腎血管性高血壓的診斷

腎血管性高血壓的診療中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科程木華教授內(nèi)容腎性高血壓簡(jiǎn)介腎動(dòng)態(tài)顯像措施高血壓腎動(dòng)態(tài)顯像征象為何需要介入顯像介入顯像措施、原理、注意事項(xiàng)、應(yīng)用高血壓診療臨床途徑腎性高血壓

（RenoVascularHypertension,RVH

）病因腎臟實(shí)質(zhì)性病變：實(shí)質(zhì)性損害累及腎小動(dòng)脈病變，可出現(xiàn)節(jié)段性小動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈病變：先天性，后天性腎動(dòng)脈疾?。ㄓ不?、炎癥等十幾種）腎動(dòng)脈受壓迫（腫瘤）腎性高血壓分類容量依賴型高血壓：

90%的腎實(shí)質(zhì)性高血壓。腎實(shí)質(zhì)損害后，腎臟處理水、鈉的能力減弱。當(dāng)鈉的攝入量，血壓增高。腎素依賴型高血壓：腎動(dòng)脈狹窄和10%的腎實(shí)質(zhì)性高血壓。腎素—>血管緊張素Ⅱ活性增高，全身小動(dòng)脈管壁收縮而產(chǎn)生高血壓。血管緊張素Ⅱ—>醛固酮分泌。非腎性高血壓（1）內(nèi)分泌性高血壓：內(nèi)分泌疾患中皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎素分泌瘤等引起高血壓。據(jù)內(nèi)分泌的病史、特殊臨床體現(xiàn)及內(nèi)分泌試驗(yàn)檢驗(yàn)進(jìn)行診療。（2）血管性疾?。合忍煨灾鲃?dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等可引起高血壓?？筛鶕?jù)上、下肢血壓不平行以及無脈癥等加以鑒別。（3）顱內(nèi)疾病：某些腦炎或腫瘤、顱內(nèi)高壓等常有高血壓。這些患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀常較突出，經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢驗(yàn)可明確診療。（4）其他繼發(fā)性高血壓：如妊娠中毒癥以及某些少見的疾病合并高血壓。（5）原發(fā)性高血壓：發(fā)病年齡較遲，可有家族病史，在排除繼發(fā)高血壓后可作出診療。腎血管性高血壓的診療腎動(dòng)脈狹窄致高血壓:15%～45%高血壓合并與高血壓無關(guān)的腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄的診療:腎動(dòng)脈造影超聲腎動(dòng)態(tài)顯像鑒別：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑（angiotensin-convertingenzymeinhibitor，ACEI）介入試驗(yàn)?zāi)I動(dòng)態(tài)顯像（一）顯像措施常規(guī)取仰臥位，后位采集靜脈“彈丸”式注射SPECT動(dòng)態(tài)采集－系列影像ROI－腎圖視野涉及雙腎及膀胱提供形態(tài)影像和灌注、功能及定量指標(biāo)檢驗(yàn)前水化：檢驗(yàn)前半小時(shí)喝水300ml左右顯像措施腎動(dòng)態(tài)顯像（二）常用顯像劑*腎小球?yàn)V過型：99mTc-噴替酸（99mTc-DTPA），小朋友劑量為7.4MBq/kg（0.2mCi/kg）。*腎小管分泌型：99mTc-巰基乙?；拾彼幔?9mTc-MAG3）和99mTc-雙半胱氨酸（99mTc-EC）。小朋友劑量為3.7MBq/kg（0.1mCi/kg）。*混合型：131I-鄰碘馬尿酸鈉（131I-OIH）顯像措施（三）正常影像灌注相放射性核素腎血管造影（radionucliderenalangiography）灌注曲線灌注圖腹主動(dòng)脈上段顯影后2～4s，雙腎開始顯影并逐漸清楚。雙腎大小正常、形態(tài)完整、放射性分布均勻?qū)ΨQ。雙腎血流灌注曲線：峰時(shí)差不不小于1～2s、峰值差不不小于25%。（三）正常影像功能相功能圖像腎圖腎性高血壓的異常征象慢性腎病腎性高血壓的異常征象腎動(dòng)脈狹窄？腎性高血壓的異常征象腎動(dòng)脈狹窄？腎性高血壓的圖像體現(xiàn)：患腎動(dòng)脈灌注延遲、灌注量降低。早期腎實(shí)質(zhì)影像略縮小、放射性分布少，分腎功能不不小于30%以上。實(shí)質(zhì)顯影和消退均延遲。右腎灌注和功能下降腎性高血壓的鑒別診療措施是腎動(dòng)脈狹窄？慢性腎臟疾??？非腎性高血壓？腎動(dòng)態(tài)介入顯像卡托普利(Captopril克普定)試驗(yàn)卡托普利(Captopril克普定)試驗(yàn):

