頭痛的規(guī)范診斷治療

頭痛的規(guī)范化診療治療定義頭痛是臨床常見(jiàn)的癥狀，一般指局限于頭頂上半部，涉及眉弓、耳弓上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。頭痛的承擔(dān)頭痛是影響人們身體健康最常見(jiàn)的一種疾病，全球約90%的人一生中都會(huì)有至少一次的頭痛經(jīng)歷，僅10%的人能夠終身幸免全球范圍內(nèi)，頭痛的患病率為46%，而偏頭痛為11%，緊張型頭痛為42%，慢性頭痛為3%頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)最常見(jiàn)的癥狀，少數(shù)頭痛是威脅生命的疾病，大多數(shù)頭痛為良性的；我家對(duì)頭痛的注重不足，診療和治療不盡如人意我國(guó)原發(fā)性頭痛

年患病率5門(mén)診頭痛患者就診情況連續(xù)性調(diào)查9282例神經(jīng)科門(mén)診患者；其中以頭痛為主訴的患者1806例，占門(mén)診患者19.5%1806例頭痛：原發(fā)性頭痛843例（50%）、繼發(fā)性頭痛454例（27%）、未診療頭痛386例（23%）843例原發(fā)性頭痛：其中偏頭痛401例（48%）、緊張性頭痛399例（47%）、叢集性頭痛8例（1%）、其他原發(fā)性頭痛35例（4%）以頭痛為主訴頭痛主訴患者占一般神經(jīng)科門(mén)診的近1/5；原發(fā)性頭痛，尤其是偏頭痛和緊張型頭痛為最常見(jiàn)的頭痛類(lèi)型；偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛和某些慢性頭痛是最常見(jiàn)的頭痛類(lèi)型，尤其是偏頭痛和緊張型頭痛，同步也是造成頭痛傷殘最常見(jiàn)的原因；一位頭痛患者能夠有多種頭痛類(lèi)型。頭痛的發(fā)生機(jī)理顱內(nèi)外動(dòng)脈的擴(kuò)張（血管性頭痛）顱內(nèi)痛覺(jué)敏感組織被牽引或移位（牽引性頭痛）顱內(nèi)外感覺(jué)敏感組織發(fā)生炎癥（腦膜刺激性頭痛）顱外肌肉的收縮（緊張性或肌收縮性頭痛）頭痛的發(fā)生機(jī)理傳導(dǎo)痛覺(jué)的顱神經(jīng)和頸神經(jīng)直接受損或發(fā)生炎癥（神經(jīng)炎性頭痛）；五官病變疼痛的擴(kuò)散（牽涉性頭痛）等。精神原因也可引起頭痛，可能因?yàn)橥撮撓陆邓?，其中有些也伴有顱外肌肉收縮或因植物神經(jīng)失調(diào)而致血管擴(kuò)張。頭痛的診療

頭痛診療的困惑完全是臨床診療依賴(lài)于醫(yī)生對(duì)臨床癥狀和病史的了解與分析(頭痛常缺乏體征,病史可能是診療的唯一基礎(chǔ))頭痛的強(qiáng)度不一定與引起疾病的嚴(yán)重性一致醫(yī)生與患者的溝通能力和技巧的缺乏醫(yī)生對(duì)頭痛分類(lèi)及其診療原則掌握與了解的差別缺乏可靠的神經(jīng)影像學(xué)和試驗(yàn)室證據(jù)頭痛診療中存在的問(wèn)題問(wèn)詢(xún)病史不仔細(xì)，漏診/誤診現(xiàn)象嚴(yán)重對(duì)頭痛的時(shí)程關(guān)系及類(lèi)型特點(diǎn)了解不夠過(guò)分依賴(lài)影像學(xué)的檢驗(yàn)成果診療不精確、不科學(xué)，部分醫(yī)生還在沿用國(guó)際上早已取消的“血管性頭痛”、“血管神經(jīng)性頭痛”、“混合性頭痛”等診療部分醫(yī)生缺乏頭痛診療有關(guān)知識(shí)問(wèn)診體檢輔助檢驗(yàn)CT&MRICSFEEG問(wèn)診要點(diǎn)：①情緒\睡眠\(yùn)職業(yè)情況,服藥史\中毒史\家族史②發(fā)病急緩,發(fā)作時(shí)間\性質(zhì)\部位\頻度\嚴(yán)重程度\連續(xù)時(shí)間\緩解&加重原因③先兆癥狀\伴隨癥狀&共存的疾病④對(duì)日常生活\工作&社交的影響頭痛的診療流程頭痛的診療思緒排除全身性疾?。