危重患者護(hù)理文書書寫

危重患者護(hù)理文書書寫概述?危重患者系指病情危重、處在生死關(guān)頭，甚至有猝死危險(xiǎn)的患者。指護(hù)士在護(hù)理活動中所統(tǒng)計(jì)的文字、符號等資料的總和。是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)。是病歷的重要構(gòu)成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要根據(jù)。與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)?《中華人民共和國民事訴訟法》國家主席公布，1991年4月9日施行。?《醫(yī)療事故解決條例》國務(wù)院頒布，9月1日起實(shí)施。?《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部頒發(fā)，9月1日起實(shí)施?！吨腥A人民共和國民事訴訟法》《有關(guān)民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》?證據(jù)涉及：物證、書證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳說、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄等。?在醫(yī)患糾紛訴訟中，全部病歷資料、藥品闡明書、與醫(yī)療行為有關(guān)的統(tǒng)計(jì)等均屬于書證。《醫(yī)療事故解決條例》?第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料。?第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?！夺t(yī)療事故解決條例》?第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志（入院統(tǒng)計(jì)）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷資料?！恫v書寫基本規(guī)范》?第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、及時、完整。?第九條因急救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第三十二條護(hù)理統(tǒng)計(jì)分為普通患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)和危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)。普通患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對普通患者住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)。危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀統(tǒng)計(jì)。危重患者護(hù)理文書書寫中常見問題歸入病歷中護(hù)理文書?體溫單、醫(yī)囑單、入院評定表、普通患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)、危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)、手術(shù)患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)、PICC置管患者知情同意書、麻醉蘇醒室轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)、麻醉蘇醒室轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)、健康教育評價表等護(hù)理文書納入病案統(tǒng)一保管體溫單?隨意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重等）（案例1）?存在血壓、大便次數(shù)、出入量等統(tǒng)計(jì)不實(shí)（案例2）醫(yī)囑單?盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時（案例3）?對有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行（案例4）?醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符?執(zhí)行醫(yī)囑的時間不精確（案例5）入院評定表?填寫不精確、有漏項(xiàng)?疼痛和皮膚狀況填寫錯誤?與護(hù)理統(tǒng)計(jì)不一致護(hù)理計(jì)劃單?護(hù)理計(jì)劃制訂不及時?提出的護(hù)理問題不精確?護(hù)理目的難以實(shí)現(xiàn)?護(hù)理方法變更時間、變更內(nèi)容不及時?護(hù)理效果評價不及時?護(hù)理統(tǒng)計(jì)未體現(xiàn)護(hù)理計(jì)劃的內(nèi)容危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)缺點(diǎn)狀況客觀性缺點(diǎn)主觀判斷患者“回絕輸液”生命體征平穩(wěn)血壓偏高患者尿少患者睡眠好全身水腫減輕客觀資料患者提出不想輸液T、P、R、BP具體數(shù)值血壓具體數(shù)值患者10h尿量200ml患者自述睡眠好體重、腹圍、臂圍具體數(shù)值變化真實(shí)性缺點(diǎn)（案例6）醫(yī)療護(hù)理文獻(xiàn)所記載的內(nèi)容必須是客觀存在的事實(shí)，而不是虛構(gòu)、主觀臆測和捏造的。個別護(hù)士未進(jìn)一步病房具體詢問患者病史等，體現(xiàn)為：?憑主觀統(tǒng)計(jì)?隨意抄寫病歷?同一筆跡、不同簽名完整性缺點(diǎn)重操作輕統(tǒng)計(jì)漏記、補(bǔ)記現(xiàn)象統(tǒng)計(jì)內(nèi)容過于簡樸統(tǒng)計(jì)缺失統(tǒng)計(jì)未能突出或無?？