肺氣腫的診治指南

“:///“:///肺氣腫的診治指南肺氣腫(emphysema間質(zhì)性肺氣腫，灶性肺氣腫，旁間隔性肺氣腫，堵塞性肺氣腫。發(fā)病緣由學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低。腫患病率越高。為多見。三、蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用，抗蛋白致組織構(gòu)造破壞，成為肺氣腫的病因之一。件，這也是肺氣腫的病因之一。五、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)：如煙霧、過敏原、工肺氣腫。疾病類型疾病分型如上所述，肺氣腫發(fā)生存在2種模式：病因-肺氣腫-慢性支氣管炎，病因-慢性支氣管炎-肺氣腫。1“:///“:///肺氣腫患者的分析片氣腫或COPD在臨床表現(xiàn)上可以分為2型亦稱紅喘型(PP型)和支氣管炎型亦稱紫腫型(BB上兩型的典型表現(xiàn)，亦稱之謂“混合型”(X型)。1、BB型：患者的支氣管炎癥病變比較嚴(yán)峻，肺氣腫病變較輕，咳嗽、咳啰音，肺通氣功能損害明顯，彌散功能正常，常存在低氧血癥和高碳酸血癥，衰竭，預(yù)后較差，高齡患者中少見此型。2、PP患者的肺氣腫病變較重，慢性支氣管炎病變較輕，多見于老人，體質(zhì)消瘦，氣促明顯，一般沒有發(fā)紺，常取特別體位——兩肩高聳，兩臂扶床(椅)，吹哨樣呼氣，X胸片肺透亮度明顯增高，肺紋理削減，殘氣率明顯增高，通氣功能損害較輕，血細(xì)胞比容正常，血?dú)鈾z查多正?；蜉p度損害。疾病分期1、美國胸科協(xié)會1972年曾將肺氣腫分為5病理切片上有輕度的肺氣腫轉(zhuǎn)變。二期(肺通氣功能減退期)：患者可能有咳嗽、咳痰、氣短、氣促、查體及X線檢查有肺氣腫征，肺功能檢測有通氣功能障礙和殘氣量增加。三期(低氧血癥期)：除以上表現(xiàn)外還有發(fā)紺和PaO2降低。四期(二氧化碳潴留期)：患者可能消滅神志和意識障礙，PaCO2五期(慢性肺源性心臟病期)：它又分為代償期與失代償期。上漸少承受。2、美國胸科協(xié)會后來又依據(jù)肺功能損害將其分為3Ⅰ期：秒量(FEV1.0)≥估量值的50%。Ⅱ期：FEV1.035%～49%。Ⅲ期：FEV1.0<估量值的35%。3痰變膿性，可伴有發(fā)熱、肺部可聞密集的干濕啰音、白細(xì)胞總數(shù)或中性白細(xì)胞2“:///“:///比例增高、發(fā)紺等。甚至消滅心慌、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫及(或)神志-意識障礙、球結(jié)膜水腫、手撲翼樣震顫等心力及(或)呼吸衰竭的表現(xiàn)。穩(wěn)定期疾病分度(RV/TLC)來分度：輕度肺氣腫：RV/TLC=40%～50%。中度肺氣腫：RV/TLC=50%～60%。重度肺氣腫：RV/TLC≥60%。疾病分類依據(jù)病變部位、范圍和性質(zhì)的不同，可將肺氣腫分為以下類型：1、肺泡性肺氣腫(alveolaremphysema)病變發(fā)生在肺腺泡(acinus)內(nèi)，因其常合并有小氣道的堵塞性通氣障礙，故也稱堵塞性肺氣腫(obstructiveemphysema)，依據(jù)發(fā)生部位和范圍，又將其分為：腺泡中心型肺氣腫(centriacinaremphysema)：位于肺腺泡中心的呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，而肺泡管和肺泡囊擴(kuò)張不明顯。腺泡四周型肺氣腫(periacinaremphysema)：也稱隔旁肺氣腫呼吸性細(xì)支氣管根本正常，而遠(yuǎn)側(cè)端位于其四周的肺泡管和肺泡囊擴(kuò)張。