喊l(fā)燒、內(nèi)環(huán)境紊亂、高血壓排除五官疾?。罕歉]炎、牙痛、青光眼排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變：腦腫瘤、腦出血、腦膜炎等鑒別多種特發(fā)性頭痛：偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛等頭痛病史采集頭痛診療缺乏有用的診療檢測(cè)“病史特征”在頭痛診療中起著很主要的作用，尤其是原發(fā)性頭痛和藥物過(guò)分使用性頭痛的診療預(yù)警癥狀對(duì)于某些嚴(yán)重的繼發(fā)性頭痛的診療尤其主要病史采集的主要內(nèi)容頭痛類(lèi)型：患者能夠有多種頭痛類(lèi)型,但每種類(lèi)型均須有明確病史！頭痛時(shí)間：病程；發(fā)作頻率，及類(lèi)型（發(fā)作性，每日/連續(xù)性）；每次連續(xù)時(shí)間？頭痛特征：①部位（固定？游走性？）②頭痛程度?③頭痛性質(zhì)?④伴隨癥狀？病史采集的主要內(nèi)容誘發(fā)原因：觸發(fā)原因？加重、緩解原因？處理措施：①頭痛時(shí)正在做什么？②日常生活有多少被限制？③服用藥物？怎樣服用？療效？發(fā)作間歇期健康情況：完全正常？有無(wú)殘留癥狀？對(duì)再發(fā)是否關(guān)注、焦急、緊張？病史中的預(yù)警癥狀任何新發(fā)頭痛均應(yīng)謹(jǐn)慎看待；雷劈樣頭痛：爆裂樣或忽然發(fā)作的強(qiáng)烈頭痛，經(jīng)常提醒蛛網(wǎng)膜下腔出血；先兆連續(xù)>1小時(shí)，或涉及運(yùn)動(dòng)乏力的非經(jīng)典先兆頭痛，能夠是TIA或卒中的癥狀；僅有先兆，但既往無(wú)先兆偏頭痛病史，常提醒TIA或卒中；病史中的預(yù)警癥狀使用口服避孕藥，首次出現(xiàn)先兆，提醒有卒中的危險(xiǎn)；＞50歲的新發(fā)頭痛，常提醒顳動(dòng)脈炎或顱內(nèi)腫瘤，青春期前小朋友出現(xiàn)的頭痛一樣需要謹(jǐn)慎；進(jìn)行性加重的頭痛，連續(xù)數(shù)周或更長(zhǎng)，提醒顱內(nèi)占位性病變；體位變化或做其他升高顱內(nèi)壓動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)的頭痛或加重頭痛，提醒顱內(nèi)腫瘤；頭痛患者的體格檢驗(yàn)特發(fā)性頭痛查體多無(wú)體征，叢集性頭痛患者在發(fā)作期可見(jiàn)某些體征繼發(fā)性頭痛，體格檢驗(yàn)顯示的預(yù)警癥狀尤為主要，如：頭痛伴隨發(fā)燒；頭痛伴隨局部神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。輔助檢驗(yàn)血液檢驗(yàn)：＞50歲的新發(fā)頭痛，需排除巨細(xì)胞動(dòng)脈炎，應(yīng)進(jìn)行ESR和CRP檢驗(yàn)?zāi)X電圖：無(wú)助于頭痛的日常評(píng)估，但是可用于頭痛伴有意識(shí)障礙或不經(jīng)典先兆疑為癇性發(fā)作者經(jīng)顱多普勒超聲：不能幫助偏頭痛的診療輔助檢驗(yàn)腰椎穿刺：用于排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)感染、腦膜癌病及異常顱壓等所造成的頭痛；凡有經(jīng)典的偏頭痛癥狀、長(zhǎng)久頭痛發(fā)作基本相同且神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常的患者，不推薦常規(guī)進(jìn)行CT或核磁共振檢驗(yàn)；當(dāng)病史、體征提醒為繼發(fā)性頭痛時(shí)，進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)是很有必要的頭痛患者的管理認(rèn)識(shí)頭痛的承擔(dān)反復(fù)頭痛發(fā)作不但給病人造成承擔(dān)，也會(huì)對(duì)其別人產(chǎn)生影響，涉及患者的家人、同事及其雇主；反復(fù)頭痛發(fā)作可能造成患者生活方式的變化，如發(fā)作時(shí)的反應(yīng)或?yàn)榉乐拱l(fā)作所造成的生活方式變化；所以，發(fā)作性頭痛會(huì)給患者的生活帶來(lái)持久性的影響。