铺攸c(diǎn)完整性和持續(xù)性缺點(diǎn)?某日有CT檢查，統(tǒng)計(jì)成果未歸，其后無對應(yīng)統(tǒng)計(jì)?上一班統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)肉眼血尿，下一班無統(tǒng)計(jì)觀察狀況?便秘患者解決后未解大便，下班無銜接統(tǒng)計(jì)?患者神志含糊，下班無持續(xù)觀察神志狀況統(tǒng)計(jì)等精確性缺點(diǎn)精確：客觀察量、用詞精確筆跡潦草、涂改不使用量化指標(biāo)統(tǒng)計(jì)客觀資料對主訴資料描述不確切前后統(tǒng)計(jì)不一致精確性缺點(diǎn)不精確的統(tǒng)計(jì)：?傷口大量滲出（無具體量）?統(tǒng)計(jì)的出入量是由患者或陪護(hù)提供（患者或陪護(hù)與否能精確測量？）?5秒鐘就測得患者的每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)?患者訴有壓痛和反跳痛（是醫(yī)護(hù)人員檢查獲得，不是患者能感覺到的）規(guī)范性缺點(diǎn)有急救統(tǒng)計(jì)但無急救醫(yī)囑，時間不相符缺少醫(yī)學(xué)術(shù)語或用簡稱統(tǒng)計(jì)內(nèi)容不規(guī)范：錯別字，漏字，墨跡不一，語句不通順，標(biāo)點(diǎn)符號不規(guī)范而造成統(tǒng)計(jì)內(nèi)容不精確，甚至錯誤格式不規(guī)范：簽名，多路輸液未注目①②路等，護(hù)生書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)后帶教老師無注明審視修改日期等規(guī)范性缺點(diǎn)?用詞或描述不當(dāng)（“拉肚子”、“打吊針”）?錯別字（膽囊、早搏、年紀(jì)、感染、慢性、瓣膜、闌尾炎、器官、葡萄糖等）?任意簡化（“氨芐”、“西咪”）?未公開的英文縮寫（Vc，10%KCL）?中外文混用（白C、頸V、主A）及時性缺點(diǎn)?如抗生素靜脈輸液用了3天，但醫(yī)囑單無皮試成果統(tǒng)計(jì)，實(shí)際做了皮試，未及時統(tǒng)計(jì)?患者已停吸氧未及時統(tǒng)計(jì)，護(hù)理統(tǒng)計(jì)仍持續(xù)吸氧?病情變化體溫39.2℃未及時統(tǒng)計(jì)急救統(tǒng)計(jì)存在缺點(diǎn)病情觀察與護(hù)理方法不及時對的醫(yī)囑貫徹不合理、精確急救配合不及時有效給藥不合理規(guī)范危重患者護(hù)理文書書寫的具體規(guī)定護(hù)理文書的書寫原則?客觀性原則?真實(shí)性原則?時效性原則?精確性原則?完整性原則?特色性原則?一致性原則危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—合用范疇有下列狀況之一：?有病危、病重醫(yī)囑者?大手術(shù)后患者（大手術(shù)的界定，由各?？朴懻撟远?，可列清單，方便實(shí)施）?入住監(jiān)護(hù)室的患者?特級護(hù)理患者危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—格式規(guī)定?眉欄、頁碼、年份、日期、時間書寫無漏項(xiàng)?各班均用藍(lán)黑墨水書寫?詞語中數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字?時間統(tǒng)計(jì)采用24小時制?筆跡工整、易識別、無錯別字危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—格式規(guī)定?不得采用刮、涂、粘的辦法掩蓋寫錯筆跡?書寫中出錯，同色筆畫雙橫線后繼續(xù)書寫，但核心詞語不得修改?書寫后出錯，同色筆畫雙橫線，出錯的最后一字的右上方寫修改字詞、標(biāo)明修改時間（年、月、日、時、分）并簽名危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—格式規(guī)定?護(hù)士長修改：用不同色筆，辦法同上?任何修改均必須確保原字詞清晰可辨?實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生單獨(dú)頂班前書寫的統(tǒng)計(jì)，注冊護(hù)士須具體檢查，并在其簽名前畫斜線，斜線前簽全名危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—書寫規(guī)定?頻次規(guī)定—必須班班書寫?統(tǒng)計(jì)辦法—實(shí)時統(tǒng)計(jì)。初次統(tǒng)計(jì)和末次統(tǒng)計(jì)應(yīng)有病情小結(jié)?重要的時間段必須統(tǒng)計(jì)，且精確無誤?病情統(tǒng)計(jì)要有持續(xù)性危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—書寫規(guī)定?根據(jù)醫(yī)囑觀察統(tǒng)計(jì)生命體征、SpO2、神志、瞳孔變化及出入量?特級護(hù)理患者，必須統(tǒng)計(jì)出入量?統(tǒng)計(jì)出入量者，必須進(jìn)行10h小結(jié)和24h總結(jié)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容規(guī)定?體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔?臨床體現(xiàn)和檢查狀況?醫(yī)護(hù)方法執(zhí)行狀況??？谱o(hù)理?生活護(hù)理?飲食、出入液量危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容規(guī)定（一）?體溫、脈搏、呼吸、血壓：統(tǒng)計(jì)測量的時間和次數(shù)，可按多個重癥護(hù)理常規(guī)的規(guī)定，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測量，并作好統(tǒng)計(jì)生命體征觀察與統(tǒng)計(jì)?