emphysema)：呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺1cm2、間質(zhì)性肺氣腫(interstitialemphysema)肋骨骨折、胸壁穿透傷或猛烈下形成皮下氣腫。3、其它類型肺氣腫：瘢痕旁肺氣腫(paracicatricialemphysema)：系指消滅在肺組織疤痕3“:///“:///葉間隔時，稱肺大泡(bullaelong)，位于肺膜下的肺大泡裂開可引起氣胸;代償性肺氣腫(compensatoryemphysema)：是指肺萎縮及肺葉切除后剩余肺泡壁的破壞或僅有少量肺泡壁裂開;老年性肺氣腫(senileemphysema)：是因老年人的肺組織彈性回縮力減弱使肺殘氣量增多而引起的肺膨脹。病癥：發(fā)病緩慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期病癥不明顯，或在勞累時感覺呼并發(fā)堵塞性肺氣腫時，在原有的咳嗽、咳痰等病癥的根底上消滅漸漸加重的呼衰竭病癥。肺氣腫加重時消滅桶狀胸，呼吸運(yùn)動減弱，呼氣延長，語顫音減弱音減弱，肺部有濕啰音。局部患者發(fā)生并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸;肺部急性感染;慢性肺源性心臟病。輕度肺氣腫體征多無特別。肺氣腫加重時胸廓前后徑增大，外觀呈桶狀，診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)病史、體檢、X射線檢查和肺功能測定可以診斷科研。X射線檢查表野透光度增加，懸垂型心臟，肺動脈及主要分支增寬，外周血管細(xì)小。肺功能測定表現(xiàn)為殘氣、肺總量增加、殘氣/肺總量比值增高、1秒率顯著降低、彌散功能減低。肺氣腫的診斷尤其是早期診斷比較困難，應(yīng)結(jié)合病史、體征、胸部X線檢查及肺部功能檢查綜合推斷。凡有引起氣道堵塞的疾病如氣管炎、慢性支/肺總量增加，后者超過35%，第1秒用力呼氣量/用力肺活量比值減低，<60%，或最大通氣量占估量值80%以下，氣體分布不均，彌散功能減低，經(jīng)支氣管擴(kuò)張劑治療，肺功能無明顯改善者，即可診斷。肺氣腫檢查4一、X

“:///“:///亮度增加。二、心電圖檢查：一般無特別，有時可呈低電壓。對診斷堵塞性肺氣腫有重要意義。四、血液氣體分析：(PaO2)壓(PaCO2)上升，并可消滅失代償性呼吸性酸中毒，pH五、血液和痰液檢查：一般無特別，繼發(fā)感染時似慢支急性發(fā)作表現(xiàn)。相關(guān)并發(fā)癥(一)自發(fā)性氣胸 自發(fā)性氣胸并發(fā)于堵塞性肺氣腫者并不少見，多因胸膜皰裂開，空氣泄入胸膜腔所致。假設(shè)患者根底肺功能較差，氣胸為張力性，即使氣體量不多，臨床表現(xiàn)也較重，必需樂觀搶救不行掉以輕心。肺氣腫患者肯定困難。(二)呼吸衰竭通氣和換氣功能障礙進(jìn)一步加重，可誘發(fā)呼吸衰竭。(三)慢性肺源性心臟病和右心衰竭 低氧血癥和二氧化碳潴留以及肺泡毛細(xì)血管床破壞等，均可引起肺動脈高壓。在心功能代償期，并無右心衰竭表現(xiàn)。系病變進(jìn)一步加重動脈血?dú)鈵夯瘯r肺動脈壓顯著增高心臟負(fù)荷加重，加上心肌缺氧和代謝障礙等因素，可誘發(fā)右心衰竭。(四)胃潰瘍尸檢證明堵塞性肺氣腫患者約有18%～30%機(jī)理尚未完全明確。(五)睡眠呼吸障礙睡眠時通氣降低較為明顯。尤其是患者糊涂狀態(tài)下動脈血氧分壓已經(jīng)低達(dá)可消滅心律紊亂和肺動脈高壓等。治療5“:///“:///(一)治療肺氣腫治療包括一般內(nèi)科治療和外科手術(shù)治療。