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文檔簡(jiǎn)介
一、概述(一)定義成人社區(qū)獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)指在醫(yī)院外罹患的肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁,即廣義上的肺間質(zhì))炎癥,涉及含有明確潛伏期的病原體感染在入院后于潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎[1]。(二)流行病學(xué)CAP是全球第六大死因,在全球全部年紀(jì)組都有較高的發(fā)病率和死亡率,是醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要負(fù)擔(dān)之一。歐洲及北美國(guó)家成人CAP的發(fā)病率為(5~11)·1000人-1·年-1[2]。中國(guó)現(xiàn)在僅有CAP年紀(jì)構(gòu)成比的數(shù)據(jù),尚無成人CAP的發(fā)病率數(shù)據(jù)。一項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究成果顯示,16585例住院的CAP患者中≤5歲(37.3%)及>65歲(28.7%)人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26~45歲青壯年(9.2%)[3]。CAP的病死率隨患者年紀(jì)增加而升高,其病死率亦與患者病情嚴(yán)重程度有關(guān)。我國(guó)肺炎的死亡率平均為17.46/10萬,1歲下列人群的死亡率為32.07/10萬,25~39歲人群的死亡率<1>85歲人群的死亡率高達(dá)864.17/10萬[4]。CAP致病原的構(gòu)成和耐藥特性在不同國(guó)家、地區(qū)之間存在著明顯差別,且隨時(shí)間的推移發(fā)生變遷?,F(xiàn)在國(guó)內(nèi)多項(xiàng)成人CAP流行病學(xué)調(diào)查成果顯示,肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國(guó)成人CAP的重要致病原,其它常見病原體涉及流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌,而銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌少見[5,6,7,8,9]。我國(guó)社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)肺炎僅有少量小朋友及青少年病例報(bào)道。對(duì)于特殊人群如高齡或存在基礎(chǔ)疾病的患者(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功效衰竭、糖尿病等),肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更加常見。我國(guó)某些地區(qū)研究顯示,肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥品的耐藥率為63.2%~75.4%,對(duì)口服青霉素的耐藥率達(dá)24.5%~36.5%,對(duì)二代頭孢菌素的耐藥率為39.9%~50.7%,但對(duì)注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低(分別為1.9%和13.4%)[10,11];肺炎支原體對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)58.9%~71.7%,對(duì)阿奇霉素的耐藥率為54.9%~60.4%[12,13,14]。近期發(fā)表的幾項(xiàng)多中心研究成果顯示,我國(guó)成人CAP患者中病毒檢出率為15.0%~34.9%,流感病毒占首位,其它病毒涉及副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒檢測(cè)陽性患者中,5.8%~65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染[13,15,16,17]。二、發(fā)病機(jī)制(一)病理生理學(xué)肺炎是病原體入侵肺實(shí)質(zhì)并在肺實(shí)質(zhì)中過分生長(zhǎng)超出宿主的防御能力造成肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)滲出物。肺炎的發(fā)生和嚴(yán)重程度重要由病原體因素(毒力、菌量)和宿主因素之間的平衡決定的[18,19]。造成CAP的致病微生物因多個(gè)因素而有所不同,這些因素涉及地方流行病學(xué)、疾病嚴(yán)重程度以及患者特性(例如性別、年紀(jì)和共病)等。上氣道中的微生物可能通過微量吸入進(jìn)入下氣道,但肺部防御機(jī)制(先天性和獲得性)會(huì)保持下呼吸道相對(duì)無菌。