基本檢查與一般檢查-課件

體格檢查概念：是指醫(yī)師運(yùn)用自己的感官和借助于傳統(tǒng)或簡易的檢查工具（體溫表、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘等），客觀地了解和評(píng)估病人身體狀況的一系列最基本的檢查方法。第一頁第二頁，共117頁。注意事項(xiàng)認(rèn)真，負(fù)責(zé)，關(guān)心，體貼，以病人為中心醫(yī)師站病人右邊，先說明目的，爭(zhēng)取配合，人文關(guān)懷環(huán)境:光線適當(dāng)，室內(nèi)溫暖，環(huán)境安靜；檢查手法規(guī)范輕柔；被檢查部位暴露應(yīng)充分避免交叉感染檢查應(yīng)全面、有序、重點(diǎn)、規(guī)范、正確根據(jù)病情，可反復(fù)檢查第二頁第三頁，共117頁?；緳z查方法視診觸診叩診聽診嗅診第三頁第四頁，共117頁。視診

視診（inspection）是醫(yī)師用視覺來觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。①全身--一般狀態(tài)、全身性的體征eg：發(fā)育、營養(yǎng)、體形、體質(zhì)、意識(shí)、表情、體位、姿勢(shì)、步態(tài)②局部--了解病人身體各部分的改變eg：皮膚、粘膜顏色、舌苔，頭頸、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)外形的異常等③特殊eg：鼓膜、眼底、支氣管與胃腸粘膜等第四頁第五頁，共117頁。蝶形紅斑黃疸視診第五頁第六頁，共117頁。第六頁第七頁，共117頁。觸診①適用范圍很廣，遍及全身--腹部②進(jìn)一步明確視診所不能明確的體征。eg:體溫、濕度、震顫、波動(dòng)、摩擦感以及包塊的移動(dòng)度、壓痛、位置、大小、輪廓、表面性質(zhì)、硬度等③手的感覺以指腹和掌指關(guān)節(jié)部掌面的皮膚最為敏感④適當(dāng)體位：常取仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙腿稍曲，腹肌盡可能放松⑤觸診下腹部時(shí)，應(yīng)囑病人排尿第七頁第八頁，共117頁。觸診

觸診（palpation）是醫(yī)師通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診斷。第八頁第九頁，共117頁。（一）觸診方法1、淺部觸診法2、深部觸診法深部滑行觸診法雙手觸診法深壓觸診法沖擊觸診法第九頁第十頁，共117頁。（一）觸診方法1、淺部觸診法（lightpalpation）用一手輕輕放在被檢查的部分，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動(dòng)作，輕柔地進(jìn)行滑動(dòng)觸摸

①適用于體表淺在病變eg：關(guān)節(jié)、軟組織、血管、神經(jīng)、陰囊、精索等

②腹部淺部觸診可觸及的深度約為1cm③有利于檢查腹部有無壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊和某些腫大臟器第十頁第十一頁，共117頁。圖示第十一頁第十二頁，共117頁。（一）觸診方法2、深部觸診法（deepslippingpalpation）

檢查時(shí)用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。

①主要用以察覺腹腔病變和臟器情況②腹部深部觸診法觸及的深度常常在2cm以上，有時(shí)可達(dá)4～5cm分類：深部滑行、雙手、深壓、沖擊第十二頁第十三頁，共117頁。深部觸診法深部滑行觸診

①常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查②病人張口平靜呼吸，盡量使腹肌松施③醫(yī)師以并攏的二、三、四指末端逐漸觸向腹腔的臟器或包塊，在被觸及臟器或包塊上作上下左右的滑動(dòng)觸摸④如為腸管或索條狀包塊，則需作與長軸相垂直方向的滑動(dòng)觸診第十三頁第十四頁，共117頁。深部滑行觸診第十四頁第十五頁，共117頁。深部觸診法

雙手觸診法①將左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將被檢查部位推向右手方向，這樣除可起固定作用外，同時(shí)又可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。

