心力衰竭的康復(fù)治療

心力衰竭的康復(fù)治療背景伴隨社會(huì)的發(fā)展和老齡化時(shí)代的來(lái)臨，慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF）的患病率逐年增長(zhǎng)。據(jù)流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)35?74歲城鄉(xiāng)居民心力衰竭患病率為0.9%，患者人數(shù)約為400萬(wàn)例。心力衰竭是多種心臟疾患的終末階段，預(yù)后不佳，其5年存活率與惡性腫瘤相仿，是各年齡段心血管病患者死亡的首要原因。

心力衰竭的治療依然是當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的一種棘手問(wèn)題。每一位發(fā)生心力衰竭的患者都伴有難以治愈的器質(zhì)性心臟病變，所以，即便經(jīng)過(guò)規(guī)范的住院強(qiáng)化治療，病情臨時(shí)得以緩解，多數(shù)患者仍要面對(duì)因疾病再次加重而重新回到醫(yī)院進(jìn)行救治的命運(yùn)。反復(fù)的住院治療不但增長(zhǎng)患者精神承擔(dān)，降低生活質(zhì)量，也花費(fèi)大量的社會(huì)資源。國(guó)外自20世紀(jì)70年代起即注意到心力衰竭患者出院后來(lái)的管理及康復(fù)治療對(duì)于疾病長(zhǎng)遠(yuǎn)預(yù)后的影響，心力衰竭康復(fù)治療的主要性得到越來(lái)越多的注重。截至目前，大多數(shù)西方發(fā)達(dá)國(guó)家都建立起了心力衰竭康復(fù)治療的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，制定了有關(guān)的操作指南，心力衰竭康復(fù)治療的臨床實(shí)踐日趨普及。我國(guó)心力衰竭康復(fù)事業(yè)剛剛起步，不論是衛(wèi)生主管部門(mén)，還是心血管內(nèi)科醫(yī)師，甚至心力衰竭患者本身，都對(duì)心衰康復(fù)治療缺乏認(rèn)識(shí)。心臟康復(fù)1964年世界衛(wèi)生組織（WHO）經(jīng)典定義：心臟康復(fù)是確保心臟病患者取得最佳的體力、精神、社會(huì)功能的全部措施的總和，以便患者經(jīng)過(guò)自己的努力在社會(huì)上盡量恢復(fù)正常的功能，過(guò)主動(dòng)的生活。心臟康復(fù)是涉及醫(yī)學(xué)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理征詢、營(yíng)養(yǎng)征詢、教育及危險(xiǎn)原因控制等方面的綜合醫(yī)療，其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)康復(fù)，是心臟康復(fù)的關(guān)鍵和基石。早些年，心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)一直停留在慢性穩(wěn)定性心力衰竭層面，近幾年伴隨急性失代償心衰（涉及慢性不穩(wěn)定狀態(tài)的心衰）早期康復(fù)的臨床獲益證據(jù)的公布，目前傾向于心力衰竭患者只要生命體征平穩(wěn)，都提議在充分的評(píng)估及監(jiān)護(hù)下進(jìn)行早期康復(fù)。大量研究已經(jīng)證明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可降低主要心血管事件發(fā)生率，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)能力和心臟功能。國(guó)內(nèi)外指南均證明CHF患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療的主要性和必要性。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是心衰康復(fù)治療的關(guān)鍵，另外還涉及教育、征詢、隨訪、小區(qū)管理、生活方式干預(yù)和心衰危險(xiǎn)原因的糾正等。心臟康復(fù)在中國(guó)還處于早期發(fā)展階段五大處方我國(guó)著名心血管病教授胡大一教授根據(jù)心臟康復(fù)的內(nèi)容非常智慧地把心臟康復(fù)歸納為“五大處方”——藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、心理處方（涉及睡眠管理）、營(yíng)養(yǎng)處方與戒煙處方。目前，心臟康復(fù)“五大處方”的概念進(jìn)一步人心，對(duì)我國(guó)心臟康復(fù)的推廣與實(shí)踐起到綱領(lǐng)性的作用，同步也對(duì)國(guó)際心臟康復(fù)產(chǎn)生影響，心臟康復(fù)五大處方已經(jīng)被美國(guó)寫(xiě)入心臟康復(fù)指南中。