罹患肺炎表明宿主防御功效出現(xiàn)缺點(diǎn)、接觸到微生物毒性較強(qiáng)或者量較大。免疫應(yīng)答受損(如HIV感染或高齡)或防御機(jī)制出現(xiàn)功效障礙(吸煙或被動(dòng)吸煙、慢性阻塞性肺疾病或誤吸)會(huì)造成患者呼吸道感染的易感性大大提高。病原體可能會(huì)通過下列途徑引發(fā)CAP:口咽分泌物誤吸到氣管內(nèi)是病原體通過氣管進(jìn)入下呼吸道的重要途徑;氣溶膠吸入是年輕健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常見途徑;肺外感染部位的血源傳輸(例如右心感染性心內(nèi)膜炎、肝膿腫等)也可引發(fā)CAP;極少狀況下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。(二)病理學(xué)1.大葉性病變:以葉間胸膜為界,病變局限于葉、段。炎癥過程分4期,即充血期、紅色肝變期、灰色肝變期和消散期。2.小葉性病變:體現(xiàn)為一種或多個(gè)肺小葉實(shí)變。由于滲出物(分泌物)重力作用,病變普通在肺底部或后部。病變界限不清晰,呈現(xiàn)較干的顆粒狀,灰紅色或黃色。有時(shí)病變影響整個(gè)肺小葉,而間隔的另一側(cè)肺組織完全正常。組織學(xué)上見化膿性中性粒細(xì)胞滲出物充滿支氣管、細(xì)支氣管和毗鄰肺泡。常見病原體為葡萄球菌、鏈球菌、流感嗜血杄菌、銅綠假單胞菌和大腸桿菌。3.間質(zhì)性病變:病灶呈斑片狀或彌漫性,單側(cè)或雙側(cè)性分布。肉眼觀肺實(shí)質(zhì)呈現(xiàn)紅色和充血,無明顯實(shí)變,胸膜光滑,極少出現(xiàn)胸膜炎或胸腔滲液。鏡下炎癥過程累及肺間質(zhì)(涉及肺泡壁和支氣管血管周邊的結(jié)締組織);肺間隔見單核細(xì)胞(淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞)浸潤(rùn);沒有明顯的肺泡滲出,但不少病例在肺泡腔內(nèi)有蛋白樣物質(zhì)。常見病原體涉及肺炎支原體、病毒(呼吸道病、帶狀皰疹病毒)衣原體、考克斯體以及肺孢子菌等。4.粟粒性病變:除血行播散性肺結(jié)核外,粟粒性病變亦可見于皰疹病毒、組織胞漿菌等所致肺炎。其組織學(xué)體現(xiàn)從干酪性肉芽腫到灶性壞死、纖維素滲出、急性壞死性出血灶各不相似,但共同特點(diǎn)是細(xì)胞反映少。三、診療、病情評(píng)定與轉(zhuǎn)診(一)臨床體現(xiàn)1.起病狀況:CAP大多呈急性病程,可因病原體、宿主免疫狀態(tài)和并發(fā)癥、年紀(jì)等不同而有差別。2.胸部癥狀:咳嗽是最常見癥狀,可伴有或不伴有咳痰。細(xì)菌感染者常伴有咳痰。鐵銹色痰常提示肺炎鏈球菌感染,磚紅色痰常提示肺炎克雷伯菌感染,金黃色膿痰常提示金黃色葡萄球菌感染,黃綠色膿痰常提示銅綠假單胞菌感染。肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌等非典型致病原感染常體現(xiàn)為干咳、少痰。肺炎累及胸膜時(shí)可出現(xiàn)胸痛,多為持續(xù)性隱痛,深吸氣時(shí)加重。胸悶、氣短和呼吸困難多提示病變范疇較廣、病情較重、合并大量胸腔積液或心功效不全等??┭贑AP并不少見,多為痰中帶血或血痰,但較少出現(xiàn)大咯血[1,18,19]。3.全身癥狀和肺外癥狀:發(fā)熱是最常見的全身癥狀,常為稽留熱或弛張熱,可伴有寒戰(zhàn)或畏寒。部分危重患者體現(xiàn)為低體溫。其它隨著非特異癥狀涉及頭痛、乏力、食欲缺少、腹瀉、嘔吐、全身不適、肌肉酸痛等。當(dāng)出現(xiàn)感染性休克及肺外臟器受累的對(duì)應(yīng)體現(xiàn)提示病情危重。某些特殊病原體感染除發(fā)熱和呼吸道癥狀外,全身多臟器受累的狀況較為突出。當(dāng)肺炎患者伴有明顯的精神或者神經(jīng)癥狀(頭痛、譫妄、嗜睡、昏迷等)、多臟器功效損害、腹瀉、低鈉血癥、低磷血癥時(shí),應(yīng)警惕軍團(tuán)菌肺炎可能。高齡CAP患者往往缺少肺炎的典型臨床體現(xiàn),可無發(fā)熱和咳嗽,全身癥狀較突出,經(jīng)常體現(xiàn)為精神不振、神志變化、食欲下降、活動(dòng)能力減退等,需引發(fā)警惕[20]。4.體征:發(fā)熱患者常呈急性面容,重癥患者合并呼吸衰竭時(shí)可有呼吸窘迫、發(fā)紺,合并感染性休克時(shí)可有低血壓、四肢末梢濕冷。胸部體征隨病變范疇、實(shí)變程度、與否合并胸腔積液等狀況而異。病變范疇局限或無明顯實(shí)變時(shí)可無肺部陽性體征,有明顯實(shí)變時(shí)病變部位可出現(xiàn)語顫增強(qiáng)。叩診濁音提示實(shí)變和/或胸腔積液。聽診可聞及支氣管樣呼吸音和干、濕啰音,合并中檔量以上胸腔積液時(shí)可出現(xiàn)叩診濁音或?qū)嵰簟⒄Z顫削弱、呼吸音削弱或消失等體征。老年人心動(dòng)過速比較常見。軍團(tuán)菌肺炎可出現(xiàn)相對(duì)緩脈。(二)輔助檢查1.血常規(guī):細(xì)菌感染患者常體現(xiàn)為外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和/或中性粒細(xì)胞比例增加,部分患者白細(xì)胞減少。