②用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查第十五頁第十六頁，共117頁。肝臟雙手觸診

第十六頁第十七頁，共117頁。

脾臟觸診第十七頁第十八頁，共117頁。深部觸診法深壓觸診法①以一、二個(gè)手指逐漸深壓，用以探測(cè)腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)eg：闌尾壓痛點(diǎn)、膽囊壓痛點(diǎn)、輸尿管壓痛點(diǎn)②在檢查反跳痛時(shí)，即在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，并詢問病人是否感覺疼痛加劇或察看面部是否出現(xiàn)痛苦表情第十八頁第十九頁，共117頁。闌尾壓痛點(diǎn)膽囊壓痛點(diǎn)第十九頁第二十頁，共117頁。深部觸診法沖擊觸診法或浮沉觸診法①檢查時(shí)以三四個(gè)并攏的手指，取70°～90°角，置放于腹壁上相應(yīng)的部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動(dòng)作，在沖擊時(shí)即會(huì)出現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器在指端浮沉的感覺②只用于大量腹水時(shí)肝、脾難以觸及者③操作時(shí)應(yīng)避免用力過猛第二十頁第二十一頁，共117頁。沖擊觸診法示意圖

第二十一頁第二十二頁，共117頁。（二）觸診注意事項(xiàng)①向病人講清檢查目的和配合動(dòng)作，檢查時(shí)手要溫暖輕柔，以免引起病人精神緊張和肌肉緊張，致使不能很好地配合而影響檢查效果②檢查時(shí)醫(yī)師與病人都應(yīng)采取適宜的位置才能獲得滿意的效果③作下腹部檢查必要時(shí)應(yīng)囑病人排尿，以免將充盈的膀胱誤認(rèn)為腹腔包塊，有時(shí)也須排除大便④觸診時(shí)要手腦并用，邊觸摸邊思索第二十二頁第二十三頁，共117頁。叩診

概念：用手指叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲音的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。①充分暴露被檢部位②肌肉放松③注意對(duì)稱部位音響的異同④用手或叩診錘直接叩擊被檢查部位，診察反射情況和有無疼痛反應(yīng)也屬叩診第二十三頁第二十四頁，共117頁。叩診

叩診在胸、腹部檢查方面尤為重要①確定肺尖的寬度、肺下緣的邊界、胸膜的病變及胸膜腔中液體或氣體的多少，肺部病變的大小與性質(zhì)②縱隔的寬度，心界的大小與形狀③肝脾的邊界，腹水的有無與多少，以及子宮、卵巢有否腫大，膀胱有無充盈④叩擊被檢查部位如肝區(qū)、脾區(qū)、腎區(qū)等以了解有無疼痛反應(yīng)第二十四頁第二十五頁，共117頁。（一）叩診方法體位：①坐位或臥位--胸部②仰臥位--腹部③肘膝位--少量腹水第二十五頁第二十六頁，共117頁。(一)叩診方法1、直接叩診法以右手中間3指的掌面或指端直接拍擊被檢查的部位，借拍擊所產(chǎn)生的反響和指下的振動(dòng)感來判斷病變的情況適用于胸、腹部病變面積廣泛或胸壁較厚的患者eg：胸膜增厚、粘連或大量胸水、腹水等第二十六頁第二十七頁，共117頁。2、間接叩診法：

①檢查者以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸

②右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直（一）叩診方法第二十七頁第二十八頁，共117頁。第二十八頁第二十九頁，共117頁。間接叩診法示意圖第二十九頁第三十頁，共117頁。間接叩診法注意事項(xiàng)：

①叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與指掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)

②叩診動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性，叩診后右手應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率

③一個(gè)叩診部位，每次只需連續(xù)叩擊2～3下，如末能獲得明確的印象，可再連續(xù)叩擊2～3下，不間斷地連續(xù)叩擊，反而不利于叩擊音的分辨

第三十頁第三十一頁，共117頁。間接叩診法注意事項(xiàng)：④叩擊力量對(duì)范圍小、位置表淺的病變或臟器--輕叩eg:確定心、肝的相對(duì)濁音界對(duì)范圍大、位置較深的病變或臟器--中等強(qiáng)度eg:確定心、肝的絕對(duì)濁音界當(dāng)病變位于體表很深，約達(dá)7cm左右時(shí)--重叩叩診應(yīng)自上而下，從一側(cè)至另一側(cè)，并兩側(cè)比較第三十一頁第三十二頁，共117頁。（二）叩診音

