兒童醫(yī)院小兒哮喘課件

兒童支氣管哮喘

的診斷和治療

湖南省兒童醫(yī)院饒花平

支氣管哮喘的定義由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反響性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等病癥.常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2021;46(10):745-753.氣管鏡下的哮喘本質(zhì)：氣道炎癥正常人哮喘病人兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理和化學(xué)性刺激、病毒性呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。2、發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3、支氣管擴(kuò)張劑有顯著療效。4、除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5、臨床表現(xiàn)不典型者〔如無明顯喘息或體征〕應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：〔1〕支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；〔2〕支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性一秒用力呼氣容積〔FEV1〕增加15%以上，且FEV1增加絕對(duì)值＞200ML；〔3〕最大呼氣流速〔PEF〕日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率＞20％；符合1－4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動(dòng)等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)上述病癥和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5.臨床表現(xiàn)不典型者〔如無明顯喘息或哮鳴音〕，應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)：支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性；證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β2受體沖動(dòng)劑〔如沙丁胺醇〕后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％或抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸人)糖皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥12％最大呼氣流量〔PEF〕每日變異率〔連續(xù)監(jiān)測(cè)1-2周〕20％符合第1～4條或第4、5條者，可以診斷為哮喘中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2021;46(10):745-753.哮喘的診斷通常根據(jù)患兒的病癥及病史確定。患兒出現(xiàn)喘息并有以下病癥時(shí)高度提示哮喘的診斷：●反復(fù)發(fā)作的喘息〔>1次/月〕●出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的咳嗽/喘息●與病毒感染無關(guān)的夜間咳嗽●無季節(jié)變化的喘息●喘息病癥持續(xù)至3歲以后●病癥在接觸剌激物〔如化學(xué)氣霧劑、花粉、煙霧、動(dòng)物皮毛、氣溫變化等〕時(shí)出現(xiàn)或加重

兒童哮喘的診斷哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查過敏狀態(tài)檢測(cè)：◆吸入變應(yīng)原致敏是兒童開展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素；◆兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，并可預(yù)測(cè)持續(xù)性哮喘的發(fā)生?！魧?duì)于所有反復(fù)喘息疑心哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以了解患者的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。5歲以下兒童喘息的臨床表型和自然病程：

喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。

5歲以下兒童喘息的臨床表現(xiàn)和自然病程有其年齡特點(diǎn)可分為三種臨床類型：

早期一過性喘息早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)遲發(fā)性喘息/哮喘5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)

早期一過性喘息好發(fā)于3歲前兒童，常與早產(chǎn)及父母吸煙有關(guān)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)有典型的與呼吸道病毒感染相關(guān)的喘息反復(fù)發(fā)作2歲前多為呼吸道合胞病毒感染，2歲后多為其它病毒感染無明顯的患者或家族過敏史喘息病癥一般持續(xù)至學(xué)齡期，但相當(dāng)局部患兒病癥會(huì)持續(xù)至12歲。5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)遲發(fā)性喘息/哮喘該類型患兒哮喘病癥常會(huì)持續(xù)至學(xué)齡期乃成人期有典型的過敏史，如濕疹等存在典型哮喘的氣道病理改變5歲以下兒童喘息的特點(diǎn)嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)因素

〔哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)〕哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童開展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過去一年喘息4次，具有1個(gè)主要或2個(gè)次要危險(xiǎn)因素,哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)陽性，那么預(yù)示3歲以后哮喘可能發(fā)生。嬰幼兒喘息患者發(fā)生哮喘的危險(xiǎn)因素

