早期復(fù)極綜合癥

早期復(fù)極綜合征(earlyrepolarizationsyndrome,ERS)是一種較常見的正常心電圖變異。重要體現(xiàn)為以胸痛、胸悶、心悸為主，心電圖上ST段抬高，酷似變異型心絞痛、心肌梗死超急性期，急性心包炎等圖形易誤診為器質(zhì)性心臟病。介紹早期復(fù)極綜合征又稱“提早復(fù)極綜合征”，是心電復(fù)極異常疾病的一種，為生理性心電圖變異，多數(shù)狀況下早期復(fù)極綜合征為良性臨床過程，但由于其心電圖變化的機(jī)制與病理性Brugadar綜合征、預(yù)料不到的猝死綜合征、特發(fā)性心室顫動(dòng)及急性心肌缺血有相似之處，故對(duì)其良性的一面有新的認(rèn)識(shí)。同時(shí)其臨床體現(xiàn)呈非特異性變化，極易誤診為其它器質(zhì)心臟疾病，故其鑒別診療至關(guān)重要。疾病概述早期復(fù)極綜合征是一種良性的先天性心臟傳導(dǎo)或電生理異常，并非器質(zhì)性心臟病征象，多數(shù)無任何癥狀。部早期復(fù)極綜合征分患者有自主神經(jīng)功效紊亂，ERS患者長(zhǎng)久隨訪X線胸片、冠脈造影及超聲心動(dòng)圖和多個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。ERS是良性心電圖變異，普通不需特殊治療。若合并神經(jīng)循環(huán)異常，可予以對(duì)癥解決，胸痛可予以止痛劑，嚴(yán)重時(shí)可予以硝酸甘油制劑，若出現(xiàn)心律失?？捎枰钥剐穆墒СＫ幤分委?。預(yù)后：ERS只是正常心電圖變異，預(yù)后良好，ST段抬高隨年紀(jì)增加，可減輕或恢復(fù)正常.ERS是心電圖上常見的一種現(xiàn)象，重要體現(xiàn)為ST段抬高，臨床上無癥狀，屬正常心電圖的變異。疾病病因1936年Shipley和Hallarua首先注意到在部分受檢心電圖患者中，ST段有特性性的抬高，而這部分患者臨床早期復(fù)極綜合征又無器質(zhì)性心臟病的根據(jù)近些年，隨著心電圖的廣泛應(yīng)用S的檢出率不停提高認(rèn)為可能與迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)有關(guān)這種變化應(yīng)屬于正常變異?？赡芤蛩谽RS的發(fā)生機(jī)制迄今尚未闡明，可能與下列因素有關(guān)：心肌心電復(fù)極的變異有人認(rèn)為ERS系因心內(nèi)膜下部分心肌在整個(gè)心室除極尚未結(jié)束提早復(fù)極的成果多見于前壁心外膜下心肌故ST段移位以V2～V4為明顯因而稱之為早期復(fù)極綜合征。交感神經(jīng)興奮性與自主神經(jīng)功效紊亂有關(guān)ERS多見于健康青壯年運(yùn)動(dòng)員，絕大多數(shù)有心動(dòng)過緩睡眠時(shí)ST段升高更為明顯。但用阿托品并不能使ERS的特性性心電圖消失而運(yùn)動(dòng)或體力應(yīng)激時(shí)隨心率增快ST段可降至正常甚至全部ERS的特性消失，故與交感神經(jīng)興奮性升高迷走神經(jīng)的影響削弱有關(guān)。房束道可能與附加的房束道有關(guān)有些研究者認(rèn)為，ERS可能存在房束道是預(yù)激綜合征(WPW)的一種亞型由于部分ERS早期復(fù)極綜合征可見P-R(Q)間期略短，＞0.12s，＜O.14s，常伴有室上性心律失常，涉及室上性心動(dòng)過速廣泛前壁心肌梗死時(shí)ERS消失。但至今尚無組織學(xué)的發(fā)現(xiàn)加以證明。心外膜機(jī)械刺激AбoKyMoB報(bào)道71例ERS病人中有15例存在著膈疝、食管憩室或左側(cè)膈肌頂部松弛故15人的ERS產(chǎn)生可能與心外膜受刺激所致。先天性因素.國內(nèi)有報(bào)道一家兄弟7人都有家族性早期復(fù)極綜合征故，不排除ERS有先天性因素和遺傳因素有關(guān)。疾病體現(xiàn)ERS是一種良性的先天性心臟傳導(dǎo)或電生理異常并非器質(zhì)性心臟病征象，多數(shù)無任何癥狀部分患者有自主神經(jīng)早期復(fù)極綜合征功效紊亂，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)的體現(xiàn)常感頭暈、心悸易疲勞、心前區(qū)不適，刺痛或擠壓痛有時(shí)可放射至左肩、臂。