細(xì)菌感染時(shí)出現(xiàn)明顯的外周血白細(xì)胞減少是病情危重、預(yù)后不良的征象。支原體和衣原體所造成的肺炎白細(xì)胞極少升高。紅細(xì)胞壓積可用作嚴(yán)重程度評(píng)分因子。2.CRP:CRP是一種機(jī)體對(duì)感染或非感染性炎癥刺激產(chǎn)生應(yīng)答的急性期蛋白,是細(xì)菌性感染較敏感的指標(biāo)。病毒性肺炎CRP普通較低。CRP特異性差,需排除多個(gè)非感染性炎癥造成其升高的可能。CRP是肺炎進(jìn)展的敏感標(biāo)志物之一,持續(xù)高水平或繼續(xù)升高則提示抗菌治療失敗或出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、膿毒血癥)。3.氧合評(píng)定和動(dòng)脈血?dú)夥治觯簩?duì)老年CAP、有基礎(chǔ)疾病,特別是慢性心肺疾病、呼吸頻率增快的患者需要進(jìn)行外周血氧飽和度檢查,必要時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治隼斫庋鹾虾退釅A平衡狀態(tài)。4.臨床生化:血清鈉和尿素氮可用于嚴(yán)重程度評(píng)分。慢性腎衰竭是CAP患者的重要死亡危險(xiǎn)因素。慢性肝病是肺炎球菌肺炎住院患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素之一。肝腎功效是使用抗感染藥品的基本考慮因素。低鈉、低磷是軍團(tuán)菌肺炎診療的重要參考。5.胸部影像學(xué):是診療肺炎、判斷病情嚴(yán)重程度、推測(cè)致病原、評(píng)定治療效果的重要根據(jù)。只要疑似肺炎,就應(yīng)進(jìn)行X線胸片檢查。后前位和側(cè)位片有助于肺炎的診療,有助于判斷疾病的嚴(yán)重程度。在有CT設(shè)備條件時(shí),下列狀況可行胸部CT掃描檢查:普通胸片上病灶顯示不清者;懷疑肺內(nèi)隱匿部位存在病變者;免疫克制宿主肺炎;療效不佳的患者;重癥肺炎懷疑某些特殊致病原感染者;需要與非感染疾病進(jìn)行鑒別者。(三)診療原則1.社區(qū)發(fā)病。2.肺炎有關(guān)臨床體現(xiàn):(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重,伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血。(2)發(fā)熱。(3)肺實(shí)變體征和/或聞及濕性啰音。(4)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L,伴或不伴細(xì)胞核左移。3.胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤(rùn)影、葉或段實(shí)變影、磨玻璃影或間質(zhì)性變化,伴或不伴胸腔積液。符合第1、3條及第2條中任何1項(xiàng),并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后,可建立臨床診療。重癥CAP的診療原則:符合下列1項(xiàng)重要原則或≥3項(xiàng)次要原則者可診療。重要原則:(1)需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣治療。(2)膿毒癥休克經(jīng)主動(dòng)液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥品治療。次要原則:(1)呼吸頻率≥30次/min。(2)氧合指數(shù)≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa)。(3)多肺葉浸潤(rùn)。(4)意識(shí)障礙和/或定向障礙。(5)血尿素氮≥7.14mmol/L。(6)收縮壓<90mmHg需要主動(dòng)的液體復(fù)蘇。(四)鑒別診療1.急性氣管-支氣管炎:多無呼吸困難、肺部濕啰音,體現(xiàn)較輕。常與病毒性上呼吸道感染有關(guān)。胸部影像學(xué)檢查多正常。2.肺結(jié)核:多有全身中毒癥狀,如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕。病程多呈亞急性或慢性通過。X線胸片或CT見病變多在上葉尖后段或下葉背段,多有衛(wèi)星灶。痰中可找到結(jié)核分枝桿菌。普通抗菌治療無效。3.肺癌:多無急性感染中毒癥狀,有時(shí)痰中帶血,血白細(xì)胞不高??砂榘l(fā)阻塞性肺炎,經(jīng)抗生素治療炎癥消退后腫瘤陰影漸趨明顯,或可見肺門淋巴結(jié)腫大,有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若抗生素治療后肺部炎癥不見消散,或消散后于同一部位再次出現(xiàn)肺部炎癥,應(yīng)親密隨訪。4.肺血栓栓塞癥:多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素,可發(fā)生咯血、暈厥,呼吸困難較明顯。X線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少,有時(shí)可見尖端指向肺門的楔形陰影。動(dòng)脈血?dú)夥治龀R姷脱跹Y及低碳酸血癥。