〔哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)〕主要危險(xiǎn)因素：父母有哮喘病史經(jīng)醫(yī)生診斷為特應(yīng)性皮炎〔濕疹〕有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)次要危險(xiǎn)因素：有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)外周血嗜酸粒細(xì)胞水平升高與感冒無關(guān)的喘息哮喘指數(shù)陽性，建議按哮喘標(biāo)準(zhǔn)治療?！?〕咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1個(gè)月，常在夜間或清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣或聞到特殊氣味后加重。干咳痰少；〔2〕臨床無感染征或長(zhǎng)期抗生素治療無效?！?〕用支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽緩解〔４〕除外其他原因引起的慢性咳嗽?！?〕支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和/或PEF每日變異率20%〔6〕有個(gè)人或一、二級(jí)親屬特應(yīng)性疾病史或變應(yīng)原檢測(cè)〔＋〕。以上1—4項(xiàng)為根本診斷條件?？人宰儺愋韵睠VA)哮喘的鑒別診斷哮喘的鑒別診斷鑒別診斷異物吸入先天性喉喘鳴毛細(xì)支氣管炎胃食道返流兒童心源性哮喘支氣管淋巴結(jié)結(jié)核上氣道咳嗽綜合征哮喘和毛細(xì)支氣管炎的鑒別兒童哮喘毛細(xì)支氣管炎病因多因素：遺傳、感染、免疫性病毒感染，以RSV為主發(fā)病年齡各年齡組以2-6月嬰兒為多病癥起病急，可突發(fā)突止，起病急，缺氧，無中毒病癥呼吸困難體征哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)哮鳴音，粗中細(xì)濕羅音胸片肺氣腫支氣管周圍炎、肺氣腫復(fù)發(fā)有一般無支擴(kuò)劑顯效有效兒童哮喘與先天性喉鳴鑒別兒童哮喘先天性喉喘鳴病因多因素遺傳感染免疫性喉部軟骨發(fā)育異常發(fā)病年齡各年齡組多于生后7-14天出現(xiàn)臨床特征下呼吸道阻塞上呼吸道阻塞呼氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難體征哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)吸氣性喘鳴音，治療及解痙和抗變態(tài)反響治療多于6個(gè)月-2歲后歸轉(zhuǎn)復(fù)發(fā)喘鳴消失兒童哮喘異物吸入病因反復(fù)發(fā)作哮喘史異物吸入史發(fā)病年齡各年齡組＜10歲，尤＜3歲病癥咳嗽、喘息、呼吸困難陣發(fā)性嗆咳、呼吸困難胸片無異常發(fā)現(xiàn)縱隔擺動(dòng)、肺不張、肺氣腫支氣管舒張?jiān)囼?yàn)〔+〕〔-〕緩解規(guī)律支氣管擴(kuò)張劑治療緩解支氣管鏡取出異物后緩解兒童哮喘與異物吸入鑒別兒童哮喘心源性哮喘病史反復(fù)發(fā)作哮喘史心臟病，腎炎發(fā)病年齡各年齡組中老年體征呼氣相延長(zhǎng)，哮鳴音濕羅音，左心房擴(kuò)大心電圖無異常心律失常，或房屋肥大超聲心動(dòng)圖正常異常支氣管舒張?jiān)囼?yàn)〔+〕〔-〕緩解方法吸入平喘藥強(qiáng)心，利尿，血管擴(kuò)張劑兒童哮喘與心源性哮喘鑒別上氣道咳嗽綜合征UACS各種原因引起的上呼吸道炎癥，包括過敏性和非過敏性鼻-鼻竇炎癥可導(dǎo)致炎性分泌物倒流入咽，甚至氣管，并剌激咳嗽感受器產(chǎn)生慢性咳嗽，以往統(tǒng)稱為鼻后滴漏綜合癥〔PNDS〕，現(xiàn)改稱UACS。

①具有鼻炎、鼻竇炎等鼻部根底疾?、诒呛蟮温┖?或咽后粘液附著感，頻繁清喉③檢查鼻咽后壁粘液附著，鵝卵石樣觀④鼻咽鏡檢查可見鼻竇口有膿性分泌物⑤鼻竇粘膜增厚、竇腔模糊不清或液性暗區(qū)⑥治療后咳嗽明顯減輕上氣道咳嗽綜合征UACS鼻后滴流綜合征喉咽部后壁呈鵝軟石樣觀感染后咳嗽

◆呼吸道感染后的平均咳嗽時(shí)間1～3周，但有10%的咳嗽時(shí)間會(huì)超過4周；◆37.6%兒童呼吸道感染者有病毒合并肺炎支原體、肺炎衣原體感染。約53%的咳嗽由多種因素引起?！粼S多病原微生物如百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒〔特別是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨細(xì)胞病毒〕、肺炎支原體、衣原體等引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因?！糁饕怯捎诳人允荏w的敏感性增加所致，通常對(duì)β受體沖動(dòng)劑和吸入激素治療不敏感。多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。