心前區(qū)痛與體力應(yīng)激無關(guān)，服硝酸甘油類不能緩和ERS患者長(zhǎng)久隨訪X線胸片、冠脈造影及超聲心動(dòng)圖和多個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。J點(diǎn)抬高J波明顯QRS波群終點(diǎn)與ST段連接處的J點(diǎn)抬高，可見明顯的J波。J波在V2-5或II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)上最為明顯。有時(shí)V1、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)J波，使QRS波群呈rSr型，而類似右束支阻滯的變化，但v4-v6導(dǎo)聯(lián)S波振幅明顯減少或消失。ST段斜型抬高（1）出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)：普通在V2-V5導(dǎo)聯(lián)和II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)明顯。V3、V4多見，另首先分別為I導(dǎo)聯(lián)、V2和V5。AVR導(dǎo)聯(lián)絕對(duì)不抬高。胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高可單獨(dú)出現(xiàn)，而肢體導(dǎo)聯(lián)抬高則一定伴有胸前導(dǎo)聯(lián)抬高。早期復(fù)極綜合征（2）形態(tài)及幅度：ST段呈凹面對(duì)上及弓背向下抬高。從J點(diǎn)處抬高0.10－0.60mV，最高可達(dá)1.0mV以上。V3導(dǎo)聯(lián)抬高最明顯，但V6導(dǎo)聯(lián)極少超出0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)極少超出0.2mV。（3）ST段抬高不伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。（4）演變狀況：ST段抬高能夠持續(xù)數(shù)年，每次檢查抬高的程度能夠變化較大。隨年紀(jì)的增大，ST段抬高的程度能夠逐步下降。T波高聳在ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)上能夠出現(xiàn)T波的高聳，兩支不對(duì)稱，上升支緩慢，下降支陡直回到基線。胸前導(dǎo)聯(lián)R波增高，S波變淺或消失。基本節(jié)律多為竇性心動(dòng)過緩，也可覺得竇律，少數(shù)為房顫或房撲。心電圖變化（1）早期復(fù)極綜合征圖形能夠持續(xù)存在，但運(yùn)動(dòng)、過分換氣及心率加緊時(shí)，ST段能夠臨時(shí)回到基線。（2）合并冠心病時(shí)，在心絞痛發(fā)作時(shí)，抬高的ST段能夠臨時(shí)回到基線，在癥狀緩和后恢復(fù)原狀。變異性心絞早期復(fù)極綜合征痛發(fā)作時(shí)，抬高的ST段能夠進(jìn)一步抬高，T波也更加高聳。疾病檢查重要靠心電圖診療。心電圖檢查ERS特性：1.R波降支與ST段連接部出現(xiàn)J點(diǎn)或J波若J波明顯，特別在V1～V2導(dǎo)聯(lián)可顯現(xiàn)r′圖形類似右束支傳導(dǎo)阻滯早期復(fù)極綜合征2.ST段呈水平型或下斜型升高0.1～0.6mV，升高的ST段弓背向下3.ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)，T波呈對(duì)稱性增高ST段與T波升支融合。4.胸前導(dǎo)聯(lián)R波升高S波變小或消失。上述變化多見于V3～V5導(dǎo)聯(lián)，可持續(xù)數(shù)年但也可重復(fù)變化5.T波可出現(xiàn)倒置常在ST段升高的V3～V5導(dǎo)聯(lián)。其特點(diǎn)：倒置T波兩支不對(duì)稱，有周期性變化有時(shí)變淺或直立口服氯化鉀或普萘洛爾后方可變?yōu)檎訲波但ERS的特性ST段并無變化。