D-二聚體多有升高。(五)病情評(píng)定根據(jù)CAP的嚴(yán)重程度,選擇治療場(chǎng)合及轉(zhuǎn)診??刹捎肅URB-65(C:confusion,U:uremia,R:respiratoryrate,B:bloodpressure)、CRB-65和肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分原則進(jìn)行評(píng)定。CRB-65適于無法進(jìn)行臨床生化檢測(cè)的機(jī)構(gòu)。CRB-65、CURB-65或PSI評(píng)分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度,而氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減低預(yù)測(cè)流感病毒肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CURB-65和PSI[21,22]。任何評(píng)分系統(tǒng)仍需結(jié)合所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、胃腸功效及治療依從性等綜合判斷[23]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦CURB-65或CRB-65評(píng)分。慣用CAP嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)見表1。(六)推測(cè)CAP可能的病原體可參考年紀(jì)、發(fā)病季節(jié)、基礎(chǔ)病和危險(xiǎn)因素、癥狀或體征、胸部影像學(xué)(X線胸片或CT)特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、CAP病情嚴(yán)重程度等臨床特性,見表2。(七)轉(zhuǎn)診指征如果患者病情超出了所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治能力,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)與患者及家眷及時(shí)溝通,在考慮和權(quán)衡轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院機(jī)構(gòu)繼續(xù)診治。1.緊急轉(zhuǎn)診:(1)符合我國(guó)《中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診療和治療指南()》重癥CAP診療原則[1]。(2)病情危重的不明因素肺炎原則上需轉(zhuǎn)至縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),同時(shí)按照感染控制有關(guān)規(guī)定處置,并配合疾控機(jī)構(gòu)對(duì)病例開展有關(guān)調(diào)查處置和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。(3)初始治療失敗,生命體征不穩(wěn)定。上述患者病情危重,轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高,需從患者病情(涉及生命體征、意識(shí)、呼吸支持、循環(huán)支持、重要臨床問題五方面)和預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、轉(zhuǎn)運(yùn)條件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。根據(jù)病情狀況和有關(guān)評(píng)定,在轉(zhuǎn)院之前和轉(zhuǎn)院過程中均需要有呼吸支持、建立靜脈通道、保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等有關(guān)技術(shù)、人員和設(shè)備配備和保障。2.普通轉(zhuǎn)診:(1)合并基礎(chǔ)疾病較多,如慢性心功效不全(Ⅲ~Ⅳ級(jí))、慢性腎臟疾病3~5期、肝硬化失代償、糖尿病急癥。(2)免疫克制宿主發(fā)生CAP。(3)初始治療失敗,生命體征穩(wěn)定。(4)出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥,如膿胸、肺膿腫,生命體征穩(wěn)定。(5)年紀(jì)≥65歲有基礎(chǔ)疾病患者,評(píng)定有超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)菌等耐多藥感染風(fēng)險(xiǎn)。(6)CAP診療尚未明確,需要進(jìn)一步鑒別診療。四、治療(一)抗感染治療基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)CAP治療需根據(jù)病情嚴(yán)重度、治療場(chǎng)合、年紀(jì)、基礎(chǔ)疾病等決定初始抗感染藥品的使用(表3)。