河南省醫(yī)療機構醫(yī)療核心制度

一、首診負責制度：一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診療、治療、急救、轉院和轉科等工作負責。二、首診醫(yī)師必須具體詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和解決，并認真統(tǒng)計病歷。對診療明確的患者應主動治療或提出解決意見；對診療尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診；三、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清晰，并認真做好交接班統(tǒng)計。四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采用主動方法負責實施急救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應組織有關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪伴或安排醫(yī)務人員陪伴護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉院。五、首診醫(yī)師在解決患者，特別是急、危、重患者時，有組織有關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或回絕。二、三級醫(yī)師查房制度：一、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實施主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和有關人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每七天2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實施24小時負責制，實施早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內(nèi)查看患者并提出解決意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診療、治療、解決提出指導意見。五、查房前要做好充足的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、現(xiàn)在病情、檢查化驗成果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)狀況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的批示。六、查房內(nèi)容：1、住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點巡視急危重、疑難、待診療、新入院、手術后的患者，同時巡視普通患者；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食狀況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，規(guī)定對所管患者進行系統(tǒng)查房。特別對新入院、急危重、診療未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳說；檢查病歷；理解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果。3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及問題；審核對新入院、重?；颊叩脑\療、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、疑難病例討論制度：一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診療、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。二、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診療，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整頓完善，寫出病歷摘要，做好講話準備。四、主管醫(yī)師應作好書面統(tǒng)計，并將討論成果統(tǒng)計于疑難病例討論統(tǒng)計本。統(tǒng)計內(nèi)容涉及：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員講話、討論意見等，擬定性或結論性意見統(tǒng)計于病程統(tǒng)計中。四、會診制度：一、醫(yī)療會診涉及：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。二、急診會診能夠電話或書面形式告知有關科室，有關科室在接到會診告知后，應在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在訂立會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。三、科內(nèi)會診原則上應每七天舉辦一次，全科人員參加。重要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥病例或含有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治狀況以及規(guī)定會診的目的。通過廣泛討論，明確診療治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范疇，需要其它?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診規(guī)定和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪伴，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診統(tǒng)計。五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政(務)科同意或由醫(yī)政(務)科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務)科，由其告知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務)科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政(務)科長原則上應當參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診統(tǒng)計，并將會診意見摘要記入病程統(tǒng)計。醫(yī)療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回想性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉辦≥2次，由醫(yī)政(務)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會組員和有關科室人員。六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關規(guī)定執(zhí)行。五、危重患者急救制度：一、制訂醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者急救技術規(guī)范，并建立定時培訓考核制度。二、對危重患者應主動進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊狀況(如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責，重大急救事件應由科主任、醫(yī)政(務)科或院領導參加組織。三、主管醫(yī)師應根據(jù)患者病情適時與患者家眷(或隨從人員)進行溝通，口頭(急救時)或書面告知病危并簽字。四、在急救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行急救規(guī)程和預案，確保急救工作及時、快速、精確、無誤。醫(yī)護人員要親密配合，口頭醫(yī)囑規(guī)定精確、清晰，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在急救過程中要作到邊急救邊統(tǒng)計，統(tǒng)計時間應具體到分鐘。未能及時統(tǒng)計的，有關醫(yī)務人員應當在急救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以闡明。五、急救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實施“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定時消毒滅菌、定時檢查維修。六、手術分級管理制度：執(zhí)行《河南省三級醫(yī)院手術分級管理規(guī)范(試行)》(豫衛(wèi)醫(yī)[)118號)，二級醫(yī)院參考執(zhí)行。一、手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的規(guī)定，把手術分為四類：1、四類手術：手術過程簡樸，手術技術難度低的普普通見小手術。2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的多個中檔手術；3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的多個重大手術；4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的多個手術。二、手術醫(yī)師分級：全部手術醫(yī)師均應依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其獲得的衛(wèi)生技術資格及其對應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：(1)低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師；三、各級醫(yī)師手術范疇：1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并純熟掌握四類手術。2、主治醫(yī)師：純熟掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。3、低年資副主任醫(yī)師：純熟掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參加指導下，逐步開展一類手術。4、高年資副主任醫(yī)師：純熟完畢二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據(jù)實際狀況單獨完畢部分一類手術、開展新的手術。5、主任醫(yī)師：純熟完畢各類手術，特別是完畢開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。；四、術審批權限1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急狀況下，為急救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，主動急救，并及時向上級醫(yī)師和總值班報告，不得延誤急救時機。(1)手術可能造成毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；(3)高風險手術；(4)本單位新開展的手術；(5)無主患者、可能引發(fā)或涉及司法糾紛的手術；(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理有關手續(xù)。