學(xué)生心理健康檔案表格

學(xué)生心理健康檔案表基本情況姓名性別出生年月近期免冠小2寸照片班級(jí)民族政治面貌籍貫現(xiàn)寄住地址性格愛(ài)好特長(zhǎng)Emall（或QQ號(hào)）是否獨(dú)生子女個(gè)人身體狀況血型健康狀況生理缺陷既往病史身體發(fā)育身高：CM，身高偏低∕正常體重：KG，體重偏瘦∕正常∕偏胖家庭狀況家庭人口宗教信仰家庭住址父親年齡職業(yè)文化程度母親年齡職業(yè)文化程度家庭其他成員情況說(shuō)明經(jīng)濟(jì)狀況（家庭年收入）萬(wàn)元家庭類(lèi)型核心/單親/離異/留守居住環(huán)境較好/一般/差家庭氣氛較好/一般/差學(xué)習(xí)生活狀況選項(xiàng)下打√很好較好一般較差很差學(xué)習(xí)成績(jī)學(xué)習(xí)態(tài)度考試心理自控能力睡眠狀況精神狀態(tài)業(yè)余活動(dòng)班干部鍛煉各項(xiàng)獲獎(jiǎng)人際關(guān)系狀況與父母家人與老師關(guān)系與同學(xué)關(guān)系成長(zhǎng)經(jīng)歷失敗經(jīng)歷個(gè)人成長(zhǎng)（學(xué)習(xí)及生活）中遇到的困惑與煩惱關(guān)注程度（心理干預(yù)）評(píng)估一般關(guān)注/重點(diǎn)關(guān)注/跟蹤關(guān)注備注：1.學(xué)生要客觀、如實(shí)填寫(xiě)個(gè)人資料。2.學(xué)生心理健康檔案要嚴(yán)格保密，不得帶出咨詢(xún)室，不得復(fù)印。非專(zhuān)職心理輔導(dǎo)老師不得查看本資料。3.“關(guān)注程度（心理干預(yù)）評(píng)估”一欄由專(zhuān)職心理輔導(dǎo)老師填寫(xiě)?！秾W(xué)生心理健康檔案表》填表說(shuō)明（樣表）：基本情況姓名如實(shí)填寫(xiě)性別男∕女出生年月2002年7月近期免冠小2寸照片班級(jí)701民族漢政治面貌團(tuán)員∕群眾籍貫河北省清河縣現(xiàn)寄住地址清河縣王官莊鎮(zhèn)小屯村性格內(nèi)向∕外向愛(ài)好特長(zhǎng)如實(shí)填寫(xiě)Emall（或QQ號(hào)）必填項(xiàng)是否獨(dú)生子女是∕否個(gè)人身體狀況血型見(jiàn)--1健康狀況見(jiàn)--2生理缺陷如實(shí)填寫(xiě)既往病史如實(shí)填寫(xiě)身體發(fā)育狀況如實(shí)填寫(xiě)家庭狀況家庭人口如實(shí)填寫(xiě)宗教信仰佛∕伊斯蘭∕基督教家庭住址清河縣王官莊鎮(zhèn)孫洼村父親如實(shí)填寫(xiě)年齡＃＃歲職業(yè)經(jīng)商∕打工文化程度初中∕高中母親如實(shí)填寫(xiě)年齡＃＃歲職業(yè)上班∕務(wù)農(nóng)文化程度中專(zhuān)∕大專(zhuān)家庭其他成員情況說(shuō)明爺爺、奶奶、兄弟姐妹共幾人。經(jīng)濟(jì)狀況（家庭年收入）如實(shí)填寫(xiě)萬(wàn)元家庭類(lèi)型核心/單親/離異/留守居住環(huán)境較好/一般/差家庭氣氛較好/一般/差學(xué)習(xí)生活狀況選項(xiàng)下打√很好較好一般較差很差學(xué)習(xí)成績(jī)√學(xué)習(xí)態(tài)度√考試心理√自控能力√睡眠狀況√精神狀態(tài)√業(yè)余活動(dòng)√班干部鍛煉√各項(xiàng)獲獎(jiǎng)√人際關(guān)系狀況與父母家人√與老師關(guān)系√與同學(xué)關(guān)系√成長(zhǎng)經(jīng)歷難忘、鼓勵(lì)、自信、進(jìn)步的一件事失敗經(jīng)歷難忘、消極、造成陰影的一件事個(gè)人成長(zhǎng)（學(xué)習(xí)及生活）中遇到的困惑與煩惱見(jiàn)--3關(guān)注程度（心理干預(yù)）評(píng)估（班主任整理后在相應(yīng)處打“√”）一般關(guān)注/重點(diǎn)關(guān)注/跟蹤關(guān)注注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。2.健康狀況：根據(jù)本人具體情況填寫(xiě)“健康”、“一般”或“較差”；有嚴(yán)重疾病、慢性疾病或身體傷殘的，要如實(shí)簡(jiǎn)要填寫(xiě)在“生理缺陷”或“既往病史”一欄中。3.困惑與煩惱：如：1、“學(xué)習(xí)很努力，成績(jī)不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人際關(guān)系緊張”；4、“沒(méi)有知心朋友”；5、“父母有時(shí)批評(píng)或罵自己，整天嘮叨個(gè)不?！?；6、“無(wú)緣無(wú)故被被人取笑欺負(fù)”；7、“身為班干部，管那些有錯(cuò)