髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉方式的比較

髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉方式的比較副標(biāo)題髖關(guān)節(jié)手術(shù)概述髖關(guān)節(jié)是人體最大的球窩型關(guān)節(jié)，由髖臼和股骨頭構(gòu)成，連接骨盆和下肢。髖關(guān)節(jié)是一種三軸關(guān)節(jié)，能夠承擔(dān)六個(gè)方向的活動(dòng)。最常見(jiàn)的髖關(guān)節(jié)手術(shù)類型是髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和髖關(guān)節(jié)內(nèi)固定手術(shù)，其中髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)又分為全髖、半髖和髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。髖關(guān)節(jié)手術(shù)概述髖關(guān)節(jié)手術(shù)入路分為前方入路、前外側(cè)入路、外側(cè)入路和后外側(cè)入路。髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路沿髂棘、髂前上棘到縫匠肌外側(cè)；外側(cè)入路沿大轉(zhuǎn)子中心縱向切口；前外側(cè)入路沿髂前上棘下外2.5cm、股骨大粗隆向下；后外側(cè)入路經(jīng)大轉(zhuǎn)子輕度弧形。髖關(guān)節(jié)手術(shù)概述髖關(guān)節(jié)主要受五大神經(jīng)支配，起源于股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、臀上神經(jīng)和臀下神經(jīng)。由上述內(nèi)容可知，腰叢和骶叢阻滯能夠滿足髖關(guān)節(jié)手術(shù)需求。換而言之，區(qū)域阻滯技術(shù)能夠滿足髖關(guān)節(jié)手術(shù)的外科需求，且區(qū)域阻滯技術(shù)對(duì)手術(shù)患者的全身情況影響較小。區(qū)域阻滯技術(shù)獲益經(jīng)過(guò)文件檢索，我們來(lái)梳理區(qū)域阻滯技術(shù)給髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者帶來(lái)的獲益。①

麻醉方式對(duì)近期預(yù)后的影響AnahiPerlas等人于2023年在Anesthesioloy刊登了一項(xiàng)回憶性、傾向性評(píng)分匹配的隊(duì)列研究，作者在10,868例全髖和全膝置換術(shù)患者中比較了腰麻和全麻對(duì)近期死亡率的影響。區(qū)域阻滯技術(shù)獲益主要觀察指標(biāo)是術(shù)后30天死亡率；次要觀察指標(biāo)是心臟不良事件、肺栓塞、大量失血發(fā)生率，住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。該項(xiàng)研究得出結(jié)論，腰麻與全髖和全膝置換術(shù)患者較低的術(shù)后30天死亡率、較短的住院時(shí)間有關(guān)。區(qū)域阻滯技術(shù)獲益AnahiPerlas等人的研究對(duì)象是全髖和全膝置換術(shù)患者，我們?cè)賮?lái)看一項(xiàng)探討麻醉方式對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者近期預(yù)后的影響。BaquesB.A.等人于2023年刊登在JBoneSurgAm的研究，共納入20,936例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其中12,752例患者（60.9%）采用全麻、8,184例（39.1%）為腰麻。區(qū)域阻滯技術(shù)獲益研究者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中比較了腰麻和全麻兩種麻醉方式對(duì)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后30天不良事件發(fā)生率、再住院率的影響。研究者采用傾向性評(píng)分校正的多原因分析用于控制選擇偏倚和基線特征。研究成果表白，全麻與手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、術(shù)后手術(shù)室內(nèi)逗留時(shí)間延長(zhǎng)，以及術(shù)后呼吸機(jī)使用、非預(yù)期插管、腦卒中、心跳驟停、輸血風(fēng)險(xiǎn)增長(zhǎng)有關(guān)。區(qū)域阻滯技術(shù)獲益②