慢性心衰患者首先提議有氧運(yùn)動(dòng)，繼而輔助抗阻運(yùn)動(dòng)、平衡和柔韌性運(yùn)動(dòng)，以及呼吸肌訓(xùn)練。有氧運(yùn)動(dòng)能夠改善心肺耐力和預(yù)后，抗阻運(yùn)動(dòng)能夠改善骨骼肌肉耐力，平衡和柔韌性運(yùn)動(dòng)能夠改善平衡和協(xié)調(diào)性，經(jīng)過(guò)呼吸肌訓(xùn)練能夠改善患者的最大吸氣壓力、肺通氣效率、峰值氧耗量等。急性失代償心衰患者提議低強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練，能夠縮短住院時(shí)間、提升耐力等?；颊咴u(píng)估第1步：按文件2023年歐洲心力衰竭協(xié)會(huì)和心血管預(yù)防與康復(fù)學(xué)會(huì)共同制定的《心力衰竭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練共識(shí)》中擬定的CHF患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證的原則選擇適合進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)的患者。該共識(shí)將如下10種情況列為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的禁忌證：（1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征早期（2d內(nèi)）；（2）致命性心律失常；（3）急性心力衰竭（血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）（4）未控制的高血壓；（5）高度房室傳導(dǎo)阻滯；（6）急性心肌炎和心包炎；（7）有癥狀的主動(dòng)脈狹窄；（8）嚴(yán)重的肥厚型梗阻性心肌??；（9）急性全身性疾病；（10）心內(nèi)血栓。

如下6種情況列為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌證：（1）近3~5d靜息狀態(tài)進(jìn)行性呼吸困難加重或運(yùn)動(dòng)耐力減退；（2）低功率運(yùn)動(dòng)負(fù)荷出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血（<2代謝當(dāng)量，或<50W）；（3）未控制的糖尿??；（4）近期栓塞；（5）血栓性靜脈炎；（6）新發(fā)心房顫抖或心房撲動(dòng)。第2步：按文件美國(guó)AHA2023年制定的原則對(duì)CHF患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，以判斷運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中是否需要對(duì)患者進(jìn)行心電圖、血壓監(jiān)測(cè)以及需要監(jiān)測(cè)的次數(shù)，以便盡最大可能確保患者的安全。第3步：在實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練前，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。經(jīng)過(guò)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)客觀定量地評(píng)價(jià)患者的心臟貯備功能和運(yùn)動(dòng)耐力，精確地測(cè)量患者的心臟功能，這不但是對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估的主要手段，測(cè)量成果也是下一步制定運(yùn)動(dòng)處方的主要根據(jù)。參照2023年歐洲心血管預(yù)防與康復(fù)學(xué)會(huì)和心力衰竭協(xié)會(huì)共同公布的共識(shí)中所列慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和訓(xùn)練禁忌證,對(duì)于符合運(yùn)動(dòng)康復(fù)原則的患者必須按表1進(jìn)行危險(xiǎn)分層(表1根據(jù)2023年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和訓(xùn)練原則總結(jié)得到),以判斷運(yùn)動(dòng)中是否需要心電圖、血壓監(jiān)測(cè)及監(jiān)測(cè)次數(shù),爭(zhēng)取最小風(fēng)險(xiǎn)最大獲益。心衰患者運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分層心衰患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前評(píng)估為高危的患者不宜進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，中?；颊邞?yīng)該在技術(shù)熟練的醫(yī)療中心實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，而對(duì)低?；颊?，以家庭為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)指導(dǎo)訓(xùn)練和以醫(yī)療中心為基礎(chǔ)的訓(xùn)練對(duì)生活質(zhì)量和健康的改善無(wú)明顯差別，故在家庭或醫(yī)療中心實(shí)施均可，但在家庭的訓(xùn)練患者滿意度更高，成本更低，患者更輕易接受。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的措施主要有2種，一是心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonaryexercisetest,CPET），二是6min步行試驗(yàn)（6MWT）。CPET綜合應(yīng)用呼吸氣體監(jiān)測(cè)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)和活動(dòng)平板或踏車(chē)技術(shù)，實(shí)時(shí)檢測(cè)不同負(fù)荷條件下受試者機(jī)體氧耗量和二氧化碳排出量的動(dòng)態(tài)變化?？刹捎锰ぼ?chē)或運(yùn)動(dòng)平板的方式進(jìn)行。因?yàn)楦踩员?，目前多采用踏?chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)連續(xù)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的方案（Ramp方案），也能夠采用分級(jí)遞增運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的方案（Bruce方案或Naughton方案）。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6MWT簡(jiǎn)便易行，在臨床的開(kāi)展也較為普遍，尤其適合中、重度CHF患者。在無(wú)條件開(kāi)展CPET的基層醫(yī)院，可用6MWT替代CPET。CPET常用的指標(biāo)及其意義如下：（1）峰值攝氧量（peakoxygenuptake，peakV02或V02max）：V02max是指機(jī)體在極量運(yùn)動(dòng)時(shí)最大耗氧能力，受年齡、性別、體重、活動(dòng)水平及運(yùn)動(dòng)類(lèi)型的影響?？筛鶕?jù)VO2max的變化幅度對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)。反應(yīng)了人體心血管的最大貯備能力，其下降則反應(yīng)心功能受損（2）無(wú)氧代謝閾值（anaerobicthreshold，AT）：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增長(zhǎng)到一定量后，組織對(duì)氧的需求超出循環(huán)所能提供的供氧量，組織必須經(jīng)過(guò)無(wú)氧代謝提供更多氧。AT是指機(jī)體從有氧代謝到無(wú)氧代謝的臨界點(diǎn)，其正常值一般不小于40%VO2max。將AT和V02峰值結(jié)合在一起判斷CHF患者的運(yùn)動(dòng)耐力，是目前最科學(xué)、最精確的測(cè)定措施。（3）最大心率（HRmax）和血壓：血壓一般隨運(yùn)動(dòng)量增長(zhǎng)而增高，若隨運(yùn)動(dòng)量增長(zhǎng)反而下降，往往預(yù)示嚴(yán)重心功能障礙。