頭痛治療的現(xiàn)實(shí)目的頭痛不能被徹底治愈，但是大多數(shù)病人能夠得到有效的控制；頭痛患者步入老年后，頭痛?？勺园l(fā)的緩解或消失；主動(dòng)尋找誘因，并盡量防止；鼓勵(lì)患者統(tǒng)計(jì)頭痛日志。頭痛的治療

防治原則偏頭痛的治療分兩種：急性止痛和預(yù)防性治療；急性止痛；止痛藥，必要時(shí)加用止吐藥非特異性藥物：非甾體類(lèi)抗炎藥、苯二氮卓類(lèi)、巴比妥類(lèi)鎮(zhèn)定劑阿片類(lèi)藥物、類(lèi)固醇類(lèi)特異性藥物：曲普坦類(lèi)急性止痛：

非甾體類(lèi)抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛藥劑量（mg）證據(jù)級(jí)別推薦強(qiáng)度不良反應(yīng)及禁忌癥阿司匹林300－1000IA主要有胃腸道的副反應(yīng)及出血危險(xiǎn)。禁忌癥：對(duì)本藥或同類(lèi)藥過(guò)敏者、活動(dòng)性潰瘍、血友病或血小板減少癥、哮喘、出血體質(zhì)者、孕婦及哺乳期婦女。布洛芬200-800IA同ASA。萘普生250－1000IA同ASA。2歲以下兒童禁用。雙氯芬酸50–100IIA不良反應(yīng)主要有胃腸道的副反應(yīng)、肝損傷及粒細(xì)胞減少等。對(duì)乙酰氨基酚1000IIA警惕肝腎功能衰竭。阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、咖啡因復(fù)合劑250，200–25050IA同

ASA和對(duì)乙酰氨基酚。急性止痛：曲普坦類(lèi)藥物劑量（mg）證據(jù)級(jí)別推薦等級(jí)副作用和禁忌癥舒馬曲坦25，50，100(口服，包括速釋劑)，25（栓劑），10和20(鼻腔噴劑)，6(皮下注射)?AAAA副作用：疲勞，惡心，頭痛，頭暈，眩暈，嗜睡，骨痛，胸痛，無(wú)力，口干，嘔吐，感覺(jué)異常，胃腸道反應(yīng)，精神異常，神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，嚴(yán)重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌癥：未控制的高血壓、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、嚴(yán)重的肝功或腎功不全、18歲以下和65歲以上者。佐米曲坦2.5，5(口服，包括崩解劑，鼻腔噴劑)?A利扎曲坦5,10(口服，包括糯米紙囊劑型)?A麥角胺咖啡因IIB副作用：惡心、嘔吐、眩暈、嗜睡、胸痛、焦慮、感覺(jué)異常、精神萎靡和麥角胺類(lèi)中毒。禁忌癥：心血管和腦血管病、Raynaud病、高血壓、腎功能不全、妊娠期、哺乳期等。Telcagepant(MK-0974)300(口服)IB惡心、嘔吐、頭暈、眼花、嗜睡、口干、疲勞無(wú)力、感覺(jué)異常、胸悶不適等。止吐藥及促胃動(dòng)力藥藥物證據(jù)級(jí)別劑量（mg）不良反應(yīng)禁忌癥甲氧氯普胺III10-20口服20

直腸10im/iv錐體外系癥狀<10歲兒童，肌張力障礙，癲癇，妊娠，哺乳期多潘立酮I20-30

