深靜脈血栓診斷和治療指南

（第2版）深靜脈血栓形成的診療和治療指南中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組1深靜脈血栓形成的診療和治療指南指南制定的背景病因和危險原因臨床體現(xiàn)診療治療21、指南制定的背景深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢；血栓脫落可引起肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE），兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。DVT常造成PE和血栓后（post-thromboticsyndrome，PTS），嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量甚至造成患者死亡。為提升我國的DVT診治水平，指導(dǎo)各級醫(yī)院的DVT診治工作，特制定本指南。3深靜脈血栓形成的診療和治療指南指南制定的背景病因和危險原因臨床體現(xiàn)診療治療42、病因和危險原因DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。DVT多見于長久臥床、肢體制動、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。危險原因涉及原發(fā)性原因繼發(fā)性原因（表1）。5原發(fā)性原因（表1）抗凝血酶缺乏蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥Ⅴ因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗）高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體陽性異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物克制劑過多蛋白S缺乏凝血酶原20230A基因變異Ⅻ因子缺乏6繼發(fā)性原因

髂靜脈壓迫綜合征血小板異常損傷、骨折手術(shù)與制動腦卒中、癱瘓或長久臥床長久使用雌激素高齡惡性腫瘤中心靜脈插管肥胖下肢靜脈功能不全心、肺功能不全（表1）吸煙長時間乘坐交通工具妊娠、產(chǎn)后口服避孕藥克羅恩病狼瘡抗凝物腎病綜合征人工血管或血管腔內(nèi)移植物血液高凝（紅細(xì)胞增多癥，巨球蛋白血癥，骨髓增生異常綜合征）靜脈血栓栓塞癥病史重癥感7深靜脈血栓形成的診療和治療指南指南制定的背景病因和危險原因臨床體現(xiàn)診療治療83、臨床體現(xiàn)DVT主要體現(xiàn)為患肢的忽然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病1～2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴(kuò)張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性（患肢伸直，足忽然背屈時，引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征陽性；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征陽性）。9嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方都有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加緊。股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，因?yàn)轺墓伸o脈及其側(cè)支全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，造成下肢動脈痙攣，肢體缺血；

10臨床體現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床體現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。11主要癥狀是下肢腫脹、疼痛（嚴(yán)重程度隨時間的延長而變化），體征涉及下肢水腫、色素從容、濕疹、靜脈曲張，嚴(yán)重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。12深靜脈血栓形成的診療和治療指南指南制定的背景病因和危險原因臨床體現(xiàn)診療治療134、診療DVT不能僅憑臨床體現(xiàn)作出診療，還需要輔助檢驗(yàn)加以證明。144.1輔助檢驗(yàn)血漿D-二聚體測定多普勒超聲檢驗(yàn)螺旋CT靜脈成像MRI靜脈成像靜脈造影154.1輔助檢驗(yàn)

血漿D-二聚體測定D-二聚體是反應(yīng)凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，診療急性DVT的敏捷度較高（＞99%），＞500μg/L（ELISA法）有主要參照價值?？捎糜诩毙訴TE的篩查、特殊情況下DVT的診療、療效評估、VTE復(fù)發(fā)的危險程度評估。16多普勒超聲檢驗(yàn)敏捷度、精確性均較高，是DVT診療的首選措施，合用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢驗(yàn)前，按照DVT診療的臨床特征評分，可將患有DVT的臨床可能性分為高、中、低度（表2）。如連續(xù)兩次超聲檢驗(yàn)均為陰性，對于低度可能的患者能夠排除診療，對于高、中度可能的患者，提議行血管造影等影像學(xué)檢驗(yàn)。17螺旋CT靜脈成像精確性較高，可同步檢驗(yàn)腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像能精確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影精確性高，不但能夠有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他措施的診療價值。184.2臨床可能性評估和診療流程參照Wells臨床評分（表2）。DVT診療流程見（圖1）。19下肢深靜脈血栓形成（DVT診療的

臨床特征評分腫瘤1癱瘓或近期下肢石膏固定1近期臥床＞3天或近4周內(nèi)大手術(shù)1沿深靜脈走行的局部壓痛1全下肢水腫1與健側(cè)相比，小腿周徑增大＞3cm1DVT病史1凹陷性水腫（癥狀側(cè)下肢）1淺靜脈側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張）1與下肢DVT相近或類似的診療-2注：總分為各項(xiàng)之和。臨床可能性評價：≤0為低度；1～2分為中度；≥3分為高度；若雙側(cè)下肢都有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)參照Wells臨床評分（表2）20深靜脈血栓形成診療流程DVT診療流程見圖121深靜脈血栓形成的診療和治療指南指南制定的背景病因和危險原因臨床體現(xiàn)診療治療225、治療5.1早期治療5.2長久治療235、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征245.1早期治療

