危重癥新生兒的營養(yǎng)支持

現(xiàn)狀與背景早產(chǎn)兒與低出生體重兒等危重新生兒存活率不斷提高危重新生兒和早產(chǎn)兒營養(yǎng)攝入不足是一個(gè)普遍的問題營養(yǎng)支持技術(shù)已獲得進(jìn)步，但醫(yī)源性營養(yǎng)不良仍嚴(yán)重存在新生兒生理和代謝特點(diǎn)生長發(fā)育最快：體重增加20g/d臟器功能發(fā)育未成熟：胃腸道消化和吸收功能發(fā)育不完善肝臟的酶系統(tǒng)不成熟腎臟濃縮和稀釋不足，腎溶質(zhì)負(fù)荷 不能過高能量需要增加，營養(yǎng)需要量高基礎(chǔ)代謝＞成人10~15%生長需要能量占總能量25~35%活動(dòng)消耗變化大吸奶、哭鬧、活動(dòng)等新生兒期營養(yǎng)支持能量液體量各種營養(yǎng)素t能匕重能量的需要：基礎(chǔ)代謝、生長發(fā)育、活動(dòng)、排泄損失、食物特殊動(dòng)力足月兒：生后第一周：60~80kcal/kg.d第二周：80~100kcal/kg.d第三周：100~120kcal/kg.d早產(chǎn)兒：120~150kcal/kg.d（追趕性生長）液體量新生^兒不同日齡每天液體需要量伽海穌）出生體重（出生體重（g）<l000 ~1500~2500>2500第1~3天 100~105 90~100 80~90 70~80第3~7天 130~140120~130110~120 90~120第8~28天140~150120~140120~130100~110

■她口喂舞各種營養(yǎng)支持■她口喂舞lSB內(nèi)昔養(yǎng)（七JK3T喂笄）L皆倒「鼻倒臀喂養(yǎng)L椎注嘔葬腸外營養(yǎng)

【靜脈營界〕L腸外營養(yǎng)

【靜脈營界〕L中心心S1背養(yǎng)支持方式示意囹腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral

Nutrition,EN)腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胃腸道的益處增加胃腸粘膜血流與門靜脈血流增加消化液分泌及促進(jìn)s-IgA分泌促進(jìn)腸蠕動(dòng)、膽汁分泌及膽囊收縮，防治淤膽及肝功能損害促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增殖，蛋白質(zhì)合成，腸粘膜重量T,改善腸通透性，維護(hù)腸粘膜完整性及腸屏障功能有助于維持腸道正常生態(tài)平衡腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸道外營養(yǎng)?維持腸道正常結(jié)構(gòu)及功能?增進(jìn)腸道免疫功能?降低菌群易位及敗血癥發(fā)生的機(jī)會(huì)?降低腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥，減少住院費(fèi)用腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用途徑及方法途徑：*經(jīng)口喂養(yǎng)奶瓶吸吮、口飲一?胃管法或腸管法*胃造痿或空腸造痿管喂養(yǎng)方法：?吸吮、口飲?定時(shí)推注?連續(xù)滴注?母乳喂養(yǎng)是最好的腸內(nèi)喂養(yǎng)?其次是母乳化的嬰兒配方乳?特殊配方乳早產(chǎn)兒、低出生體重配方乳去乳糖配方乳水解蛋白或氨基酸及代謝病專用配方等表3新生兒管飼喂養(yǎng)用最與添加速隹用生體重(s)開始用量.\訕以后-d}海加速度

.?d)[<100010用生體重(s)開始用量.\訕以后-d}海加速度

.?d)[<100010」201001-1250101251?35002D-3()1501-180030-4030-401800-250040-50>35001800-250040-50>3500腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥常見的問題：反流、嘔吐、吸入、腹瀉、微生物污染、代謝并發(fā)癥等喂養(yǎng)不耐受嘔吐、腹脹、胃殘余量＞1/4應(yīng)喂量胃殘余被膽汁污染大便潛血陽性，大便稀薄呼吸暫停和心動(dòng)過緩的發(fā)生明顯增加

