知情同意書管理制度樣本（四篇）

第10頁共10頁知情同意?書管理制?度樣本?患者姓名?：性別?：年齡?：病歷?號：診?斷。在拔?牙過程中?，醫(yī)生需?要綜合分?析患者的?身體狀況?，以利決?定是否實?行拔牙術(shù)?和拔牙時?間。如有?以下情況?請主動告?知醫(yī)生；?若患者隱?瞞病史造?成不良后?果，由患?者自行負?責。1?.藥物及?麻醉過敏?史、手術(shù)?史2.?血液病（?血友病、?血小板減?少性紫癜?、白血病?、貧血等?）3.?全身系統(tǒng)?性疾病如?心臟病、?高血壓、?肝病、腎?病、糖尿?病、甲亢?等4.?口腔惡性?腫瘤及放?療史5?.處于月?經(jīng)期或妊?娠期哺乳?期在實?行牙拔除?術(shù)時，一?般無并發(fā)?癥，但因?病員個體?差異，局?部解剖結(jié)?構(gòu)異常變?化等原因?，有可能?出現(xiàn)麻醉?并發(fā)癥、?暈厥、牙?根折斷、?軟組織損?傷、鄰牙?或?qū)︻M牙?損傷、牙?槽骨及下?頜骨骨折?、顳下頜?關(guān)節(jié)脫位?、上頜竇?穿孔、下?頜管損傷?、下唇麻?木、拔牙?后出血、?拔牙后感?染、皮下?氣腫等并?發(fā)癥，如?出現(xiàn)拔牙?并發(fā)癥患?者應積極?主動配合?醫(yī)生進行?治療。?拔牙注意?事項：?1.緊咬?棉球__?__小時?后，輕輕?吐出_?___小?時內(nèi)不能?刷牙漱口?，不食過?熱食物，?不用舌吮?拔牙創(chuàng)面?，避免劇?烈運動?____?小時內(nèi)吐?出唾液帶?血絲為正?常狀況，?如為血塊?應立即到?醫(yī)院復診?4.拔?牙后出現(xiàn)?感染、疼?痛可口服?抗生素及?止痛藥或?到醫(yī)院復?診5.?一般拔牙?后1-_?___月?需鑲假牙?（阻生牙?除外）?上述內(nèi)容?醫(yī)生已向?我詳細解?釋，我已?完全理解?。知情?同意書管?理制度樣?本（二）?1、病?人在醫(yī)院?就診、檢?查、治療?，享有知?情同意權(quán)?，醫(yī)務人?員應尊重?病人的合?法權(quán)益，?執(zhí)行本制?度。2?、履行知?情同意簽?字手續(xù)的?應為具有?我院執(zhí)業(yè)?資格的醫(yī)?務人員。?病人在門?診、住院?期間，接?受手術(shù)、?特殊檢查?、特殊治?療等之前?，經(jīng)治醫(yī)?師必須向?病人本人?或直系家?屬充分解?釋說明各?種處理的?必要性、?可能后果?等情況，?征得病人?或家屬簽?字同意后?方可進行?。住院病?人應在病?程記錄中?做相應記?錄。3?、知情同?意書應由?病人本人?簽字，本?人不能簽?字時，應?由其委托?的直系親?屬和按相?關(guān)法律程?序規(guī)定的?相關(guān)人員?簽字方能?生效?；?者委托代?理人時，?應由患者?本人和被?委托代理?人共同簽?署《授權(quán)?委托書》?，被委托?人應向醫(yī)?師出示個?人___?_復印件?作為證明?資料附在?《授權(quán)委?托書》上?。如遇緊?急手術(shù)或?搶救前無?法征得病?人或親屬?簽名同意?治療、手?術(shù)時（如?病人神志?不清時）?，必須在?病案中寫?明治療、?手術(shù)的必?要性，由?本院的兩?位醫(yī)師簽?名，并報?請醫(yī)務科?或院總值?班批準。?4、各?種專項診?療知情同?意書由醫(yī)?務科統(tǒng)一?制定格式?，專業(yè)科?室決定其?內(nèi)容，報?