感染預防與控制十項制度院內培訓用

感染防控十項基本制度及要求醫(yī)院感染管理科2023.06筑牢安全底線目錄

1國家對感控工作要求2感控十項基本制度3二起院感事件的思索筑牢安全底線-感染防控十項基本制度及要求

1二起院感事件的思索4月20日4月1日4月14日4月1日起順德醫(yī)院新生兒ICU陸續(xù)岀現(xiàn)多例患兒不明原因發(fā)燒4月9日醫(yī)院開始向外院轉送患兒，先后安排37例患兒轉向其他9家醫(yī)院治療，但未如實告知接受醫(yī)院轉診原因4月14日停止接受病人，期間共收治患兒120例，其中27例出現(xiàn)不同程度發(fā)燒癥狀4月9日4月3日到20日之間有5例新生兒相繼死亡。經查實這次事件共造成19例新生兒感染，其中5名新生兒死亡，性質惡劣、后果嚴重2023年5月14日國家衛(wèi)生健康委員會電視電話會議通報，南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院新生兒感染事件現(xiàn)已查明，這是一起由腸道病毒（?？刹《?1型）引起、因管理不善造成的醫(yī)療事故。2023年5月廣東順德醫(yī)院新生兒感染事件通報孫春蘭副總理對此高度注重，4月25日作出主要指示：此類情況在目前的醫(yī)療條件下是不該發(fā)生的，要進一步分析原因，吸收教訓，舉一反三，今后不能再發(fā)生。對這次事件要做好多方面工作，預防給社會穩(wěn)定帶來更大負面影響。馬曉偉主任、王賀勝副主任要求仔細落實落實春蘭副總理的指示精神，迅速派出工作組（4月25日早上7點飛機）赴廣東順德督辦、指導調查處置工作。2023年5月廣東順德醫(yī)院新生兒感染事件通報據調查，該事件是因為醫(yī)院管理工作松懈，醫(yī)院感染防控規(guī)章制度不健全、不落實，新生兒科醫(yī)院感染監(jiān)測缺失，未按要求報告醫(yī)院感染等問題造成的一起嚴重醫(yī)療事故。予以南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院黨委書記兼院長撤消黨內職務、撤職處理；予以佛山市順德區(qū)衛(wèi)生健康局分管副局長撤消黨內職務、撤職處理；其他有關責任人也均受到嚴厲處理。（摘帽子、騰位子）廣東省衛(wèi)生健康委撤消順德醫(yī)院三級甲等醫(yī)院資格，收回證書和標識，責令順德醫(yī)院針對存在的問題限期整改。（摘牌子）對廣東省婦幼保健醫(yī)院、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院予以通報批評。（城門失火殃及池魚）萬無一失，一失萬無----后果真的很嚴重??！事件基本情況4月12日，東臺市人民醫(yī)院血液凈化中心一名血液透析治療患者因出現(xiàn)消化道臨床癥狀，分別于4月15日、19日送檢丙肝抗體和丙肝病毒核酸檢測，檢測成果均為陽性，該院對血液透析患者進行乙肝丙肝病原學檢驗，至5月12日接受病原學檢驗的38例患者中有11例丙肝抗體檢測成果陽性。5月13日，東臺市人民醫(yī)院向東臺市衛(wèi)生健康委報告，該院疑似發(fā)生院內感染暴發(fā)。經篩查，在該院接受血液透析治療的全部161例患者中，共確診新增診療丙型肝炎病毒感染患者69例，此次事件暴露出當初醫(yī)院以病人為中心，觀念淡薄，盲目追求規(guī)模擴張，疏于質量安全管理，風險減防范意識不強，感染防控措施執(zhí)行不力，對存在的問題不整改，長久帶病運營等一系列問題。2023年6月6日東臺市人民醫(yī)院院內感染事件調查處置情況的通報經調查，醫(yī)院存在問題如下：1、血液凈化中心布局流程不合理。一般透析區(qū)、乙肝患者透析區(qū)、丙肝患者透析區(qū)和其他需隔離患者的透析區(qū)域之間，未建立規(guī)范的物理隔離，各隔離透析區(qū)共用通道和護士工作站；隔離透析區(qū)內物品未專區(qū)專用，透析治療區(qū)域內洗手池設置數(shù)量少距離遠，有的隔離透析區(qū)內無洗手池。2、二血液凈化新人力配置和能力不足。2023年2月血液凈化中心汽機油32臺增長至49臺，血液透析治療量明顯增長，但醫(yī)生和護士并未相應增長，且多名護士未經過血液凈化專業(yè)培訓，僅有兼職員程師一名，未達成設置20臺以上的透析機應該配置一名專職技師的要求。2023年6月6日東臺市人民醫(yī)院院內感染事件調查處置情況的通報經調查，醫(yī)院存在問題如下：3、感染防控制度措施執(zhí)行不力該院161例血液透析患者中有31例未按要求進行每六個月一次的例行傳染病標志物復查，需隔離透析的傳染患者未按要求在隔離透析治療區(qū)進行專機透析；隔離透析患者和非隔離透析患者在不同透析治療區(qū)域之間流動，混用透析機；各透析治療區(qū)之間護士和所用透析機未做到相對固定；肝素使用量與實際透析工作量存在較大差距；存在用藥不規(guī)范和不安全注射的風險；手衛(wèi)生制度不落實，存在使用手套替代洗手的現(xiàn)象；消毒隔離制度執(zhí)行不利，環(huán)境及物表保潔不到位4、醫(yī)院感染監(jiān)測與傳染病報告制度未執(zhí)行未按照醫(yī)院管理措施的要求規(guī)范實施感染監(jiān)測、未及時發(fā)覺感染病例和感染隱患；確診傳染病病例未在要求時間內及時上報。2023年6月6日東臺市人民醫(yī)院院內感染事件調查處置情況的通報事件處理成果：停業(yè)整頓對醫(yī)院的處理：取消東臺市人民醫(yī)院三級乙等醫(yī)院資格，列入二級綜合醫(yī)院管理，并限期整改。對有關人員處理：免除東臺市人民醫(yī)院殷**黨委書記、院長職務，免除東臺市人民醫(yī)院宋**副院長職務并進一步調查處理。有關東臺人民醫(yī)院院內感染事件調查處置情況的通報對有關人員處理：東臺市人民醫(yī)院腎內科主任、護士長、院感科主任和副主任、醫(yī)務科主任、護理部主任和副主任撤職處理，檢驗科主任警告處分。涉事5名執(zhí)業(yè)醫(yī)師和14名執(zhí)業(yè)護士暫停6個月-1年執(zhí)業(yè)活動，直到吊銷執(zhí)業(yè)證書的處分，按照行政處分程序辦理。對東臺市衛(wèi)健委主任誡勉談話，副主任警告處分，醫(yī)政科科長嚴重警告處分。鹽城市衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管到處長誡勉談話，分管副處長黨內警告處分。東臺市副市長提醒談話。有關東臺人民醫(yī)院院內感染事件調查處置情況的通報醫(yī)院感染暴發(fā)事件的主要教訓與啟示感染防控是醫(yī)療質量安全管理主要的本體構成。健康保健實踐中的感染雖然難以防止，但幾乎全部的感染暴發(fā)都存在有系統(tǒng)管理缺陷和人為過失原因——其中的絕大多數(shù)能夠經過科學、規(guī)范、循證、精確的系統(tǒng)管理加以有效防控國內外感控研究與實踐表白，醫(yī)療機構內許多感染暴發(fā)案例并非孤立的醫(yī)院感染防控事件，表面來看問題出在感染防控上，但仔細分析會發(fā)覺問題根源往往歸于臨床。大多數(shù)情況下，與其說是因為感染防控工作沒做好造成醫(yī)療質量與安全管理出了問題，不如說是整體醫(yī)療質量與安全管理不到位造成感染防控出現(xiàn)紕漏筑牢安全底線-感染防控十項基本制度及要求