患3新生兒腸內(nèi)苜潴監(jiān)測(cè)表監(jiān)測(cè)項(xiàng)目開始時(shí)_曜后攝無量能fi(kca/ks)醐量白質(zhì)題）乎1qd臨床癥狀、悻征喂養(yǎng)管位置神qSh鼻腔H骸護(hù)理qBh瀏胃/空舫造瘦口護(hù)理qdq』每次聯(lián)養(yǎng)藺每次喂養(yǎng)前大便次數(shù)/怪質(zhì)qdqd消化道癥狀5qd缽液平衡出入量W生長參數(shù)體重（岫）qd?qodbi*~Liw身」（cm）qwqw頭圍（皿）qwqw實(shí)驗(yàn)室檢查腸外營養(yǎng)qw邛uw腎功能qwIJLhW腸外營養(yǎng)(ParenteralNutrition,PN)1H由靜脈輸入能量基質(zhì)及各種營養(yǎng)素來滿足機(jī)體代謝及生長發(fā)育需要的營養(yǎng)支持方式 頃！「，11 P-JI pj-r-尿比成腸外營養(yǎng)選擇適應(yīng)征*經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到所需熱量70%*預(yù)計(jì)不能經(jīng)胃腸喂養(yǎng)3~5天者吃不下,不能吃,吃不夠，吸收差禁忌癥（以下情況應(yīng)慎用或不用）*肝腎功能不良，轉(zhuǎn)氨酶顯著增高或BUN明顯增高超過正常值2倍以上?嚴(yán)重代謝性酸中毒未糾正前?循環(huán)衰竭未擴(kuò)容糾正前腸外營養(yǎng)的途徑選擇?經(jīng)周圍靜脈（PVC）?經(jīng)中心靜脈（CVC）?經(jīng)外周血管置中心靜脈（PICC）?經(jīng)周圍靜脈（PVC）?經(jīng)四肢或頭皮等淺表靜脈輸入，適合短期或PN開始時(shí)*優(yōu)點(diǎn):操作簡單，并發(fā)癥少而輕*缺點(diǎn):長期應(yīng)用可引起靜脈炎*注意點(diǎn):需控制滲透壓＜600~700mOsmol/l?經(jīng)中心靜（CVC）*經(jīng)頸內(nèi)、頸外、鎖骨下靜脈置管上腔靜脈?經(jīng)股靜脈等處置管下腔靜脈?優(yōu)點(diǎn)：置管時(shí)間長（＞1月）?？奢斎敫邼B液體?缺點(diǎn):易引起損傷、敗血癥注意點(diǎn)：專人管理，24~48h更換導(dǎo)管插入處輔料?經(jīng)外周血管置中心靜脈（PICC）經(jīng)肘貴要靜脈、正中靜脈等置入中心靜脈（導(dǎo)管頭位于上腔靜脈）的方法*優(yōu)點(diǎn)：操作簡單，并發(fā)癥少置管時(shí)間長（3涵月）可輸入高滲液體?缺點(diǎn):價(jià)格貴，護(hù)理要求高營養(yǎng)液組成及需要量氨基酸、脂肪乳、碳水化合物維生素、電解質(zhì)、微量元素、水其他重要營養(yǎng)素氨基酸⑴劑量：2.5~3.5g/kg/d⑵盡可能使用小兒氨基酸⑶注意液體濃度：外周靜脈濃度＜2%中心靜脈濃度可達(dá)3%⑷嚴(yán)重肝腎疾病、先天性代謝病應(yīng)減少用量小兒專用氨基酸配方特點(diǎn)⑴氨基酸種類多⑵必需氨基酸含量高⑶支鏈氨基酸含量豐富⑷含胱氨酸、酪氨酸、組俺、?；撬帷⑤^高的精氨酸脂肪乳⑴劑量：早產(chǎn)兒:1~2g/kg/d足產(chǎn)兒:1~3g/kg/d⑵注意點(diǎn)*由小量開始使用0.5~1g/kg/d,總量＜3.5~4g/kg/d*常用有10%及20%，低出生體重兒用20%較安全碳水化合物劑量：開始劑量每日增量第二周用量早產(chǎn)兒:6~8mg/kg/d2mg/kg/d16~18mg/kg/d4~6mg/kg.min 11~13mg/kg.min足產(chǎn)兒:12g/kg/d 2mg/kg/d18~20mg/kg/d6~8mg/kg.min 12~14mg/kg.min注意*液體濃度：外周靜脈濃度＜12.5%中心靜脈濃度可達(dá)20~25%*輸液速度，監(jiān)測(cè)血糖濃度，應(yīng)血糖＜7moml/L維生素，電解質(zhì),微量元素?水溶性的復(fù)合制劑：水樂維他等*脂溶性的復(fù)合制劑：維他利匹特等?微量元素：安達(dá)美等用量：1ml/kg.dS5附匐痢間斜臉li嘛驚皴櫥.電MRmmol/(kg-d)]早產(chǎn)JL2.0-3.010-10L0-2.Q1.0-2.t*0.6*0.8Q.5-0.G期1.0-1.21.2-L.30.1-0J