機(jī)理增加氣道反響性改變體內(nèi)神經(jīng)的調(diào)控機(jī)制改變小氣道組織結(jié)構(gòu)管壁增厚粘液分泌增加氣道炎癥反響非特異性免疫細(xì)胞反響增強(qiáng)病毒可以引起T淋巴細(xì)胞反響呼吸道病毒感染與哮喘哮喘的治療指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和〔或〕不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等病癥分期急性發(fā)作期臨床緩解期慢性持續(xù)期分期指突然發(fā)生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等病癥，或原有病癥急劇加重指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療病癥、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2021;46(10):745-753.哮喘分級(jí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)：主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘標(biāo)準(zhǔn)治療的患兒，作為制定起始治療方案級(jí)別的依據(jù)(表1)。哮喘控制水平分級(jí)：用于評(píng)估已標(biāo)準(zhǔn)治療的哮喘患兒是否到達(dá)哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以到達(dá)并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者到達(dá)臨床控制(表2)。急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)：哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，其起病緩急和病情輕重不一，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級(jí)見表3。治療前哮喘病情嚴(yán)重度分級(jí)(表1)

病癥／日間病癥／夜間ＰＥＦ或ＦＥＶ１ＰＥＦ變異率一級(jí)＜１次／周≤２次／月≥８０％間歇發(fā)作發(fā)作間期無病癥＜２０％二級(jí)＞１次／周＞２次／月≥８０％輕度持續(xù)但＜１次／天２０－３０％發(fā)作時(shí)可能影響活動(dòng)三級(jí)每日有病癥＞１次／周６０－８０％中度持續(xù)發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)＞３０％四級(jí)連續(xù)有病癥頻繁≤６０％重度持續(xù)體力活動(dòng)受限＞３０％哮喘控制水平〔2006年GINA〕(表2)特征控制(包括以下所有)部分控制(任何一周內(nèi)任一指標(biāo))未控制白天癥狀無(兩次或以下/周)大于兩次/周一周中出現(xiàn)部分控制中的三項(xiàng)或以上特征活動(dòng)受限無任一夜間癥狀/驚醒無任一需要急救藥物治療無(兩次或以下/周)大于兩次/周肺功能(PEF或FEV1)?正常<80%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最大值(如可獲知)急性加重?zé)o一次或以上/年

一周中出現(xiàn)一次?出現(xiàn)任何急性加重情況時(shí)都應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療的適當(dāng)性?準(zhǔn)確的定義是，如在任何一周發(fā)生急性加重，那么這一周稱為哮喘未控制周?肺功能對(duì)5歲以下的兒童并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo)分級(jí)——控制水平的分級(jí)哮喘控制水平分級(jí)用于評(píng)估已標(biāo)準(zhǔn)治療的哮喘患兒是否達(dá)哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以到達(dá)并維持哮喘控制控制程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應(yīng)急緩解藥的使用活動(dòng)受限肺功能(≥5歲適用)定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)急性發(fā)作(需使用全身激素治療)控制無(或≤2d/周)無無(或≤2次/周)無≥正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%滿足前述所有條件0-1次/年部分控制>2d/周或≤2d/周但多次出現(xiàn)有>2次/周有<正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%在任何1周內(nèi)出現(xiàn)前述1項(xiàng)特征2-3次/年未控制在任何1周內(nèi)出現(xiàn)≥3項(xiàng)“部分控制”中的特征>3次/年注：〔1〕評(píng)估過去2-4周日間病癥、夜間病癥/憋醒，應(yīng)急緩解藥使用和活動(dòng)受限情況；〔2〕出現(xiàn)任何一次急性發(fā)作都應(yīng)復(fù)核維持治療方案是否需要調(diào)整中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2021;46(10):745-753.哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重度分級(jí)(表3)臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣促活動(dòng)時(shí)走路時(shí)休息時(shí)體位可平臥坐位拱背位談話能成句成短句說單字難以說話意識(shí)可能有激惹經(jīng)常激惹經(jīng)常激惹嗜睡、意識(shí)模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或暫停三凹征一般沒有通常有通常有胸腹反常呼吸哮鳴音散在常在呼氣未響亮彌漫響亮彌漫減弱甚至消失脈搏/分<100100-120>120減慢或不規(guī)那么吸入β2沖動(dòng)>80％60-80％<60％或作用持劑后PEF預(yù)計(jì)值％續(xù)時(shí)間<2小時(shí)PaO2(吸空氣kPa)正常>8.0<8.0可能有呼衰PaCO2(kPa)<6.0<6.0>6.0SaO2(吸空氣)>0.950.91-0.95<0.9分級(jí)——哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2021;46(10):745-753.哮喘臨床控制的定義