麻醉方式對(duì)遠(yuǎn)期生存率的影響Wei-HungChen等人于2023年刊登在CanJAnesth的研究，則比較了神經(jīng)阻滯和全麻對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者遠(yuǎn)期生存率的影響。該研究共納入7,977例患者，其中4,978例患者（62.5%）的麻醉方式是神經(jīng)阻滯、2,990例（37.5%）為全麻。區(qū)域阻滯技術(shù)獲益兩組患者術(shù)后三年生存率相同，但是神經(jīng)阻滯的麻醉方式與較少的住院花費(fèi)和較短的住院時(shí)間有關(guān)，所以，作者推薦關(guān)節(jié)置換術(shù)采用神經(jīng)阻滯的麻醉方式。區(qū)域阻滯技術(shù)獲益綜上，區(qū)域阻滯技術(shù)給關(guān)節(jié)置換手術(shù)帶來(lái)更高的近期和遠(yuǎn)期生存率，以及更短的住院時(shí)間，區(qū)域阻滯技術(shù)優(yōu)于全麻。區(qū)域阻滯技術(shù)獲益③

麻醉方式對(duì)老年髖部骨折患者圍術(shù)期轉(zhuǎn)歸的影響髖部骨折是老年患者最常見(jiàn)的骨折類型，DongXuChen等人于2023年在Medicine刊登了一項(xiàng)薈萃分析。作者以評(píng)估麻醉方式（全麻或區(qū)域阻滯技術(shù)）對(duì)老年髖部骨折患者（≥60歲）圍術(shù)期轉(zhuǎn)歸的影響為目的，在Cochrane、Pubmed、EMBASE、MEDLINE、CNKI、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文件，納入11項(xiàng)觀察性研究和2項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析。區(qū)域阻滯技術(shù)獲益成果表白，全麻與住院死亡率、急性呼吸衰竭發(fā)生率、住院時(shí)間延長(zhǎng)和再入院率增長(zhǎng)有關(guān)，但是兩種麻醉方式對(duì)老年髖部骨折患者的近期預(yù)后（術(shù)后30天死亡率）沒(méi)有影響。區(qū)域阻滯技術(shù)獲益④

麻醉方式對(duì)成人髖部骨折患者預(yù)后的影響MarkD.Neuman等人于2023年在Anesthesiology刊登了一項(xiàng)回憶性隊(duì)列研究，比較區(qū)域阻滯技術(shù)和全麻對(duì)成人髖部骨折手術(shù)患者院內(nèi)死亡率、肺部并發(fā)癥、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的影響。區(qū)域阻滯技術(shù)獲益該研究共納入18,158例患者，其中5,245例患者（29%）的麻醉方式為區(qū)域阻滯，其中435例患者（2.4%）發(fā)生院內(nèi)死亡。與全麻相比，區(qū)域阻滯技術(shù)與較低的院內(nèi)死亡率和肺部并發(fā)癥發(fā)生率有關(guān)。區(qū)域阻滯技術(shù)獲益綜上，在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中，區(qū)域阻滯技術(shù)與較低的近期或遠(yuǎn)期死亡率、較低的不良事件發(fā)生率、較短的院內(nèi)逗留時(shí)間有關(guān)。而且，區(qū)域阻滯技術(shù)完全能夠滿足髖部外科手術(shù)需求，相較全麻更有優(yōu)勢(shì)。髖關(guān)節(jié)手術(shù)中全身麻醉的優(yōu)勢(shì)髖關(guān)節(jié)手術(shù)的目的是減輕患者疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、降低臥床時(shí)間、提升生活質(zhì)量。大部分髖關(guān)節(jié)手術(shù)人群是老年患者，老年患者最大的問(wèn)題是內(nèi)科合并癥較多，所以髖部手術(shù)老年患者的死亡率居高不下。針對(duì)此類高危手術(shù)人群，選擇最優(yōu)的麻醉方式，是一種值得探討的話題。鑒定原則假如以“hipsurgeryanesthesia”為關(guān)鍵詞在PubMed進(jìn)行檢索，1947年至2023年期間共刊登4,000余篇文件，且50%文件集中在近十余年刊登，能夠說(shuō)髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉管理方式的選擇成為近期的研究熱點(diǎn)。鑒定原則怎樣評(píng)價(jià)某種麻醉方式更有優(yōu)勢(shì)？其鑒定原則涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療成本、技術(shù)操作難度等等方面，這些原因可能因?yàn)椴煌穆樽砜漆t(yī)師或其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件有所不同，而有所差別。