表6 腸外莒養(yǎng)期間新牛兒何II斯高維生素推薦垢_維生笠種類甲?產(chǎn)兒足月兒Vii4［期)MO-S00300-750IL】J60400VilE(m￡)3~斗J?LC、六（皿）W-30200VirRi<mg)。1-0.5a.4^-o.sVicH3(啷)0.15-0.300.4?□.6泛酸【呻）0.d~L_52~SVulLJr幃)0.10-0.350.1-J&1ilL上img；0.3^0.60.3-0-&VitCCn嘻I2C-4QW?的葉艘：時(shí)）50-mi20-80生物年〔住〕ft-B20m煙酸〔mg;5-&L。-17a7腸外活養(yǎng)期間新牛兒慫I〕.斯需微量兀素推薦鼠微it元素神類早產(chǎn)兒(kyd)_是月兒<k#d、\收〔?。?00-200300-500100-250新時(shí)）20-502<Jr*啾理）1衛(wèi)2-3銘〔時(shí):）1~31」3鉗g0.25ZU.25『3略）0.25-3G.23-2毗y)1-1.%—LS袖（岫；20

表#新牛兒胸外7甘養(yǎng)烈測(cè)表項(xiàng)III_—第二周穩(wěn)定拓?cái)z入量 能是qd[kral/(.ke■d)]蛋禎qd.d}j臨床體｛!觀察 皮膚噂性.閔門甲」血黃疸,水腫qdW非長爵數(shù) 體重qd」ijrxdbiw-tiw頭圍r|w砰體液平徹 土人量血常規(guī)hiw--liwqw?hiw」liL".K,C】 h而:或調(diào)整電叩［戒調(diào)整解底月屯解頂明域

第I尺）后第L天］弱外營養(yǎng)并發(fā)癥qwqow腎功能分代謝紊亂、感染、損俏種如」5.就膽固歆代謝紊亂:血弱外營養(yǎng)并發(fā)癥qwqow腎功能分代謝紊亂、感染、損俏種如」5.就膽固歆代謝紊亂:血橢高血糖及高滲狀態(tài) 代謝性酸中毒qd■-qiil低血糖高脂血癥電解質(zhì)紊亂"偈汁pni（H整配方

后■或臨床出現(xiàn)

低/宥忸精癥狀）誦喉積綜合癥|!1-高氨基酸血癥及高氨血癥：j：..：；|：|「口尹3邛*1F_".，E?感染：*損傷：血?dú)庑亍⒊鲅⑵は職饽[、血管炎、心血管損傷等急性腎衰竭的營養(yǎng)支

持?新生兒急性腎衰竭時(shí)的營養(yǎng)支持應(yīng)在遵循量出而入控制液體的前提下進(jìn)行，根據(jù)腎衰竭的液體療法計(jì)算。?以碳水化合物和脂肪為能源底物，并適當(dāng)補(bǔ)充水溶性生素。?新生兒腎衰竭時(shí)PN供能125~188kJ/(kg.d)[30-45kcal/kg.d)】氨基酸0.5~1.0g/(kg.d)熱氮比300~400:1為宜?急性腎衰竭的營養(yǎng)支持已由過采用無蛋白低熱量飲食，發(fā)展到根據(jù)患兒的需要供給蛋白及熱量。新生兒敗血癥的PN感染的不同階段，營養(yǎng)支持的目的與方法不同在感染伴休克、多臟器功能障礙時(shí)：以維持營養(yǎng)狀態(tài)為主感染的恢復(fù)期：應(yīng)改善患兒的營養(yǎng)狀態(tài)感染極期：代謝特點(diǎn)是分解代謝旺盛，但糖代謝自穩(wěn)機(jī)制失衡，可發(fā)生高血糖或低血糖，蛋白合成明顯減少。應(yīng)以危重患兒的高分解代謝為依據(jù)，予代謝支持和代謝調(diào)理，糾正內(nèi)環(huán)境的紊亂是首要措施。嚴(yán)重感染合適的營養(yǎng)