叩擊音根據(jù)音響的頻率（高者音調(diào)高，低者音調(diào)低）、振幅（大者音響強(qiáng)，小者音響弱）的不同，臨床上可分為清音、過清音、鼓音、濁音和實(shí)音第三十二頁第三十三頁，共117頁。（二）叩診音1、清音：為頻率約100～128次/秒，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較長的音響。是正常肺部的叩診音提示肺組織的彈性、含氣量、致密度正常第三十三頁第三十四頁，共117頁。2、鼓音：其音響較清音強(qiáng)，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間亦較長，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時(shí)出現(xiàn)正常情況下見于左側(cè)前下胸部的胃泡區(qū)及腹部叩診時(shí)病理情況下常見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹（二）叩診音第三十四頁第三十五頁，共117頁。（二）叩診音3、過清音：介于鼓音與清音之間的一種音響，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，極易聽及正常兒童因胸壁薄可叩得相對(duì)過清音，臨床上堂見于肺組織含氣量增多、彈性減弱的疾患，如肺氣腫第三十五頁第三十六頁，共117頁。（二）叩診音4、濁音：為音調(diào)較高、音響較弱、振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的叩診音除音響外，扳指所感覺到的振動(dòng)亦弱正常情況下，當(dāng)叩診被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)可獲得濁音，如心臟或肝臟的相對(duì)濁音區(qū)病理情況下，如肺炎，因肺組織含氣量減少，叩診時(shí)常表現(xiàn)為濁音第三十六頁第三十七頁，共117頁。（二）叩診音5、實(shí)音：為音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音正常情況下見于無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟或肝臟，謂之為心或肝臟的絕對(duì)濁音區(qū)病理情況下見于大量胸腔積液和肺實(shí)變第三十七頁第三十八頁，共117頁。叩診音音響強(qiáng)度音調(diào)持續(xù)時(shí)間正常病理狀態(tài)清音強(qiáng)低長正常肺濁音較強(qiáng)較高較短心、肝被肺緣覆蓋的部分肺炎鼓音強(qiáng)高較長胃泡區(qū)和腹部肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹

實(shí)音弱高短實(shí)質(zhì)臟器部分大量胸腔積液或肺實(shí)變過清音更強(qiáng)更低更長正常成人不出現(xiàn)肺氣腫（二）叩診音第三十八頁第三十九頁，共117頁。聽診聽診：是以聽覺聽取以自機(jī)體各部的聲音，并判斷其正常與否的一種診斷技術(shù)在診斷心、肺疾病中尤為重要，常用以聽取正常與病理呼吸音，各種心音、雜音及心律失常第三十九頁第四十頁，共117頁。聽診注意事項(xiàng)：需要一個(gè)安靜的環(huán)境室內(nèi)宜暖和患者和檢查者均應(yīng)處于舒適體位第四十頁第四十一頁，共117頁。聽診聽診器：由耳件、體件及軟管3部分組成體件類型有二種：1、鐘型，適用于聽取低音調(diào)的聲音2、鼓型，適用于聽取高音調(diào)的聲音第四十一頁第四十二頁，共117頁。（一）聽診方法直接聽診法(directauscultation)間接聽診法(indirectauscultation)注意：環(huán)境適宜；體位適當(dāng)；聽件正確；排除干擾聽診第四十二頁第四十三頁，共117頁。聽診間接聽診法為應(yīng)用聽診器進(jìn)行聽診的方法可在任何體位時(shí)使用，對(duì)器官運(yùn)動(dòng)所發(fā)出的聲音，還能起到放大作用應(yīng)用范圍很廣，除心、肺、腹外，還可聽取血管音、皮下氣腫音、肌束顫動(dòng)音、關(guān)節(jié)活動(dòng)音、骨折斷面的摩擦音等第四十三頁第四十四頁，共117頁。聽診直接聽診法

為醫(yī)生應(yīng)用耳廓貼附在被檢查者的體表進(jìn)行聽診音響很弱除特殊或緊急情況下已很少使用第四十四頁第四十五頁，共117頁。嗅診定義：是以嗅覺來判斷發(fā)自患者的異常氣味與疾病之間關(guān)系的方法方法：嗅診時(shí)將患者散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)與性質(zhì)第四十五頁第四十六頁，共117頁。嗅診

①酸性汗味--發(fā)熱eg：風(fēng)濕熱或長期口服解熱鎮(zhèn)痛藥物②特殊的狐臭味--腋臭③痰液呈血腥味--大量咯血④痰液具有惡臭味--肺膿腫、支氣管擴(kuò)張者⑤惡臭的膿液：氣性壞疽或厭氧菌感染第四十六頁第四十七頁，共117頁。嗅診