2國家對感控工作的要求在全國醫(yī)療機構感染預防與控制電視電話會議上的講話醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝20230514一、認清目前形勢，進一步提升對感染防控工作主要性的認識做好感染防控工作，是堅持以人民健康為中心、實施健康中國戰(zhàn)略的任務要求；是落實黨中央有關防范化解重大風險決策布署的必然要求；是建立當代醫(yī)院管理制度的客觀要求；是保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的底線要求。二、把握新時代要求，深刻認識感染防控工作面臨的形勢與挑戰(zhàn)存在問題有：一是感染防控的專業(yè)價值體現(xiàn)不充分。二是感染防控資源配置、措施落實不到位。三是感染防控的能力水平還有待進一步提升。謹記根本、底線、紅線，落實主體、主責！在全國醫(yī)療機構感染預防與控制電視電話會議上的講話醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝20230514三、立足綜合施策，全方面做好新形勢下的感染防控工作（一）以人民健康為中心，切實加強質量安全管理。進一步提升對院感防控主要性的認識，樹立“三線”思維，即感染防控是貫穿診療活動的“根本”、是確?；颊甙踩摹暗拙€”和依法執(zhí)業(yè)的“紅線”。（二）落實主體責任，加強感染防控組織管理。要切實落實醫(yī)療機構主體責任，法定代表人或主要責任人是感染防控工作的第一責任人。（三）強調依法執(zhí)業(yè)，提升風險辨認與應對能力。嚴格做到“早發(fā)覺、早報告、早隔離、早治療”的感染防控管理要求（四）推行行政監(jiān)管職責，全方面加強感染防控工作。謹記根本、底線、紅線，落實主體、主責！將感染防控的理念和措施，融入到醫(yī)療衛(wèi)生服務的全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中2023年6月6日視頻會議