對(duì)于輕癥可在門診治療的CAP患者,年輕而無基礎(chǔ)疾病患者推薦使用青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、強(qiáng)力霉素、一代或二代頭孢菌素或呼吸喹諾酮類藥品[2,35,36,37,38]。盡量使用生物運(yùn)用度好的口服抗感染藥品治療,建議口服阿莫西林或阿莫西林克拉維酸治療。青年無基礎(chǔ)疾病患者或考慮支原體、衣原體感染患者可口服多西環(huán)素或米諾環(huán)素。我國(guó)肺炎鏈球菌及肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥品耐藥率高[11,13],在耐藥率較低地區(qū)可用于經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。呼吸喹諾酮類可用于上述藥品耐藥率較高地區(qū)或藥品過敏或不耐受患者的替代治療。門診患者治療后癥狀改善不明顯或加重,患者、家眷或照顧人員需向醫(yī)生報(bào)告。對(duì)于需要住院的CAP患者,推薦單用β-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喹諾酮類[39,40,41,42],不需要皮試。對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者應(yīng)優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、莫西沙星等有抗厭氧菌活性的藥品,或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑等[2,42,43,44]。年紀(jì)≥65歲或有基礎(chǔ)疾病(如充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功效衰竭、糖尿病等)的住院CAP患者,要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能[45]。這類患者應(yīng)進(jìn)一步評(píng)定產(chǎn)ESBL菌感染風(fēng)險(xiǎn)(有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭孢菌素、有重復(fù)或長(zhǎng)久住院史、留置植入物以及腎臟替代治療等)[46,47,48],高風(fēng)險(xiǎn)患者經(jīng)驗(yàn)性治療可選擇頭霉素類、哌拉西林/他唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦等。在流感流行季節(jié),對(duì)懷疑流感病毒感染的CAP患者,可應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶克制劑奧司他韋抗病毒治療[49]。流感流行季節(jié)需注意流感繼發(fā)細(xì)菌感染的可能,其中肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌較為常見[50]。抗感染治療普通可于熱退2~3d且重要呼吸道癥狀明顯改善后停藥,但療程應(yīng)視病情嚴(yán)重程度、緩和速度、并發(fā)癥以及不同病原體而異,不能以肺部陰影吸取程度作為停用抗菌藥品的指征[1]。普通輕、中度CAP患者療程5~7d,重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適宜延長(zhǎng)抗感染療程。非典型病原體治療反映較慢者療程延長(zhǎng)至10~14d。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易造成肺組織壞死,抗菌藥品療程可延長(zhǎng)至14~21d[1,2,51]。(二)其它治療除了針對(duì)病原體的抗感染治療外,對(duì)于部分患者,氧療、霧化、化痰、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持以及物理治療等輔助治療對(duì)CAP患者也是必要的[52]。需定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫、呼吸頻率、脈搏、血壓和精神狀態(tài)狀況。1.氧療與呼吸支持:對(duì)于存在低氧血癥的患者需維持血氧飽和度在90%以上。但對(duì)于有高碳酸血癥的患者,在轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前,血氧飽和度宜維持在88%~92%[53,54]。推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療。經(jīng)鼻導(dǎo)管加溫濕化的高流量吸氧和無創(chuàng)通氣的實(shí)施需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行[55,56]。對(duì)于并發(fā)成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的CAP患者,使用無創(chuàng)正壓通氣的失敗率高,這類患者需及時(shí)轉(zhuǎn)診。2.