體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫辦法及效果、在班時間體溫波動范疇等?脈搏：統(tǒng)計(jì)脈率、搏動的強(qiáng)弱、節(jié)律等?呼吸：呼吸的速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時是體現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有無呼吸急促、鼻翼扇動、三凹癥、發(fā)紺等癥狀?血壓：有無高血壓或血壓過低，波動幅度、脈壓數(shù)值等危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容規(guī)定（二）?臨床體現(xiàn)和檢查狀況：癥狀、體征、心理活動的變化狀況，多個檢查、醫(yī)療儀器檢測成果的描述和數(shù)據(jù)記載?病情變化：指重要的陽性檢查成果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。涉及：情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等癥狀和體征觀察與統(tǒng)計(jì)?瞳孔：應(yīng)統(tǒng)計(jì)形狀、大小、對稱性以及對光反映敏捷度?神志：與否蘇醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無驚厥、譫妄等?精神狀態(tài)：是愉快、興奮、安靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等?面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染，觸及時有無灼熱或濕冷的感覺等癥狀和體征觀察與統(tǒng)計(jì)?飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等?大小便：除統(tǒng)計(jì)次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無異常等?疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時間，有無放射，疼痛時的姿勢、臥位等?睡眠：時間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無失眠，因素及用藥效果等危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容規(guī)定（三）?醫(yī)護(hù)方法執(zhí)行狀況：各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行的狀況，用藥的效果及反映，護(hù)理方法執(zhí)行狀況及效果等的統(tǒng)計(jì)?護(hù)理方法不是指準(zhǔn)備采用的方法，而是將已做的事實(shí)統(tǒng)計(jì)下來?護(hù)理效果：涉及達(dá)成或沒有達(dá)成預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反映。統(tǒng)計(jì)的原則是只要有護(hù)理方法就應(yīng)有效果評價危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容規(guī)定?患者有異常癥狀時醫(yī)生未給解決意見，囑“繼續(xù)觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要統(tǒng)計(jì)囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及成果。?藥品過敏實(shí)驗(yàn)陽性，不僅要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護(hù)理統(tǒng)計(jì)中，必要時描述皮試陽性的程度。危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)—內(nèi)容規(guī)定（四）??？谱o(hù)理：如氣管切開，多個引流管的護(hù)理狀況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等統(tǒng)計(jì)?生活護(hù)理：如口腔護(hù)理、皮膚、頭發(fā)護(hù)理與否認(rèn)時進(jìn)行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚的動態(tài)評定）等統(tǒng)計(jì)?飲食、出入液量出入液量的統(tǒng)計(jì)對象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑內(nèi)容：?攝入量：涉及飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血量以及藥品等，患者的飲水容器固定并測定容量，方便準(zhǔn)備統(tǒng)計(jì)?排出量：涉及大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便統(tǒng)計(jì)次數(shù)外，液體以毫升記。實(shí)例1入院統(tǒng)計(jì)（7月2日16：00）?患者男性，86歲，于16:00由急診以起搏器術(shù)后平車收入院。?患者行喉癌術(shù)后24年，高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，服用降壓O號治療，血壓維持在130/80mmHg，前列腺癌術(shù)后1年，6年前于我院行永久性起搏器安裝術(shù)。實(shí)例1入院統(tǒng)計(jì)：?患者入院后，神志清晰，可平臥，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴胸悶、憋氣、頭昏、心悸等不適。