七、術前討論制度一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。二、術前討論會由科主任主持，科內(nèi)全部醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。三、討論內(nèi)容涉及：診療及其根據(jù)；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其防止方法；與否推行了手術同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術室的配合規(guī)定；術后注意事項，患者思想狀況與規(guī)定等；檢查術前各項準備工作的完畢狀況。討論狀況記入病歷。四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需有關科室配合者，應提前2—3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充足的術前準備。八、死亡病例討論制度一、死亡病例，普通狀況下應在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和有關人員參加，必要時請醫(yī)政(務)科派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師報告病情、診治及急救通過、死亡因素初步分析及死亡初步診療等。死亡討論內(nèi)容涉及診療、治療通過、死亡因素、死亡診療以及經(jīng)驗教訓。四、討論統(tǒng)計應具體統(tǒng)計在死亡討論專用統(tǒng)計本中，涉及討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。九、核對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應核對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、使用方法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要通過重復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多個藥品時，要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度(見護理核心制度——六、核對制度)確保輸血安全。二、手術室1、接患者時，要核對科別、床號、姓名、年紀、住院號、性別、診療、手術名稱及手術部位(左、右)。2、手術前，必須核對姓名、診療、手術部位、配血報告、術前用藥、藥品過敏實驗成果、麻醉辦法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點全部敷料和器械數(shù)。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢查送檢。三、藥房1、配方時，核對處方的內(nèi)容、藥品劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，核對藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容與否相符；核對標簽(藥袋)與處方內(nèi)容與否相符；核對藥品有無變質，與否超出使用期；核對姓名、年紀，并交代使用方法及注意事項。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血實驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血實驗成果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。五、檢查科1、采用標本時，要核對科別、床號、姓名、檢查目的。2、收集標本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。3、檢查時，核對試劑、項目，化驗單與標本與否相符。4、檢查后，核對目的、成果。5、發(fā)報告時，核對科別、病房。六、病理科1、收集標本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，核對編號、標本種類、切片數(shù)量和質量。3、診療時，核對編號、標本種類、臨床診療、病理診療。4、發(fā)報告時，核對單位。七、放射線科1、檢查時，核對科別、病房、姓名、年紀、片號、部位、目的。2、治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，核對科別、病房。八、理療科及針灸室1、多個治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，并核對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)1、檢查時，核對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診療時，核對姓名、編號、臨床診療、檢查成果；3、發(fā)報告時核對科別、病房。其它科室亦應根據(jù)上述規(guī)定，制訂本科室工作的核對制度。十、醫(yī)生交接班制度一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為獲得醫(yī)師資格的住院匡師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。二、病區(qū)均實施24小時值班制：值班醫(yī)師應準時接班，聽取交班醫(yī)師有關值班狀況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和全部應解決事項，向接班醫(yī)師交待清晰，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。四、值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時狀況的解決，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療方法的統(tǒng)計。一線值班人員在診療活動中碰到困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導解決。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線班醫(yī)師指導解決。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同解決的特殊問題時，主管醫(yī)師必須主動配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務)科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離開工作崗位，碰到需要解決的狀況時應立刻前往診治。如有急診急救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士闡明去向及聯(lián)系辦法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應立刻前往。六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診解決事項時，應由備班進行及時解決。七、每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者狀況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者狀況及尚待解決的問題。十一、新技術準入制度一、新技術應按國家有關規(guī)定辦理有關手續(xù)后方可實施。二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論根據(jù)和具體實施細則、成果及風險預測及對策，科主任審視并簽字同意后報醫(yī)政(務)三、醫(yī)政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長同意后方可開展實施。四、新業(yè)務、新技術的實施須同患者訂立對應合同書，并應推行對應告知義務。五、新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政(務)科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的某些較大的技術問題。日常管理工作由對應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完畢。六、新業(yè)務、新技術完畢一定例數(shù)后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政(務)科提交總結報告，醫(yī)政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術的與否在臨床全方面開展。七、科室主任應直接參加新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，親密關注新項目實施中可能出現(xiàn)的多個意外狀況，主動妥善解決，做好統(tǒng)計。十二、病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定時開展工作。四級病歷質量監(jiān)控體系：1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長構成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員構成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目的考核內(nèi)容，進行量化管理。3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質量管理醫(yī)師構成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及重要業(yè)務管理部門負責人構成。每季度最少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質量的審查。二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[)190號)、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[)193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項規(guī)定，重視對新分派、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關病歷書寫知識及技能培訓。三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。1、病歷中的初次病程統(tǒng)計、術前談話、術前小結、手術統(tǒng)計、術后(產(chǎn)后)統(tǒng)計、重要急救統(tǒng)計、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診療證明等重要統(tǒng)計內(nèi)容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術統(tǒng)計應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫初次病程統(tǒng)計和解決醫(yī)囑。