⑥嘔吐物呈酸臭味--幽門梗阻⑦嘔吐物出現(xiàn)糞臭味--腸梗阻⑧大便帶腐敗性臭味--消化不良或胰腺功能不足⑨大便帶腥臭味--痢疾第四十七頁第四十八頁，共117頁。嗅診⑩呼出氣：濃烈的灑味--大量飲灑后或醉灑者帶刺激性蒜味--有機(jī)磷中毒

爛蘋果味--糖尿病酮癥酸中毒患者的特征氨味--尿毒癥腥臭味--肝性昏迷第四十八頁第四十九頁，共117頁。第四十九頁第五十頁，共117頁。一般檢查全身狀態(tài)檢查皮膚淋巴結(jié)第五十頁第五十一頁，共117頁。

全身狀態(tài)檢查性別年齡生命體征發(fā)育與體型營養(yǎng)狀態(tài)意識(shí)狀態(tài)語調(diào)與語態(tài)面容與表情體位姿勢(shì)步態(tài)第五十一頁第五十二頁，共117頁。(一)性別年齡性別與某些疾病的發(fā)生率有關(guān)某些疾病對(duì)性征的影響性染色體異常對(duì)性別和性征的影響年齡與疾病的發(fā)生及預(yù)后有密切關(guān)系第五十二頁第五十三頁，共117頁。（二）生命體征--體溫1.正常范圍：口測(cè)法：36.3～37.2℃，小兒及意識(shí)障礙者不宜應(yīng)用肛測(cè)法：36.5～37.7℃，可用于小兒及意識(shí)障礙者腋測(cè)法：36～37℃，最常用2、體溫異常：發(fā)熱；體溫過低第五十三頁第五十四頁，共117頁。（二）生命體征--體溫3、體溫記錄的方法及熱型：4、體溫測(cè)量常見誤差：檢查前未將體溫計(jì)的汞柱甩到36℃以下消瘦、病情嚴(yán)重及神志障礙的病人不能將體溫計(jì)夾緊。檢測(cè)局部存在有冷熱物品或刺激。第五十四頁第五十五頁，共117頁。正常范圍：正常人靜息狀態(tài)下16～18次/分（新生兒44次/分）觀察每分鐘呼吸的次數(shù)、節(jié)律超過20次/分為呼吸過速，見于發(fā)熱、貧血、甲亢、心力衰竭低于12次/分為呼吸過緩，見于麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑過量和顱內(nèi)壓增高（二）生命體征--呼吸第五十五頁第五十六頁，共117頁。（二）生命體征--脈搏正常成人脈率在安靜、清醒的情況下為60

100次/分觀察每分鐘脈搏次數(shù)、節(jié)律、強(qiáng)弱等；有些情況下脈率與心率不一致第五十六頁第五十七頁，共117頁。正常血壓：90-139/60-89㎜Hg通常指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓。臨床上通常用汞柱式血壓計(jì)以間接法測(cè)量血壓（二）生命體征--血壓第五十七頁第五十八頁，共117頁。（三）發(fā)育通過年齡、智力、身體成長狀態(tài)（包括身高、體重、第二性征）進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)

正常指標(biāo)：頭的長度=身高1/7￣1/8；坐高=下肢雙上肢展開=身高；胸圍=身高1/2病態(tài)發(fā)育（與內(nèi)分泌的改變密切相關(guān)）eg：巨人癥、侏儒癥、呆小病、女性男性化、佝僂病受種族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉、疾病等因素的影響第五十八頁第五十九頁，共117頁。（四）體型1、無力型（瘦長型）2、正力型（勻稱型）3、超力型（矮胖型）第五十九頁第六十頁，共117頁。（五）營養(yǎng)狀態(tài)

營養(yǎng)狀態(tài)：良好、中等、不良（皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉）1、營養(yǎng)不良體重減輕到低于正常的10%時(shí)為消瘦；極度消瘦為惡病質(zhì)：攝食障礙、消化障礙、消耗增多2、營養(yǎng)過度超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%以上者為肥胖：外源性肥胖、內(nèi)源性肥胖（肥胖性生殖無能綜合癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下）第六十頁第六十一頁，共117頁。（六）意識(shí)狀態(tài)判斷依據(jù)：思維、反應(yīng)、情感、計(jì)算、定向力、痛覺試驗(yàn)、瞳孔反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)意識(shí)障礙：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷譫妄第六十一頁第六十二頁，共117頁。（七）語調(diào)與語態(tài)

