肱骨髁上骨折治療總結(jié)及優(yōu)化方案好

年4月19日肱骨髁上骨折治療總結(jié)及優(yōu)化方案好文檔僅供參考，不當(dāng)之處，請(qǐng)聯(lián)系改正。肱骨髁上骨折治療總結(jié)及優(yōu)化方案肱骨髁上骨折多見于兒童。本科收治的48例肱骨髁上骨折患者年皆為兒童，年齡3~9歲。其中手法復(fù)位加夾板固定治療40例，手法復(fù)位加閉合穿針治療6例，切開復(fù)位內(nèi)固定治療2例，均治愈。治愈率達(dá)100%，手法復(fù)位加夾板外固定治療成功率達(dá)83.3%。手法復(fù)位外固定是小兒肱骨髁上骨折的首選方法，其治療目的主要是避免并發(fā)癥出現(xiàn)，恢復(fù)上肢功能和獲得滿意外觀。至于少數(shù)手法整復(fù)失敗者，經(jīng)過行X光透視下手法整復(fù)加閉合穿針治療或者切開復(fù)位內(nèi)固定治療，也能達(dá)到滿意效果。極少數(shù)因難于糾正骨折旋轉(zhuǎn)或者難于固定需進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定。中醫(yī)治療肱骨髁上骨折與西醫(yī)比較，有著明顯的優(yōu)勢：1.經(jīng)過手法復(fù)位，小夾板固定，內(nèi)服中藥，外用膏藥治療骨折，兼顧了骨與軟組織、兼顧了復(fù)位固定和功能鍛煉，保護(hù)了局部軟組織和人體對(duì)骨折愈合的作用。2.中醫(yī)采用小夾板固定，效果更好。因?yàn)橐话闶軅?小時(shí)后骨折處便開始腫脹，若用本身無彈性的石膏固定，便會(huì)對(duì)腫脹的肢體造成壓迫，加劇疼痛；而腫脹消退后，石膏又顯得寬大，失去了固定作用。若采用有彈性又透氣的小夾板固定，能夠根據(jù)患肢體腫脹程度及時(shí)調(diào)整夾板松緊度，就不會(huì)出現(xiàn)上述情況。保守治療還可減少骨折不愈合及關(guān)節(jié)僵硬等后遺癥的發(fā)生，不需二次手術(shù)，且治療費(fèi)用常常只有手術(shù)費(fèi)用的1/3或更低。手法復(fù)位加夾板外固定治療費(fèi)用一般在1000元以下，而切開復(fù)位內(nèi)固定治療加上骨折愈合后第二次拆除外固定手術(shù)的費(fèi)用一般上萬元?；颊哌€需要承受2次手術(shù)的痛苦。另外，中醫(yī)治療骨折還有一寶，就是采用傳統(tǒng)中藥內(nèi)服外用的方法并配合功能鍛煉，以促進(jìn)骨折盡快愈合?？傊?，中醫(yī)治療兒童肱骨髁上骨折收到了設(shè)備少、手法愈合快、功能好、并發(fā)癥少、費(fèi)用省的效果。中醫(yī)治療兒童肱骨髁上骨折雖然有很大的優(yōu)勢，可是臨床中還有不少需要注意和改進(jìn)的地方：1.治療方法的選擇：首選手法復(fù)位外固定：

大多數(shù)骨折只需要傳統(tǒng)的骨傷手法復(fù)位加上小夾板固定，就能夠達(dá)到愈合的目的。這種保守治療方法，特別適用于兒童、老人和婦女。兒童骨折和成人骨折的治療不同。兒童的塑形能力比較強(qiáng)，無須手術(shù)只需經(jīng)過塑形復(fù)位，骨骼就會(huì)自然恢復(fù)原狀。因此，兒童骨折后還是以手法整復(fù)或小夾板等治療為主。對(duì)于手法復(fù)位難于固定者宜選用閉合穿針內(nèi)固定。閉合穿針內(nèi)固定集手法閉合復(fù)位和內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)具有創(chuàng)傷小，固定牢靠，功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，是一種比較理想的治療方法。