術(shù)后管理督導(dǎo)檢查記錄

職能部門(mén)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)表職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（多個(gè)引流管和填塞物的解決）與否有明確的書(shū)面交代（手術(shù)統(tǒng)計(jì)或病程統(tǒng)計(jì)），手術(shù)統(tǒng)計(jì)與否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、精確、真實(shí)、全方面的完畢。

中檔以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高危患者，術(shù)者與否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人如有特殊狀況做好書(shū)面統(tǒng)計(jì)。普通手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房統(tǒng)計(jì)。

3、對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物狀況與否有書(shū)面統(tǒng)計(jì)。

4、術(shù)后抗生素與否應(yīng)用規(guī)范。

督查反饋存在問(wèn)題手術(shù)患者的術(shù)后醫(yī)囑、術(shù)后初次病程錄都能夠準(zhǔn)時(shí)完畢，有3例病史的術(shù)后醫(yī)囑是由第一助手開(kāi)具，其它都是手術(shù)醫(yī)師本人開(kāi)具。無(wú)論與否進(jìn)入蘇醒室，術(shù)后都有生命體征的統(tǒng)計(jì)，入蘇醒室的有蘇醒單，直接回病房的也有護(hù)理部在護(hù)理錄中統(tǒng)計(jì)的生命體征。麻醉科與病房護(hù)士在術(shù)后轉(zhuǎn)接病人時(shí)有成為的交接統(tǒng)計(jì)。術(shù)后的各類用藥均按規(guī)定使用，特殊用藥在病史中都有體現(xiàn)。術(shù)后病程錄和手術(shù)統(tǒng)計(jì)均由一助以上的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，發(fā)現(xiàn)6例的手術(shù)統(tǒng)計(jì)中缺主刀醫(yī)師簽名?；颊咴诔鲈簳r(shí)未在出院病程錄中對(duì)病情進(jìn)行再次的評(píng)定，評(píng)定康復(fù)者予以出院，部分出現(xiàn)并發(fā)癥的病人在病程錄中沒(méi)有體現(xiàn)出對(duì)于術(shù)后病情的評(píng)定，并在出院前再次評(píng)定。整治方法重視患者術(shù)后的管理，主刀醫(yī)師作為重要負(fù)責(zé)人必須對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行全方面的管理，重視術(shù)后病程錄和手術(shù)統(tǒng)計(jì)的書(shū)寫(xiě)，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行用藥，并在出院前給患者對(duì)應(yīng)的健康宣傳教育和指導(dǎo)。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室整治方法：科主任簽名：整治日期：年月日整治貫徹及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門(mén)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)表職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（多個(gè)引流管和填塞物的解決）與否有明確的書(shū)面交代（手術(shù)統(tǒng)計(jì)或病程統(tǒng)計(jì)），手術(shù)統(tǒng)計(jì)與否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、精確、真實(shí)、全方面的完畢。

2.中檔以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊?，術(shù)者與否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人如有特殊狀況做好書(shū)面統(tǒng)計(jì)。普通手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房統(tǒng)計(jì)。

3.對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物狀況與否有書(shū)面統(tǒng)計(jì)。

4.術(shù)后抗生素與否應(yīng)用規(guī)范。

督查反饋存在問(wèn)題1.圍手術(shù)期術(shù)后心理疏導(dǎo)不到位。術(shù)后的不適以及功效的受限，生活質(zhì)量及自理程度帶來(lái)很大影響。是造成患者自憐、傷感重要因素。特別是老年患者生怕術(shù)后不能自理給兒女帶來(lái)麻煩。

2.手術(shù)后安全意識(shí)不強(qiáng)，術(shù)后防止併發(fā)癥意識(shí)淡漠，不重視基礎(chǔ)疾病疾病控制。

3.術(shù)后疼痛評(píng)定辦法不精確止痛方法不主動(dòng)。①評(píng)定不認(rèn)真實(shí)施造成疼痛等級(jí)不精確。②止痛藥品沒(méi)有按疼痛評(píng)定級(jí)別對(duì)的使用止痛藥，沒(méi)對(duì)的執(zhí)行“三階梯、止痛原則”。③病人感覺(jué)痛就常規(guī)用止痛藥。