1988年,Janicki等提出用CPET中的peakVO2和無(wú)氧代謝閾值(anaerobicthreshold,AT)將慢性心力衰竭患者分為4級(jí),peakVO2的切點(diǎn)值為10、16、20,AT的切點(diǎn)值為8、11、14,有別于NYHA心功能分級(jí)(表2),覺(jué)得此分級(jí)對(duì)心力衰竭嚴(yán)重程度及預(yù)后意義較大。

CPET常用的指標(biāo)及其意義（4）C02通氣當(dāng)量（VE/VCO2）：反應(yīng)通氣效率，對(duì)CHF患者的預(yù)后有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。（5）VC02/V02：即呼吸互換率（RER）。若不小于1表達(dá)存在乳酸酸中毒或高通氣狀態(tài)，不小于1.15提醒已達(dá)成最大運(yùn)動(dòng)量。開(kāi)展CPET時(shí)，應(yīng)制定原則的操作流程和規(guī)范，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證和CPET運(yùn)動(dòng)終止的指證。CPET終止運(yùn)動(dòng)指征

1.絕對(duì)指征:(1)達(dá)成目的心率。(2)發(fā)生急性心肌梗死或懷疑心肌梗死。(3)發(fā)作嚴(yán)重心絞痛。(4)隨功率遞增,血壓下降>10mmHg,或連續(xù)低于基線血壓。另外,收縮壓>220mmHg(國(guó)外>250mmHg),舒張壓>115mmHg。(5)發(fā)生嚴(yán)重心律失常,如Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、連續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)室性早搏、迅速心房顫抖等。(6)出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷及明顯氣促、呼吸困難。(7)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如眩暈、視覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)異常、步態(tài)異常、意識(shí)障礙。(8)患者要求停止運(yùn)動(dòng)。CPET終止運(yùn)動(dòng)指征2.相對(duì)指征:(1)心電圖示ST段水平壓低或下斜型壓低>2mm?；騍T段抬高>2mm。(2)胸痛進(jìn)行性加重。(3)出現(xiàn)嚴(yán)重疲乏、氣促、喘鳴音。(4)出現(xiàn)下肢痙攣或間歇跛行。(5)出現(xiàn)不太嚴(yán)重的心律失常,如室上性心動(dòng)過(guò)速。(6)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯未能與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別。運(yùn)動(dòng)處方的制定運(yùn)動(dòng)處方的內(nèi)容主要涉及運(yùn)動(dòng)種類(lèi)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率等。運(yùn)動(dòng)種類(lèi)主要采用有氧運(yùn)動(dòng)（連續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)或間歇有氧運(yùn)動(dòng)），走路、踏車(chē)、游泳、騎車(chē)、爬樓梯等都是常用的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間以30~60min為宜，體力衰弱者應(yīng)合適延長(zhǎng)熱身運(yùn)動(dòng)時(shí)間。阻力運(yùn)動(dòng)（啞鈴、杠鈴、彈力帶等）不但簡(jiǎn)樸易行，而且能夠改善肌肉收縮力以及神經(jīng)-肌肉功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果，是有氧運(yùn)動(dòng)的有效補(bǔ)充，所以，應(yīng)該將有氧運(yùn)動(dòng)與阻力運(yùn)動(dòng)結(jié)合進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)處方最關(guān)鍵的內(nèi)容，應(yīng)充分考慮患者的綜合情況（病情恢復(fù)的程度、疾病的危險(xiǎn)性、患者體力情況、既往參加體力鍛煉的經(jīng)歷以及心理狀態(tài)等），為CHF患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度確實(shí)定主要根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的成果。