內(nèi)科治療：病毒性肺炎的發(fā)生，對于α1-胰蛋白酶缺乏的病人用蛋白替代治療亦是有效措抗膽堿能藥、茶堿、黏液溶解劑)，當(dāng)疑心有細(xì)菌感染時，連續(xù)應(yīng)用抗生素，另外還有激素和機(jī)械通氣等。氣管插管機(jī)械通氣只適合于嚴(yán)峻或病情急劇惡化、COPD能使呼吸功能測定和氣體交換指數(shù)等客觀指標(biāo)上有明顯改善。終末期肺氣腫病人均有蛋白能量性養(yǎng)分不良，因此養(yǎng)分支持亦很重要。外科治療：骨膜、胸壁成形和膈神經(jīng)切除、腹腔內(nèi)加壓裝置和氣腹使膈肌抬高、切除胸膜均不抱負(fù)?，F(xiàn)在外科重點(diǎn)：肺臟移植術(shù)近年來，肺臟移植在治療終末期肺氣腫病人中取得成功。病COPD或略長。肺移植治療肺氣腫存在幾個問題：移植手術(shù)的費(fèi)用相當(dāng)高;長期應(yīng)用免疫抑制劑可引起血液系統(tǒng)的惡性腫瘤，并增等待適宜的供體時間較長，且等待期間的死亡率為高;很多病人可消滅移植肺的閉塞性細(xì)支氣管炎，引起嚴(yán)峻的呼吸困難，常需要再次進(jìn)行肺移植。肺臟減容術(shù)20世紀(jì)50年月末Brantigan和Mueller以傳遞給相對細(xì)小的支氣管，并通過環(huán)周的彈性牽拉力使細(xì)小支氣管保持開放使放射性的牽拉力恢復(fù)，保持細(xì)小支氣管開放，從而削減呼氣時的氣流梗阻，減輕呼吸困難。觀看到術(shù)后75%的患者臨床病癥明顯改善，且這一改善在有些患者可持續(xù)5年，但是，由于早期病死率高達(dá)16%和客觀證明資料很少，這一方法CooperCOPD快成為胸外科領(lǐng)域的一個熱點(diǎn)。肺減容手術(shù)的指征：①肺氣腫的診斷明確;②嚴(yán)峻呼吸困難(modifiedmedicalresearch-council3級或4級);③在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后FEV1<估量值35%;④肺殘氣量>估量值200%;⑤肺總量>估量值120%;⑥X線胸像上肺臟6“:///“:///過度充氣;⑦核素掃描上肺血流灌注掃描分布存在區(qū)域性差異;⑧能夠參與術(shù)前的肺功能康復(fù)訓(xùn)練(圖1)。年齡>80歲;②6個月內(nèi)吸入或口食任何煙草;③脈二氧化碳分壓>7.3kPa(55mmHg);⑤肥胖(>1.25倍抱負(fù)體重)或消瘦(<0.75抱負(fù)氣管炎、支擴(kuò)或哮喘。正常肺間質(zhì)作用在細(xì)支氣管上的環(huán)形牽拉力的限度減小，而放射狀牽力使小氣于肺泡破壞所致的肺泡驅(qū)動力和牽扯力的削減的綜合作用使小氣管在呼氣相早地?fù)p害了病人的最大呼吸力量，最大自動通氣指數(shù)降到最低。肺減容手術(shù)抱負(fù)的手術(shù)對象應(yīng)在通氣/血流掃描上表現(xiàn)出明顯的“病變區(qū)域”，其特點(diǎn)是雙肺存分布在肺內(nèi)，就被視為肺減容術(shù)的禁忌證。肺減容術(shù)后呼吸得以改善的因素：肺減容手術(shù)的目的是切除功能特別的病變區(qū)域，削減殘留氣體，至少有4個緣由使肺氣腫病人在承受肺減容術(shù)后呼吸得以改善，這4個亦是相互影響相互關(guān)聯(lián)的：①肺彈性回縮改善：Brantigan初期的工作提示，手術(shù)切除局部病變的肺組重建立，減小呼氣時的氣管阻力，改善呼氣氣流。②肺通氣/血流匹配：管床破壞，彌散功能降低，體循環(huán)CO2水平上升。另外，高度膨脹病變肺組織對鄰近區(qū)域的相對正常的肺組織壓迫，產(chǎn)生通氣缺乏或肺不張，血流灌注到低充以改善，可以減輕低氧血癥和高碳酸血癥。生最大的張力，當(dāng)肌肉過度伸張，收縮力反而減低。