小兒流感的診斷與治療課件

小兒流感的診療與治療12023精選ppt綱要流感的診斷與防治43流感臨床癥狀2流感的傳染與易感性

1流感與流感病毒22023精選ppt呼吸道病毒的分類呼吸道病毒涉及：正粘病毒科流感病毒副粘病毒科副流感病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒、腮腺炎病毒其他病毒科腺病毒、風疹病毒、鼻病毒、冠狀病毒、呼腸病毒32023精選ppt流行性感冒（INFLUENZA）“流行性感冒”（Influenza）是英國人johnhuzxam在1743年發(fā)明的字，他根據(jù)意大利語中用來描述這個疾病起源的片語“uninfuenzadifreddo”，即“寒冷的影響”。它主要發(fā)生在深秋、冬天和早春季節(jié)。每年都有數(shù)以百萬計的人群受到感染。42023精選ppt殺人病毒1923年至1923年，世界上發(fā)生了歷史上著名的嚴重流感大流行--“西班牙流感”開始于美國堪薩斯-芬斯頓兵營，廣泛涉及世界各地，幾年內共出現(xiàn)了三次流行高潮在全球范圍內造成了2023萬-4000萬人死亡，大大多于第一次世界大戰(zhàn)所致的死亡人數(shù)（850萬人）使第一次世界大戰(zhàn)提前結束？德國基爾水兵起義？禽流感？52023精選ppt1918-1919西班牙流感62023精選ppt流感--史記西班牙流感亞洲流感俄羅斯流感香港流感我國是流感的多發(fā)地，每年流感發(fā)病數(shù)估計可達上千萬人。1957年、1968年和1977年三次大流行毒株均首發(fā)于我國。1997年在中國香港尤其行政區(qū)人群中發(fā)覺禽流感H5N1感染病例。1988年以來，世界衛(wèi)生組織每年公布的流感疫苗病毒株約二分之一來自中國。中國已成為世界流感監(jiān)測的前哨。72023精選ppt流行性感冒病毒（INFLUENZAVIRUS）流行性感冒病毒，簡稱流感病毒，甲、乙、丙三型,引起人和動物流感甲型流感病毒是反復流行最為頻繁和引起流感全球流行的主要病原體。82023精選pptHA和NA這兩種糖蛋白

均為抗病毒治療的作用靶點是一種屬于正粘病毒科的RNA病毒目前已知的3種流感病毒類型分別為：甲型、乙型和丙型流感病毒的構造圖中病毒顆粒內部的紅色卷曲螺旋即為構成病毒基因組的病毒RNA。血凝素(HA)和神經氨酸酶(NA)是兩種體積較大的糖蛋白，位于病毒顆粒表面。血凝素神經氨酸酶M1蛋白病毒RNA=活性位點血凝素(HA)：使病毒得以粘附至細胞表面并啟動感染過程神經氨酸酶

(NA)：使新生成的病毒離開宿主細胞流感病毒92023精選ppt流感病毒的內部構造核衣殼病毒分片段的RNA，結合有核蛋白（NP）以及與復制和轉錄有關的三種依賴RNA的RNA多聚酶蛋白。呈螺旋對稱。基質蛋白（M蛋白）覆蓋在核衣殼外面，M蛋白抗原性穩(wěn)定，也具有型特異性。M1(增長包膜厚度)M2(輔助HA2釋放核衣殼)外膜來自宿主細胞的脂質雙層膜。102023精選ppt流感病毒的分型與抗原變異分型據(jù)RNP和M蛋白抗原性分：甲、乙、丙三型甲型根據(jù)HA和NA抗原性不同，再辨別為若干亞型（H1~H15、N1~N9）乙型、丙型至今未發(fā)覺亞型命名：型別/宿主/分離地點/病毒株/序號/分離年代(HA與NA亞型號)（A/HongKong/1/68(H3N2))112023精選ppt122023精選ppt132023精選ppt流感病毒的復制病毒侵入遺傳物質的釋放病毒的復制與病毒蛋白的合成病毒的裝配出芽142023精選ppt流感病毒復制過程示意圖152023精選ppt人群的易感性病毒的變異性162023精選ppt流感病毒的高度傳染性健康成人感染流感病毒后3-5小時即可排出病毒流感患者發(fā)病后的第24-48小時是病毒排出的高峰流感患者呼出的每一種氣溶微粒中，具有10萬-100萬個流感病毒在機關團隊內一次的發(fā)病率，可高達全體人員的80%-90%172023精選ppt流感病毒的變異抗原漂移（antigenicdrift）抗原轉變（antigenicshift）編碼表面抗原（HA、NA）基因點突變累積造成抗原位點的變化，屬量變，變異幅度小因為基因組重排造成新的亞型出現(xiàn)，屬質變，變異幅度大甲型最易——HA和NA的變異量變——23年發(fā)生一次大流行；質變——30-40年發(fā)生一次大流行182023精選ppt流感體現(xiàn)起病急驟