語調(diào)：神經(jīng)和發(fā)音器官病變語態(tài)：指語言節(jié)奏異常見于震顫麻痹、舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥第六十二頁第六十三頁，共117頁。（八）面容與表情面容(facialleatures)是指面部呈現(xiàn)的狀態(tài)；表情(expression)是在面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)。健康人表情自然，神態(tài)安怡?；疾『笠虿⊥蠢_，常出現(xiàn)痛苦、憂慮或疲憊的面容與表情。某些疾病發(fā)展到一定程度時(shí)，尚可出現(xiàn)特征性的面容與表情，對(duì)疾病的診斷具有重要價(jià)值。第六十三頁第六十四頁，共117頁。（八）面容與表情臨床上常見的典型面容1．急性病容面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，口唇皰疹，表情痛苦多見于急性感染性疾病，eg:肺炎球菌肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等2．慢性病容面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡見于慢性消耗性疾病，eg:惡性腫瘤、肝硬化、嚴(yán)重結(jié)核病等3．貧血面容面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊第六十四頁第六十五頁，共117頁。4．肝病面容面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著。見于慢性肝臟疾病5．腎病面容面色蒼白、眼瞼、顏面水腫，舌色淡、舌緣有齒痕見于慢性腎臟疾病6．甲狀腺功能亢進(jìn)面容面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒。見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥（八）面容與表情第六十五頁第六十六頁，共117頁。7．黏液性水腫面容面色蒼黃，顏面水腫，瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍，眉毛、頭發(fā)稀疏，舌色淡、肥大見于甲狀腺功能減退癥8．二尖瓣面容面色晦暗、雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺見于風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄9．肢端肥大癥面容頭顱增大，面部變長，下頜增大、向前突出，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大見于肢端肥大癥（八）面容與表情第六十六頁第六十七頁，共117頁。10．傷寒面容表情淡漠，反應(yīng)遲鈍呈無欲狀態(tài)見于腸傷寒、腦脊髓膜炎、腦炎等高熱衰竭患者。11．苦笑面容牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀見于破傷風(fēng)。12．滿月面容面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須生長見于Cushing綜合征及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者13．面具面容面部呆板、無表情，似面具樣見于震顫麻痹、腦炎等（八）面容與表情第六十七頁第六十八頁，共117頁。第六十八頁第六十九頁，共117頁。（九）體位、姿勢(shì)體位是指患者身體所處的狀態(tài)體位的改變對(duì)某些疾病的診斷具有一定的意義常見的體位有以下幾種1．自主體位(activeposition)身體活動(dòng)自如，不受限制見于正常人、輕癥和疾病早期患者2．被動(dòng)體位(passiveposition)患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置見于極度衰竭或意識(shí)喪失者第六十九頁第七十頁，共117頁。（九）體位、姿勢(shì)

3．強(qiáng)迫體位(compulsiveposition)患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位臨床上常見的強(qiáng)迫體位可分為以下幾種（1）強(qiáng)迫仰臥位：患者仰臥，雙腿蜷曲，借以減輕腹部肌肉的緊張程度--急性腹膜炎（2）強(qiáng)迫俯臥位：俯臥位可減輕脊背肌肉的緊張程度--脊柱疾病（3）強(qiáng)迫側(cè)臥位：有胸膜疾病的患者多采取患側(cè)臥位，可限制患側(cè)胸廓活動(dòng)而減輕疼痛和有利于健側(cè)代償呼吸--一側(cè)胸膜炎、胸腔積液（4）強(qiáng)迫坐位：亦稱端坐呼吸，患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊。該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，加大膈肌活動(dòng)度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)--心、肺功能不全者

第七十頁第七十一頁，共117頁。（九）體位、姿勢(shì)（5）強(qiáng)迫蹲位：患者在活動(dòng)過程中，因呼吸困難和心悸而停止活動(dòng)并采用蹲踞位或膝胸位以緩解癥狀--先天性發(fā)紺型心臟?。?）強(qiáng)迫停立位：在步行時(shí)心前區(qū)疼痛突然發(fā)作，患者常被迫立刻站住，并以右手按撫心前部位，待癥狀稍緩解后才繼續(xù)行走--心絞痛(7)輾轉(zhuǎn)體位：患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不安--膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛等(8)角弓反張位：患者頸及脊背肌肉強(qiáng)直，出現(xiàn)頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形--破傷風(fēng)及小兒腦膜炎第七十一頁第七十二頁，共117頁。（九）步態(tài)