常用的參照指標(biāo)和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度原則如下：（1）按最大預(yù)測(cè)心率（HRmax）計(jì)算：使運(yùn)動(dòng)目的心率達(dá)成HRmax[HRmax=220-年齡（歲）]的65%~75%?？紤]到患者的安全性以及目前普遍服用β受體阻滯劑的情況，正在制定中的《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運(yùn)動(dòng)康復(fù)中國(guó)教授共識(shí)》提議運(yùn)動(dòng)開(kāi)始階段將目的心率控制在HRmax的50%~60%。（2）按貯備心率（HRR）計(jì)算：HRR=最大運(yùn)動(dòng)時(shí)心率-靜息時(shí)心率。運(yùn)動(dòng)時(shí)目的心率=靜息心率+（40%~70%的HRR）。（3）按VO2max或VO2AT計(jì)算：一般選擇50%~80%VO2max的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，體力衰弱者可從50%VO2max開(kāi)始，逐漸遞增。心衰患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的模式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和日?；顒?dòng)的強(qiáng)度用代謝當(dāng)量（MET）來(lái)評(píng)估，即維持靜息代謝所需要的氧耗量，1MET=耗氧量3.5ml/（kg?min），大約相當(dāng)于一種人在平靜狀態(tài)下坐著，沒(méi)有任何活動(dòng)時(shí)，每分鐘氧氣消耗量。一種5METs的活動(dòng)表達(dá)運(yùn)動(dòng)時(shí)氧氣的消耗量是平靜狀態(tài)時(shí)的5倍。MET是用于表達(dá)多種活動(dòng)的相對(duì)能量代謝水平，也是除了心率和自覺(jué)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以外的另一種表達(dá)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的措施。表2顯示了慢性心衰患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案中進(jìn)行不同活動(dòng)的MET值及攝氧量值。心衰患者的運(yùn)動(dòng)方式涉及連續(xù)訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、吸氣肌訓(xùn)練和力量訓(xùn)練，不同的運(yùn)動(dòng)方式有各自的優(yōu)勢(shì)。1.連續(xù)訓(xùn)練即耐力訓(xùn)練，其特點(diǎn)是低或中強(qiáng)度、連續(xù)穩(wěn)定的有氧運(yùn)動(dòng)（如慢跑）。能夠改善呼吸氣體互換、心率貯備，也可降低外周血管阻力和血壓，還有利于減重，但需要堅(jiān)持長(zhǎng)久的訓(xùn)練。假如已經(jīng)進(jìn)行了心肺功能測(cè)試，訓(xùn)練強(qiáng)度應(yīng)該從VO2峰值的30%～40%開(kāi)始，逐漸增長(zhǎng)到50%～60%。心衰患者每七天進(jìn)行2～3天（連續(xù)3～6個(gè)月）的耐力訓(xùn)練能夠獲益[30]。2.間歇訓(xùn)練短時(shí)間的高負(fù)荷有氧運(yùn)動(dòng)與休息交替，與低強(qiáng)度連續(xù)訓(xùn)練一樣安全、有效。間歇訓(xùn)練能夠改善心臟預(yù)后，心肌梗死后穩(wěn)定的老年心衰患者一樣能夠獲益，但要根據(jù)臨床情況制定個(gè)體化的訓(xùn)練方案。3.吸氣肌訓(xùn)練吸氣肌訓(xùn)練是一種訓(xùn)練呼吸功能的運(yùn)動(dòng)方式。心衰患者呼吸困難主要因?yàn)榈托呐乓?，低心排可造成呼吸肌和骨骼肌功能異常，降低了心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力。Bosnak-Guclu等發(fā)覺(jué)，經(jīng)過(guò)6周呼吸肌訓(xùn)練后，慢性心衰患者的功能狀態(tài)、呼吸肌和骨骼肌力量、疲勞、情緒障礙和抑郁都有所改善。