6.其它心電圖變化P-R(Q)間期縮短不不大于0.12s，短于0.14s；ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、ⅢaVF導(dǎo)聯(lián)可見雙峰型P波屬房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯體現(xiàn)；可伴有室上性心律失常和心房顫動(dòng)疾病診療ERS的心電圖體現(xiàn)類似器質(zhì)性心臟病當(dāng)伴明顯胸痛心悸等癥狀時(shí)鑒別診療較為困難。ERS的心電圖診療原則：早期復(fù)極綜合征根據(jù)兩個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)下列變化：1、QRS綜合波J點(diǎn)處ST段抬高0.5mV以上。2、ST段呈凹面對(duì)上抬高部位多見于V3～V5，肢導(dǎo)聯(lián)亦可抬高，但aVR導(dǎo)聯(lián)無抬高3、ST段抬高可持續(xù)數(shù)年，隨年紀(jì)增加抬高幅度有下降趨勢(shì)。4、R波降支有明顯切跡或含糊，類似右束支傳導(dǎo)阻滯圖形5、T波高聳或倒置采用二級(jí)梯、踏車或活動(dòng)平板實(shí)驗(yàn)是診療ERS較為簡(jiǎn)樸實(shí)用的辦法隨心率增快ST段全部或部分回到等電線J波減小或消失T波高聳回復(fù)正常或倒置變?yōu)橹绷⒔Y(jié)合臨床癥狀消失可診療為ERS1、抬高ST段形態(tài)特點(diǎn)：急性心梗是凸面對(duì)上，無J波，緊接R波出現(xiàn)ST抬高。2、程度：急性心梗時(shí)明顯抬高明顯時(shí)可10mm。3、穩(wěn)定性：急性心梗時(shí)變化較快，一日內(nèi)可明顯變化，一周可降到基線4、對(duì)應(yīng)ST段減少：急性心梗時(shí)對(duì)應(yīng)ST段減少。5、病理性Q波：急性心梗時(shí)大部分病人出現(xiàn)病理性Q波，在ST段尚未降到基線是出現(xiàn)。6、冠狀T波：急性心梗時(shí)時(shí)常出現(xiàn)冠狀T波。特殊狀況普通認(rèn)為早期復(fù)極綜合征在大多數(shù)狀況下是一種良性的臨床過程，但由于其心電圖變化的電生理機(jī)制與急性心肌缺血或Brugada綜合征有相似之處，是由于心內(nèi)膜動(dòng)作電位穹隆變小(即Ⅰ相瞬間外向鉀電流Ito及有關(guān)離子流影響動(dòng)作電位的1,2期),造成平臺(tái)期心內(nèi)膜、心外膜之間存在透壁電位差，當(dāng)這種電位差較小，心外膜動(dòng)作電位縮短較均勻或縮短不十分明顯，心肌復(fù)極方向仍然是由心外膜向心內(nèi)膜，只產(chǎn)生心電圖J點(diǎn)抬高，伴或不伴ST段抬高,，但T波是直立。在某些特殊狀況下，如局部心肌缺血、藥品作用、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等，造成心外膜動(dòng)作電位部分明顯縮短,部分明顯延長(zhǎng)，甚至長(zhǎng)于心內(nèi)膜動(dòng)作電位時(shí)限，使心肌復(fù)極由心內(nèi)膜向心外膜復(fù)極，產(chǎn)生J點(diǎn)明顯增大，ST段抬高且伴T波倒置。由于心外膜與心內(nèi)膜之間動(dòng)作電位時(shí)限發(fā)生明顯變化，形成心外膜復(fù)極離散和不應(yīng)期離，即形成2相折返的病理生理基礎(chǔ)，平時(shí)臨床上良性的早期復(fù)極這時(shí)能夠產(chǎn)生惡性室性心律失常。近年有報(bào)告發(fā)生惡性室性心律失?；蜮馈Ｔ缙趶?fù)極綜合征J波介紹J波又稱“Osborn”波。有研究認(rèn)為J波是由于局部心外膜心肌動(dòng)作電位縮短而發(fā)生過早復(fù)極，系由心外膜明顯的I相瞬間外向鉀電流(Ito)介導(dǎo)的動(dòng)作電位(AP)切跡所構(gòu)成，而其它心外膜心肌動(dòng)作電位仍呈現(xiàn)明顯的平臺(tái)期，動(dòng)作電位時(shí)限甚至延長(zhǎng)。