通報江蘇省東臺市人民醫(yī)院院感事件國家衛(wèi)健委：由醫(yī)政醫(yī)管局焦雅輝副局長通報江蘇省東臺市人民醫(yī)院血液透析患者感染病案事件，布署全國醫(yī)療機構感染防控排查整頓工作國家衛(wèi)生健康委副主任王賀勝同志講話，對加強感染防控工作提出要求國家醫(yī)院感染管理專業(yè)質量控制中心主任付強同志對醫(yī)療機構開展感染防控工作專題培訓湖南省衛(wèi)健委：龍開超副主任作主要講話工作要求地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構要站在維護人民群眾健康權益的高度，進一步提升政治站位、樹立底線意識，強化崗位責任，高度注重醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理，防止此類事件再次發(fā)生。1、增強責任意識，壓實防控責任。各地要按照國家衛(wèi)生健康委辦公廳有關進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的告知要求，全方面落實醫(yī)療機構感染預防與控制基本制度，切實推行政治職責，明確工作目的和崗位職責，防控責任落實到詳細科室和醫(yī)務人員，主動踐行人人都是感染防控實踐者的理念，以高度負責任的態(tài)度為人民群眾提供高質量的醫(yī)療服務。2、全方面開展排查整頓防范化解風險。全國衛(wèi)生健康系統(tǒng)要以此為鑒，針對醫(yī)療機構感染防控工作開展一次全方面排查整頓，對各級各類醫(yī)療機構進行拉網式不留死角的排查整頓，采用醫(yī)療機構自查，衛(wèi)生健康行政部門檢驗的方式，排查感染防控組織建立及管理情況，有關規(guī)章制度落實情況，要點科室等情況，尤其是開展血液透析治療，落實有關管理規(guī)范和基本原則的情況，對排查出的安全隱患建立問題臺賬，立查立改實施銷號管理，排查整頓的詳細安排另行告知。工作要求3、加強教育培訓，強化監(jiān)管問責。地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構要加強源頭管理，全方面開展感染防控基礎知識、基本理論和基本技能的全員教育培訓，不斷提升辨認風險、化解風險的能力水平，深刻汲取教訓，強化內外部監(jiān)管，嚴厲執(zhí)紀問責，將感染防控作為關鍵考核內容，納入醫(yī)院評審評先優(yōu)等工作，不斷規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，增進感染防控水平的連續(xù)提升。工作要求根據國務院領導指示精神和有關工作要求，國家衛(wèi)生健康委員會委會同國家中醫(yī)藥局制定了全國醫(yī)療機構感染防控排查整頓工作方案，對全國醫(yī)療機構感染防控排查整頓工作進行布署。一此次排查整頓醫(yī)藥覆蓋全部醫(yī)療機構及各省自治區(qū)直轄市及新疆生產建設兵團的各級各類醫(yī)療機構，涉及公立醫(yī)療機構和社會力量舉行醫(yī)療機構。二突出要點科室，要點針對易發(fā)生院內感染的血液透析室新生兒病房，還要涉及重癥監(jiān)護室、住正監(jiān)護病房、器官移植病房、骨髓移植病房、感染性疾病科、手術室、產房、急診科及其病房，口腔科門診介入手術室輸血科內鏡室消毒供給中心等。《有關開展全國醫(yī)療機構感染防控排查整頓工作的告知》三要督促整改提升，各地要建立排查問題臺賬，摸清底數(shù)，對發(fā)覺的問題隱患實施限期整改銷號管理，對存在嚴重問題的醫(yī)療機構構和有關科室進行停業(yè)整頓，做好患者分流，維護正常醫(yī)療秩序?！队嘘P開展全國醫(yī)療機構感染防控排查整頓工作的告知》在全國醫(yī)療機構感染預防與控制電視電話會議上的講話國家衛(wèi)健委副主任王賀勝20230606二、把握新時代要求，深刻認識感染防控工作面臨的形勢與挑戰(zhàn)。1.感染防控意識上思想松懈。2.感染防控能力水平與新形勢新要求存在的差距。3.感染防控投入保障不到位。4.感染防控監(jiān)管力度單薄。謹記根本、底線、紅線，落實主體、主責！在全國醫(yī)療機構感染預防與控制電視電話會議上的講話國家衛(wèi)健委副主任王賀勝20230606三、立足綜合實測，全方面做好新形勢下的感染防控工作。1.壓實責任，建立健全感染防控管理體系。2.強化培訓考核，提升醫(yī)療機構感染防控能力水平。3.落實感染防控要求，切實防范感染風險。4.嚴厲問責追責，形成改防控管理的高壓態(tài)勢。謹記根本、底線、紅線，落實主體、主責！院感防控聚焦于疾病診療是必然趨勢醫(yī)療機構院感防控臨床導向是必須選擇臨床醫(yī)師主導院感防控是必由途徑國家衛(wèi)健委院感質控中心主任付強新時期醫(yī)院感控目的問題：健康保健有關感染?我們應該學會用別人的教訓來教育我們自己；?但經常出現(xiàn)的情況是用自己的教訓去教育別人；?醫(yī)院感染控制成功--故事；控制不成功--事故！友誼提醒警鐘為誰而鳴，它正為你敲響！25（危險近在咫尺）今日的你我總是反復昨天的故事…………26國家衛(wèi)生健康委辦公廳有關進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的告知國衛(wèi)辦醫(yī)函[2023]480號國家衛(wèi)生健康委辦公廳有關進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的告知各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團衛(wèi)生健康委：為進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制（如下簡稱感控）工作，提升醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護人民群眾身體健康與生命安全，針對目前存在的單薄環(huán)節(jié)，提出工作要求：國衛(wèi)辦醫(yī)函[2023]480號國家衛(wèi)生健康委辦公廳有關進一步加強醫(yī)療機構感染預防與控制工作的告知總體框架