4.力量訓(xùn)練即阻力訓(xùn)練，近幾年才應(yīng)用于心衰患者。根據(jù)患者的初始功能狀態(tài)、肌肉質(zhì)量和肌肉張力進(jìn)行力量鍛煉，強(qiáng)度能夠從低強(qiáng)度（2～4組，VO2峰值的60%如下）逐漸增長(zhǎng)到高強(qiáng)度（8～10組，VO2峰值的80%～90%），該運(yùn)動(dòng)方式不增長(zhǎng)臨床風(fēng)險(xiǎn)，但不推薦外周阻力高或高血壓患者進(jìn)行阻力訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)和效果判斷

運(yùn)動(dòng)處方的實(shí)施一般分3個(gè)階段。（1）醫(yī)院監(jiān)測(cè)階段：在醫(yī)院的心電圖、血壓等監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。一般需2~6周，每七天3次。（2）醫(yī)生指導(dǎo)階段：可在醫(yī)院完畢，也可遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)?？蛇B續(xù)6~12周，每七天3次。（3）居家鍛煉階段：可長(zhǎng)久堅(jiān)持進(jìn)行，每七天3~5次。居家鍛煉期間醫(yī)生應(yīng)電話隨訪或患者定時(shí)到門(mén)診隨訪。隨訪時(shí)應(yīng)根據(jù)患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力的改善情況判斷運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的效果，還可經(jīng)過(guò)超聲心動(dòng)圖、CPET或6MWT等措施定量檢測(cè)患者左室重構(gòu)和心肺貯備功能的改善情況。如患者在康復(fù)運(yùn)動(dòng)實(shí)施階段出現(xiàn)不適癥狀或不良事件，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院檢驗(yàn)，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生決定是否降低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度或臨時(shí)中斷康復(fù)鍛煉。

運(yùn)動(dòng)康復(fù)在慢性心力衰竭患者康復(fù)中，最大的問(wèn)題是依從性差，一旦運(yùn)動(dòng)康復(fù)停止，作用效果也會(huì)在六個(gè)月內(nèi)逐漸消失，所以長(zhǎng)久堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)康復(fù)十分必要中醫(yī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)基本原則為動(dòng)靜結(jié)合、剛?cè)嵯酀?jì)、動(dòng)靜守恒、中和為度、立足整體、辨證施治，以耐力運(yùn)動(dòng)為主，抗阻運(yùn)動(dòng)為輔，注重天人合一、調(diào)和陰陽(yáng)，力求形神兼?zhèn)?、?dòng)靜相和，以達(dá)成“養(yǎng)形、養(yǎng)神、養(yǎng)心”的境界。目前，太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等老式形體運(yùn)動(dòng)在臨床心臟康復(fù)中應(yīng)用較為廣泛。