無〔2次/周〕白天病癥；無日常活動(dòng)〔包括運(yùn)動(dòng)〕的受限；無夜間病癥和因哮喘憋醒；無〔2次/周〕緩解藥的使用；肺功能正常或接近正常；無哮喘發(fā)作。哮喘控制長(zhǎng)期持續(xù)規(guī)范個(gè)體化堅(jiān)持防治原那么越早越好中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2021;46(10):745-753.哮喘的治療原那么治療原那么；長(zhǎng)期、標(biāo)準(zhǔn)、持續(xù)、個(gè)體化急性發(fā)作期：快速緩解病癥：解痙+抗炎

慢性持續(xù)期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作、降低AHR，和臨床緩解期：防止觸發(fā)因素，防止氣道重塑，并做好自我管理。重視非藥物治療：如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用按需使用短效2-激動(dòng)劑按需使用短效2-激動(dòng)劑控制劑選擇選擇一種選擇一種加用一種或更多加用一種或更多低劑量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)低劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑中或大劑量ICS加長(zhǎng)效2-激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)白三烯受體拮抗劑中或大劑量ICS白三烯受體拮抗劑抗IgE治療低劑量ICS加白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿低劑量ICS加緩釋茶堿遞減遞增第一步哮喘的長(zhǎng)期控制治療-五步治療方案第二步第四步第五步第三步哮喘教育環(huán)境控制Step1:適用于偶有日間病癥、持續(xù)時(shí)間短〔數(shù)小時(shí)〕的未治療患兒〔類似控制〕；發(fā)作間期無病癥，肺功能正常，無夜間憋醒〔相當(dāng)于輕度間歇〕。Step2:大多數(shù)有持續(xù)病癥、未經(jīng)治療患兒的初始選擇〔相當(dāng)于輕度持續(xù)〕。Step3:初始評(píng)估哮喘嚴(yán)重未控制者〔相當(dāng)于中度持續(xù)〕。哮喘分級(jí)治療〔2006GINA〕GINA2006

長(zhǎng)期治療方案

◆對(duì)以往未經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)(表1)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。◆在各級(jí)治療中，每1～3個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案?！羧缦刂?，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最小劑量?！羧缇植靠刂?，可考慮升級(jí)治療以到達(dá)控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況?！羧缥纯刂?，升級(jí)或越級(jí)治療直至到達(dá)控制。

長(zhǎng)效2-沖動(dòng)劑近期資料顯示可能增加哮喘相關(guān)的死亡進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)效2-沖動(dòng)劑不應(yīng)單獨(dú)用于哮喘治療長(zhǎng)效2-沖動(dòng)劑不再被推薦為任何一步治療的聯(lián)合用藥，除非與ICS合用五歲以上兒童加用時(shí)未顯示出減少哮喘惡化的發(fā)生次數(shù)沒有足夠證據(jù)支持用于五歲以下兒童哮喘急性發(fā)作治療藥物-緩解藥物速效吸入β2受體沖動(dòng)劑沙丁胺醇(萬托林)全身糖皮質(zhì)激素甲基強(qiáng)的松龍、琥珀酸氫化可的松、強(qiáng)的松吸入性抗膽堿能藥物溴化異丙托品〔愛喘樂〕短效茶堿硫酸鎂1、吸入速效β2受體沖動(dòng)劑：0.5％萬托林水溶液霧化吸入：喘樂寧0.03ml/kg次，氧氣霧化6－8L／min或壓縮泵霧化吸入，每次5－10分鐘，每隔2－3小時(shí)可重復(fù)吸入。年齡萬托林原液〔ml)NS〔ml)總量〔ml)＜3Y0.251.7524－7Y0.51.527－12Y0.751.252>12Y112急性發(fā)作的快速緩解急性發(fā)作期治療