兩者之間明顯的電壓梯度，即心外膜心肌不均一性，可造成2相折返的發(fā)生，引發(fā)多形室性心動(dòng)過速(室速)或心室顫動(dòng)(室顫),出現(xiàn)暈厥或猝死。明顯的J波可見于早期復(fù)極綜合征、特發(fā)性室速和Brugada綜合征，以及心肌缺血,藥品作用，低溫，高鈣血癥，酸中毒和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙等。Gussak等實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ脱芯堪l(fā)現(xiàn)，ERS心電圖可轉(zhuǎn)變?yōu)锽rugada綜合征心電圖體現(xiàn)，而提出ERS并非都為良性的臨床現(xiàn)象。Bjerregaard等認(rèn)為異常J波即為Brugada綜合征右束支型的r′。若有下列狀況，病人可處在較大的危險(xiǎn)，應(yīng)主動(dòng)防治。(1)病人有不明因素的暈厥；(2)家族人員有猝死史；(3)有異常明顯J波，有率的依賴性，ST段抬高呈凸面對(duì)上、下斜型或鞍型，或隨即T波倒置；(4)有多形室早或短陣室速；(5)鈉通道阻滯劑可誘發(fā)J波振幅增大和心律失常。對(duì)于異常J波的治療，可使用對(duì)抗迷走神經(jīng)興奮的藥品，鈣離子拮抗劑和Ⅲ類抗心律失常藥品(胺碘酮)。對(duì)于發(fā)生J波的有室性心律失常的高?；颊撸行У姆乐怪委煼椒ㄊ侵踩胄托穆赊D(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)，以及胺碘酮輔助治療，可減少J波振幅防止室顫和ICD的放電。鑒別診療早期復(fù)極綜合征變異型心絞痛1.變異型心絞痛：ERS心電圖體現(xiàn)為ST段抬高，如伴胸痛，易誤診為變異型心絞痛。但變異型心絞痛呈一過性ST段凸面對(duì)上抬高，ST段抬高隨胸痛發(fā)作而出現(xiàn)，緩和而消失，發(fā)作時(shí)心率較快常伴有室性心律失常運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)ST段變化不明顯，并可誘發(fā)ST段抬高。2.急性心肌梗死：超急性期當(dāng)ERS出現(xiàn)胸痛ST段抬高，伴T波高聳，應(yīng)排除急性心肌梗死超急性期。心肌梗死有明顯胸痛，ST段抬高幅度大且有典型ST-T演變過程，出現(xiàn)病理性Q波和血清酶學(xué)曲線變化，鑒別多無困難。3.急性心包炎：急性心包炎時(shí)產(chǎn)生彌漫性損傷電流，ST段抬高導(dǎo)聯(lián)比較廣泛，多見于Ⅰ、ⅡaVF、和V2～V6導(dǎo)聯(lián)與ERS相似但急性心包炎ST段抬高數(shù)天或1周左右可恢復(fù)正常，ST段回復(fù)等電線可出現(xiàn)T波倒置常伴有心率增快和低電壓，聽診可聞心包摩擦音與ERS不同。早期復(fù)極綜合征-臨床鑒別早期復(fù)極綜合征心電圖正常變異早期復(fù)極綜合征系心電圖正常變異，體現(xiàn)為特性性的ST段抬高，在血流動(dòng)力學(xué)方面體現(xiàn)正常，不影響勞動(dòng)能力。但做好與超急性期心肌損傷、心包炎、變異性心絞痛的心電圖鑒別有臨床意義。早期復(fù)極（ERS），重要體現(xiàn)為心電圖ST段呈弓背向下的抬高，其發(fā)病機(jī)理尚不清晰。有研究稱之屬非病理性疾患，在血流動(dòng)力學(xué)方面體現(xiàn)正常，采用運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影對(duì)照證明冠狀動(dòng)脈正常，因此ERS特性性的ST段抬高與冠狀動(dòng)脈疾患無關(guān)。有人認(rèn)為此綜合征多見于青年人和運(yùn)動(dòng)員，可能與迷走神經(jīng)張力增高、隨著心動(dòng)過緩使左心室舒張末期負(fù)荷過重有關(guān)。ERS患者的動(dòng)態(tài)心電圖顯示：夜間心率較慢時(shí)ST段上抬而白天心率快時(shí)正常。有關(guān)ERS可能是先天性的問題，隨訪一家族性ERS心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖觀察，不排除ERS有其先天性因素，至于ERS患者發(fā)生猝死與ERS本身有關(guān)與否尚有待于進(jìn)一步探索。