急診患者應在5分鐘內(nèi)查看并解決患者，住院病歷和初次病程統(tǒng)計原則上應在2小時內(nèi)完畢，因急救患者未能及時完畢的，有關醫(yī)務人員應在急救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房統(tǒng)計，普通患者每七天應有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房統(tǒng)計，并加以注明。4、重危患者的病程統(tǒng)計每天最少1次，病情發(fā)生變化時，隨時統(tǒng)計，統(tǒng)計時間應具體到分鐘。對病重患者，最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。對病情穩(wěn)定患者最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，最少5天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計。5、多個化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文獻，如作為診療和治療根據(jù)，應將有關內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文獻附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診療或治療根據(jù)時，應請本院有關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。四、出院病歷普通應在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超出1周，并及時報病案室登記備案。五、加強病歷安全保管，避免損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復印。六、根據(jù)《河南省病歷質量管理評價獎懲暫行方法》的規(guī)定與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。一、醫(yī)療質量管理制度1、醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理是不停完善、持續(xù)改善的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質量確保體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。2.1醫(yī)院設立的質量管理與改善組織（如醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功效任務相適應，人員構成合理，職責與權限范疇清晰，能定時召開工作會議，為醫(yī)院質量管理提供決策根據(jù)。2.2院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一負責人，應認真推行質量管理與改善的領導與決策職能；其它醫(yī)院領導干部應切實參加制訂、監(jiān)控質量管理與改善過程；2.3醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。2.4臨床、醫(yī)技等科室部門主任全方面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。2.5各級負責人應明確自己的職權和崗位職責，并應含有對應的質量管理與分析技能。3、院、科二級質量管理組織要根據(jù)上級有關規(guī)定和本身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。3.1醫(yī)療質量管理與持續(xù)改善方案是全方面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質量管理與質量的危機管理。3.2質量管理方案的重要內(nèi)容涉及：建立質量管理目的、指標、計劃、方法、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質量核心環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。4．健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格貫徹醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度：4.1核心制度涉及首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者急救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、核對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。4.2對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理5．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改善的意識和參加能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。6．質量管理工作應有文字統(tǒng)計，并由質量管理組織形成報告，定時、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等方法，持續(xù)改善醫(yī)療質量，將質量與安全的評價成果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評定。7．建立與完善醫(yī)療質量管理實施責任追究的制度、形成醫(yī)療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。8．加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，要用《中醫(yī)診療技術操作常規(guī)》指導對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床途徑》規(guī)范對患者診療行為。9．逐步建立不以處分為目的的，是針對醫(yī)院質量管理系統(tǒng)持續(xù)改善為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺點，用于對醫(yī)療質量管理制度、運行機制與程序的改善工作。10．建立與完善現(xiàn)在質量管理慣用的成果性指標體系基礎上，逐步形成成果性指標、構造性指標、過程性指標的監(jiān)控與評價體系。二、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度1.根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故解決條例》為確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務質量。按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的規(guī)定，建立對應報告制度與運行機制。2.醫(yī)院內(nèi)部建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反映及輸血感染疾病、藥品不良反映、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、解決制度。3.發(fā)生醫(yī)療事故或事件時，當事人應立刻按程序報告上級醫(yī)師或科主任，由科主任報告醫(yī)務科并報告主管院長，由醫(yī)院上報衛(wèi)生主管部門。報告可根據(jù)事件的狀況采用書面、電話、網(wǎng)絡等多個形式報告，4.任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。6.對不負責任、不推行崗位職責、不按照有關規(guī)定報告者，視情節(jié)予以解決。7.醫(yī)療機構發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應于12小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。8.7日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協(xié)商解決的；（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術鑒定擬定為醫(yī)療事故，雙方當事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。三、臨床用血管理制度1.根據(jù)《中華人民共和國獻血法》第十六條規(guī)定，制訂本方法。本方法所稱臨床用血涉及使用全血和成分血。醫(yī)療機構不得使用原料血漿，除同意的科研項目外，不得直接使用臍帶血。2.縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門負責對所轄醫(yī)療機構臨床用血的監(jiān)督管理。3.醫(yī)療機構臨床用血應當遵照合理、科學的原則，制訂用血計劃，不得浪費和濫用血液。醫(yī)療機構臨床用血，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供應。醫(yī)療機構開展的患者本身儲血、自體輸血除外。4.醫(yī)療機構應當設立由醫(yī)院領導、業(yè)務主管部門及有關科室負責人構成的臨床輸血管理委員會，負責臨床用血的規(guī)范管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓。5.二級以上醫(yī)療機構設立輸血科（血庫），在本院臨床輸血管理委員會領導下，負責本單位臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行狀況進行檢查，并參加臨床有關疾病的診療、治療與科研。6.醫(yī)療機構要指定醫(yī)務人員負責血液的收領、發(fā)放工作，要認真核查血袋包裝，核查內(nèi)容以下：（一）血站的名稱及其許可證號；（二）獻血者的姓名（或條形碼）、血型；（三）血液品種；（四）采血日期及時期；（五）使用期及時間；（六）血袋編號（或條形碼）；（七）儲存條件。血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生原則和規(guī)定應拒領拒收。7.醫(yī)療機構對驗收合格的血液，應當認真作好入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或使用期），分別寄存于專用冷藏設施內(nèi)儲存。經(jīng)辦人要簽名和訂立入庫時間。嚴禁接受不合格血液入庫。8.醫(yī)療機構的儲血設施應當確保完好，全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度應當控制在2-6℃，血小板應當控制在20-24℃9.醫(yī)療機構的醫(yī)務人員應當嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術規(guī)范》。《臨床輸血技術規(guī)范》由衛(wèi)生部門另行制訂。10.凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥?；颊卟∏樾枰斞委煏r，經(jīng)治醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)院規(guī)定推行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師核準簽字后報輸血科（血庫）。臨床輸血一次用血、備血量超出毫升時要推行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診。11.臨床科室要設立患者輸血登記本，對每一次輸血的血型、交叉成果、供血者狀況要具體統(tǒng)計。四、特診特治告知制度1.擬定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時應通過科室大查房和科室主任同意。

