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換發(fā)《藥品經(jīng)營許可證》申請審批表企業(yè)名稱（蓋章）：企業(yè)法定代表人（簽字）：企業(yè)負責(zé)人（簽字）：申請日期：年月日組織審查部門：永州市食品藥品監(jiān)督管理局

企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址法定代表人學(xué)歷專業(yè)職稱企業(yè)負責(zé)人學(xué)歷專業(yè)職稱質(zhì)量負責(zé)人學(xué)歷專業(yè)職稱處方審核人學(xué)歷專業(yè)專業(yè)技術(shù)資格聯(lián)系人電話郵編人員情況人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師主管藥師藥師藥士其它營業(yè)場所情況經(jīng)營使用面積計算機管理系統(tǒng)：計算機管理系統(tǒng)是否滿足經(jīng)營全過程質(zhì)量控制并具有可以通過計算機網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)接受當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)管部門監(jiān)管的條件是□否□設(shè)備設(shè)施：倉庫情況設(shè)施設(shè)備面積現(xiàn)場審查情況審查組人員簽名成員所在單位姓名(簽字)審查項目組長：組員：組員：檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年月日企業(yè)法定代表人（負責(zé)人）簽字：年月日（企業(yè)蓋章）審批意見審查意見簽名：年月日審核意見簽名：年月日復(fù)核意見簽名：年月日審批意見簽名：年月日許可的內(nèi)容、事項企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)法定代表人（負責(zé)人）(((人（負責(zé)人）質(zhì)量負責(zé)人經(jīng)營方式零售經(jīng)營范圍處方藥和非處方藥□中藥飲片□中成藥□化學(xué)藥制劑□抗生素制劑□生化藥品□生物制品□倉庫地址許可證編

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