輔助診療（1）ST段抬高0.1~0.6mv，J點(diǎn)抬高，凹面對(duì)上，長(zhǎng)時(shí)間存在，多發(fā)生在V2~V5、ⅡⅢ、avF導(dǎo)聯(lián)；（2）ST段抬高導(dǎo)聯(lián)常伴有T波高聳；（3）心率緩慢；（4）胸前導(dǎo)聯(lián)R波增高，S波變淺，多呈逆鐘樣轉(zhuǎn)位；（5）運(yùn)動(dòng)?？墒筍T段恢復(fù)正常。臨床鑒別診療早期復(fù)極綜合征高鉀血癥（1）變異性心絞痛，區(qū)別點(diǎn)在于變異性心絞痛心電圖顯示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，與之相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段則壓低，而ERS患者心電圖無此對(duì)應(yīng)性變化；（2）心肌梗塞的超急性期，心肌梗塞患者的心電圖有ST-T的動(dòng)態(tài)變化，而ERS則無此動(dòng)態(tài)變化；（3）ST段抬高伴T波高聳的ERS患者心電圖易誤診為高鉀血癥，血生化可鑒別；（4）急性心包炎患者常有心臟壓塞的癥狀，心臟聽診?？陕牭叫陌ゲ烈舻龋鳨RS患者無上述體現(xiàn)；（5）左室舒張期負(fù)荷過重，常見于PDA及室缺病人，其心電圖多體現(xiàn)為Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6出現(xiàn)深Q波，高R波，ST段上移及T波高聳，VATV5可有延長(zhǎng)，心臟聽診或心臟彩超可鑒別。病例介紹患者，男，18歲，學(xué)生，因發(fā)作性胸悶不適2年就診，查體未見陽性體征。常規(guī)心電圖示：Ⅰ、aVL、V3~V5ST段弓背向下的抬高0.15~0.40mv，V3、V5伴T波高聳。動(dòng)態(tài)心電圖示：STV5在休息及睡眠時(shí)抬高（J點(diǎn)上移）0.15~0.35mv，伴T波高聳，在活動(dòng)時(shí)ST-T恢復(fù)正常。動(dòng)態(tài)心電圖提示早期復(fù)極綜合征。討論臨床上我們經(jīng)常會(huì)碰到某些就診患者，單純體現(xiàn)為心電圖部分導(dǎo)聯(lián)的J點(diǎn)抬高、ST段抬高，此時(shí)應(yīng)想到早期復(fù)極的可能性，做好與器質(zhì)性心臟疾患的心電圖鑒別，必要時(shí)可做動(dòng)態(tài)心電圖觀察。早期復(fù)極綜合征-治療方案[編輯本段]治療早期復(fù)極綜合征是良性心電圖變異，普通不需特殊治療。若合并神經(jīng)循環(huán)異常，可予以對(duì)癥解決，胸痛可予以止痛劑，嚴(yán)重時(shí)可予以硝酸甘油制劑，若出現(xiàn)心律失?？捎枰钥剐穆墒СＫ幤分委?。早期復(fù)極綜合征綜合癥治療目的在于避免室顫的發(fā)生，減少患者的猝死率。非藥品治療（1）植入型心臟復(fù)律除顫器(ICD)ICD是惟一已證明對(duì)早期復(fù)極綜合征綜合征治療有效的辦法。國際第2屆早期復(fù)極綜合征綜合征專家共識(shí)會(huì)議推薦：對(duì)有I型早期復(fù)極綜合征體現(xiàn)的癥狀性患者如果曾有過心臟猝死發(fā)作史，無需再做電生理檢查，應(yīng)接受ICD治療?；颊呷绻霈F(xiàn)有關(guān)的癥狀如暈厥、抽搐或夜間瀕死性呼吸，在排除非心臟因素后，可接受ICD治療。無癥狀患者有I型早期復(fù)極綜合征體現(xiàn)時(shí)如有心臟猝死家族史懷疑是由早期復(fù)極綜合征綜合征造成的應(yīng)進(jìn)行電生理檢查。如果I型早期復(fù)極綜合征心電圖體現(xiàn)是自發(fā)的，當(dāng)猝死家族史是陰性時(shí)電生理檢查可進(jìn)行明確診療。如果可誘發(fā)出室性心律失常，患者應(yīng)當(dāng)接受ICD治療。（2）心臟起搏器由于早期復(fù)極綜合征綜合征患者的猝死和暈厥常發(fā)生在夜間心率較慢時(shí)，提示早期復(fù)極綜合征綜合征患者室速或室顫的發(fā)生可能有慢心率依賴性，因此應(yīng)用雙腔起搏器治療有但愿達(dá)成防止的療效，但這種治療的療