腦出血案例分析及昏迷的診治

腦出血的案例分析與昏迷的診治

腦出血的案例分析

病例李某，男，70歲，右利手，退休職工，湖北大冶人。因“突發(fā)意識障礙2小時”入院。2小時前和朋友下棋時起爭執(zhí)后發(fā)病，神志不清，呼之不應，身周見嘔吐物，伴咖啡色物，無抽搐，無大小便失禁，院外未作特殊處理，急診入院。既往有高血壓病史10余年，最高血壓BP200/120mmHg，未規(guī)律服用降壓藥；否認糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性病史；否認手術及重大外傷史，否認輸血及中毒史，未發(fā)現(xiàn)食物、藥物過敏史。入院體檢：T36.6℃，BP220/130mmHg，P56bpm，R19bpm，SPO289%。中昏迷，唇紅，兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率56bpm，心律齊，未聞及病理雜音，腹平軟，雙下肢不腫。呼之無反應，眶上壓痛試驗反應減弱，雙側瞳孔等大等圓，直徑約0.3cm，雙側對光反射遲鈍，頸項強直2F，右側巴氏征（+）。病例5.輔助檢查：頭顱CT：左側丘腦出血，破入側腦室。血常規(guī)、腎功能、凝血功能、電解質、血糖基本正常。圖1頭顱CT示左側丘腦出血，破入腦室問題1、該患者的診斷及診斷依據(jù)？診斷：腦出血診斷依據(jù)：①老年男性；②情緒激動中發(fā)??；③出現(xiàn)嘔吐昏迷等癥狀；④既往十幾年高血壓病史；⑤體檢血壓明顯升高、中昏迷、雙側對光反射遲鈍、右側病理征陽性、頸項強直等陽性體征；⑥輔助檢查頭顱CT示左側丘腦出血并破入側腦室。問題2、腦出血的病因及發(fā)病機制是什么？

①病因：常見病因是高血壓合并細小動脈硬化，其他包括動-靜脈血管畸形、腦淀粉樣血管病變、血液病（白血病、再障、ITP、血友病、紅細胞增多癥和鐮狀細胞病等）、抗凝或溶血栓治療等。高血壓合并的小動脈硬化

動脈瘤或動－靜脈血管畸形

其他圖2各種病因的發(fā)病因素的百分比問題2、腦出血的病因及發(fā)病機制是什么？

②發(fā)病機制：

腦血管特點

高血壓血壓驟然升高

出血

豆紋動脈特點

發(fā)病機制腦細小動脈發(fā)生玻璃樣變性、纖維素樣壞死，甚至形成微動脈瘤或夾層動脈瘤問題3、需要與哪些疾病進行鑒別？

①蛛網(wǎng)膜下腔出血：各年齡段和兩性均可發(fā)??；起病急，劇烈頭痛，可伴嘔吐；常有意識障礙、腦膜刺激征陽性，可有動眼神經(jīng)癱瘓；頭顱CT示SAH，腦脊液壓力增高，呈血性，腦血管造影可發(fā)現(xiàn)有動脈瘤。圖3頭顱CT示基底池、環(huán)池、外側裂池積血問題3、需要與哪些疾病進行鑒別？

②腦栓塞：有栓子來源的基礎疾病如心臟病、動脈粥樣硬化、嚴重的骨折等病史；驟然起病，數(shù)秒至數(shù)分鐘達到高峰；出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺損；CT和MRI檢查可確定腦栓塞部位、數(shù)目及是否伴發(fā)出血，有助于明確診斷。圖4腦栓塞示意圖問題3、需要與哪些疾病進行鑒別？

②腦栓塞：

圖5顱腦MRIFlare像示左額、顳葉異常信號影問題3、需要與哪些疾病進行鑒別？

③腦血栓形成：

中年以上的高血壓及動脈硬化患者靜息狀態(tài)下或睡眠中急性起病，一至數(shù)日內出現(xiàn)局灶性腦損害的癥狀和體征能用某一動脈供血區(qū)功能損傷來解釋CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可明確診斷有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動脈炎致血栓形成的可能問題3、需要與哪些疾病進行鑒別？

③腦血栓形成：

圖6腦血栓形成示意圖問題3、需要與哪些疾病進行鑒別？

④腦腫瘤：

起病緩慢，常有頭痛、嘔吐且進行性加重癥狀，體檢可有視神經(jīng)乳頭水腫及局灶性神經(jīng)體征等CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)顱腦占位性病變圖7顱腦MR示左側顳葉腫瘤問題3、需要與哪些疾病進行鑒別？