手法復(fù)位最大的局限就是復(fù)雜骨折復(fù)位后固定不容易牢固。有些骨折經(jīng)過手法雖能復(fù)位，但不易穩(wěn)定，經(jīng)常會(huì)發(fā)生錯(cuò)位。現(xiàn)在采用微創(chuàng)技術(shù)閉合穿針內(nèi)固定術(shù)，解決了這一問題。就是用一根鋼針從皮膚穿進(jìn)去，像螺絲釘一樣將斷裂的骨頭固定住并"擰"在一起，骨頭長好后，再將鋼針抽出來，皮膚上只有很小的疤痕。此項(xiàng)技術(shù)，能夠使不穩(wěn)定的骨折變?yōu)檩^為穩(wěn)定的骨折，與手術(shù)相比，其對(duì)骨折局部的損傷較小，因而骨折愈合速度也快。與單純復(fù)位固定相比，增加了骨折的穩(wěn)定性，不易錯(cuò)位，能夠早期進(jìn)行功能鍛煉。而且花費(fèi)較少，大大低于手術(shù)。手法嫻熟，結(jié)合現(xiàn)代科技X光操作，骨折對(duì)位達(dá)到解剖對(duì)位，骨折對(duì)位后相對(duì)穩(wěn)定，優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷輕微，功能恢復(fù)快，骨折愈合快，外觀滿意。對(duì)于難于手法復(fù)位或者開放性骨折、合并神經(jīng)血管損傷者考慮切開復(fù)位內(nèi)固定治療。2、常規(guī)手法整復(fù)失敗原因及對(duì)策采用對(duì)抗?fàn)恳m正重疊，對(duì)相擠壓矯正側(cè)方移法，推送遠(yuǎn)端向上，拉壓近端向下，使骨折對(duì)位，并順勢屈肘，這是現(xiàn)行教科書、參考書通用整復(fù)伸展型肱骨髁上骨折的手法(簡稱：牽引推送拉壓法)。毫無疑問對(duì)橫斷型和短斜型重疊移位者，只要重疊完全牽開，推送遠(yuǎn)端向上與拉壓近端向下時(shí)穩(wěn)定、準(zhǔn)確、有力，配合助手的順勢屈肘多可復(fù)位成功?？墒怯捎跔恳龝r(shí)皮膚肌肉骨膜繃緊又妨礙了手法的施展和骨折的歸位。本科診治的患者中有多次復(fù)位失敗的，也有在透視下復(fù)位失敗的。其復(fù)位失敗的原因有三：一是腫脹較重，重疊沒有完全牽開，推送拉壓時(shí)兩斷端僅相撞；二是斷端間可能嵌入了骨膜筋肉，過度牽引筋肉骨膜反射性緊張，被刺著的軟組織反不易解脫，故一松開推送遠(yuǎn)端的拇指，遠(yuǎn)端就隨刺著的筋膜被彈開；三是整復(fù)后沒有進(jìn)一步使兩斷端相互嵌緊，故近端易向前滑脫。治療的對(duì)策是：①牽引時(shí)間與力量要充分，拇指推送的指力要到位。有骨膜筋肉嵌入者應(yīng)在患肢筋肉松弛情況下，術(shù)者一手固定住近端，一手握前臂做內(nèi)外順逆方向的旋轉(zhuǎn)，使嵌入的軟組織逸出骨折端，再牽引開重疊整復(fù)。②復(fù)位后術(shù)者一手固定住骨折處，一手握腕部在90~70度范圍內(nèi)輕輕伸屈肘3次，使兩斷端互相嵌插緊密。③腫脹嚴(yán)重、重疊、側(cè)移多者可用皮牽引維持牽引，待腫勢緩解后再行整復(fù)。在進(jìn)行手法復(fù)位時(shí)，還應(yīng)注意以下幾個(gè)問題：①慎重選用治療方式，防止神經(jīng)血管損傷：復(fù)位前仔細(xì)檢查患肢血運(yùn)以及正中、尺、橈神經(jīng)支配的運(yùn)動(dòng)和感覺區(qū)是否正常，這是手術(shù)探查、開放復(fù)位的重要指征。另一方面，手法整復(fù)過程中可能損傷經(jīng)過骨折端的血管、神經(jīng)，因此復(fù)位后，應(yīng)再行檢查。