全身中毒癥狀明顯，體現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛、乏力、全身酸痛等鼻塞鼻涕等呼吸道癥狀較輕

傳染性強年老、體弱、嬰幼兒易并發(fā)肺炎發(fā)燒3～5后來消退，但患者仍感乏力

胸部不適常見19中樞神經系統(tǒng)-頭痛胃部-嘔吐呼吸系統(tǒng)-咳嗽全身性癥狀-發(fā)燒（一般為高熱）、寒顫關節(jié)-疼痛鼻咽部—流涕或鼻塞—咽喉痛—疼痛肌肉-（極度）疲乏這些癥狀與病毒復制高峰有關。流感癥狀202023精選ppt常見癥狀

鼻塞咽痛頭痛厭食乏力發(fā)燒(upto39)畏寒肌肉酸痛出汗咳嗽212023精選pptILI什么是ILI？InfluenzaLikeIllness,流感樣疾病ILI的主要癥狀特點？急性起病，突發(fā)性發(fā)燒（可伴有畏寒）、咳嗽、頭痛、頭暈、全身酸痛、肌肉痛、乏力等癥狀。WHO的原則：必須有發(fā)燒（口表37.8C）、咳嗽、喉嚨痛，同步缺乏其他試驗室診療根據(jù)。KAFitzner,HKMJ1999;5:87-94222023精選ppt流感病毒是ILI主要病原體流行季節(jié)，因流感樣癥狀就診的發(fā)燒患者67%是流感病毒引起的流行季節(jié)中，在檢測到的病毒中，流感病毒占80%段佩若中華傳染病雜志2023；19(5)：304-305232023精選ppt流感的臨床診療應防止-對流行病學史的誤解流行病學史不等于CDC報告或試驗室病毒培養(yǎng)

在流行季節(jié)一種單位或地域出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人醫(yī)院門、急診上呼吸道感染病人明顯增長或CDC報告試驗室病毒培養(yǎng)媒體報道*流行病學史是指？？？？？*〈中華結核和呼吸雜志〉2023年2期66-68242023精選ppt流感臨床診療簡樸易行-中國國家和學會原則流感疑似病例擬診根據(jù)：《流行性感冒臨床診療和治療指南》**〈中華結核和呼吸雜志〉2023年2期66-68中華醫(yī)學會呼吸病分會