鑒定原則涉及：①患者體驗(yàn)：患者的滿意度；②醫(yī)生關(guān)心的臨床結(jié)局：術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥情況等；③醫(yī)院管理部門(mén)關(guān)心的問(wèn)題：麻醉管理質(zhì)量同質(zhì)化問(wèn)題；鑒定原則④醫(yī)療成本：整體費(fèi)用、住院時(shí)間、手術(shù)室利用效率等；⑤技術(shù)難度：麻醉操作過(guò)程和時(shí)間、操作難度、操作技能是否具有普遍性等。鑒定原則不同人群從不同角度切入的鑒定原則都不同，怎樣找到一種量化鑒定原則存在難度。2023年，SeshadriCMudumbai等人在PainManag刊登了一篇文章，簡(jiǎn)介一種實(shí)用的評(píng)估區(qū)域麻醉和急性疼痛醫(yī)學(xué)新技術(shù)的措施。鑒定原則作者經(jīng)過(guò)四項(xiàng)內(nèi)容判斷區(qū)域阻滯技術(shù)是否存在優(yōu)勢(shì)：①可否改善臨床結(jié)局，即關(guān)注手術(shù)患者的近期或遠(yuǎn)期結(jié)局，以及患者的舒適度；②可否增長(zhǎng)可行性，即患者可取得此項(xiàng)技術(shù)，并易于融入臨床途徑；③可否提升操作效率，即新技術(shù)的操作時(shí)間，以及可否提升圍術(shù)期效率、加緊手術(shù)室周轉(zhuǎn)；④可否縮小差距，即新技術(shù)是否在不同麻醉科醫(yī)師中廣泛應(yīng)用。鑒定原則臨床結(jié)局StavrosG.Memtsoudis等人于2023年刊登在Anesthesiology的研究，樣本例數(shù)較大（528,495例），納入2023年至2023年期間、400多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、接受全髖或全膝置換術(shù)的患者。由統(tǒng)計(jì)成果可知，11%的患者采用神經(jīng)阻滯技術(shù)、14.2%為神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻、74.8%為單純?nèi)椋樵谶@部分患者中占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。臨床結(jié)局BrittanyN.Burton等人在一項(xiàng)于2023年刊登在JournalofAnesthesia的研究中，比較了神經(jīng)阻滯與全麻對(duì)雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的影響。該研究共納入2023年至2023年期間、美國(guó)600多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、合計(jì)798例病例，其中全麻組519例、神經(jīng)阻滯組279例，兩組患者的住院時(shí)間中位數(shù)沒(méi)有明顯差別、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況也沒(méi)有明顯差別。臨床結(jié)局中國(guó)研究者XinxunZheng等人于2023年在BMCAnesthesiology刊登了一篇薈萃分析，涉及9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究、合計(jì)1,084例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者。成果表白，麻醉方式對(duì)患者術(shù)后30天死亡率、住院時(shí)間、譫妄發(fā)生率、深靜脈血栓發(fā)生率、肺炎發(fā)生率都沒(méi)有影響。臨床結(jié)局在大部分研究中，研究者采用的麻醉方式都是神經(jīng)阻滯，下面這項(xiàng)研究是較少見(jiàn)的涉及周圍神經(jīng)阻滯與全麻方式比較的文章。JunLeLiu等人刊登、題為“ComparativeoutcomesofperipheralnervebolcksversusgeneralanesthesiaforhipfracturesingeriatricChinesepatients”的研究。臨床結(jié)局納入2023年1月至2023年12月期間在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院接受手術(shù)治療的老年股骨頸骨折患者217例，其中全麻患者72例、周圍神經(jīng)阻滯患者145例，兩組患者在院期間死亡率、術(shù)后30天死亡率、術(shù)后1年死亡率和術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率方面，均沒(méi)有差別。