肺氣腫高度膨脹的肺組織組織，使肺容量削減，變形的胸廓恢復(fù)到相對正常的大小，肋間肌到達(dá)最正確收縮前長度，膈肌恢復(fù)“屋頂”狀，能使呼吸肌做功更有效，改善通氣。④改善心血管血流淌力學(xué)：7“:///“:///肺氣腫病人的肺內(nèi)氣體存留在機(jī)械通氣的狀況下會產(chǎn)生所謂“肺填塞”現(xiàn)象，壓，使靜脈回流增加，右心室前負(fù)荷增加。手術(shù)方式：①激光治療方法：Wakabayshi和Barker5.5%～16%，病人術(shù)后需1～5天機(jī)械通氣，大量漏氣是主要并發(fā)癥，放置5～13天。術(shù)后隨訪1～6個月，病人主觀的呼吸困難病癥均有改善，F(xiàn)EV1增24%，18%。但有些指標(biāo)的用。②胸腔鏡方法：吸困難的主觀病癥、病人對氧氣的依靠程度、FEV1、運(yùn)動力量均比單純激光治氣并發(fā)癥。③肺切除方法：1995年Cooper法治療20例終末期肺氣腫病人的初步結(jié)果，全組無手術(shù)死亡率，術(shù)后FEV1增加了82%，血氧分壓增加了0.8kPa(6mmHg)，吸氧人數(shù)明顯削減，生活質(zhì)量明顯提高。一般認(rèn)為，終末期肺氣腫病人的肺功能較差，對手術(shù)的耐受性亦差，微創(chuàng)小切口能使術(shù)后苦痛和肺部并發(fā)癥減到最小的程度，對病人的恢復(fù)有益，從而選用VATSMcKennaVATS雙側(cè)肺減容手術(shù)后病人狀況指出，在緩解呼吸困難、削減吸O2方面，雙側(cè)肺減容優(yōu)于單側(cè)，在雙肺均有病變、且無禁忌證的狀況下，應(yīng)當(dāng)承受雙側(cè)手術(shù)方式，只有在病變局限于單側(cè)或有特別禁忌證(既往開胸手術(shù)史、胸膜粘連)，才行單側(cè)肺減容手術(shù)。氣腫的肺組織被切除，將會使肺的順應(yīng)性>25%，15%～20%散功能明顯降低。另外，有人認(rèn)為，減容手術(shù)后剩余的肺的外形應(yīng)盡可能保持與胸廓外形全都，可能對肺均勻復(fù)張有益。中醫(yī)治療風(fēng)寒外感:患者咳喘并作,痰白而稀,惡寒頭痛,無汗,舌苔薄白,脈浮緊。8“:///“:///治則:散寒宣肺,化痰平喘。處方:杏仁、半夏各10克,細(xì)辛3克,炙麻6克。水煎分3次服。痰濁壅肺:患者氣喘咳嗽,痰多粘稠,咳而不爽,胸悶痛,苔白膩,脈滑。5126蘇子、白芥子、萊菔子各10克,川樸9克。水煎分3次服。肺喘:患者喘促氣短,語言無力,咳聲低弱,自汗畏風(fēng),咽喉不利,面治則:益氣養(yǎng)陰定喘。處方:人參9克,五味子4克,沙參12克,麥冬、10克,黃芩、炙甘草各6克。水煎分3次服。腎喘:患者喘咳日久,動則喘甚,形疲神憊,汗出面青,肢冷腰酸,舌93克,熟地10克,五味子43次服。禁忌飲食管粘膜，會加重咳嗽、氣喘、心悸等病癥，誘發(fā)哮喘，故當(dāng)忌食。1忌食海腥油膩之品。非清蒸做法做出的魚，由于用油量過大，簡潔引起上魚、帶魚、蝦、蟹以及肥肉等，以免助火生痰。堿性食物。極為不利，應(yīng)確定制止。預(yù)后肺氣腫和COPDFEV1降低、靜息心率、動脈二氧化碳張力、肺動脈壓、肺總量、明顯的呼吸困難、吸煙和養(yǎng)分不良。在嚴(yán)峻肺氣腫病人，90%和40%。病人假設(shè)需COPD80%。年齡>65歲的病人的1年生存率9“:///“:///41%。肺減容手術(shù)解決了胸廓的固定性和氣腫的肺持續(xù)膨脹趨勢的沖突，解決了通氣/決肺氣腫的成因，所以肺氣腫的自然病程不會轉(zhuǎn)變。想了解更多關(guān)于肺氣腫的醫(yī)學(xué)常識請點(diǎn)擊鏈接：“:///fqz/2013/0408/126245.html“:///fqz/2013/0408/126245.html肺氣腫的分期治療流程疾病分期心情曲線檢查方法 是否拍片治療方法 常用藥物