進一步提升對感控工作主要性的認識

強化責任意識，落實感控制度要求仔細學習落實《醫(yī)療機構感染預防與控制基本制度（試行）》，根據本機構實際情況，細化詳細制度措施，加強全過程管理突出工作要點，做好要點科室感控工作開展主動監(jiān)測，及時評估，降低潛在感染風險開展全員培訓，全方面提升感控能力水平增強敏感性，做好感染暴發(fā)報告及處置工作加強監(jiān)督管理，督促各項要求有效落實

一、進一步提升對感控工作主要性的認識做好感控工作是保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的底線要求，是醫(yī)療機構開展診療活動中必須推行的基本職責。地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構要以高度的責任感和敏感性，提升政治站位，樹立底線意識，注重并做好感控工作。要嚴格落實有關法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術原則，采用有力有效措施，提升感染性疾病診療防控能力，預防和控制感染性疾病傳播，杜絕醫(yī)源性感染發(fā)生，防范化解感染暴發(fā)風險，以對人民健康高度負責的態(tài)度，切實加強感控管理，為人民群眾提供安全、高質量的醫(yī)療服務。二、強化責任意識，落實感控制度要求地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構要推行主體責任，主法定代表人或要責任人是感控工作的第一責任人。醫(yī)療機構要切實發(fā)揮本機構感控委員會的作用，明確感控管理部門、醫(yī)務、藥學、護理、臨床檢驗等以及各臨床科室的職責分工，壓實部門責任，并建立多學科、多部門協(xié)作機制，形成合力共同開展感控工作。要仔細學習落實《醫(yī)療機構感染預防與控制基本制度（試行）》（見附件），根據本機構實際情況，細化詳細制度措施，加強全過程管理。醫(yī)療機構要加強感控人才隊伍建設，確保感控專（兼）職人員配置充分，感控隊伍專業(yè)構造合理，健全感控人員職業(yè)發(fā)展途徑和鼓勵機制，加大投入傾斜力度，保持感控隊伍的穩(wěn)定性。三、突出工作要點，做好要點科室感控工作對感染性疾病病例較多，易發(fā)生人間傳播，尤其是易發(fā)生醫(yī)源性感染的科室，要要點關注并加強管理。尤其要針對新生兒病房、新生兒重癥監(jiān)護室、重癥醫(yī)學科、器官（骨髓）移植病房、血液透析中心（室）、感染性疾病科、手術室、產房、急診科、口腔科、介入手術室、輸血科、內鏡室、消毒供給中心等要點部門和科室的特點，制定并落實詳細防控措施。要點科室要指定專人負責本科室感控工作，明確其崗位責任，統(tǒng)一接受感控管理部門業(yè)務指導，確保各項防控措施落實到位。四、開展主動監(jiān)測，及時評估，降低潛在感染風險建立完善國家級、省級、醫(yī)療機構三級感染監(jiān)測控制體系，逐漸實現(xiàn)全國范圍內醫(yī)療機構感染前瞻性目的監(jiān)測。醫(yī)療機構要加強對要點科室的主動監(jiān)測，對侵入性操作環(huán)節(jié)（例如手術治療、中心靜脈插管、留置導尿管、呼吸機輔助呼吸、透析治療、內鏡操作等）實現(xiàn)全覆蓋。經過主動監(jiān)測，及時發(fā)覺感染散發(fā)病例、感染匯集性病例和感染暴發(fā)，連續(xù)改善感控工作。醫(yī)療機構要定時開展感控風險原因科學評估，明確影響本機構感控的主要風險原因和優(yōu)先干預順序。根據風險評估成果，合理設定或調整干預目的和策略。采用基于循證證據的干預措施，進行科學防控，防止防控過分和防控不足。建立并實施基于風險評估成果開展感染高危人群篩查的工作機制。醫(yī)療機構應該主動發(fā)明條件，利用信息化手段開展感染監(jiān)測評估工作。五、開展全員培訓，全方面提升感控能力水平地方各級衛(wèi)生健康行政部門和各級各類醫(yī)療機構要建立感控全員培訓制度，制定培訓綱領和培訓計劃，每年至少開展1次感控法律法規(guī)、知識和技能專題培訓。培訓對象覆蓋全體醫(yī)務人員以及醫(yī)療機構的管理、后勤（涉及外包服務）等人員，培訓內容針對不同崗位特點設定，并組織培訓效果考核。將參加培訓情況以及考核成果作為主要內容，納入醫(yī)師定時考核、護士執(zhí)業(yè)注冊、藥學、醫(yī)技以及其別人員檔案管理等，并與職稱晉升、績效分配、評優(yōu)評先等掛鉤。六、增強敏感性，做好感染暴發(fā)報告及處置工作建立感染暴發(fā)報告、調查和處置過程中的規(guī)章制度、工作程序和工作預案，明確感控委員會、感控管理部門、感控專（兼）職人員及有關部門醫(yī)務人員在感染暴發(fā)報告及處置工作中的職責，做到分工明確、反應迅速、管理規(guī)范，提升感染暴發(fā)的防控和處置水平，降低感染造成的傷害。發(fā)生疑似感染暴發(fā)或暴發(fā)后，醫(yī)療機構必須按照要求及時報告上級衛(wèi)生健康行政部門。各級衛(wèi)生健康行政部門接到報告后，應該及時組織有關教授指導醫(yī)療機構開展感染暴發(fā)的醫(yī)療救治及調查處置工作，并提供相應的指導和技術支持。七、加強監(jiān)督管理，督促各項要求有效落實地方各級衛(wèi)生健康行政部門要加強對轄區(qū)內醫(yī)療機構的日常監(jiān)督、管理和指導，將感控工作作為“一票否決”項納入醫(yī)療機構等級評審、績效考核、評優(yōu)評先等工作。充分發(fā)揮感染質控中心等專業(yè)組織的作用，幫助行政部門開展人員培訓、指導評估、督導考核等工作，增進感控水平的連續(xù)提升。對于發(fā)覺的單薄環(huán)節(jié)及風險隱患，要立即督促整改；對于違反有關法律法規(guī)和技術規(guī)范，造成嚴重后果的，要對有關責任人依法依規(guī)處理。筑牢安全底線-感染防控十項基本制度及要求