臨床結(jié)局JuliaVanWaesberghe等人于2023年刊登在BMCAnesthesiology的薈萃分析，涉及病例數(shù)較多、被引用次數(shù)也較多，能夠給臨床醫(yī)生提供借鑒。薈萃分析涉及2023年1月至2023年11月期間刊登的20個(gè)回憶性研究、3個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，合計(jì)病例數(shù)413,999例，其中全麻患者249,408例、神經(jīng)阻滯患者150,964例，兩組患者的術(shù)后30天死亡率、肺部感染發(fā)生率、肺栓塞發(fā)生率無(wú)差別，神經(jīng)阻滯能夠降低住院期間死亡率、縮短平均住院時(shí)間、降低術(shù)后心肌梗死發(fā)生率。臨床結(jié)局我們來(lái)仔細(xì)分析成果，神經(jīng)阻滯能夠縮短平均住院時(shí)間的結(jié)論主要源于回憶觀察性研究，作者在兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中沒(méi)有觀察到這種差別；神經(jīng)阻滯降低術(shù)后心肌梗死發(fā)生率的結(jié)論主要源于回憶觀察性研究，作者在三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中沒(méi)有觀察到這種差別；神經(jīng)阻滯降低呼吸衰竭發(fā)生率的結(jié)論樣本量較少，僅在三項(xiàng)研究中體現(xiàn)，無(wú)法指導(dǎo)臨床實(shí)踐。局麻藥中毒區(qū)域阻滯技術(shù)使用大量局麻藥，所以操作過(guò)程中的局麻藥中毒問(wèn)題無(wú)法回避。一篇題為“LocalAnestheticToxicityintheGeriatricPopulation”的綜述指出，老年患者、合并癥多、骨骼肌含量下降等原因都可能增長(zhǎng)髖部手術(shù)局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn)。局麻藥中毒我們?cè)賮?lái)看MarissaG.Vadi等人于2023年刊登在Anesthesiology的病例報(bào)道：一例88歲女性髖部骨折患者，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅳ級(jí)，合并高血壓、冠心病、周圍血管性疾病、腦血管疾病等多種合并癥，為該患者選擇的麻醉方式是腰大肌間隙阻滯（0.25%布比卡因10ml+1.5%甲哌卡因15ml）和坐骨神經(jīng)阻滯（1.5%甲哌卡因15ml），麻醉操作后患者不久出現(xiàn)意識(shí)變化，考慮原因是腰大肌血管阻滯叢較為豐富，與其他外周神經(jīng)阻滯操作相比，局麻藥局部吸收全身作用的概率更高。認(rèn)知功能變化老年患者需要關(guān)注術(shù)后認(rèn)知功能障礙的問(wèn)題。PetrosTzimas等人刊登在Injury的小樣本研究，納入70例平均年齡76歲的髖部骨折患者，其中全麻組33例、腰麻組37例，最終止果為兩組患者基線及術(shù)后30天的神經(jīng)認(rèn)知測(cè)試成果沒(méi)有明顯差別。細(xì)化分析成果可知，與全麻組相比，腰麻組患者的工具性日常生活活動(dòng)量表評(píng)分下降、顏色詞任務(wù)測(cè)試明顯下降，且全麻組4例患者（12%）發(fā)生術(shù)后譫妄、腰麻組為10例（27%），作者覺(jué)得這一成果值得進(jìn)一步探討。認(rèn)知功能變化綜上，基于髖部手術(shù)患者術(shù)后長(zhǎng)久預(yù)后考量，區(qū)域阻滯技術(shù)優(yōu)于全麻缺乏證據(jù)。與區(qū)域阻滯技術(shù)相比，全麻不增長(zhǎng)手術(shù)患者的遠(yuǎn)期死亡率和近期并發(fā)癥發(fā)生率，且規(guī)避了局麻藥中毒的問(wèn)題?；颊唧w驗(yàn)患者在手術(shù)過(guò)程中有緩解創(chuàng)傷、固有疾病造成的髖關(guān)節(jié)及周圍疼痛；減輕面對(duì)手術(shù)的緊張、焦急、恐驚情緒；希望對(duì)手術(shù)過(guò)程無(wú)知曉；減輕術(shù)后疼痛等訴求。全身麻醉能夠滿足患者意識(shí)消失、舒適的手術(shù)體驗(yàn)、優(yōu)異的肌肉松弛度、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)等目的，所以在髖部手術(shù)中，全麻具有非常大的優(yōu)勢(shì)：患者體驗(yàn)①假如患者客觀條件受限，存在明確的椎管內(nèi)麻醉禁忌或呈現(xiàn)穿刺困難體征，那么全麻是首選的麻醉方式；②滿足患者主觀訴求，消除患者對(duì)手術(shù)及周圍環(huán)境感到的焦急和恐驚；③外科醫(yī)生需要滿意的肌