口服<1歲兒童藥物選擇及使用原則急性期根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度、伴隨癥狀、既往用藥情況和個(gè)體情況而定；“階梯法”，即發(fā)作時(shí)均首選NSAIDs類(lèi)藥物，若治療失敗再加用特異性藥物；“分層法”，基于頭痛程度、功能損害程度及之前對(duì)藥物的反應(yīng)，若為嚴(yán)重發(fā)作則使用特異性治療藥物，不然使用NSAIDs類(lèi)藥物；藥物選擇及使用原則急性期醫(yī)師和患者應(yīng)使用療效評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估藥物使用應(yīng)在頭痛的早期足量使用；在先兆期不能使用曲坦類(lèi)或麥角類(lèi)藥物；特異性治療頻率應(yīng)不超出每七天2天。預(yù)防性治療目的：降低頭痛發(fā)作頻率及頭痛程度減輕頭痛發(fā)作所造成的功能損失增長(zhǎng)對(duì)急性期治療的反應(yīng)預(yù)防性治療的指證總的來(lái)說(shuō)：何時(shí)開(kāi)始預(yù)防性治療并沒(méi)有普遍合用的指征，最主要的原因是患者生活質(zhì)量受影響的程度，而非刻板地根據(jù)發(fā)作頻率或嚴(yán)重程度來(lái)決定。一般：存在如下情況時(shí)應(yīng)與患者討論使用預(yù)防性治療預(yù)防性治療的指證患者生活質(zhì)量、工作嚴(yán)重受損（根據(jù)患者的判斷）每月發(fā)作頻率在2次以上；急性藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受急性期治療存在頻繁、長(zhǎng)時(shí)間或令患者極度不適的先兆，或存在其他特殊類(lèi)型的偏頭痛（偏頭痛性梗死、偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛）；連續(xù)3月每月使用急性期治療6-8次以上；偏頭痛發(fā)作連續(xù)72小時(shí)以上；患者傾向（盡量少的發(fā)作）。預(yù)防性治療策略長(zhǎng)久性：如頭痛頻繁，伴難以辨別的緊張型頭痛周期性：如月經(jīng)性偏頭痛間斷性：如有明顯誘因誘發(fā)的頭痛，體育鍛煉，性行為預(yù)防性治療藥物β受體阻滯劑：普萘洛爾，美托洛爾等；鈣離子阻滯劑：氟桂利嗪，維拉帕米等；抗癲癇藥物：丙戊酸鹽，托吡酯等；抗抑郁藥：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；中藥制劑：頭痛寧、正天丸等其他：VitB2、輔酶Q10等頭痛寧機(jī)制調(diào)整5-羥色胺受體的功能,阻斷血管的異常擴(kuò)張,發(fā)揮有效的止痛作用藥物日劑量mg推薦級(jí)別副作用禁忌癥美托洛爾50-200A常見(jiàn)：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、嗜睡、無(wú)力、運(yùn)動(dòng)耐量降低；少見(jiàn)（<1%發(fā)生率）：失眠、噩夢(mèng)、陽(yáng)痿、抑郁、低血糖哮喘、心衰、房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)緩；慎用于使用胰島素或降糖藥者普萘洛爾40-240A比索洛爾5-10B氟桂利嗪5-10A常見(jiàn)：嗜睡、體重增加；少見(jiàn)：抑郁、錐體外系癥狀抑郁、錐體外系癥狀丙戊酸500-1800A惡心、體重增加、嗜睡、震顫、脫發(fā)、肝功能異常肝病托吡酯25-100A共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、認(rèn)知和語(yǔ)言障礙、感覺(jué)異常、體重減輕對(duì)有效成分或磺酰胺過(guò)敏加巴噴丁1200-2400B惡心、嘔吐、抽搐、嗜睡、共濟(jì)失調(diào)、眩暈加巴噴丁過(guò)敏阿米替林50-100B口干、嗜睡，體重增加青光眼、前列腺瘤萘普生250-500bidB阿司匹林300B坎地沙坦16B賴(lài)諾普利20B鎂鹽24mmolB核黃素400B輔酶Q10300B二甲麥角新堿4-12每6月停用B常見(jiàn)：惡心、眩暈、失眠；少見(jiàn)：腹膜后纖