醫(yī)院門、急診上呼吸道感染病人增多經典的流感臨床癥狀252023精選ppt及時、正確地診療流感對于取得最佳的治療效果至關主要監(jiān)測檢查臨床診斷了解本地的流感暴發(fā)情況病毒培養(yǎng)或抗流感病毒抗體滴度升高可從鼻或咽拭子中分離出流感病毒目前尚無易于應用的診療性檢驗手段既有檢驗措施的精確性并不可靠實用性不強根據(jù)患者所體現(xiàn)的臨床癥狀，比較輕易正確診療流感迅速出現(xiàn)的發(fā)燒、疼痛感、寒戰(zhàn)、乏力流行性感冒的診療262023精選ppt微生物學檢驗病毒分離取患者咽漱液或鼻咽拭，接種雞胚或培養(yǎng)細胞血清學診療血凝克制試驗、中和試驗、補體結合試驗、酶免疫測定抗原檢測直接從病人呼吸道分泌物、脫落細胞中檢測抗原分型鑒定核酸雜交、PCR、序列分析272023精選ppt流行性感冒一、疑似病例：1·近期本地或鄰近地域“上感”病人明顯增多。2.出現(xiàn)急起畏寒高燒，頭痛，渾身酸痛和乏力等中毒癥狀并伴有呼吸道卡他癥狀。3.出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉癥狀，但發(fā)病急而恢復快并伴有呼吸道卡他癥狀。4.流感流行期“上感”患者。符合上述1、2項或1、3項或4項者，為疑似病例流感臨床診療簡樸易行—法律根據(jù)《傳染病診療原則》282023精選ppt尤其提醒流感病毒是兒科急性呼吸道感染的常見的病原每年冬春季兒科門診發(fā)燒患兒的忽然增長往往是流感流行的信號。292023精選ppt小朋友有高風險據(jù)報道小朋友每年流感發(fā)生率是成人1.5-3倍一種小區(qū)發(fā)生流感流行時學齡前小朋友的感染率超出40%學齡小朋友的感染率超出30%。302023精選ppt針對流感病毒的治療312023精選pptM2是一種存在于甲型流感病毒中的蛋白質（乙型流感病毒中不存在）活性效譜范圍有限對于乙型流感無效耐藥性產生迅速（發(fā)生率>70%）副作用較大（胃腸道、中樞神經系統(tǒng)）M2離子通道抑制劑（金剛烷胺、金剛乙胺）獲準使用的神經氨酸酶抑制劑口服（膠囊）獲準應用于≥1歲患者的流感治療和>13歲人群的流感預防達菲（奧司他韋）無口服劑型——吸入給藥（口服生物利用度低）不推薦用于<5歲兒童的流感治療扎那米韋的作用嚴格局限于局部（全身吸收效果差）由于采用吸入給藥的方式，因而即使在無呼吸道病史的患者中也有發(fā)生支氣管痙攣的潛在風險瑞樂沙（扎那米韋）可供選擇的治療藥物及其作用位點病毒上的作用位點神經氨酸酶抑制劑神經氨酸酶M2離子通道抑制劑M2蛋白離子通道OTC類藥物無322023精選ppt推薦使用考慮使用①凡實驗室病原學確認或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危兇素的成人和兒童患者，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴重程度，都應當在發(fā)病48h內給予治療。①臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)病〉48h病情沒有改善和48h后標本檢測陽性的成人和兒童流感門診患者②實驗室確認或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不論基礎疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48h后標本流感病毒檢測陽性，亦推薦應用抗病毒藥物治療。②臨床高度懷疑或實驗室確認流感、沒有并發(fā)癥危險因素、發(fā)病<48h就診，但希望縮短病程并進而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，或者與流感高危并發(fā)癥患者有密切接觸史的門診患者，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)〉48h的患者也可以從抗病毒治療獲益，但其安全性和療效尚無前瞻性研究評價治療藥物①神經氨酸酶抑制劑：對甲、乙型流感均具活性，治療能有效緩解流感患者的癥狀，縮短病程和住院時間，減少并發(fā)癥，節(jié)省醫(yī)療費用，并有可能降低某些人群的病死率，特別是在發(fā)病48h內早期使用②M2離子通道阻滯劑：僅對甲型流感病毒有抑制作用中國流行性感冒診療與治療指南（2023版）國際呼吸雜志，2023，31衛(wèi)生部醫(yī)政司332023精選ppt治療神經氨酸酶克制劑應用奧司他韋后的電鏡照片病毒粘附在宿主細胞表面并相互匯集，繼而死亡呼吸道上皮細胞342023精選ppt針對流感病毒的治療：抗流感病毒藥物神經氨酸酶克制劑：可選用奧司他韋或扎那米韋；奧司他韋治療療程需足量：5天。352023精選ppt體重推薦劑量（持續(xù)5天）≤15kg30mg，bid＞15-23kg45mg，bid＞23-40kg60mg，bid＞40kg75mg，bid用于成人和>1歲兒童甲型及乙型流感的治療用于成人和≥13歲青少年甲型及乙型流感的預防1歲以內嬰兒用藥劑量6~11月25mg,bid3~5月20mg,bid<3月12mg,bid362023精選ppt37門診CAP（小區(qū)取得性肺炎）患兒經驗性抗感染治療方案年齡段懷疑細菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎<5歲(學齡前兒童)阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素奧司他韋≥5歲兒童阿莫西林；當臨床癥狀、實驗室和影像學檢查均不能區(qū)分細菌性肺炎還是非典型性肺炎時，選擇大環(huán)內酯類+β-內酰胺類抗菌素；或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素；或克拉霉素，年齡>7歲兒童可選紅霉素，強力霉素奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2023;53(7):e25-76.當門診CAP患者懷疑為病毒性肺炎時，應用奧司他韋治療2023年美國IDSA小朋友CAP指南38住院CAP（小區(qū)取得性肺炎）患兒經驗性抗感染治療方案年齡段懷疑細菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎完全接種Hib和SP疫苗；當?shù)豐P對青霉素耐藥率最低氨芐西林或青霉素替代：頭孢曲松、頭孢噻肟；如懷疑CA-MRSA，加萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內酰胺類