3感控十項基本制度以落實基本制度為抓手扎實感控基礎涉及但不限于”的表述方式，體現(xiàn)出普適性、基礎性、底線性、強制性特征一、感控分級管理制度要求:層級合理、專兼結合、分工明確、運轉高效，并有效開展感控工作的規(guī)范性要求。

40建立健全醫(yī)院感染管理組織體系每250張床位配置1名專職人員科主任（第一責任人）護士長、兼職醫(yī)師、護士院長、副院長、院感科、醫(yī)務、護理、臨床科室、消毒供給室、手術室、臨床檢驗部門、藥事、設備科、后勤辦等一把手負責制一、感控分級管理制度要求以臨床為導向，人人都是感控實踐者，將感控理念和要求融入到臨床診療活動全過程、全環(huán)節(jié)、全要素之中。醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責1、嚴格執(zhí)行并落實醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染有關制度；2、主動參加醫(yī)院感染管理有關知識和技能的培訓；3、按照醫(yī)院的要求開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，掌握醫(yī)院感染診療原則，及時處理預警信息；4、了解本病區(qū)、本專業(yè)有關醫(yī)院感染特點，涉及感染率、感染部位、感染病原體及多重耐藥菌感染情況；發(fā)覺醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，主動治療病人，如實上報；發(fā)覺有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告科主任、護士長及醫(yī)院感染管理科，并幫助調查。發(fā)覺法定傳染病，按《傳染病防治法》的要求報告；消毒等知識和技能。