藥物處方心臟康復(fù)藥物處方管理應(yīng)遵照如下原則：①遵照指南提議予以規(guī)范化藥物處方；②個(gè)體化選擇用藥方案；③關(guān)注藥物的相互作用和不良反應(yīng)；④關(guān)注藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響；⑤藥物管理在心臟康復(fù)中應(yīng)考慮的問(wèn)題；⑥提升患者的服藥依從性；⑦充分發(fā)揮臨床藥師的作用。

藥物處方

心血管保護(hù)藥物涉及：阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物、血管緊張素系統(tǒng)克制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶克制劑。有效的藥物治療是心血管疾病治療的基石。實(shí)現(xiàn)藥物最大療效的前提是使用有效藥物、有效劑量控制危險(xiǎn)原因達(dá)標(biāo)、主動(dòng)管理藥物的相互作用和不良反應(yīng)，提升藥物治療的依從性。目前中成藥在臨床應(yīng)用較為廣泛，如芪藶強(qiáng)心膠囊、心寶丸、芪參益氣滴丸、通心絡(luò)膠囊、麝香保心丸、養(yǎng)心氏片等。營(yíng)養(yǎng)處方

膳食營(yíng)養(yǎng)是影響心血管疾病的主要環(huán)境原因之一。既有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示從膳食中攝入的能量、飽和脂肪過(guò)多，以及蔬菜水果攝入不足等，會(huì)增長(zhǎng)心血管病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而合理科學(xué)的膳食可降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。健康的生活方式、行為涉及合理的膳食是預(yù)防和治療心血管疾病的基石。合理膳食可降低低密度脂蛋白、膽固醇和其他心血管疾病危險(xiǎn)原因；作為心血管疾病二級(jí)預(yù)防的措施之一，能降低冠心病發(fā)病率和死亡率，且經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)樸、有效、無(wú)副作用。所以，膳食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是心血管疾病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防和康復(fù)的主要內(nèi)容之一。心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)掌握營(yíng)養(yǎng)素與心血管疾病健康的關(guān)系以及營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和處方制定方案。對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)處方提議，應(yīng)根據(jù)患者的文化、喜好以及心血管保護(hù)性飲食的原則制定。定時(shí)測(cè)量體重、體重指數(shù)(BMI)和腰圍。提議超重和肥胖者在6~12個(gè)月內(nèi)減輕體重5%~10%，使BMI維持在18.5~23.9；腰圍控制在男≤90cm、女≤85cm。戒煙處方

戒煙可降低心血管疾病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。戒煙的長(zhǎng)久獲益至少等同于，甚至優(yōu)于目前常用的冠心病二級(jí)預(yù)防藥物如阿司匹林和他汀類(lèi)藥物。戒煙是能夠挽救生命的最經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)手段。面對(duì)吸煙患者，需用明確清楚的態(tài)度提議患者戒煙。藥物結(jié)合行為干預(yù)療法會(huì)提升戒煙成功率。基于戒斷癥狀對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，提議有心血管病史且吸煙的患者使用戒煙藥物輔助戒煙（一線戒煙藥物鹽酸伐尼克蘭、鹽酸安非他酮、尼古丁替代治療），以減弱神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂對(duì)心血管系統(tǒng)的損害。提議全部患者防止暴露在工作、家庭和公共場(chǎng)合的環(huán)境煙草煙霧中。心理處方和睡眠管理心理康復(fù)目前的心臟康復(fù)主要關(guān)注體力活動(dòng)的恢復(fù)，而忽視了患者心理原因?qū)祻?fù)的影響。實(shí)際上，情緒管理應(yīng)貫穿全程管理的一直。對(duì)于評(píng)估成果提醒為重度焦急抑郁（PHQ-9或GAD-7≥15分）的患者，請(qǐng)精神專(zhuān)科會(huì)診或轉(zhuǎn)診精神專(zhuān)科治療。對(duì)于評(píng)估成果為輕度焦急抑郁的患者（PHQ-9或GAD-7評(píng)分5~9分）或PHQ-9或GAD-7評(píng)分10~15分尤其伴有軀體化癥狀的患者，心臟康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員可先予以對(duì)癥治療，涉及正確的疾病認(rèn)知教育、運(yùn)動(dòng)治療和抗抑郁藥物對(duì)癥治療，推薦首選5-羥色胺再攝取克制劑、氟哌噻噸美利曲辛片和苯二氮?類(lèi)藥物。睡眠管理

