1例雙胎羊穿孕婦知情同意書書寫錯(cuò)誤的根因分析 2023-10-9 20151 3

1例雙胎孕婦預(yù)約羊穿時(shí)知情同意書內(nèi)容抄寫有誤的RCA——謝琴根因分析概念根本原因分析：（RCA）-確認(rèn)找出造成不良事件的根本的原因-進(jìn)行系統(tǒng)和流程面的探討（再造流程或是設(shè)計(jì)新流程及系統(tǒng)）RCA的核心價(jià)值著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程面找出預(yù)防措施的工具

避免類似事件再發(fā)生RCA的階段第一階段：事件調(diào)查、問(wèn)題確認(rèn)

(What)1.組織RCA小組2.資料收集3.定義要解決之問(wèn)題

第二階段：近端原因確認(rèn)

(Why)4.統(tǒng)整事件發(fā)生過(guò)程與時(shí)間5.尋找所有與可能的原因第三階段：根本原因確認(rèn)與擬定對(duì)策(How)

6.系統(tǒng)性思維，找出風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，

確認(rèn)根本原因

7.擬定改善行動(dòng)第四階段:執(zhí)行改善行動(dòng)與核查（Action)8.確實(shí)完成改善計(jì)劃9.追蹤實(shí)際改善狀況第一階段：事件調(diào)查與問(wèn)題確認(rèn)步驟1：組織RCA小組事件類別：1例雙胎孕婦預(yù)約羊穿時(shí)知情同意書內(nèi)容抄寫有誤時(shí)間：2022年7月12日發(fā)生地點(diǎn)：產(chǎn)前診斷中心病原接待處（錦江院區(qū)）團(tuán)隊(duì)成員（共6名）羅萬(wàn)英護(hù)士長(zhǎng)、謝琴、何風(fēng)華、唐玲、羅婷文、邱建敏第一階段：事件調(diào)查與問(wèn)題確認(rèn)

步驟2：資料收集-事件回顧2022年7月12日孕婦余*，登記號(hào)：213986**，診斷：雙胎，高齡，乙肝小三陽(yáng)，預(yù)約雙胎羊膜腔穿刺術(shù)，預(yù)約人員告知孕婦雙胎羊膜腔穿刺風(fēng)險(xiǎn)及乙肝病原體傳播給胎兒的可能性，孕婦決定預(yù)約雙胎羊膜腔穿刺術(shù)。工作人員指導(dǎo)孕婦簽署相關(guān)知情同意書，孕婦在簽署同意書時(shí)，將“完全理解”抄寫為“明確拒絕”，當(dāng)日預(yù)約工作人員未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。2022年7月15日孕婦余*按流程至羊穿室審核資料，完成手術(shù)。2022年7月26日實(shí)驗(yàn)室工作人員發(fā)現(xiàn)知情同意書“完全理解”抄寫為“明確拒絕”，聯(lián)系孕婦修改，孕婦目前因破水入院第一階段：事件調(diào)查與問(wèn)題確認(rèn)步驟3：定義要解決之問(wèn)題提高工作人員的警惕性：三查（預(yù)約人員操作后未進(jìn)行查對(duì)）八對(duì)；產(chǎn)前診斷中心的五符合（“知情同意書”上每處患者姓名、填寫內(nèi)容都要一一相符合）防止此類事件再次發(fā)生：加強(qiáng)三查，對(duì)每一處填寫內(nèi)容進(jìn)行查對(duì)保障醫(yī)療工作的安全第二階段：近端原因分析步驟4:整合事件發(fā)生過(guò)程與時(shí)間（流程圖）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題：知情同意書抄寫錯(cuò)誤尋找原因：孕婦抄寫內(nèi)容寫錯(cuò)及工作人員查對(duì)不到位解決問(wèn)題：工作人員嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度第二階段：近端原因分析

步驟5:尋找所有可能原因1：孕婦抄寫錯(cuò)誤2：病原接待處預(yù)約人員查對(duì)不仔細(xì)（操作后未行查對(duì)）3：病原接待處核對(duì)人員查對(duì)不全面4：羊穿室審核崗工作人員審核不仔細(xì)（未對(duì)同意書每一項(xiàng)需要填寫的內(nèi)容進(jìn)行查對(duì)）5：羊穿室手術(shù)審核人員未進(jìn)行全面查對(duì)6：知情同意書書寫內(nèi)容較多，繁雜，容易因?yàn)槔斫忮e(cuò)誤而出現(xiàn)誤抄第三階段：根本原因確認(rèn)與擬定對(duì)策

人料法環(huán)1例雙胎羊穿孕婦知情同意書內(nèi)容抄寫有誤預(yù)約護(hù)士知情同意書查對(duì)不到位步驟6：確定根因（魚骨圖）預(yù)約后未查對(duì)書寫內(nèi)容緊湊，可能會(huì)因理解錯(cuò)誤而誤抄資料審核人員資料審核不全面，未重視細(xì)節(jié)方面的查對(duì)手術(shù)人員查對(duì)制度執(zhí)行不到位，簽字前未對(duì)同意書進(jìn)行全面的查對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)的工作人員都未進(jìn)行全面的查對(duì)工作人員的交流方法溝通效果不全面查對(duì)方式不完善工作人員的查對(duì)方法書寫內(nèi)容較多，繁瑣步驟7：擬定改善計(jì)劃第三階段：根本原因確認(rèn)與擬定對(duì)策

管制圖項(xiàng)次根本原因改善計(jì)劃人1、對(duì)知情同意書查對(duì)內(nèi)容不足1.認(rèn)真貫徹查對(duì)制度，落實(shí)查對(duì)制度至每一個(gè)環(huán)節(jié)2.改進(jìn)查對(duì)方式3.邀請(qǐng)患者共同查對(duì)，避免疏漏步驟7：擬定改善計(jì)劃第三階段：根本原因確認(rèn)與擬定對(duì)策

管制圖項(xiàng)次根本原因改善計(jì)劃料1、知情同意書內(nèi)容繁雜，書寫內(nèi)容較多1.工作人員認(rèn)真貫徹查對(duì)制度，查對(duì)每一處簽署內(nèi)容是否正確2.建議更改一些內(nèi)容的填寫方式3.

對(duì)更新版本進(jìn)行學(xué)習(xí)、分析、總結(jié)，及時(shí)適應(yīng)各種改進(jìn)、更新；第四階段：執(zhí)行改善行動(dòng)與核查步驟8：確定改善計(jì)劃與追蹤相關(guān)情況項(xiàng)次問(wèn)題內(nèi)容事件整合與原因分析整改措施完成情況查對(duì)制度及內(nèi)容對(duì)知情同意書填寫內(nèi)容查對(duì)不足工作人員的查對(duì)不足1、每個(gè)環(huán)節(jié)的工作人員對(duì)與知情同意書相關(guān)的所有內(nèi)容都要進(jìn)行查對(duì)2、耐心指導(dǎo)患者每一項(xiàng)需填寫的內(nèi)容，填寫有誤，及時(shí)更正3、建議將易抄寫錯(cuò)誤的內(nèi)容更改方式4、填寫完成后，與患者一起進(jìn)行核對(duì)5、工作人員主動(dòng)學(xué)習(xí)適應(yīng)知情同意書的更