支持在嚴(yán)重感染病情不穩(wěn)定的早期，腸外途徑的營養(yǎng)干預(yù)帶來危害多于好處。這意味著此時(shí)機(jī)體可能對(duì)外源性高營養(yǎng)產(chǎn)生不應(yīng)性，過多的營養(yǎng)支持不會(huì)收到滿意的效果，反而會(huì)加重肝腎負(fù)擔(dān)，只能采用合適的營養(yǎng)支持，達(dá)到保存器官結(jié)構(gòu)功能的目的。當(dāng)新生兒敗血癥伴血小板減少黃疸（血清總膽紅素＞170〃moL/L）清蛋白＜25g/L時(shí)不宜使用PN應(yīng)予血小板、清蛋白輸入，此時(shí)輸入的血液制品不能視為營養(yǎng)支持，因?yàn)檠褐破凡⒉话梭w所需要的全部營養(yǎng)素，只有全合一營養(yǎng)液才是真正的營養(yǎng)支持。PN的目的之一是維持危重患兒的免疫功能。具有營養(yǎng)支持和免疫調(diào)節(jié)雙重意義的治療稱為免疫營養(yǎng)。營養(yǎng)狀態(tài)是影響嚴(yán)重感染患兒預(yù)后的重要因素之一。當(dāng)新生兒敗血癥患兒進(jìn)入恢復(fù)期后，新生兒醫(yī)師應(yīng)積極給予患兒營養(yǎng)支持。此時(shí)采用單一的營養(yǎng)支持方法很難達(dá)到改善營養(yǎng)狀態(tài)的目的，應(yīng)逐漸減少PN，增加腸內(nèi)營養(yǎng),滿足患兒生長發(fā)育的需要。極低出生體質(zhì)量兒(VLBWI)的PN目前，雖然VLBWI的存活率不斷提高,但其住院期間的生長發(fā)育仍不能令人滿意，一般的營養(yǎng)支持還達(dá)不到滿足其生長發(fā)育的需要，出現(xiàn)住院營養(yǎng)不良，嚴(yán)重影響VLBWI的生存質(zhì)量，甚至對(duì)其一生的健康產(chǎn)生巨大影響。VLBWI出生后糖代謝

紊亂VLBWI體內(nèi)儲(chǔ)存的糖原少，出生后糖代謝紊亂是常見現(xiàn)象，高血糖、低血糖加上腸外營養(yǎng)使用糖，使血糖的控制成為難題。VLBWI出生后應(yīng)保持持續(xù)輸入葡萄糖速度為6mg/(kg稚in)，使血糖維持在正常高值，血糖下限不應(yīng)低于3.0mmoL,不/VLBWI出生后氨基酸,不攝入量VLBWI出生后無論母乳喂養(yǎng)還是配方奶喂養(yǎng)，其氨基酸攝入量難以滿足理想的蛋白質(zhì)攝入速率的需要量，機(jī)體出現(xiàn)分解代謝旺盛的現(xiàn)象。若生后頭幾天不能吃奶僅接受葡萄糖輸入，患兒可每天丟失儲(chǔ)存蛋白質(zhì)的1%,從而引起新生兒早期營養(yǎng)不良。氨基酸輸注劑量出生第1天應(yīng)盡早輸注氨基酸。輸注劑量不必從0.5g/(kg.d)開始，可從1.0g/(kg.d)開始。VLBWI生后第1天即能很好地耐受供給的氨基酸，極少出現(xiàn)并發(fā)癥。氨基酸量逐步增加，達(dá)到3.3g/kg.d)即VLBWI的脂肪乳劑攝入VLBWI的脂肪儲(chǔ)備低,若用無脂的腸夕卜營養(yǎng)液,72h之內(nèi)會(huì)出現(xiàn)必需脂肪酸缺乏。采用0.5~1.0g/(kg.d)的脂肪乳