4康復(fù)指導(dǎo)不全方面。①部分病區(qū)工作量大，護(hù)理人員忙于完畢治療工作，對(duì)康復(fù)指導(dǎo)不重視不及時(shí)。②沒(méi)有設(shè)立?？瓶祻?fù)護(hù)士崗位，低年資護(hù)士缺少?？萍膊∮嘘P(guān)護(hù)理知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)。③病區(qū)缺少有效的監(jiān)督、培訓(xùn)。整治方法1.加強(qiáng)術(shù)后的身心管理：①認(rèn)真評(píng)定患者的身心狀況，制訂個(gè)體化疏導(dǎo)方式，耐心聽(tīng)取患者的意見(jiàn)和建議，具體介紹介紹疾病發(fā)病機(jī)理和手術(shù)的必要性，闡明手術(shù)的過(guò)程和預(yù)后，恰如其分地解答患者的問(wèn)題，以消除患者顧慮。②用以往成功的例子，啟發(fā)、激勵(lì)患者，協(xié)助樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。③對(duì)于緊張經(jīng)濟(jì)問(wèn)題的患者則首先予以安慰，陳說(shuō)身體健康的重要性，解除患者焦慮。

2.加強(qiáng)手術(shù)病人安全方法，嚴(yán)格貫徹核對(duì)和身份識(shí)別制度，病區(qū)定時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行術(shù)后病人敏感指標(biāo)觀察的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員早發(fā)現(xiàn)病情變化、早解決、早防止併發(fā)癥的發(fā)生的能力。認(rèn)真貫徹病人床頭交接班制度，缺保病人手術(shù)安全。

3.加強(qiáng)疼痛?？浦R(shí)培訓(xùn)培訓(xùn)，疼痛對(duì)身體機(jī)能影響知識(shí)的普及，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)對(duì)的為病人止痛。

4.病區(qū)加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士及年輕醫(yī)師培訓(xùn)，特別是?？浦R(shí)的培訓(xùn)，做好手術(shù)病人的康復(fù)指導(dǎo)。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室整治方法：科主任簽名：整治日期：年月日整治貫徹及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門(mén)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)表職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（多個(gè)引流管和填塞物的解決）與否有明確的書(shū)面交代（手術(shù)統(tǒng)計(jì)或病程統(tǒng)計(jì)），手術(shù)統(tǒng)計(jì)與否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、精確、真實(shí)、全方面的完畢。

2.中檔以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊?，術(shù)者與否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人如有特殊狀況做好書(shū)面統(tǒng)計(jì)。普通手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房統(tǒng)計(jì)。

3.對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物狀況與否有書(shū)面統(tǒng)計(jì)。

4.術(shù)后抗生素與否應(yīng)用規(guī)范。

督查反饋存在問(wèn)題術(shù)后病人健康教育不貫徹，病人對(duì)術(shù)后用藥注意事項(xiàng)與有關(guān)康復(fù)計(jì)劃不清晰，責(zé)任護(hù)士忙于治療工作，對(duì)術(shù)后病人康復(fù)指導(dǎo)不到位。一術(shù)后病人引流管無(wú)標(biāo)記。急診手術(shù)后病人，體表留有血跡。術(shù)后病人引流管觀察不認(rèn)真，性質(zhì)、顏色統(tǒng)計(jì)不清，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的風(fēng)險(xiǎn)。整治方法加強(qiáng)三基訓(xùn)練，強(qiáng)化護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理內(nèi)涵的深刻理解，大力改善服務(wù)質(zhì)量，加緊病人恢復(fù)，提高護(hù)理服務(wù)水平。

加強(qiáng)專科知識(shí)學(xué)習(xí)，按護(hù)理常規(guī)協(xié)助做好各項(xiàng)術(shù)后用藥后觀察與評(píng)價(jià)，交代清晰注意事項(xiàng)。術(shù)后認(rèn)真觀察生命體征、傷口狀況、引流管狀況、術(shù)后并發(fā)癥，及時(shí)報(bào)告并統(tǒng)計(jì)危急值。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室整治方法：科主任簽名：整治日期：年月日整治貫徹及追蹤效果評(píng)價(jià)已按整治方法逐個(gè)進(jìn)行貫徹，隨機(jī)進(jìn)行抽查以上存在問(wèn)題已多數(shù)解決，成效良好，術(shù)后健康教育知曉率有待提高。追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門(mén)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)表職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（多個(gè)引流管和填塞物的解決）與否有明確的書(shū)面交代（手術(shù)統(tǒng)計(jì)或病程統(tǒng)計(jì)），手術(shù)統(tǒng)計(jì)與否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、精確、真實(shí)、全方面的完畢。