醫(yī)務科備?案。5?、所有死?亡患者（?尤其對死?因有異議?的）均應?由醫(yī)務人?員向患者?履行“死?亡（尸體?解剖）告?知”手續(xù)?，患方拒?絕尸檢時?需在尸檢?意見書上?簽字，拒?絕尸檢又?不愿意簽?字的，經(jīng)?治醫(yī)師需?上報醫(yī)務?科或總值?班。7?、如病人?拒絕接受?醫(yī)囑（檢?查及治療?）或處理?（包括要?求提早出?院等），?經(jīng)治醫(yī)師?應告知不?接受處理?可能會產(chǎn)?生的后果?，將上述?情況向病?人充分說?明后病人?仍拒絕接?受時，應?要求病人?在“拒絕?或放棄醫(yī)?學治療告?知書”上?簽署理由?及姓名，?并在病程?中記錄。?9、患?者因病情?需要使用?自備藥品?時，需認?真執(zhí)行“?關(guān)于患者?自備藥品?使用規(guī)定?”，并簽?署“自備?藥品使用?知情告知?單”。?10、新?聞媒體部?門需了解?病人情況?時，必須?通過醫(yī)院?負責公共?關(guān)系的部?門，并征?得病人或?親屬同意?后予以安?排。任何?人不得擅?自將病人?的情況通?報給新聞?部門。?11、除?“病案書?寫和管理?制度”內(nèi)?規(guī)定可以?查閱病案?的人員外?，其它人?員如需查?閱或使用?病案內(nèi)的?資料，首?先必須征?得病人或?其家屬的?書面使用?血液及血?液制品前?，經(jīng)治醫(yī)?師必須對?患者及其?家屬詳細?交待使用?血液及血?液制品可?能發(fā)生血?源傳播性?疾病、輸?血反應等?情況，經(jīng)?醫(yī)患雙方?知情同意?后并履行?簽字手續(xù)?后方可使?用血液及?血液制品?。13?、在開展?臨床試驗?性治療及?新技術(shù)時?，治療及?新技術(shù)負?責人需如?實向患者?或親屬告?知可進行?的治療屬?于臨床實?驗性治療?及我院新?技術(shù)開展?的情況，?在患者及?家屬完成?知情的情?況下，履?行雙方知?情同意簽?字手續(xù)后?方可實施?。14?、病人對?自己的病?情享有知?情權(quán)和隱?私權(quán)。?15、因?各種原因?需拍攝病?人的照片?時，均需?事先征得?病人的簽?名同意。?知情同?意書管理?制度樣本?（三）?感謝您的?參與。?您的參與?將會是我?們更加努?力的動力?。您的?參與將會?推動臨終?關(guān)懷的發(fā)?展。您?的參與將?會讓癌癥?患者家屬?得到更多?的溫暖。?您的參?與將會幫?助更多跟?您一樣需?要關(guān)注的?癌癥患者?家屬。?感謝您為?我們的科?學研究作?出貢獻。?我們謹代?表所有為?癌癥作斗?爭的患者?及家屬對?您表示最?崇高的敬?意。感謝?您。項?目名稱：?武漢市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查指?導老師：?鄒智杰?組員：胡?靜、王彩?虹、劉周?周、趙莎?、鄧少維?知情同?意書·知?情告知頁?親愛的?患者家屬?：尊敬?的先生/?女士：?您好。我?們是中南?醫(yī)院寧養(yǎng)?院的義工?兼武漢大?學hop?e護理學?院的__?__級的?學生，我?們將邀請?您參加武?漢市晚期?癌癥患者?家屬心理?狀態(tài)的調(diào)?查研究項?目，該項?目旨在調(diào)?查晚期癌?癥患者家?屬的心理?狀態(tài)，以?協(xié)助中國?生命關(guān)懷?協(xié)會等臨?終關(guān)懷協(xié)?