⑤其它原因所致昏迷：

對于發(fā)病突然，迅速昏迷，局灶體征不明顯的患者，應鑒別引起昏迷的全身性疾病如：中毒（CO中毒、酒精中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥物中的等）、某些系統(tǒng)性疾?。ǖ脱恰⑻悄虿「邼B性昏迷、肝性昏迷、肺性昏迷、尿毒癥等）問題4、對于腦出血的患者治療的原則是什么？安靜臥床，脫水降顱壓，減輕腦水腫；調整血壓，防止繼續(xù)出血；加強護理，防治并發(fā)癥；促進神經(jīng)功能恢復。問題5、患者的發(fā)病時的BP：230/120mmHg,需要進行降壓治療嗎？需要，防止再出血的風險。但血壓不宜過低，使血壓控制在病前水平，或收縮壓控制在160mmHg，舒張壓控制在110mmHg為宜；降壓治療不能過于追求快速降壓效應，或反復、大量甚至聯(lián)合使用多種強效降壓藥物，一般不推薦使用強烈擴張血管的藥物；降顱壓、抗腦水腫治療使用脫水、利尿劑的同時，必須嚴密觀察血壓、周圍循環(huán)及水電解質平衡狀況。問題7、患者出院后作為醫(yī)生你的醫(yī)囑是什么？高血壓患者應定期監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑規(guī)則服用降壓藥，把血壓控制在理想水平。保持情緒穩(wěn)定，避免不良刺激。合理飲食，戒煙酒，忌暴飲暴食，保持大便通暢。生活有規(guī)律，保證充足睡眠，注意休息。如發(fā)現(xiàn)頭暈、頭痛、肢體麻木時應及時就醫(yī)。問題6、如何進行腦出血的生活飲食宣教？心理指導病人常因需絕對臥床或肢體偏癱導致生活不能自理而產(chǎn)生自卑及對疾病的恐懼心理；應尊重關心病人，向病人講解保持情緒穩(wěn)定的重要性，向病人提供有關疾病的可靠信息。避免任何刺激和傷害病人自尊的行為，鼓勵病人克服困難，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。飲食指導給予高蛋白、高維生素飲食，高血壓、高血脂病人宜進食低鹽、低脂清淡飲食。發(fā)病3天后神志仍不清楚、不能自口進食者，應予鼻飼流質。休息、活動指導急性期絕對臥床休息，抬高床頭15—30度，以減輕腦水腫；瞻望、躁動病人加床欄，適當約束；環(huán)境安全，嚴格限制探視，保持情緒穩(wěn)定，保持大便通暢，避免各種刺激。偏癱者應2小時翻身一次，保持床單位整潔、干燥，恢復期應注意癱瘓肢體的功能鍛煉。