2.中檔以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊?，術(shù)者與否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人如有特殊狀況做好書(shū)面統(tǒng)計(jì)。普通手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房統(tǒng)計(jì)。

3.對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物狀況與否有書(shū)面統(tǒng)計(jì)。

4.術(shù)后抗生素與否應(yīng)用規(guī)范。

督查反饋存在問(wèn)題腰麻術(shù)后病人去枕平臥時(shí)間過(guò)短，有術(shù)后頭疼的可能。手術(shù)室術(shù)后標(biāo)本送檢后未及時(shí)簽字。手術(shù)病人評(píng)定與交接單使用流于形式，個(gè)別人以工作忙為借口，存在漏填寫(xiě)現(xiàn)象，有臨時(shí)補(bǔ)填狀況。手術(shù)后病房護(hù)士未及時(shí)準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)等儀器。整治方法1.腰麻病人術(shù)后去枕平臥6—8小時(shí)。

2.組織護(hù)士進(jìn)行標(biāo)本送檢制度的學(xué)習(xí)，按送檢流程進(jìn)行保存、送檢，避免標(biāo)本差錯(cuò)。3.進(jìn)一步貫徹手術(shù)病人評(píng)定與交接單使用流程，加強(qiáng)培訓(xùn)，查貫徹，達(dá)成預(yù)期目的。督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室整治方法：科主任簽名：整治日期：年月日整治貫徹及追蹤效果評(píng)價(jià)已按整治方法逐個(gè)進(jìn)行貫徹，隨機(jī)進(jìn)行抽查以上存在問(wèn)題已多數(shù)解決，成效良好。追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門(mén)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)表職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（多個(gè)引流管和填塞物的解決）與否有明確的書(shū)面交代（手術(shù)統(tǒng)計(jì)或病程統(tǒng)計(jì)），手術(shù)統(tǒng)計(jì)與否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、精確、真實(shí)、全方面的完畢。

2.中檔以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高危患者，術(shù)者與否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人如有特殊狀況做好書(shū)面統(tǒng)計(jì)。普通手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房統(tǒng)計(jì)。

3.對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物狀況與否有書(shū)面統(tǒng)計(jì)。

4.術(shù)后抗生素與否應(yīng)用規(guī)范。

督查反饋存在問(wèn)題整治方法督查人員簽字：科室負(fù)責(zé)人簽字：督查時(shí)間：年月日科室整治方法：科主任簽名：整治日期：年月日整治貫徹及追蹤效果評(píng)價(jià)追蹤日期：年月日追蹤人：科室簽收：年月日醫(yī)務(wù)科：年月日本表一式二份，一聯(lián)職能部門(mén)存檔，一聯(lián)反饋科室存檔職能部門(mén)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)表職能部門(mén)：督導(dǎo)科室：督查內(nèi)容1.術(shù)者對(duì)病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（多個(gè)引流管和填塞物的解決）與否有明確的書(shū)面交代（手術(shù)統(tǒng)計(jì)或病程統(tǒng)計(jì)），手術(shù)統(tǒng)計(jì)與否在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、精確、真實(shí)、全方面的完畢。

2.中檔以上手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊撸g(shù)者與否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看病人如有特殊狀況做好書(shū)面統(tǒng)計(jì)。普通手術(shù)術(shù)后3天內(nèi)有查房統(tǒng)計(jì)。

3.對(duì)有引流管和填塞物的術(shù)后病人，拔出引流管和填塞物狀況與否有書(shū)面統(tǒng)計(jì)。

4.術(shù)后抗生素與否應(yīng)用規(guī)范。

督查反饋存在問(wèn)題整治方法督查人員簽字：