會制定出?一套方案?，幫助晚?期癌癥患?者家屬更?好的應對?心理壓力?。在您?決定是否?參加這項?研究之前?，請盡可?能仔細閱?讀以下內(nèi)?容，它可?以幫助您?了解該項?研究以及?為何要進?行這項研?究，研究?的程序和?期限。如?果您愿意?，您也可?以和您的?親屬、朋?友一起討?論后，幫?助您做出?決定。?眾所周知?，癌癥是?一種嚴重?威脅人類?健康和生?命的疾病?，對晚期?病人實行?臨終關(guān)懷?是很重要?的，由于?我國經(jīng)濟?和科技等?的原因，?臨終關(guān)懷?模式還不?是很健全?，故晚期?癌癥患者?的護理主?要集中在?家屬身上?，而心理?狀態(tài)決定?一切，對?晚期癌癥?患者家屬?的心理狀?態(tài)做調(diào)查?是很有必?要的。?科學的研?究是需要?真實的數(shù)?據(jù)和資料?作為基礎?的，只有?真正了解?了社會上?癌癥病人?家屬心理?狀態(tài)的真?實情況，?我們才能?更好的提?出干預方?法和護理?措施。所?以，為了?能夠做好?這次科研?，我們誠?摯的邀請?您填寫相?關(guān)評估問?卷，請您?放心，您?參與調(diào)查?所提供的?全部信息?都是嚴格?保密的，?我們保證?您的資料?絕不會外?泄?；?于本次研?究目的，?本次調(diào)查?只是希望?了解您的?真實想法?和意愿，?不會對您?的身心產(chǎn)?生任何不?利的影響?，或許在?近期內(nèi)你?感受不到?本次調(diào)查?的益處，?但您的參?與會縮短?這個時間?段。當然?，是否參?加研究完?全取決于?您的自愿?。您可以?拒絕參加?此項研究?，或在研?究過程中?的任何時?間退出本?研究。這?都不會影?響您和寧?養(yǎng)院的關(guān)?系，都不?會影響對?患者的醫(yī)?療或有其?他利益方?面的損失?。我們將?尊重您的?決定。在?您做出參?加研究的?決定前，?請盡可能?向我們詢?問有關(guān)問?題，直至?您對本項?研究完全?理解。?感謝您閱?讀以上材?料。如果?您決定參?加本項研?究，我們?將會為您?安排一切?有關(guān)研究?的事務。?請您保?留這份資?料。知?情同意書?·同意簽?字頁研?究項目名?稱：武漢?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?同意聲?明：1?、我已經(jīng)?認真閱讀?該知情同?意書，研?究人員已?經(jīng)向我做?了詳盡的?說明并解?答了我的?有關(guān)問題?，我已充?分知曉以?上內(nèi)容，?同意參加?研究。?被調(diào)查者?簽名：日?期：被調(diào)?查者聯(lián)系?電話：?2、我或?我的研究?人員已向?該調(diào)查者?充分解釋?和說明了?本項研究?的目的，?操作過程?以及被調(diào)?查者可能?存在的風?險和潛在?利益，滿?意回答了?被調(diào)查者?所有有關(guān)?問題，并?給其一份?簽署過的?知情同意?書副本。?研究人?員簽名：?日期：?本文件只?有獲得人?類受試者?研究評定?委員會辦?公室的下?列批文后?才能生效?：本文于?年月日通?過生效?日期年月?日人類?受試者研?究評定委?員會協(xié)議?書編號：?簽名：?知情同?意書管理?制度樣本?（四）?感謝您的?參與。?您的參與?將會是我?們更加努?力的動力?。您的?參與將會?推動臨終?關(guān)懷的發(fā)?展。您?的參與將?會讓癌癥?患者家屬?