維變性高血壓，冠脈供血不足、動(dòng)脈病、胃潰瘍、肝或腎功能衰竭緊張型頭痛的治療涉及急性期藥物治療、預(yù)防性治療藥物治療緊張型頭痛雖然療效有限，但對(duì)于諸多患者還是有效的因?yàn)榇嬖谒幬镞^(guò)分使用的風(fēng)險(xiǎn)，頭痛頻發(fā)時(shí)的急性藥物治療應(yīng)該謹(jǐn)慎急性止痛治療≤2天/周的發(fā)作性緊張型頭痛患者可使用非處方類(lèi)藥物進(jìn)行對(duì)癥止痛治療，如：乙酰水楊酸600-1000mg(只限成年人)布洛芬400-800mg撲熱息痛1000mg，作用欠佳發(fā)作頻率＞2天/周的發(fā)作性緊張型頭痛，預(yù)防性治療應(yīng)該替代急性止痛治療，而并非兩者相加；上述治療對(duì)于慢性緊張型頭痛患者可能無(wú)效，同步也會(huì)增長(zhǎng)患者發(fā)生藥物過(guò)分使用性頭痛的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防性治療頻發(fā)或慢性緊張型頭痛可選擇阿米替林10-100mg，夜間服用；去甲替林的抗膽堿能副作用更少，但其療效的支持證據(jù)也更少(阿米替林能夠被同等劑量的去甲替林取代)。中藥制劑：頭痛寧、正天丸等頭痛寧機(jī)制可能與降低血清中鉀離子，升高鎂離子及降低血漿甲硫腦啡肽（MEK）含量有關(guān)預(yù)防性治療的原則低劑量起始10mg，10-25mg/1-2周遞增，直到耐受；統(tǒng)計(jì)頭痛日歷以便用于評(píng)估療效和提升患者的依從性；預(yù)防性治療達(dá)成最低的觀察療效可能需要2-3個(gè)月，不能過(guò)早停用覺(jué)得無(wú)效的藥物；逐漸減量，應(yīng)該在癥狀得到很好控制6個(gè)月后,但有時(shí)也可合適延長(zhǎng)治療。叢集性頭痛的治療叢集性頭痛的處理最佳是由有經(jīng)驗(yàn)的教授進(jìn)行診療；周期性和慢性叢集性頭痛的治療目的都是降低總發(fā)作次數(shù)，但并不是能夠完全實(shí)現(xiàn)；急性期藥物治療和預(yù)防發(fā)作治療都有作用,但在大多數(shù)情況下預(yù)防性藥物是治療的主要措施。叢集性頭痛的治療急性期治療舒馬曲坦6mg皮下注射是唯一被證明高度有效的急性期治療，但提議使用不能超出2次/日100%氧≥7L/min連續(xù)15分鐘(需要一種非復(fù)吸面具和調(diào)整閥)對(duì)部分病人有效,能夠根據(jù)需要盡量地頻繁使用；止痛劑涉及阿片類(lèi)藥物等都不用于治療叢集性頭痛。叢集性頭痛的治療預(yù)防性治療原則權(quán)衡療效和藥物毒性后，教授們提議使用下面藥物；發(fā)作性叢集性頭痛的預(yù)防發(fā)作治療應(yīng)該在一種頭痛叢集期開(kāi)始后及早使用，而且應(yīng)該在叢集期后2周內(nèi)逐漸減量至停止(除了只是短期應(yīng)用的潑尼松龍)；慢性叢集性頭痛的治療可能需要長(zhǎng)久連續(xù)；一種藥物治療失敗可換用另外其他藥物；能夠嘗試聯(lián)合治療,但同步也會(huì)明顯增長(zhǎng)潛在的毒性。叢集性頭痛預(yù)防發(fā)作藥物維拉帕米240-960mg/d建議監(jiān)測(cè)心電圖潑尼松龍60-80mgqd2-4天,2-3周內(nèi)減完減量中復(fù)發(fā)可能需要再使用碳酸鋰600-1600mg/d必須監(jiān)測(cè)鋰水平二甲麥角新堿1-2mgtid使用每6個(gè)月至少中斷1個(gè)月，建議不與舒馬普坦同時(shí)使用MOH的治療MOH的管理進(jìn)行早期教育比治療愈加好；一旦藥物過(guò)分使用發(fā)生，應(yīng)及早干預(yù)；對(duì)已發(fā)展成藥物過(guò)分使用性頭痛唯一有效的治療就是撤退疑似過(guò)分使用的藥物；藥物過(guò)分使用性頭痛的長(zhǎng)久預(yù)后主要取決于過(guò)分使用藥物的時(shí)間。MOH治療目的第一種目的是成功撤退過(guò)分使