張仲景辨治胃脘痛治法

張仲景辨治胃脘痛治法

上腹部疼痛也稱為上腹痛，是上腹部靠近心臟瓣膜部疼痛的主要癥狀。筆者把張仲景辨治胃脘痛諸法淺談于后,并略述己見,供學(xué)者參考。1治療上焦—胃脘痛治療八法消痞止痛法胃脘痛一病,在《傷寒論》中所謂的心下痞、按之濡或心下痞、按之痛,或心下痞滿痛、痞硬痛、痞硬滿痛等,屬胃脘痛范疇。因痞即閉塞不通,堵悶痞塞。其病位在心下,心下即胃上脘,地處中州,在胸之下,腹之上,為上下交界,氣機升降之交通要道,病機在于氣機痞寒。其病證主要是痞滿或痞滿痛?！秱摗分须m言“但滿不痛,此為痞”。臨床觀察,不痛與痛皆有,不要片面理解。胃脘痛其病位包括了痞所指之處,病機則多見于氣機阻滯、病證和心下痞按之痛相近,其治痞之法,則臨床亦多用于治療胃脘痛。所談其治痞諸法,實系仲景治療胃脘痛的方法之一。①瀉熱消痞法:主治心下痞不舒,口臭或口瘡、心煩、口渴,舌紅苔黃,脈弦數(shù)。治宜瀉熱消痞,以大黃黃連瀉心湯為主。取大黃若寒之性,瀉熱和胃開結(jié),黃連、黃芩苦寒,以清心胃之火,使熱去結(jié)開則痞滿自消。②扶陽瀉熱法:適應(yīng)于心下痞不舒、惡寒汗出之內(nèi)有邪熱阻滯,外則陽氣虛弱,衛(wèi)外不固之證,故治則瀉熱消痞,扶陽固表。方以附子湯為主,取大黃、黃連瀉心湯瀉熱消痞,大黃仍為水漬取汁,以取輕清之氣,直達(dá)病所。附子則另煮取汁,兌而飲之,以固表陽,如此則藥力各行其道。③辛開苦降法:主治心下痞滿,惡心嘔吐、腸鳴下痢、舌質(zhì)紅或淡,苔薄白或薄黃,脈沉弦細(xì)等寒熱錯雜,胃熱脾寒,氣機不通,升降失序之證,治宜寒熱并用,和中降逆消痞。方用半夏瀉心湯為主。以芩連苦寒瀉熱,以干姜半夏辛溫以散寒,佐以人參、大棗、炙甘草以補脾胃之虛,如此寒溫并投,辛開通降,攻補兼施,正合本證之病機,因而達(dá)到恢復(fù)中焦升降,消除痞滿之目的。補虛降逆止痛法主治心下痞滿不舒、噫氣,甚至惡心嘔吐之脾胃氣虛,氣機上逆之證。治宜和胃化痰,降逆下氣。方用旋覆代赭湯。以旋覆花消痰下氣散結(jié),可升可降為主藥合代赭石重鎮(zhèn)下氣,以和胃舒肝。用人參、甘草、大棗甘溫益氣,以補脾胃之虛,以治其本。佐以生姜、半夏辛溫而散,滌痰散結(jié),和降胃氣,以助覆花赭石之力,諸藥標(biāo)本同治,脾胃健則升降正常,氣機順則脾胃自安。解表溫里止痛法主治外見發(fā)熱惡寒、內(nèi)有下利,心下痞滿不舒之表里同病。脾虛表寒證,治宜溫中解表。以桂枝人參湯為主。方以理中湯溫中散寒,健脾益氣。脾氣強健,運化自如,升降有序,則下利痞滿自除。以桂枝后下,取其辛溫之氣通行表里,即可通陽散寒又可解除表邪,實開表里兩解之法。化氣利水止痛法適用于心下痞滿、口喝、心煩、小便不利之水蓄膀胱,氣化不行、水飲內(nèi)停之證。治宜溫中化飲、通陽利水,方以五苓散為代表方。方中茯苓、白術(shù)健脾利水;桂枝通陽化氣;豬苓、澤瀉滲濕利水,使脾健水消,陽氣通達(dá),脾升胃降,氣機調(diào)順,痞滿自消。理氣止痛法①疏肝和胃法:適用于情志異常不舒等原因而致的胃痛,攻沖作脹,隨情緒變化而加重。甚則四肢厥冷等,肝氣不舒,橫克脾胃,陽氣不達(dá)之證。治宜疏肝和胃,透達(dá)郁陽。以四逆散為主,以柴胡氣味輕清,升發(fā)脾氣,解除郁結(jié),以通陽氣;枳實性沉而降,行氣散結(jié)而通胃絡(luò);芍藥、甘草柔肝和胃,緩急止痛。藥雖四味,配伍得當(dāng),療效較佳。②理氣和胃法:適用于氣滯偏盛,痰飲停蓄以致胃氣不降之心下痞滿、嘔吐氣逆等證。以橘枳姜湯為主。以橘皮理氣和胃,宜通氣機,配枳實消痞下氣,寬中和胃,配伍生姜化飲和胃以降逆氣,三藥同用,胃氣得和,氣機得降。若有心煩、脘腹?jié)M等氣滯熱結(jié)者,又當(dāng)選用梔子厚樸湯,寬中行氣,消熱除煩等。③和解止痛法:適用于嘔吐腹痛,不欲飲食,胸脅滿痛,脈弦細(xì)等少陽肝膽郁熱,橫犯脾胃之癥。