1、蹣跚步態(tài)：佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、先天性雙側(cè)髖關(guān)節(jié)脫位2、醉酒步態(tài)：小腦疾病、酒精及巴比妥中毒3、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：脊髓癆4、慌張步態(tài)：震顫麻痹5、跨閾步態(tài)：腓總神經(jīng)麻痹6、剪刀步態(tài)：腦性癱瘓、截癱7、間歇性跛行：高血壓、動(dòng)脈硬化

第七十二頁第七十三頁，共117頁。第七十三頁第七十四頁，共117頁。第七十四頁第七十五頁，共117頁。皮膚顏色濕度彈性皮疹脫屑皮下出血蜘蛛痣與肝掌水腫皮下結(jié)節(jié)瘢痕毛發(fā)第七十五頁第七十六頁，共117頁。（一）顏色1、蒼白：貧血、寒冷、休克、虛脫、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、雷諾病、血栓閉塞性脈管炎2、發(fā)紅：運(yùn)動(dòng)、飲酒后、發(fā)熱性疾病、阿托品及一氧化碳中毒、Cushing綜合癥、真性紅細(xì)胞增多癥3、發(fā)紺4、黃染：黃疸、胡蘿卜素增高、長期服用含有黃色素的藥品5、色素沉著6、色素脫失：白癜、白斑、白化癥第七十六頁第七十七頁，共117頁。第七十七頁第七十八頁，共117頁。第七十八頁第七十九頁，共117頁。（二）濕度盜汗：多見于結(jié)核病冷汗：多見于休克和虛脫第七十九頁第八十頁，共117頁。（三）彈性檢查：以食指和拇指提起手背或上臂內(nèi)側(cè)皮膚，松手后皮膚皺褶迅速平復(fù)為正常彈性減弱見于消耗性疾病或嚴(yán)重脫水，發(fā)熱時(shí)彈性增加第八十頁第八十一頁，共117頁。（四）皮疹

多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)種類很多，常見于傳染病、皮膚病、藥物及其他物質(zhì)所致的過敏反應(yīng)等出現(xiàn)的規(guī)律和形態(tài)有一定的特異性發(fā)現(xiàn)皮疹時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色及壓之是否褪色、平坦或隆起、有無瘙癢及脫屑等第八十一頁第八十二頁，共117頁。臨床上常見的皮疹有以下幾種1．斑疹表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅，一般不凸出皮膚表面--斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑等2．玫瑰疹鮮紅色圓形斑疹，d：2～3mm，為病灶周圍血管擴(kuò)張所致。檢查時(shí)拉緊附近皮膚或以手指按壓可使皮疹消退，松開時(shí)又復(fù)出現(xiàn)，多出現(xiàn)于胸腹部，為傷寒和副傷寒的特征性皮疹（四）皮疹第八十二頁第八十三頁，共117頁。（四）皮疹

3．丘疹局部顏色改變外，病灶凸出皮膚表面--藥物疹、麻疹及濕疹等4．斑丘疹在丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤稱為斑丘疹--風(fēng)疹、猩紅熱和藥物疹等5．蕁麻疹為稍隆起皮膚表面的蒼白色或紅色的局限性水腫，為速發(fā)性皮膚變態(tài)反應(yīng)所致--各種過敏反應(yīng)第八十三頁第八十四頁，共117頁。

斑疹斑疹傷寒、風(fēng)濕熱第八十四頁第八十五頁，共117頁。玫瑰疹傷寒和副傷寒第八十五頁第八十六頁，共117頁。丘疹藥物疹、麻疹及濕疹第八十六頁第八十七頁，共117頁。斑丘疹風(fēng)疹、猩紅熱、藥物疹第八十七頁第八十八頁，共117頁。蕁麻疹過敏反應(yīng)第八十八頁第八十九頁，共117頁。帶狀皰疹第八十九頁第九十頁，共117頁。銀白色鱗狀脫屑見于銀屑病第九十頁第九十一頁，共117頁。（五）皮下出血根據(jù)其直徑(d)及伴隨情況分為以下幾種瘀點(diǎn)：d<2mm，紫癜:d=3～5mm，瘀斑:d>5mm，血腫:片狀出血并伴有皮膚顯著隆起皮疹受壓時(shí)可褪色或消失，瘀點(diǎn)和小紅痣受壓后不褪色第九十一頁第九十二頁，共117頁。