2、糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童重癥哮喘發(fā)作的一線藥物。早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后3～4h即可顯示明顯的療效。藥物劑量：潑尼松1～2mg/(kg?d)，口服琥珀酸氫化可的松5～10mg/(kg?次)，靜脈注射甲潑尼龍1～2mg/(kg?次)，靜脈注射根據(jù)病情可間隔4～8h重復(fù)使用。

急性發(fā)作期治療3．抗膽堿藥：異丙托溴銨每次250～500μg，參加β2受體沖動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入β2受體沖動(dòng)劑。

4．氨茶堿：負(fù)荷量4～6mg／kg(≤250mg)，緩慢靜脈滴注20～30min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注，維持劑量0.7～1mg/(kg?h)，已用口服氨茶堿者，直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注?？刹捎瞄g歇給藥方法，每6～8小時(shí)緩慢靜脈滴注4～6mg/kg。急性發(fā)作期治療5．硫酸鎂：25～40mg/(kg?d)(≤2g／d)，分1～2次，參加10％葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注(20min以上)，酌情使用1～3d。如過量可靜注10％葡萄糖酸鈣拮抗。

兒童哮喘危重狀態(tài)經(jīng)氧療、全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、β2受體沖動(dòng)劑等治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。

臨床緩解期的處理

1．鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。

2．注意有無哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作病癥。3．病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等。臨床緩解期的處理4．控制治療的劑量調(diào)整和療程：◆單用中高劑量ICS者，嘗試在到達(dá)并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少50％。◆單用低劑量ICS能到達(dá)控制時(shí)，可改用每天1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50％，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。◆如使用最低劑量ICS患兒的哮喘能維持控制，并且1年內(nèi)無病癥反復(fù)，可考慮停藥?！粲邢喈?dāng)比例的5歲以下患兒哮喘病癥會(huì)自然緩解，對(duì)此年齡兒童的控制治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療?！襞R床緩解期的處理5．根據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括防止接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定。6．并存疾病治療：70％～80％哮喘兒童同時(shí)患有過敏性鼻炎，有的患兒并存鼻竇炎及胃食管反流等。這些共存疾病可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。

哮喘要到達(dá)控制的時(shí)間圖:100%

改善年月日周無夜間癥狀PEFamFEV1氣道高反應(yīng)無短效

2激動(dòng)劑使用日周月年哮喘的藥物治療速效吸入型2受體沖動(dòng)劑短效口服2受體沖動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素激吸入型糖皮質(zhì)激素吸入長(zhǎng)效2沖動(dòng)劑口服長(zhǎng)效2沖動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法快速緩解用藥長(zhǎng)期控制用藥吸入裝置的選擇和使用要點(diǎn)吸入裝置適用年齡吸入方法注意點(diǎn)壓力定量氣霧劑(pMDI)>7歲緩慢地深吸氣(30L/min或3-5s)，隨后屏氣10s吸ICS后必須漱口pMDI加儲(chǔ)霧罐各年齡同上，需重復(fù)吸藥多次同上，避免塑料儲(chǔ)霧罐靜電的影響，<4歲者加面罩干粉吸入劑（DPI）>5歲快速深吸氣(理想流速為60L/min)吸ICS后必須漱口霧化器各年齡緩慢潮氣量呼吸伴間歇深吸氣選用合適的口器(面罩)；如用氧氣驅(qū)動(dòng)，流量≥6L/min；普通超聲霧化器不適用于哮喘治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2021;46(10):745-753.哮喘治療藥物-長(zhǎng)期控制藥物吸入糖皮質(zhì)激素必可酮：二丙酸倍氯米松〔BDP〕普米克：布地奈德、丁地去炎松〔BUD〕輔舒酮：丙酸氟替卡松〔FP〕全身糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑長(zhǎng)效β2受體沖動(dòng)劑*+吸入糖皮質(zhì)激素舒利迭：丙酸氟替卡松〔FP〕+沙美特羅信必可：普米克+福莫特羅緩釋茶堿色甘酸鈉抗IgE其它全身性類固醇助減劑吸入長(zhǎng)效2沖動(dòng)劑〔LABA〕沙美特羅福莫特羅高脂溶性藥物水溶性及中等脂溶性通常20-30分鐘起效3-5分鐘起效維持時(shí)間達(dá)12小時(shí)維持時(shí)間可達(dá)8-12小時(shí)2受體選擇性最高劑量效應(yīng)曲線平坦效應(yīng)隨劑量增加而增(非濃度依賴型)(濃度依賴型)