5.1.1抗凝抗凝是DVT的基本治療，可克制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。藥物涉及一般肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子克制劑、Ⅹa因子克制劑等。25（1）一般肝素：治療劑量個體差別較大，使用時必須監(jiān)測凝血功能，一般采用靜脈連續(xù)給藥。起始劑量為80～100U/kg靜脈推注，之后以l0～20U/（kg·h）靜脈泵入，后來每4～6小時根據(jù)活化部分凝血活酶時間（APTT）再作調(diào)整，使APTT的國際原則化比值（INR）保持在1.5～2.5。一般肝素可引起血小板降低癥（hepaininducedthrombocytopenia，HIT），在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計數(shù)；HIT診療一旦成立，應(yīng)停用一般肝素。26（2）低分子肝素：出血性不良反應(yīng)少，HIT發(fā)生率低于一般肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。27（3）直接Ⅱa因子克制劑（如阿加曲班）：相對分子質(zhì)量低，能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對血栓中凝血酶的克制能力強(qiáng)于一般肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險的患者更適合使用。（4）間接Ⅹa因子克制劑（如磺達(dá)肝癸鈉）：治療劑量個體差別小，每日1次，無需監(jiān)測凝血功能。對腎功能影響不不小于低分子肝素。28（5）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長久抗凝治療的主要口服藥物，效果評估需監(jiān)測凝血功能的INR。治療劑量范圍窄，個體差別大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或一般肝素聯(lián)合使用，提議劑量2.5～6.0mg/d，2～3天后開始測定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0～3.0并連續(xù)24小時后停低分子肝素或一般肝素，繼續(xù)華法林治療。29（6）直接Ⅹa因子克制劑（如利伐沙班）：治療劑量個體差別小，無需監(jiān)測凝血功能。單藥治療急性DVT與其原則治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。30推薦：急性期DVT，提議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或一般肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24小時后，停低分子肝素或一般肝素。也能夠選用直接（或間接）Ⅹa因子克制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌證，在等待檢驗(yàn)成果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診成果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴(yán)重腎功能不全的患者提議使用一般肝素。315、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征325.1.2溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應(yīng)少；常見的不良反應(yīng)是出血；治療劑量無統(tǒng)一原則，一般首次劑量為4000U/kg，30分鐘內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60萬～120萬U/d，連續(xù)48～72小時，必要時連續(xù)5～7天。重組鏈激酶，溶栓效果很好，但過敏反應(yīng)多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可反復(fù)使用。33（2）溶栓措施：涉及導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導(dǎo)管接觸性溶栓是將溶栓導(dǎo)管置入靜脈血栓內(nèi)，溶栓藥物直接作用于血栓；導(dǎo)管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提升血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓是經(jīng)外周靜脈全身應(yīng)用溶栓藥物。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導(dǎo)管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保存深靜脈瓣膜功能，降低PTS發(fā)生。

34溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原（FG）和凝血酶時間（TT），F(xiàn)G＜1.0g/L應(yīng)停藥，TT的INR應(yīng)控制在2.0～3.0。推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具有導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。355、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征365.1.3手術(shù)取栓

是消除血栓的有效措施，可迅速解除靜脈梗阻。常用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂靜脈血栓，用擠壓驅(qū)栓或順行取栓清除股腘靜脈血栓。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7天以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無主要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。

375、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征385.1.4合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理髂靜脈狹窄或閉塞在DVT的發(fā)病中起主要作用，導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓后同步矯正髂靜脈狹窄或閉塞。能夠提升通暢率，改善治療效果，降低PTS的發(fā)生。推薦：成功行導(dǎo)管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)覺髂靜脈狹窄＞50%，提議首選球囊擴(kuò)張和（或）支架置入術(shù)，必要時采用外科手術(shù)解除髂靜脈阻塞。395、治療5.1早期治療抗凝溶栓治療手術(shù)取栓合并髂靜脈狹窄或閉塞的處理下腔靜脈濾器置入指征405.1.5下腔靜脈濾器置入指征下腔靜脈濾器能夠預(yù)防和降低PE的發(fā)生，長久置入造成的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關(guān)注。推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，提議置入下腔靜脈濾器。41下列情況能夠考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓等血栓清除術(shù)者；（3）具有PE高危原因的患者行腹部、盆腔或下肢手術(shù)。425、治療5.2長久治療：DVT患者需長久行抗凝等治療以預(yù)防血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)?？鼓委煟?）抗凝的藥物及強(qiáng)度，（2）抗凝的療程其他治療（1）靜脈血管活性藥物，（2）物理治療435.2.1抗凝治療（1）抗凝的藥物及強(qiáng)度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Ⅹa因子克制劑（如利伐沙班）等對預(yù)防復(fù)發(fā)有效。低原則強(qiáng)度治療（INR1.5～1.9）效果有限，而且不能降低出血的發(fā)生率。高原則強(qiáng)度治療（INR3.1～4.0）并不能提供愈加好的抗血栓治療效果，相反出血的風(fēng)險增長。推薦：假如使用維生素K拮抗劑，治療過程中應(yīng)使INR維持在2.0～3.0，需定時監(jiān)測。44（2）抗凝的療程：（2）抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：①繼發(fā)于一過性危險原因（如外科手術(shù)）的首次發(fā)生的DVT患者，3個月的抗凝治療已經(jīng)足夠；②對危險原因不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較療程為l～2年與3～6個月的抗凝治療效果，發(fā)覺延長療程能夠有效地降低VTE的復(fù)發(fā)率，但出血的危險性增長；對于此類DVT患者是否進(jìn)行長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再決定；

45③伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應(yīng)用低分子肝素3～6個月后，長久口服維生素K拮抗劑治療；④具有血栓形成的原發(fā)性危險原因的首次發(fā)生DVT的患者，復(fù)發(fā)率較高，長久口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；⑤反復(fù)發(fā)病的DVT患者，長久抗凝治療