治宜和解少陽,調(diào)理脾胃。方以小柴胡湯為主。柴胡疏利少陽肝膽郁熱,合黃芩以清胸腹蘊熱以除煩滿,半夏生姜調(diào)理胃氣,降逆止嘔,人參、甘草、大棗益氣和中,扶正達(dá)邪,全方寒溫并用,升降協(xié)調(diào),可疏利三焦、調(diào)達(dá)上下、宜通內(nèi)外、和暢氣機。若嘔吐劇烈胃脘部拘急疼痛,或不大便,下利等陽明胃熱嚴(yán)重者,可加入枳實、大黃,瀉熱行氣。涌吐止痛法適用于胸中痞悶不舒、氣上沖咽喉、呼吸困難、寸脈浮等痰濕停滯,肺胃氣機不通之證。以瓜蒂散涌吐痰實,待痰實一去,氣機調(diào)順,諸證自消。溫中止痛散寒法主治脾胃虛寒之胃脘疼痛,惡心嘔吐、下利、舌淡苔白滑、脈沉弦等。以溫補之法,而視病邪輕重緩急,可分別采用小建中湯,黃芪建中湯、大建中湯、理中丸等。溫中散寒,健脾和胃。通里攻下止痛法對里實所致胃痛,又當(dāng)分燥屎內(nèi)結(jié)、水熱結(jié)聚之證。若陽明燥屎內(nèi)結(jié),腑氣不通所致胃痛,證見脘腹脹滿、惡心嘔吐等。根據(jù)其性質(zhì)分別選用大、小承氣及調(diào)胃承氣湯。對于水飲內(nèi)停所致的胃脘痞滿、引脅下痛、干嘔等,應(yīng)以十棗湯攻水飲。水飲一去,胃氣自降,癥可自消。但通里攻下之藥多屬峻烈之品,應(yīng)注意中病即止,不可過用,張仲景一再強調(diào):“得快利后,糜粥自養(yǎng)”“若下,不必盡劑?！币庠谟诖恕?仲景治療胃痛法以和胃運用八法,重在于消:因為胃脘痛屬脾胃病之范疇,但其所致原因絕非一端,虛、實、寒、熱、痰、濁、食、積等皆可為患。因此,縱觀張仲景之治,包括了汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法。充分體現(xiàn)了辨證施治的原則。然而,本病雖然所致原因多端,臨床表現(xiàn)各異,但其確有共同的病機存在。即“不通則痛”各種原因作用于機體,導(dǎo)致脾胃氣機閉塞,升降失常,而致心下痞滿痛,其病位正在心下,心下處于胸之下,腹之上的夾隙,為陰陽之交。所以脾氣之升,胃氣之降,無不以心下的交界為必由之路。因此,心下痞或痞滿出現(xiàn),多為人的陰陽上下不和,升降不利。所以,治療即應(yīng)針對這一病機展開。分析仲景治療胃痛諸法,重用消法。方以瀉心、旋覆代赭、五苓散等。即使補法之中,亦有消法存焉。一般脾為陰臟,胃為陽腑。治脾宜補,治胃宜清降,病在胃脘陰陽之交處,必有挾雜,不能促圖急功而要消痞緩解。寒溫并用,重在于和:凡兩臟內(nèi)治、寒熱并用,邪正兼顧,都能稱之為“和”。脾胃同居中州,兩者一陰一陽、一臟一腑、一升一降、一虛一實,共同擔(dān)負(fù)著水谷的消化吸收。生理上的差異,必然帶來病理上的不同。脾屬臟屬陰,其病多寒多濕,由此而致之脾胃之病亦就表現(xiàn)為虛實夾雜、寒熱錯雜。因此,治療上即亦寒熱并用,辛開苦降、補瀉兼施。仲景之法每于此著眼。方如半夏、生姜、甘草、附子瀉心湯、柴胡類方皆是寒溫并用之典范。同時脾胃所立不同,貴在兩者和諧,升降才能相因,納化方可協(xié)調(diào),脾胃功能才能得以正常發(fā)揮。治療即應(yīng)本著“和”字,分析仲景諸法,不僅體現(xiàn)在方劑上,如柴胡類、橘枳類、四逆散等等。還集中反映如下三個方面:其一,在寒溫補瀉藥物的應(yīng)用上,審時度勢,針對病情,勿令執(zhí)偏。其二,在煎服法上,小柴胡、半夏瀉心湯、旋覆代赭湯皆以去渣再煎,其三,以和胃氣。在應(yīng)用較為峻猛藥物上,注意中病即止,勿傷胃氣,其補而不滯瀉而不峻,苦寒不過,辛溫不燥。肝脾并調(diào),重在于舒:五臟六腑之病,皆可導(dǎo)致胃脘痛的發(fā)生。因此,治療上不能單一調(diào)理一臟一腑,而應(yīng)根據(jù)病機所在,分別治之,仲景于此,立法頗深。在其組方之中,每每兼之。但胃脘痛畢竟是脾胃之病,脾胃居中屬土,肝屬