得到更多?的溫暖。?您的參?與將會幫?助更多跟?您一樣需?要___?_的癌癥?患者家屬?。感謝?您為我們?的科學研?究作出貢?獻。我們?謹代表所?有為癌癥?作斗爭的?患者及家?屬對您表?示最崇高?的敬意。?感謝您。?項目名?稱：__?__市晚?期癌癥患?者家屬心?理狀態(tài)的?調(diào)查指?導老師：?鄒智杰?組員：胡?靜、王彩?虹、劉周?周、趙莎?、鄧少維?知情同?意書·知?情告知頁?親愛的?患者家屬?：尊敬?的先生/?女士：?您好。我?們是中南?醫(yī)院寧養(yǎng)?院的義工?兼___?_學ho?pe護理?學院的_?___級?的學生，?我們將邀?請您參加?____?市晚期癌?癥患者家?屬心理狀?態(tài)的調(diào)查?研究項目?，該項目?旨在調(diào)查?晚期癌癥?患者家屬?的心理狀?態(tài)，以協(xié)?助中國生?命關(guān)懷協(xié)?會等臨終?關(guān)懷協(xié)會?制定出一?套方案，?幫助晚期?癌癥患者?家屬更好?的應對心?理壓力。?在您決?定是否參?加這項研?究之前，?請盡可能?仔細閱讀?以下內(nèi)容?，它可以?幫助您了?解該項研?究以及為?何要進行?這項研究?，研究的?程序和期?限。如果?您愿意，?您也可以?和您的親?屬、朋友?一起討論?后，幫助?您做出決?定。眾?所周知，?癌癥是一?種嚴重威?脅人類健?康和生命?的疾病，?對晚期病?人實行臨?終關(guān)懷是?很重要的?，由于我?國經(jīng)濟和?科技等的?原因，臨?終關(guān)懷模?式還不是?很健全，?故晚期癌?癥患者的?護理主要?集中在家?屬身上，?而心理狀?態(tài)決定一?切，對晚?期癌癥患?者家屬的?心理狀態(tài)?做調(diào)查是?很有必要?的?？?學的研究?是需要真?實的數(shù)據(jù)?和資料作?為基礎的?，只有真?正了解了?社會上癌?癥病人家?屬心理狀?態(tài)的真實?情況，我?們才能更?好的提出?干預方法?和護理措?施。所以?，為了能?夠做好這?次科研，?我們誠摯?的邀請您?填寫相關(guān)?評估問卷?，請您放?心，您參?與調(diào)查所?提供的全?部信息都?是嚴格保?密的，我?們保證您?的資料絕?不會外泄??；?本次研究?目的，本?次調(diào)查只?是希望了?解您的真?實想法和?意愿，不?會對您的?身心產(chǎn)生?任何不利?的影響，?或許在近?期內(nèi)你感?受不到本?次調(diào)查的?益處，但?您的參與?會縮短這?個時間段?。當然，?是否參加?研究完全?取決于您?的自愿。?您可以拒?絕參加此?項研究，?或在研究?過程中的?任何時間?退出本研?究。這都?不會影響?您和寧養(yǎng)?院的關(guān)系?，都不會?影響對患?者的醫(yī)療?或有其他?利益方面?的損失。?我們將尊?重您__?__決定?。在您做?出參加研?究___?_決定前?，請盡可?能向我們?詢問有關(guān)?問題，直?至您對本?項研究完?全理解。?感謝您?閱讀以上?材料。如?果您決定?參加本項?研究，我?們將會為?您安排一?切有關(guān)研?究的事務?。請您?保留這份?資料。?知情同意?書·同意?簽字頁?研究項目?名稱：_?___市?晚期癌癥?患者家屬?心理狀態(tài)?的調(diào)查?同意聲明?：1、?我已經(jīng)認?真閱讀該?知情同意?書，研究?人員已經(jīng)?向我做了?詳盡的說?明并解答?了我的有?關(guān)問題，?我