2.患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應主動將進行該項檢查或治療的有關問題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外狀況向病人家眷或關系人講清晰，以得到他們的理解，并予以主動的配合。

3.必須征得患者同意，并應當獲得其家眷或關系人同意并簽名，對神智清晰、精神狀態(tài)正常的患者簽名應屬有效。如需實施保護性醫(yī)療或因故無法獲得患者意見時，應當獲得家眷或者關系人同意并簽名。應緊急施行的手術、特殊檢查和特殊治療無法獲得患者意見，又無家眷或者關系人在場，或者碰到其它特殊狀況時，經(jīng)治醫(yī)師應當提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)政科審批后方可施行。

4.對于那些必須進行的手術和特殊檢查治療項目，經(jīng)重復闡明后仍不同意者，除上報醫(yī)政科外，應在病歷中統(tǒng)計并請病人家眷及關系人簽名備案。

5.特殊病人的手術、檢查或治療申請應逐級上報醫(yī)政科，必要時上報主管院長同意。

6.醫(yī)保病人的貴重檢查、特殊治療（特別是自費部分的診治項目）、轉診等均需推行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。

7.因特殊狀況，按自動出院解決的病人，主管醫(yī)師應同患者及家眷交代各項有關事宜，并由其在出院小結上簽名備案，必要時由醫(yī)政科審批。

8.手術、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其它的特殊治療項目在病程統(tǒng)計上及各專用表格上簽名。

9.對違反上述各項規(guī)定者，應予以批評教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當事人及其科室應承當調(diào)解重要責任，如涉及法律問題或造成經(jīng)濟損失，將按有關規(guī)定另行處分。醫(yī)患溝通制度制訂醫(yī)患溝通的目的：保護患者的正當權益，維護良好的醫(yī)療秩序，化解醫(yī)患矛盾，確保醫(yī)療質量與安全。與患者或家眷溝通時應本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者。一、醫(yī)患溝通的時間：1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診療，并征求患者的意見，爭取患者對多個醫(yī)療處置的理解。必要時，應將溝通內(nèi)容統(tǒng)計在門診病志上。2、入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接受患者入院時，應根據(jù)疾病嚴重程度、綜合客觀檢核對疾病作出診療，在入院2小時內(nèi)即與患者或家眷進行疾病溝通。3、入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應向患者或家眷介紹疾病診療、治療方法以及下一步治療方案等。4、住院期間溝通：內(nèi)容涉及患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。5、出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應向患者或家眷明確闡明患者在院時的診療狀況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項以及與否認期隨診等內(nèi)容。二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容：1、診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診療、擬定診療；（5）診療根據(jù)；（6）鑒別診療；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并闡明利弊以供選擇；（8）早期預后判斷等。2、診療過程的溝通：醫(yī)護人員應向患者或家眷介紹疾病診療狀況、重要治療方法、檢查的目的及成果、患者的病情及預后、某些治療可能引發(fā)的嚴重后果、藥品不良反映、醫(yī)療藥費狀況等，并聽取患者或家眷的意見，回答下列問題，增強患者和家眷對疾病治療的信心。3、機體狀態(tài)綜合評定：根據(jù)患者的性別、年紀、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及與否患多個疾病等狀況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評定，推斷疾病轉歸及預后。三、溝通方式及地點：患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診療、治療、檢查目的及成果、某些治療可能引發(fā)的嚴重后果、藥品不良反映、醫(yī)療費用等狀況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程統(tǒng)計、護理統(tǒng)計上。1、床旁溝通：初次溝