(懷疑非典型性肺炎)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：多西環(huán)素；成熟期的兒童或對大環(huán)內酯類不耐受：左氧氟沙星奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用未完全接種HibSP疫苗；SP對青霉素耐藥率高頭孢曲松或頭孢噻肟；如懷疑CA-MRSA，應加萬古霉素或克林霉素替代：左氧氟沙星，如懷疑CA-MRSA，+萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內酰胺類

(診斷不確定時)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：多西環(huán)素；成熟期的兒童或對大環(huán)內酯類不耐受：左氧氟沙星同上BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2023;53(7):e25-76.2023年美國IDSA小朋友CAP指南當住院CAP患者懷疑為病毒性肺炎時，應用奧司他韋治療39流感病毒復制的常見部位及常見的感染并發(fā)癥病毒復制部位并發(fā)癥上呼吸道下呼吸道鼻竇炎中耳炎支氣管炎肺炎哮喘加劇COPD402023精選ppt注意重癥流感病毒造成嬰幼兒發(fā)生中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥壞死性腦?。琢骰蛞伊鞑《靖腥荆└邿?、驚厥進而昏迷MRI突出體現(xiàn)：雙側丘腦壞死機理尚不十分清楚412023精選ppt瑞氏綜合征(Reyesyndrome)Reye綜合征是一種以急性腦部合并以肝為主的內臟脂肪變性為特征的臨床綜合征。病因尚不明確，多覺得與下列原因有關：病毒感染：尤其是B型流感病毒和水痘病毒感染易誘發(fā)該??；服用水楊酸鈉；Reye綜合征的主要損傷部位是線粒體，急性腦病和肝的脂肪變性都是線粒體功能障礙的成果。422023精選ppt早期臨床診療和病原學治療的眾多益處早期克制病毒在體內的復制傳播，保護更多正常的呼吸道上皮細胞克制病毒對機體免疫系統(tǒng)的進一步影響，從而減輕中毒癥狀、縮短病程、降低并發(fā)癥的發(fā)生克制病毒排出，降低傳染性，有利于流感流行的控制。同步也保護了其他易感人群、高危病人和廣大醫(yī)護工作者432023精選ppt流感的預防注意個人衛(wèi)生和公共衛(wèi)生，尤其是手部的衛(wèi)生、呼吸的衛(wèi)生、以及食品的安全