沙美特羅與福莫特羅維持支氣管擴(kuò)張的時(shí)間相同，并且在提供對(duì)支氣管收縮的保護(hù)方面顯示了相同療效，但它們?cè)谒幚頇C(jī)制上有所區(qū)別。福莫特羅比沙美特羅起效更快72,73，這使得它既能預(yù)防病癥，又能緩解病癥68。(page31)哮喘防治教育與管理

目前哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制。哮喘防治教育是到達(dá)哮喘良好控制目標(biāo)最根本的環(huán)節(jié)。

哮喘防治教育與管理一、教育內(nèi)容

1．哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。

2．防止觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。

3．哮喘加重的先兆、病癥規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法。

4．自我監(jiān)測(cè)，掌握PEF的測(cè)定方法，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控制問卷判定哮喘控制水平，選擇適宜的治療方案。常用的兒童哮喘控制問卷有“兒童哮喘控制測(cè)試(C-ACT)〞5．了解各種長(zhǎng)期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸人裝置使用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反響的預(yù)防和處理對(duì)策

6．哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。

7．心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。

哮喘防治教育與管理(二)教育方式

1．門診教育

2．集中教育

3．媒體宣傳

4．網(wǎng)絡(luò)教育中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)()、全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)網(wǎng)(

)5．定點(diǎn)教育6．醫(yī)生教育

哮喘防治教育與管理二、哮喘管理

1．建立醫(yī)生與患者及家屬間的伙伴關(guān)系2．確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸3．建立哮喘?？撇v4．評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘既往不正確的診斷、治療原因：許多家長(zhǎng)不愿意成認(rèn)孩子患哮喘。認(rèn)為是氣管炎、支氣管炎、肺炎?；蛘哒f感冒后喉部有痰，呼呼作響?？匆酝v記錄，尋找病史中有無喘鳴音或哮鳴音。不少病史，已屢次記錄肺部聽診聞喘鳴或哮鳴音，仍診斷喘支、喘肺。延誤診斷導(dǎo)致抗炎治療的延誤，反復(fù)用抗生素抗感染，而未抗炎治療，導(dǎo)致哮喘“難治〞。處理：在診斷“難治〞之前，應(yīng)首先評(píng)估既往診斷、治療是否正確。哮喘治療的誤區(qū)既往不正確的診斷、治療原因：醫(yī)生或家長(zhǎng)不知道或不接受全球統(tǒng)一的哮喘防治方案—GINA方案。采用非常規(guī)治療方法，只解痙，而無視緩解期的抗炎治療。延誤病情，導(dǎo)致“難治〞。處理：應(yīng)大力推廣GINA方案，詳細(xì)了解以往治療情況，特別注意有無長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用β2受體沖動(dòng)劑的病史，是否行抗炎治療。根據(jù)GINA方案正確的診斷和分級(jí)，推薦降級(jí)療法，即先用較高級(jí)別的ICS控制住病情，至少持續(xù)3個(gè)月后再逐漸減量，總療程至少2年。

依從性差原因：●醫(yī)生或家長(zhǎng)有恐激素癥。不接受激素治療，即使接受，擅自停藥，致使激素應(yīng)用不標(biāo)準(zhǔn)〔應(yīng)用不及時(shí)，用量缺乏，時(shí)間不夠，減量太早或停藥太快〕，哮喘長(zhǎng)期得不到控制?！裎敕椒ú徽_，藥物難以發(fā)揮作用，導(dǎo)致治療失敗，形成“難治〞?！褚缽男圆?，家長(zhǎng)自主停藥，不定期復(fù)診，不能堅(jiān)持總療程。

各年齡適用吸入裝置<2歲--霧化吸入或pMDI+帶面罩的儲(chǔ)霧罐<4歲--霧化吸入或pMDI+