血脂研究現(xiàn)狀

血脂的研究現(xiàn)狀

檢驗(yàn)科背景伴隨我國人民生活水平的提升，生活方式的變化，心腦血管疾?。ü谛牟『湍X卒中）成為我國城鄉(xiāng)居民的第一位死亡原因，目前已占總死亡人數(shù)的40％，且成逐年上升和年輕化趨勢(shì)。大量研究表白，血脂異常如血清總膽固醇（TC）或低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是心血管疾病的獨(dú)立而主要的危險(xiǎn)原因。血脂異常已經(jīng)成為我國居民的一種主要公共衛(wèi)生問題。基本概念血漿脂類簡(jiǎn)稱血脂，主要涉及游離膽固醇、膽固醇酯、磷脂、甘油三酯、糖脂、游離脂肪酸等。血漿脂蛋白是血漿中的脂類與蛋白的復(fù)合物，是血漿脂類運(yùn)送并參加代謝的基本形式。血脂檢測(cè)及臨床意義血漿脂蛋白和脂質(zhì)測(cè)定是臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)的常規(guī)測(cè)定項(xiàng)目，其臨床意義主要是：早期發(fā)覺與診療高脂蛋白血癥幫助診療動(dòng)脈粥樣硬化癥（AS）、冠心病和腦梗塞等及危險(xiǎn)度分層監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)飲食與藥物治療效果檢測(cè)項(xiàng)目

臨床上血脂檢測(cè)項(xiàng)目較多，基本項(xiàng)目為：

總膽固醇（TC）甘油三酯（TG）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）其他血脂項(xiàng)目不在臨床基本檢測(cè)項(xiàng)目之列。如：載脂蛋白（apo）AⅠapoB脂蛋白（a）〔Lp(a)〕非高密度脂蛋白膽固醇LDL-P低密度脂蛋白顆粒