糖皮質(zhì)激素:糖皮質(zhì)激素不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于CAP,避免用于退熱和改善癥狀[57,58]。短期中小劑量糖皮質(zhì)激素能減少合并感染性休克CAP患者的病死率。推薦琥珀酸氫化可的松200mg/d,感染性休克糾正后應(yīng)及時(shí)停藥,用藥普通不超出7d。糖皮質(zhì)激素對(duì)不合并感染性休克的其它重癥CAP患者的益處并不擬定[1]。另外,全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能造成需要胰島素干預(yù)的高血糖、潛伏結(jié)核復(fù)發(fā)。3.咳嗽、咳痰解決:過于嚴(yán)重的咳嗽可能造成咳嗽暈厥、氣道痙攣等并發(fā)癥。對(duì)于肺炎早期和某些非典型肺炎,如果以干咳為主,可酌情使用鎮(zhèn)咳藥品。痰量過多或有膿痰時(shí),患者可能會(huì)發(fā)生咳痰不暢,可予祛痰藥品、霧化治療減少痰液黏稠度增進(jìn)排痰。體位引流、翻身拍背等物理療法可增進(jìn)痰液引流。還應(yīng)重視補(bǔ)充適宜的水分和呼吸道濕化。4.發(fā)熱的解決:體溫過高時(shí)可采用物理降溫或使用解熱退熱藥品,但需注意過分使用退熱藥品可能造成患者大量出汗,產(chǎn)生水、電解質(zhì)紊亂,增加消化道出血的風(fēng)險(xiǎn),故臨床應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。5.其它:對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)(腦卒中、帕金森病、重度癡呆等)的患者,吞咽康復(fù)訓(xùn)練、全口腔護(hù)理、變化進(jìn)食的途徑(如鼻胃管)、避免長(zhǎng)久留置鼻胃管等都能在不同程度上減少患者的誤吸[59]。老年住院CAP患者應(yīng)評(píng)定深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素防止。(三)初始治療后評(píng)定的內(nèi)容及解決1.初始治療評(píng)定內(nèi)容:根據(jù)患者對(duì)初始治療的反映可分為治療有效或治療失敗,并進(jìn)行對(duì)應(yīng)解決。大多數(shù)CAP患者在初始治療后48~72h臨床癥狀改善,但影像學(xué)改善滯后于臨床癥狀[60]。應(yīng)在初始治療后48~72h對(duì)病情進(jìn)行評(píng)定。評(píng)定涉及下列方面:呼吸道及全身癥狀、體征;普通狀況、意識(shí)、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等生命體征;血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治觥RP等指標(biāo)[1,2]。建議住院患者48~72h后重復(fù)CRP和血常規(guī)檢查,有助于分辨治療失敗與治療反映緩慢患者。癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí),應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT。2.初始治療有效的解決[61]:(1)經(jīng)初始治療后癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥品治療。(2)對(duì)達(dá)成臨床穩(wěn)定且能接受口服藥品治療的患者,改用同類或抗菌譜相近、對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療。3.初始治療失敗的定義:初始治療后患者癥狀無改善,需要更換抗感染藥品,或初始治療一度改善又惡化,病情進(jìn)展,認(rèn)為初始治療失敗。臨床上重要涉及下列形式[62,63]:(1)進(jìn)展性肺炎:入院后病情進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥品治療。(2)對(duì)治療無反映:初始治療48~72h,患者不能達(dá)成臨床穩(wěn)定原則[64]。(3)出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥,如肺炎旁積液、膿胸、肺膿腫、膿毒血癥及轉(zhuǎn)移性膿腫[65]。4.初始治療失敗的解決:(1)再次確認(rèn)CAP的診療,注意排除或擬定有無非感染性疾病如心力衰竭、肺栓塞、肺部腫瘤等。(2)調(diào)節(jié)抗感染藥品。(3)病情危重、疑難患者在評(píng)定轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)后及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。五、疾病管理(一)對(duì)于治療反映緩慢、有基礎(chǔ)疾病的患者治療后可復(fù)查胸部影像學(xué)。對(duì)于高齡CAP患者,需注意心肺并發(fā)癥及其它并存疾病的治療和管理[52,66]。對(duì)于癥狀和影像持續(xù)改善不明顯,
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