原理:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑，克制血管緊張素2的生成，出球小A不收縮。原理示意圖有效濾過壓腎動(dòng)態(tài)顯像介入藥物ACEI藥物比較效能：貝那普利=雷米普利>賴諾普利>依那普利>福辛普利>卡托普利卡托普利(Captopril)介入試驗(yàn)適應(yīng)癥:

年齡＜30歲或＞50歲鈣離子阻斷劑等藥物治療療效不佳腹部或側(cè)腹部可聞及血管雜音原因不明的氮質(zhì)血癥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制劑治療期間腎功能異常加重者其他血管床閉塞性病變卡托普利(Captopril)介入試驗(yàn)措施:1、停用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑3～5天2、口服卡托普利25-50mg,監(jiān)測(cè)血壓，1小時(shí)后進(jìn)行腎動(dòng)態(tài)顯像3、成果和策略正常，不用做基礎(chǔ)顯像；異常，基礎(chǔ)顯像+介入顯像卡托普利(Captopril)介入試驗(yàn)成果分析單側(cè)腎血管性高血壓的經(jīng)典體現(xiàn)：①卡托普利試驗(yàn)：顯影延遲，影像減弱或正常腎實(shí)質(zhì)影消退明顯延緩，GFR降低；②患側(cè)腎圖曲線顯示峰值降低，峰時(shí)后延和排泄段下降緩慢。③基礎(chǔ)腎顯像、腎圖曲線：兩側(cè)基本一致雙側(cè)腎血管性高血壓：異常，加重與腎動(dòng)脈狹窄無關(guān)的高血壓：一致基礎(chǔ)顯像+卡托普利介入顯像卡托普利(Captopril)介入試驗(yàn)臨床應(yīng)用價(jià)值提升腎性高血壓的診療率敏捷度68-94%，特異性70-98%診療RVH：降低假陽性成果指導(dǎo)臨床制定治療方案客觀地預(yù)測(cè)RVH的手術(shù)療效評(píng)價(jià)腎性高血壓治療效果卡托普利(Captopril)介入試驗(yàn)在小朋友腎性高血壓的診療價(jià)值病因：肥胖，纖維肌肉發(fā)育不良70%合并腎動(dòng)脈狹窄，血管炎。小朋友RVH常涉及小動(dòng)脈分支狹窄優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，可作為篩查手段。敏捷度48%，特異性73%，陽性預(yù)測(cè)值76%，陰性預(yù)測(cè)值51%腎血管性高血壓鑒別意義腎病性高血壓，主要是水鈉儲(chǔ)溜機(jī)制，藥物治療為主。腎血管性高血壓，因?yàn)榇嬖谀I素分泌機(jī)制，藥物治療效果不佳，以手術(shù)治療為主。腎動(dòng)態(tài)卡托普利介入顯像，有利于鑒別上述兩種腎性高血壓，對(duì)治療決策具有很好治療價(jià)值。卡托普利介入腎動(dòng)態(tài)顯像其他應(yīng)用HsiehPIetal報(bào)道一例巨