一、感控分級管理制度醫(yī)務人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責:5、應遵守原則預防的原則，落實原則預防的詳細措施，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。嚴格執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，按要求做好手衛(wèi)生；6、嚴格按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》要求做好消毒滅菌工作；嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程；遵守《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求，做好隔離工作；7、遵守國家抗菌藥物臨床應用原則，合理使用抗菌藥物；8、臨床工作中使用一次性無菌醫(yī)療器械若發(fā)生熱原反應、感染或其他異常情況時，應立即停止使用并留取樣本送驗，及時報告科主任、護士長、物質配送中心及醫(yī)院感染管理科；9、做好衛(wèi)生員、陪護、探視人員及患者的管理及健教工作二、感控監(jiān)測及報告管理制度基本要求1.按照醫(yī)院感染診療原則及時診療醫(yī)院感染病例，及時處理預警信息（24h內），及時上報，強化臨床一線醫(yī)務人員為監(jiān)測與報告義務第一責任人的主體責任。2.將監(jiān)測質量、成果評價及數(shù)據利用等納入醫(yī)療質量安全管理考核體系。3.完善監(jiān)測多主體協(xié)調聯(lián)動機制和信息共享反饋機制醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)1.全院綜合性監(jiān)測2.目的性監(jiān)測：三管監(jiān)測（呼吸機、血管導管、導尿管）、ICU監(jiān)測、新生兒監(jiān)測、手術監(jiān)測、細菌耐藥監(jiān)測、抗菌藥物監(jiān)測等3.環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測4.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查經過監(jiān)測每季度形成質控簡報，向全院反饋醫(yī)務人員是醫(yī)院感染監(jiān)測的眼睛2023/10/1044醫(yī)院感染管理質量控制指標（2023年版）

一、醫(yī)院感染發(fā)?。ɡ危┞拾?、抗菌藥物治療前病原學送檢率二、醫(yī)院感染現(xiàn)患（例次）率九、I類切口手術部位感染率三、醫(yī)院感染病例漏報率十、I類切口手術抗菌藥物預防使用率四、多重耐藥菌感染發(fā)覺率十一、血管內導管有關血流感染發(fā)病率五、多重耐藥菌感染檢出率十二、呼吸機有關肺炎發(fā)病率六、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率十三、導尿管有關泌尿系感染發(fā)病率七、住院患者抗菌藥物使用率三、感控原則預防措施執(zhí)行管理制度要求：自覺、有效、規(guī)范執(zhí)行內容：涉及手衛(wèi)生、隔離、環(huán)境清潔消毒、診療器械/物品清洗消毒與滅菌、安全注射等措施。不得以控制成本和支出為由，擠占、削減費用。原則預防：針對醫(yī)院全部患者和醫(yī)務人員采用的一組預防感染的雙向防護措施。是基于患者的血液、體液、分泌物(不涉及汗液)、排泄物、非完整皮膚和粘膜均可能具有感染性因子的情況，醫(yī)務人員接觸以上物質時采用的一組預防感染措施。2023/10/1047原則預防原則預防—三個要點?一視同仁：全部病人的血液、體液、分泌物、排泄物、都視為有傳染性；?雙向保護：既預防疾病從患者傳至醫(yī)務人員，也要預防疾病從醫(yī)務人員傳至患者；?三種隔離方式：根據疾病的傳播途徑，采用相應的隔離措施，（空氣或飛沫隔離、接觸隔離、經血傳播隔離）n

手衛(wèi)生n戴手套n

正確使用口罩、面罩、防護鏡n適時穿隔離衣、防護服、鞋套n

診療器械/物品清洗消毒與滅菌n

安全注射n醫(yī)療廢物無害化處理n環(huán)境、物表等清潔消毒原則預防—詳細措施三、感控原則預防措施執(zhí)行管理制度1.手衛(wèi)生-指尖上的感控配置設置規(guī)范、數(shù)量足夠、使用以便的手衛(wèi)生設備設施。不斷提升知曉率、依從率和正確率，臨床科室是手衛(wèi)生執(zhí)行的主體部門，日常實施自查與監(jiān)督管理。感控，“手”當其沖嚴格實施正確的洗手規(guī)則，可降低醫(yī)院感染20-30％52?經手傳播的醫(yī)院感染及其危害明確且嚴重醫(yī)院感染90%為接觸傳播，90%的接觸傳播為經手傳播ICU患者中經手傳播的醫(yī)院感染高達30%以上?最簡便、最經濟、最易行、最有效的感控措施洗手、洗手，再洗手對患者實施診療護理活動過程中，應該嚴格遵照手衛(wèi)生規(guī)范！

53洗手，洗手，再洗手！何時應該洗手？2023/10/1054第一步掌心相對，手指并攏相互揉搓

第二步手心對手背沿指縫相互揉搓

第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互揉搓

第六步指尖在對側掌心揉搓第五步一手握另一手大拇指旋轉搓擦，互換進行第四步雙手指交鎖，指背在對側掌心揉搓六步洗手法（內外夾弓大立腕）洗手與衛(wèi)生手消毒應遵照如下原則：當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。手部沒有肉眼可見污染時，可使用速干手消毒劑消毒雙手替代洗手。