但從目前國內(nèi)外的實(shí)際情況來看，這些指標(biāo)已受到越來越多的臨床醫(yī)生及檢驗(yàn)人員的關(guān)注，其臨床應(yīng)用價(jià)值也越來越受到各方肯定與注重?？偰懝檀迹═C）是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要原因有:年齡與性別飲食習(xí)慣遺傳原因甘油三酯（TG）臨床上所測(cè)定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。TG水平也受遺傳和環(huán)境原因的雙重影響。與TC不同，同一種體的TG水平受飲食和不同步間等原因的影響較大。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）基礎(chǔ)研究證明，HDL能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟進(jìn)行分解代謝，提醒HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。因?yàn)镠DL所含成份較多，臨床上目前尚無措施全方面地檢測(cè)HDL的量和功能，故經(jīng)過檢測(cè)其所含膽固醇的量，間接了解血漿中HDL的多少。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）LDL代謝相對(duì)較簡(jiǎn)樸，且膽固醇占LDL重量的50％左右，目前覺得，LDL-C濃度基本能反應(yīng)血液LDL總量。但血脂代謝異常的病人，LDL-C并不能真實(shí)反應(yīng)LDL水平。LDL-C增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生(內(nèi)皮損傷學(xué)說)、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)原因。一般情況下，LDL-C與TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影響，故最佳采用LDL-C取代TC作為對(duì)冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的危險(xiǎn)性評(píng)估。載脂蛋白（apo）AⅠ正常范圍：1.2～1.6g/L，女性略高于男性。HDL顆粒的蛋白質(zhì)成份（載脂蛋白）約占50％，蛋白質(zhì)中apoAI約占65％～75％，所以血清apoAI能夠反應(yīng)HDL水平，與HDL-C呈明顯正有關(guān)，臨床意義也大致相同。但是，病理狀態(tài)下HDL亞組分及其構(gòu)成成份常會(huì)發(fā)生變化，故apoAI的升、降也可能與HDL-C變化不完全一致。載脂蛋白（apo）B正常范圍：0.8～1.lg/L。正常情況下，大約90％的apoB分布在LDL中。ApoB有apoB48和apoB100兩種，前者主要存于CM中，后者主要存在LDL中。除特殊闡明外，臨床常規(guī)測(cè)定的apoB一般指的是apoB100。血清apoB主要反應(yīng)LDL水平，它與血清LDL-C水平呈明顯正有關(guān)，apoB水平高下的臨床意義也與LDL-C相同。美國某些臨床試驗(yàn)室正開始以apoB的檢測(cè)替代原先的LDL-C作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)。非高密度脂蛋白-膽固醇2023年7月25日，國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）提出非高密度脂蛋白膽固醇（non-HDL-C）為致動(dòng)脈粥樣硬化膽固醇的主要形式非HDL-C可用于估算致動(dòng)脈粥樣硬化顆粒的總體數(shù)量，而且與apoB水平親密有關(guān)。非HDL-C能夠由TC減去HDL-C簡(jiǎn)樸地計(jì)算而來。與LDL-C相比較，非HDL-C能夠愈加好地評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在HTG（高甘油三酯血癥）合并糖尿病、代謝綜合征或者慢性腎病中。低密度脂蛋白顆粒（LDL-P）伴隨脂蛋白的研究，LDL-C的對(duì)于臨床應(yīng)用的缺陷日益凸顯。大量研究表白LDL-P與心血管疾病發(fā)生的有關(guān)性最高，對(duì)于心血管疾病的預(yù)測(cè)愈加敏感。LDL-P是從顆粒數(shù)量來反應(yīng)LDL的水平，所以相比LDL-C而言，能更直觀的反應(yīng)出LDL對(duì)血管內(nèi)皮損傷的危險(xiǎn)程度。價(jià)格昂貴，還未普及血脂異常的檢出20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量一次空腹血脂對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每六個(gè)月至少測(cè)定一次血脂對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或二十四小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂血脂評(píng)估注意事項(xiàng)評(píng)估TG，應(yīng)該在禁食12小時(shí)后采集血樣；當(dāng)采用Friedewald公式計(jì)算LDL-C時(shí)，也需要空腹。在非空腹?fàn)顟B(tài)下，可測(cè)量TC、apoB、apoA1和HDL-C。假如篩查項(xiàng)目涉及血糖，也必須空腹。《中國成人血脂異常防治指南》2023年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、糖尿病學(xué)分會(huì)、內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、檢驗(yàn)分會(huì)和衛(wèi)生部心血管病防治中心血脂異常防治委員會(huì)共同起草了適合我國國情的《中國成人血脂異常防治指南》。

《指南》按照有無冠心病及其等危癥、有無高血壓、其他患心血管病危險(xiǎn)原因的多少制定了血脂異常危險(xiǎn)分層方案。血脂水平分層原則是循證醫(yī)學(xué)的成果，是我國首次根據(jù)國人血脂水平與缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)之間的關(guān)系制定的，分為合適范圍、邊沿升高和升高3個(gè)層次，適于總體人群中多數(shù)人的血脂異常的初步判斷。檢驗(yàn)報(bào)告單上的血脂參照值一般只取合適范圍。血脂水平分層原則（mmol/L）分層

TC

LDL-C

HDL-C

TG合適范圍＜5.18＜3.37≥1.04＜1.70邊緣升高5.18～6.193.37～4.12-1.70～2.25升高≥6.22≥4.14≥1.55≥2.26降低＜1.04血脂異常危險(xiǎn)分層方案(mmol/L)危險(xiǎn)分層

TC

5.18～6.19LDL-C

3.37～4.12

TC

≥6.22LDL-C≥4.14無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素≥3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危注:其他危險(xiǎn)原因涉及年齡（男≥45歲，女≥55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和缺血性心管病家族史;冠心病和冠心病等危癥：此類患者在將來23年內(nèi)均具有極高的發(fā)生缺血性心血管病事件的綜合危險(xiǎn)2023ESC/EAS指南：各危險(xiǎn)人群的描述EuropeanHeartJournal2023;32:1769–1818危險(xiǎn)程度描述極高危CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病（PAD）