討論1、昏迷患者病史采集：注意昏迷發(fā)生的急緩、患者的既往史、外傷史、酗酒史等。突然昏迷應考慮腦出血、腦栓塞或高血壓腦病；昏迷持續(xù)時間較短應考慮一過性腦供血不足可能?；杳郧叭缬袆×翌^痛、嘔吐，可能有顱內壓增高，應考慮腦腫瘤、腦膿腫、腦出血、腦膜炎等。討論1、昏迷患者病史采集：伴隨癥狀①噴射性嘔吐：多見于顱內高壓；②尿、便失禁；③抽搐：可表現(xiàn)為局限性或全身性、持續(xù)性或間歇性；④高熱：見于全身或顱內感染、顱內病變導致體溫中樞調節(jié)紊亂；⑤體溫降低：見于乙醇和巴比妥中毒、低血糖等；⑥呼吸異常：呼吸氣味的異常，呼吸頻率增快或減慢、深淺節(jié)律喪失；⑦不自主運動：常見肌陣攣、撲翼樣震顫等；⑧癱瘓：偏癱、交叉癱或四肢癱；⑨腦膜刺激征：多見于顱內感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦疝；⑩其他面色異常（如肝病面容、CO中毒面容、貧血面容等）、皮膚異常（干燥、濕冷、彈性減退、皮疹、外傷等）、眼底異常（眼底靜脈怒張、出血、視乳頭水腫等）變化、以及有無感染、上消化道出血、MODFS等并發(fā)癥。討論2、昏迷患者的體格檢查：①生命體征T：急性昏迷高熱達39℃以上多為腦干、腦室出血及顱內感染等。R：呼吸障礙的興致有時取決于昏迷發(fā)生的病因。Cheyne-Stokes和Biots呼吸多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，間歇式呼吸患者預后多不良。P：伴有脈搏強弱不等、快慢不均的昏迷，很可能是房顫所致的腦栓塞引起。BP：血壓升高見于顱壓升高、腦出血、高血壓腦病、尿毒癥等；血壓降低見于感染性休克、糖尿病性昏迷、鎮(zhèn)靜安眠藥和成癮性藥物中毒者。討論2、昏迷患者的體格檢查：②對于昏迷患者，在全面體檢基礎上，應特別注意神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括瞳孔大小和對光反射、眼球運動、腦干功能及運動反應、各種反射和腦膜刺激征檢查。一側減弱或消失或兩側反射不對稱，提示腦局限性病變，深、淺反射由亢進到消失，均提示昏迷程度加深。深昏迷時，患者所有反射均消失。眼底檢查：急、慢性高血壓、糖尿病、尿毒癥或顱內壓增高可見視乳頭水腫或視網(wǎng)膜出血；成年人玻璃體膜下出血，高度提示SAH；嚴重的視乳頭水腫多數(shù)是較長時間的顱內壓增高所致，應考慮顱內腫瘤、膿腫等占位性病變；有無水腫、脫水、黃疸、皮疹、發(fā)紺、頭部外傷等。討論2、昏迷患者的體格檢查：③一般體檢皮膚黏膜觀察皮膚顏色、濕度、皮疹、出血點及外傷等。皮膚鞏膜黃染見于肝性腦?。话l(fā)紺見于窒息、肺性腦病等；皮膚蒼白見于休克、貧血、尿毒癥、低血糖性昏迷等；潮紅見于CO、顛茄類及酒精中毒；皮膚濕冷見于休克、低血糖昏迷、嗎啡類藥物中毒；皰疹、皮膚瘀斑、皮疹等須與皰疹性腦炎、流行性腦脊髓膜炎、膿毒血癥、流行性出血熱等相鑒別。全身檢查頭頸部有無皮膚外傷、浣熊眼、腦脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血、蛇咬傷等，可鑒別顱腦外傷及癲癇大發(fā)作。胸部檢查科提供心、肺病變所致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等；腹部檢查可能發(fā)現(xiàn)全身感染、腫瘤、肝病或內臟破裂出血的證據(jù)；脊柱、四肢檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤、長骨骨折引起的腦栓塞等。討論2、昏迷患者的體格檢查：③一般體檢皮膚黏膜觀察皮膚顏色、濕度、皮疹、出血點及外傷等。皮膚鞏膜黃染見于肝性腦病；發(fā)紺見于窒息、肺性腦病等；皮膚蒼白見于休克、貧血、尿毒癥、低血糖性昏迷等；潮紅見于CO、顛茄類及酒精中毒；皮膚濕冷見于休克、低血糖昏迷、嗎啡類藥物中毒；皰疹、皮膚瘀斑、皮疹等須與皰疹性腦炎、流行性腦脊髓膜炎、膿毒血癥、流行性出血熱等相鑒別。全身檢查頭頸部有無皮膚外傷、浣熊眼、腦脊液漏，耳鼻、耳后及皮下出血、蛇咬傷等，可鑒別顱腦外傷及癲癇大發(fā)作。胸部檢查科提供心、肺病變所致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等；腹部檢查可能發(fā)現(xiàn)全身感染、腫瘤、肝病或內臟破裂出血的證據(jù)；脊柱、四肢檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤、長骨骨折引起的腦栓塞等。討論3、昏迷患者的診斷流程：①有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結合病史判斷討論3、昏迷患者的診斷流程：②無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，結合結合血糖及生化判斷討論4、昏迷患者的急救處理：1.保持呼吸道暢通，吸氧，必要時氣管切開或插管，行人工輔助通氣。2.維持有效血循環(huán)，必要時給予強心、升壓藥物，糾正休克。3.急查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質及血氣分析等。4.顱壓升高者給予降顱壓藥物，如20%甘露醇、呋塞米、硝酸甘油，必要時手術。5.控制高血壓或過高體溫。6.預防或抗感染治療。7.控制癲癇發(fā)作，用地西泮、苯巴比妥等。8.糾正水、電解質紊亂，補充營養(yǎng)。9.