洗手與衛(wèi)生手消毒2023/10/1056

下列情況應先洗手，后進行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的血液、體液和分泌物、排泄物及被傳染性致病微生物污染的物品后。直接為傳染病患者進行檢驗、治療、護理或處理傳染患者污物后。2023/10/10572.隔離根據可能出現(xiàn)的感染傳播風險，設置有效屏障。隔離對象分為兩類：一類是具有明確或可能的感染傳播能力的人員，對其按照感染源進行隔離；另一類是具有取得感染可能的高風險目的人員，對其進行保護性隔離。隔離屏障：物理屏障和行為屏障。物理屏障以實現(xiàn)空間分隔為基本手段，行為屏障以規(guī)范診療活動和實施原則預防為要點。2.隔離基本要求單間隔離或同類患者集中隔離；提供必要的個人防護用具；診療物品應該專人專用（聽診器、血壓計、體溫計等）在嚴格原則預防的基礎上，按照疾病傳播途徑和防控級別實施針對性隔離措施加強對探陪人員感控知識宣傳教育與管理?流感主要經過空氣飛沫傳播，也可經過口腔、鼻腔、眼睛等處粘膜直接或間接接觸傳播。?接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染?？諝庵械母锌亓鞲胁《緜鞑ネ緩?0-通風對流是確保空氣清新的最佳措施飛沫傳播：主要感染控制措施呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀外科口罩社交距離接觸隔離：手衛(wèi)生6162如此佩戴口罩帽子和實施防護6364環(huán)境和物表清潔消毒-器械中的感控遵照先清潔，再消毒原則，推薦使用消毒濕巾當受到患者的血液、體液等污染時，應先清除污染物，再清潔與消毒診療用具固定，須在每次使用后擦拭消毒出院或轉往其他科室后，應執(zhí)行終末消毒。環(huán)境表面檢出ＭＤＲＯ時，應增長清潔和消毒頻率。污染的清潔工具成為傳播病原微生物媒介u有研究證明，潮濕拖把成為重度微生物污染的媒介，在清潔過程中播散污染。u采用污染的抹布擦硬質表面，抹布不但污染操作者的手，同步會對其他設備和表面的再污染?；疽蟾鶕餍?物品的感染風險分級，選擇合適的清潔消毒滅菌再處理方式。建立內鏡、外來器械、植入物等的清洗消毒滅菌管理規(guī)范和相應原則操作規(guī)程，做好質量監(jiān)測和反饋。一次性使用診療器械/物品在使用期內使用且不得反復使用。消毒滅菌產品應該證照齊全且有衛(wèi)生安全評價報告，按照闡明書措施使用做好過程和成果監(jiān)測，建立并執(zhí)行質量追溯機制和相應的應急預案。全院應該采用集中供給的管理方式。診療器械/物品清洗消毒/滅菌-物品清潔中的感控醫(yī)院用具的危險性分類及處理原則措施首選物理措施，不能用物理措施消毒滅菌的選用化學措施。高度危險性物品：穿過皮膚或粘膜進入無菌的組織或器官，與破損的組織、皮膚粘膜親密接觸的，或血液流經其中。處理原則：但凡高度危險的物品，必須使用滅菌法滅菌。滅菌措施首選壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的采用低溫滅菌或化學措施。如手術器械、換藥器械、穿刺針等。中度危險性物品：僅和皮膚粘膜相接觸，而不進入無菌的組織內。處理原則：凡中度危險性物品，一般情況下達成消毒即可，可選用中效消毒法或高效消毒法。如胃腸鏡、喉鏡等多種檢驗內鏡，體溫表、氧氣濕化瓶。低度危險性物品：指雖有微生物污染，但一般情況下無害，只有當受到一定量致病菌污染時才造成危害的物品。處理原則：凡低度危險性物品，一般可用低效消毒措施或只作一般的清潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。如被褥、桌面、儀器表面等。

高度注重低度危險性物品的清潔2023/10/1067安全注射-針尖上的感控基本要求嚴格實施無菌技術操作。一次性使用注射用具應一人一針一管一用一廢棄；可復用注射用具應一人一針一管一用一清洗滅菌；杜絕注射用具及注射藥物的共用、復用等不規(guī)范使用。強化對全過程監(jiān)督管理。正確處置使用后的注射器具，醫(yī)廢無害化處理。關注中醫(yī)醫(yī)療技術（如針刺、針刀等微創(chuàng)技術）的感控醫(yī)療廢物的管理寄存醫(yī)療廢物標識明確，分類暫存，銳器需放入銳器盒內，有效封口。一次性無菌用具使用后禁止反復使用和回流市場。登記交接清楚，可追溯交由有資質企業(yè)處理2023/10/1069無菌技術1.無菌技術操作原則2.無菌物品管理2023/10/1070分類、定位放置寄存、運送、清潔、干燥手衛(wèi)生先進先出集中供給無菌物品的啟用期限：開啟的無菌包使用期為二十四小時；鋪好的無菌盤、未盛消毒劑的干持物筒使用期為4小時；開啟的靜脈藥物的溶酶使用期為2小時；肌肉注射溶酶、外用生理鹽水為二十四小時；皮下注射的胰島素開啟后放置冰箱內保存，使用期為1個月。一人一份，一用一滅菌2023/10/1071醫(yī)療廢物分類感染性廢物