T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)

中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評(píng)分>10%高危

單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評(píng)分<10%中危1%≤SCORE評(píng)分<5%低危SCORE評(píng)分<1%2023ESC/EAS指南對(duì)于血脂干預(yù)靶點(diǎn)的推薦EuropeanHeartJournal2023;32:1769–1818推薦意見證據(jù)等級(jí)LDL-C是首要治療靶點(diǎn)Ⅰ/A若其他血脂指標(biāo)情況不明，可考慮將TC作為治療靶點(diǎn)Ⅱa/A在治療高TG過程中，可評(píng)估TG水平Ⅱa/B混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)Ⅱa/BApoB可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)Ⅱa/BHDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)Ⅲ/CLDL-C：目前所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點(diǎn)；

HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但目前尚不支持將其作為干預(yù)靶點(diǎn)；因?yàn)檠惓]有明顯的臨床癥狀，易對(duì)身體造成隱匿、漸進(jìn)、全身性和器質(zhì)性的損害，所以人們不必等到TC和LDL-C增高后再去降脂，應(yīng)以個(gè)人危險(xiǎn)原因所相應(yīng)的危險(xiǎn)等級(jí)作為實(shí)際危險(xiǎn)等級(jí)，并以該危險(xiǎn)等級(jí)所相應(yīng)的治療目的值作為個(gè)體化的血脂參照值，即高危人群應(yīng)以TC＜4.14mmol/L、LDL-C＜2.59mmol/L為參照值；極高危人群則以TC＜3.11mmol/L、LDL-C＜2.07mmo1/L為參照值。治療性的生活方式變化

是指能降低血脂和降低冠心病危險(xiǎn)原因的生活方式變化的一系列措施，它的基礎(chǔ)是：控制飲食、減輕體重、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

控制飲食a總熱量的攝入與體重的控制有親密關(guān)系，b碳水化合物攝取占總熱量的50～60%，c脂肪的攝入，總脂肪的攝入應(yīng)不不小于總熱量的30%。d高TC血癥患者TC的攝入每天＜200mg，雞蛋少于3個(gè)/周，e纖維素的攝入：提議每人每天攝取膳食纖維20～30gf植物固醇，主要源于植物油、堅(jiān)果類及蔬菜、水果，每天攝取2.6g植物固醇能降低10%左右的血TC和LDL-C，g戒煙、限酒，酒精的攝入男性＜30g/日，女性＜15g/日治療性的生活方式變化減輕體重減輕體重能減輕代謝綜合征的全部危險(xiǎn)原因，降低體重的速度以每七天減輕0.5～1Kg為宜，保持體重指數(shù)在20～25范圍內(nèi)。增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)要達(dá)成改善血脂的目的，運(yùn)動(dòng)量必須達(dá)成一定閾值，這個(gè)閾值大約是24～32公里/周，消耗熱量5040～9240KJ/周，連續(xù)時(shí)間每天訓(xùn)練30～60分鐘，一般每七天3～4次。運(yùn)動(dòng)方式：視患者的耐受力，可選擇游泳、長跑、劃船、走樓梯、太極拳等有氧健身法。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：應(yīng)在?？漆t(yī)生的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)活動(dòng)?！禝AS意見書：血脂異常管理的全球推薦》2023年7月25日，國際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（InternationalAtherosclerosisSociety，IAS）更新了其對(duì)高水平血膽固醇和血脂異常治療的推薦，頒布了《IAS意見書：血脂異常管理的全球推薦》（AnInternationalAtherosclerosisSocietyPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia）旨在降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該意見書推陳出新，且更貼近臨床實(shí)際。尤其主要的是，本意見書所做的推薦大多基于多重證據(jù)類型。