冠心病與睡眠障礙關(guān)系親密。Schwartz等薈萃分析有關(guān)失眠(除外阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征)與缺血性心臟病發(fā)病危險(xiǎn)的研究發(fā)覺(jué)，在調(diào)整年齡和多種心血管危險(xiǎn)原因后，入睡困難與冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.47~3.90。另有研究顯示，失眠(<6小時(shí))和睡眠過(guò)多(>9小時(shí))是年齡>35歲無(wú)心臟病史成年人發(fā)生冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)原因，也是冠心病患者發(fā)生抑郁的標(biāo)志之一。臨床醫(yī)生對(duì)冠心病患者的失眠問(wèn)題應(yīng)足夠注重，早期予以有效預(yù)防和控制。處理失眠時(shí)首先需明確患者失眠原因，涉及：因心血管疾病癥狀所致失眠、冠狀動(dòng)脈缺血造成心腦綜合征、心血管藥物所致失眠、心血管手術(shù)后不適所致失眠、因疾病繼發(fā)焦急抑郁造成失眠睡眠呼吸暫停以及原發(fā)性失眠。同一患者也可能有多種原因。

治療失眠的原則：

①綜合治療：軀體治療結(jié)合心理治療。②鎮(zhèn)定安眠藥治療要短程、足量、足療程。③個(gè)性化治療：根據(jù)患者年齡、過(guò)去療效、患者的藥物治療意愿和對(duì)治療藥物的選擇、耐受性及治療費(fèi)用等原因，選擇合適藥物。④選擇有適應(yīng)證處方的藥物。開(kāi)始治療前，要讓患者知情藥物的起效、療程、可能的不良反應(yīng)，并遵醫(yī)囑服藥。心力衰竭的健康教育

1.堅(jiān)持用藥：長(zhǎng)久口服藥物治療是維持病情穩(wěn)定、降低不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵措施。多數(shù)患者應(yīng)長(zhǎng)久服用以b-受體阻滯劑與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑為基礎(chǔ)的藥物若其病情有變化，應(yīng)及時(shí)就診，不要自行變化藥物治療方案。2.運(yùn)動(dòng)鍛煉：合適的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)于改善慢性心衰患者生活質(zhì)量與預(yù)后至關(guān)主要，所以應(yīng)為紐約心功能分級(jí)（NYHA）II~III級(jí)的慢性心衰患者制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，為其擬定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)方式與運(yùn)動(dòng)量。一般而言，步行、騎自行車(chē)、太極拳等均是很好的運(yùn)動(dòng)方式。運(yùn)動(dòng)量因人而異，一般以不誘發(fā)心慌、氣短、胸悶等不適癥狀為宜。根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量I級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，防止劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。II級(jí)：合適限制體力活動(dòng)，增長(zhǎng)午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作。III級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分的休息時(shí)間，但日?；顒?dòng)能夠自理或者幫助自理。IV級(jí)：絕對(duì)臥床休息，在床上做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肢體伸屈運(yùn)動(dòng)和翻身、踝泵運(yùn)動(dòng)，逐漸過(guò)渡到坐或下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者不要延長(zhǎng)臥床時(shí)間，預(yù)防靜脈血栓、便秘的發(fā)生?；顒?dòng)量以不引起心悸、氣促等癥狀為原則，防止勞累，提議散步、打太極拳等。注意確保患者充分的睡眠。3合理飲食：應(yīng)為患者制定合理的飲食方案，涉及飲食量、飲食構(gòu)造、飲水量等。多數(shù)慢性心衰患者需要限制食鹽攝入，服用利尿劑可合適放寬。應(yīng)根據(jù)患者詳細(xì)病情為其做出限制食鹽攝入的指導(dǎo)提議

鈉鹽限制對(duì)心衰患者臨床結(jié)局影響的流行病學(xué)研究成果并不一致。近年研究顯示，慢性心衰患者盡管體內(nèi)鈉、水增