示波自主心律與起搏心律交替，HR60~65次/分，血壓150/90mmHg，Sa0298%，查患者人工氣管造瘺口處清潔、干燥，余皮膚完整，無壓紅、破潰，予右上肢留置套管針，穿刺處無紅腫，無外滲，遵醫(yī)囑予以0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點(diǎn)，液體輸入順利，向患者介紹探視，制度及監(jiān)護(hù)室環(huán)境，介紹護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士，患者表達(dá)理解。入院統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評遺漏重要病情：患者6年前已行永久起搏器植入術(shù)，本次入院急診以起搏器術(shù)后入院，建議統(tǒng)計(jì)有無并發(fā)癥；心電示波自主心律與起搏心律交替，建議統(tǒng)計(jì)心率的次數(shù)入院時間16時，已將后續(xù)治療統(tǒng)計(jì)，有可能與醫(yī)囑下達(dá)時間不一致遵醫(yī)囑予以0.9%生理鹽水500ml，以30ml/分靜點(diǎn)？實(shí)例1病程統(tǒng)計(jì)（7月2日）?17:00測血壓182/52mmHg，遵醫(yī)囑予以卡托普利12.5mg舌下含服，患者未訴頭痛不適，將信號燈放置病人手邊，并教會使用辦法。?17:10測血壓156/46mmHg，已告知醫(yī)生。?17:20測血壓83/60mmHg，已告知醫(yī)生，患者無不適主訴。?17:50復(fù)測血壓144/56mmHg。?19:00協(xié)助患者洗漱，患者無不適主訴。實(shí)例1病程統(tǒng)計(jì)（7月3日）?6:00患者神志清晰，可平臥，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧(2L/分)，未訴胸悶、憋氣及心前區(qū)不適。示波自主心律與起搏心律交替，起搏器工作正常，SaO298%~100%，測血壓為145/55mmHg，右上肢套管針留置處無紅腫，無外滲，連醫(yī)囑予以可來富封管，人工氣管造口處清潔、干燥，余皮膚完整，無壓紅，入量500ml，尿量74Oml。實(shí)例1病程統(tǒng)計(jì)（7月3日）?17:00患者神志清晰，平臥位，持續(xù)低流量吸氧2L/分，未訴明顯心前區(qū)不適，示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，血壓139/53mmHg，SaO299%~100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫，外滲。實(shí)例1病程統(tǒng)計(jì)（7月4日）?6:00患者神志清晰，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分,未訴胸悶憋氣及心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，血壓161/61mmHg，SaO298%~100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫，外滲。24小時入量1210ml，尿量870ml，血壓偏高，已告知醫(yī)生。7:00復(fù)測血壓113/43mmHg病程統(tǒng)計(jì)點(diǎn)評遺漏護(hù)理方法：建議觀察并統(tǒng)計(jì)夜間血壓17:00～17:20血壓波動很大時無及時向病人宣傳教育，囑病人臥床，避免摔傷的統(tǒng)計(jì)7月3日6:00統(tǒng)計(jì)“入量500ml，尿量74Oml”，建議寫明與否為24小時總量？如是，則入量局限性，應(yīng)告知醫(yī)生解決存在主觀描述“血壓偏高”實(shí)例1病程統(tǒng)計(jì)（7月4日）?17:00患者神志清晰，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分，未訴心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，測血壓175/56mmHg，SaO298%~100%，人工氣管造口處清潔、干燥，右上肢套管針留置處無紅腫，外滲。遵醫(yī)囑卡托普利12.5mg舌下含服實(shí)例1病程統(tǒng)計(jì)（7月4日）?14:30復(fù)測血壓113/43mmHg?15:15復(fù)測血壓177/60mmHg，遵醫(yī)囑氨氯地平5mg舌下含服?15:40患者未訴頭暈、頭痛，復(fù)測血壓157/5OmmHg實(shí)例1病程統(tǒng)計(jì)（7月5日）?7:00患者自行將右上肢套管針拔除，未見滲血?8:00患者在服務(wù)隊(duì)人員陪伴下推輪椅到門診心電圖室行動態(tài)心電圖檢查?9:00患者自返病房，未訴頭暈、頭痛及心前區(qū)不適，即測血壓168/55mmHg，示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好。Sa02100%，HR60次/分，遵醫(yī)囑卡托普利12.5mg舌下含服?10:00患者未訴頭暈、頭痛等不適，復(fù)測血壓145/40mmHg實(shí)例1病程統(tǒng)計(jì)（7月5日）?14:00患者神志清晰，持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2L/分,未訴未訴頭暈、頭痛及心前區(qū)不適。示波起搏心律，起搏器起搏與感知良好，測血壓134/54mmHg，SaO298%～100%，人工氣管造口處清潔、干燥。?15:00患者神志清晰，遵醫(yī)囑明日出院,向患者行出院宣傳教育,如準(zhǔn)時服藥，日常生活中起搏器的有關(guān)注意事項(xiàng)及定時復(fù)查等,患者表達(dá)理解。實(shí)例1病程統(tǒng)計(jì)（7月6日）?7:00患者摘除動態(tài)心電圖時發(fā)現(xiàn)電極處有表面破皮1cm×0.5cm及0.5cm×0.5cm，已予以安爾琪消毒，并向家眷交代皮膚狀況，家眷表達(dá)理解，遵醫(yī)囑出院，家眷已辦理出院手續(xù)，并用輪椅接走患者。急救統(tǒng)計(jì)的書寫?內(nèi)容：具體敘述病情變化通過狀況，如神志、血壓、脈搏、瞳孔等的變化過程；急救過程中準(zhǔn)時間次序統(tǒng)計(jì)所采用的具體方法，如藥品治療（藥名、