病理性廢物損傷性廢物藥物性廢物化學性廢物醫(yī)療廢物2023/10/1072感染性醫(yī)療廢物感染性醫(yī)療廢物攜帶病原微生物具有引發(fā)感染性疾病傳播危險的醫(yī)療廢物棉球棉簽各種敷料一次性使用衛(wèi)生用品一次性使用醫(yī)療用品一次性醫(yī)療器械廢棄的被服其他被污染的物品2023/10/1073四、感控風險評估制度基本要求1.科室應該根據所開展診療活動的特點，定時開展感控風險評估（每年）。2.明確影響科室感控的主要風險原因和優(yōu)先干預順序。3.根據風險評估成果，合理設定或調整干預目的和策略，采用干預措施。五、多重耐藥菌感染預防與控制制度目前要求納入目的防控的多重耐藥菌涉及但不限于：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）和耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA）等。多重耐藥菌

防控口訣接觸隔離三處標，一人一用及時消兩前三后和手消，液體噴濺口眼罩診療操作排最末，污物密閉放置好轉科轉院有交接，合理應用抗菌藥兩次陰性方出院，患者家眷都知曉多重耐藥菌院感防控措施一、注重和加強多重耐藥菌的院感管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測三、預防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強醫(yī)務人員的手衛(wèi)生（二）嚴格實施隔離措施（感染者、定植者）（三）切實遵守無菌技術操作規(guī)程（四）加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理（控制環(huán)境污染）四、規(guī)范病原微生物標本送檢，加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫(yī)務人員的教育和培訓六、加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管多重耐藥菌防控口訣接觸隔離三處標，一人一用及時消兩前三后和手消，液體噴濺口眼罩診療操作排最末，污物密閉放置好轉科轉院有交接，合理應用抗菌藥兩次陰性方出院，患者家眷都知曉六、侵入性器械/操作有關感染防控制度-插管中的感控（一）侵入性器械有關感染防控制度。侵入性診療器械有關感染的防控主要涉及但不限于：血管內導管有關血流感染、導尿管有關尿路感染、呼吸機有關肺炎和透析有關感染的預防與控制?；疽?。（1）建立本機構使用的侵入性診療器械名目。（2）制定并實施侵入性診療器械有關感染防控的詳細措施。（3）實施目的性監(jiān)測。（4）開展侵入性診療器械有關感染防控措施執(zhí)行依從性監(jiān)測。（5）進行連續(xù)質量改善。嚴格掌握指征，每日評估，盡早拔管拍背排痰，按需吸痰口腔衛(wèi)生床頭抬高30-45度及時傾倒冷凝水一人一用一消毒VAP預防措施的證據Lancet1999;354:1851-5878Dr.HUBijie79導管有關血流感染預防措施留置導管術時最大無菌屏障洗必泰皮膚消毒盡量防止使用股靜脈部位穿刺嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評估是否需要繼續(xù)留置導管抗菌導管插管后的護理79CAUTI預防：導尿管的合理使用嚴格掌握插管指征嚴格無菌操作，動作輕柔保持導尿系統(tǒng)通暢，集尿袋低于膀胱水平多喝水，保持尿道口清潔，不常規(guī)膀胱沖洗嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生每日評估，及時拔管80CAUTI預防：導尿管的合理使用（二）手術及其他侵入性操作有關感染防控制度-刀尖上的感控1.范圍：外科手術或其他侵入性操作（介入、內鏡、CT/超聲等引導下穿刺診療等）。SSI是醫(yī)生的噩夢，更是患者劫難82手術原因?預防性抗生素的使用?患者管理體溫吸氧血糖?手術時間過長?皮膚準備?手術技術（止血、無菌技術、異物等）?器械的滅菌監(jiān)測83無菌技術操作84《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理措施（征求意見稿）》《2023年全國抗菌藥物臨床應用專題整改活動方案》《抗菌藥物臨床應用指導原則（2023版）》《有關印發(fā)遏制細菌耐藥國家行動計劃（2023-2023年）的告知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2023〕43號）《有關進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的告知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2023〕10號）《有關連續(xù)做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的告知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2023〕9號《有關印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用教授共識等3個技術文件的告知》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)函〔2023〕822號2023/10/1085加強抗菌藥物管理、合理使用抗菌藥物加強抗菌藥物管理、合理使用抗菌藥物送檢注意有效標本盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗成果選用抗菌藥物圍術期預防用藥：抗菌藥物的有效覆蓋時間應涉及整個手術過程根據抗菌藥物藥代動力學/藥效動力學特點給藥抗菌藥物臨床應用實施分級管理關注湖南省細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據

2023/10/1086注意：住院患者抗菌藥物使用率不超出60%,門診患者抗菌藥物處方百分比不超出20%,I類切口手術患者預防使用抗菌藥物百分比不超出30%;接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