如果神經(jīng)損傷未能在常規(guī)時(shí)間內(nèi)恢復(fù)(橈神經(jīng)3個(gè)月左右，正中神經(jīng)5個(gè)月，尺神經(jīng)8個(gè)月)，應(yīng)該考慮手術(shù)松解神經(jīng)。②防止肘內(nèi)翻發(fā)生：手法復(fù)位時(shí)應(yīng)遵循以下原則，橈偏型骨折解解剖對(duì)位，尺偏型骨折矯枉過正。③按時(shí)復(fù)診，調(diào)整夾板松緊度。④早期鍛煉，促進(jìn)功能恢復(fù)。⑤內(nèi)服外用中藥的運(yùn)用：治宜疏肝通絡(luò)，活血祛瘀，行氣止痛。內(nèi)外合用中藥，使得骨折愈合快，效果好、后遺癥少，值得臨床推廣。3、整復(fù)手法的創(chuàng)新及優(yōu)化本科在臨床治療中，注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并繼承劉開友主任手法整復(fù)方法，對(duì)肱骨髁上骨折的手法治療進(jìn)行優(yōu)化，提出了新的整復(fù)方法：一、直立推送法1、直立推送歸位本法特別適合于側(cè)方移位明顯的重疊移位骨折，無論伸展型與屈曲型。方法：(以尺偏型為例)患兒仰臥治療床上或被抱著，一助手握患兒腕部將患肢輕輕提起，上臂約直立或傾斜45度左右，肘關(guān)節(jié)微曲向上。術(shù)者坐于患側(cè)，左手握住肘部，右拇指指尖頂住突起的骨折遠(yuǎn)端側(cè)方的下方，食指扣住近端對(duì)側(cè)。伸展型拇指向上向橈向掌側(cè)用力上推遠(yuǎn)端，同時(shí)左手握肘部向背側(cè)傾斜向掌側(cè)輕度成角。依靠拇指的感覺，當(dāng)遠(yuǎn)折端被推送滑過近折端時(shí)有落空感，術(shù)者加大向上向橈向掌側(cè)用力，此時(shí)左手將患肘先橈偏再屈曲90度，遠(yuǎn)端即可被推送上近端站穩(wěn)。屈曲型拇指向上向撓向背側(cè)用力上推遠(yuǎn)端，同時(shí)左手將肘部向掌側(cè)傾斜向背側(cè)輕度成角，當(dāng)遠(yuǎn)折端被推送滑過近折端時(shí)，術(shù)者加大向上向橈向背側(cè)用力，此時(shí)左手將患肘先橈偏再完全伸直，遠(yuǎn)端即可被推送上近端。然后術(shù)者左手固定骨折處，右手拇指觸摸肱骨內(nèi)髁與內(nèi)上髁脊，外髁與外上髁脊與肱骨中線是否在一直線上，在一直線上且肱骨居內(nèi)外髁之中復(fù)位成功。2、斷端互相嵌插一法，遠(yuǎn)端被推送歸位后，患肢上臂在直立位，術(shù)者左手固定住骨折處，右手握骨折遠(yuǎn)端輕輕搖擺觸碰三下，糾正殘余移位使斷端相互嵌插緊密，如無滑動(dòng)感，骨折穩(wěn)定。然后術(shù)者雙手固定住骨折處將患肘慢慢放下。二法，遠(yuǎn)端被推送上近端觸摸復(fù)位成功后，術(shù)者雙手固定住骨折處將患肘輕輕放下，然后術(shù)者左手固定骨折處，右手握患肢腕部將肘關(guān)節(jié)在旋后位徐徐伸直，并適當(dāng)用力牽引將前臂向橈側(cè)伸展約一分鐘，再徐徐屈曲肘關(guān)節(jié)至100度，使骨折斷端橈側(cè)骨皮質(zhì)嵌插緊密，或稍有橈偏，以防發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。術(shù)后小夾板加托板將患肘固定于90度位，三角巾懸吊前臂于胸前，X線片復(fù)查復(fù)位固定后情況。3、直立推送法機(jī)理與整復(fù)要點(diǎn)：“法使驟然人不覺，患如知也骨已攏”，是前人對(duì)整復(fù)骨折、脫位手法提出的輕、巧、穩(wěn)、準(zhǔn)的治療原則，要達(dá)到這一準(zhǔn)則，須讓患者肌肉放松，要使肌肉放松，必不能過度用力牽引，否則患者在使術(shù)之前早因牽引的疼痛而高度緊張，皮膚筋肉骨膜繃緊使術(shù)者不能摸清及把握斷端，不能確定整復(fù)時(shí)手法的力度，從而導(dǎo)致手法失敗。