瘀點(diǎn)紫癜瘀斑第九十二頁第九十三頁，共117頁。皮下出血常見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染、某些血管損害性疾病以及毒物或藥物中毒等（五）皮下出血第九十三頁第九十四頁，共117頁。（四）蜘蛛痣與肝掌蜘蛛痣:皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處，其大小不等檢查時(shí)用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)立即消失，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)一般認(rèn)為蜘蛛痣的出現(xiàn)與肝臟對(duì)雌激素的滅活作用減弱有關(guān)，常見于急、慢性肝炎或肝硬化第九十四頁第九十五頁，共117頁。第九十五頁第九十六頁，共117頁。（四）蜘蛛痣與肝掌肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色發(fā)生機(jī)制與蜘蛛痣相同第九十六頁第九十七頁，共117頁。（五）水腫水腫：皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多凹陷性水腫局部--受壓后可出現(xiàn)凹陷黏液性水腫、象皮腫(絲蟲病)--受壓后無組織凹陷根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度輕度：僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較快中度：全身組織均見明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯的或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腔、腹腔等漿膜腔內(nèi)可見積液，外陰部亦可見嚴(yán)重水腫第九十七頁第九十八頁，共117頁。第九十八頁第九十九頁，共117頁。（六）皮下結(jié)節(jié)注意其大小、硬度、部位、活動(dòng)度、壓痛等風(fēng)濕小結(jié)、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Osler小結(jié)、寄生蟲、腫瘤第九十九頁第一百頁，共117頁。（七）疤痕第一百頁第一百零一頁，共117頁。（八）毛發(fā)增多見于Cushing綜合征及長期使用腎上腺皮質(zhì)激素及性激素者病理性毛發(fā)脫落見于：

頭部皮膚疾?。褐缧云ぱ住Ⅱx神經(jīng)營養(yǎng)障礙：斑禿某些發(fā)熱性疾?。耗c傷寒某些內(nèi)分泌疾?。杭谞钕?、垂體功能減退理化因素性脫發(fā)：放療、化療第一百零一頁第一百零二頁，共117頁。淋巴結(jié)特點(diǎn)：淋巴結(jié)分布于全身體檢到表淺的淋巴結(jié)正常情況下，淋巴結(jié)較小直徑多在0.2～0.5cm之間質(zhì)地柔軟，表面光滑與毗鄰組織無粘連不易觸及，無壓痛第一百零二頁第一百零三頁，共117頁。

淋巴結(jié)

注意：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管、尋找原發(fā)病灶順序：耳前、耳后、枕后、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外側(cè)群）、滑車上、腹股溝、腘窩第一百零三頁第一百零四頁，共117頁。（一）表淺淋巴結(jié)分布頭頸部1．耳前位于耳屏前方2．耳后位于耳后乳突表面、胸鎖乳突肌止點(diǎn)處，亦稱為乳突淋巴結(jié)3．枕位于枕部皮下，斜方肌起點(diǎn)與胸鎖乳突肌止點(diǎn)之間4．頜下位于頜下腺附近，在下頜角與頦部之中間部位5．頦下位于頦下三角內(nèi)，下頜舌骨肌表面，兩側(cè)下頜骨前端中點(diǎn)后方6．頸前位于胸鎖乳突肌表面及下頜角處7．頸后位于斜方肌前緣。8．鎖骨上位于鎖骨與胸鎖乳突肌所形成的夾角處第一百零四頁第一百零五頁，共117頁。第一百零五頁第一百零六頁，共117頁。（一）表淺淋巴結(jié)分布上肢

1．腋窩淋巴結(jié)--上肢最大的淋巴結(jié)組群外側(cè)淋巴結(jié)群：腋窩外側(cè)壁胸肌淋巴結(jié)群：胸大肌下緣深部肩胛下淋巴結(jié)群：腋窩后皺襞深部中央淋巴結(jié)群：腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨及前鋸肌處腋尖淋巴結(jié)群：腋窩頂部2．滑車上淋巴結(jié)位于上臂內(nèi)側(cè)，內(nèi)上髁上方3～4cm處：肱二頭肌與肱三頭肌之間的間溝內(nèi)第一百零六頁第一百零七頁，共117頁。（一）表淺淋巴結(jié)分布下肢1．腹股溝淋巴結(jié)位于腹股溝韌帶下方股三角內(nèi)它又分為上、下兩群：上群：位