正如馮傳漢教授所說：手法整復(fù)對(duì)技術(shù)的要求，絕非低于手術(shù)治療，甚至是難于后者。直立推送法不做對(duì)抗?fàn)恳?，也不采用麻醉方法，完全是在筋肉自然松弛狀態(tài)下沿骨折斷端移位的原路將遠(yuǎn)端推送回位，因此戳穿骨膜的骨齒容易沿原路倒退出破口，它符合“逆創(chuàng)傷機(jī)制”的治療原則，它不加重軟組織損傷，是巧妙整復(fù)重疊移位肱骨髁上骨折安全有效的方法之一。直立推送要求：①定位準(zhǔn)確，即一定要用拇指尖頂著骨折遠(yuǎn)端突出的下方(主要是側(cè)方的下方)。②穩(wěn)定輕靈，推送時(shí)要求直線向上推、不偏歪、不粗暴。③有力協(xié)調(diào)，當(dāng)遠(yuǎn)斷端滑過近斷端時(shí)推送的拇指要加大推送力度，同時(shí)伸展型要順勢屈肘，屈曲型要順勢伸直肘方能對(duì)位準(zhǔn)確。二、順勢提按屈伸法本法最適合重疊移位嚴(yán)重，側(cè)方移位較輕的伸直型髁上骨折。①糾正側(cè)方移位：患兒仰臥治療床上，一助手握住患肢上臂，術(shù)者坐于患肢前方，右手握患腕，左手放于患肘下方虎口張開對(duì)相捏擠遠(yuǎn)端側(cè)方向中心，矯正側(cè)方移位。②整復(fù)前后移位：術(shù)者左手虎口張開放于肘前方近端斷端處，右手握腕部，此時(shí)患肢肘部距離床l~2cm高，在適度用力牽引下術(shù)者站立起，右手握腕部邊牽引、邊屈曲上提前臂，同時(shí)左手掌用力下壓近端，使近端著床。術(shù)者維持提前臂按壓近端約半分鐘，使重疊的兩斷端掌面呈直角。然后術(shù)者在維持牽引下將患肘徐徐伸直，同時(shí)左手掌或左拇指順勢下壓遠(yuǎn)端，再平行牽引1分鐘，遠(yuǎn)折端即可自動(dòng)歸位。最后術(shù)者左手拇指在前余指在后固定住骨折處，右手握腕將患肘徐徐屈曲至90度，并在90~70度范圍內(nèi)輕輕伸屈肘3次，使斷端相互嵌插。術(shù)后固定復(fù)查同前法。順勢提按屈伸法與折頂法和牽引推送拉壓法的區(qū)別及整復(fù)要點(diǎn)本法與折頂法的區(qū)別：折頂法用拇指將遠(yuǎn)近端同時(shí)向前或向后推，遠(yuǎn)近端向前或向后成角如開窗，然后反折回位。而本法是使遠(yuǎn)近端在牽引下向相反方向自然弧型滑開向后成角，它偶折頂于牽引中，與整復(fù)肘關(guān)節(jié)后脫位、拔伸屈肘法相似。在牽引屈曲過程中，嵌入骨折間的軟組織可自然解脫，故本法比折頂法安全、可靠，即使腫脹較重者也可采用。本法與牽引推送拉壓法區(qū)別：牽引推送拉壓法是平行對(duì)抗將兩斷端牽開，再推送遠(yuǎn)端向上，拉壓近端向下，兩斷端不接觸、不相撞而歸位。而本法是在適度牽引中，邊牽引、邊屈曲，同時(shí)按近端，使近端向后(向下)滑，提前臂將遠(yuǎn)端提起，不是對(duì)抗平行牽引開重疊，而是弧形向相反方向滑開，向背側(cè)成直角，再反折伸直，遠(yuǎn)端自動(dòng)歸位，故本法非常省力，比對(duì)抗?fàn)恳M織拉傷輕，并能克服旋轉(zhuǎn)移位。顯而易見，牽引推送拉壓法一部分患者不是推頂復(fù)位成功，而是在牽引屈肘中遠(yuǎn)端被無意牽拉滑入復(fù)位。順勢提按屈伸法整復(fù)要點(diǎn)：①首先要糾正遠(yuǎn)端側(cè)方移位與旋轉(zhuǎn)移位再運(yùn)用本法。②施術(shù)穩(wěn)定輕靈，即左手