兒科合理用藥講義

小朋友合理用藥郝國祥小朋友用藥除了不同年紀或體重用藥劑量不同之外，還因臟器功效發(fā)育未成熟等因素，使用方法、藥品的不良反映等也可能與成人不同。因此，必須充足理解藥品的性能、作用機制、毒副作用、適應證和禁忌癥，以及精確的計量計算和適宜的用藥辦法，以達成安全、合理、有效用藥的目的。一、小朋友生理分期根據(jù)小朋友的解剖生理特點，小朋友分期為：=1\*GB3①新生兒期（neonatalperiod）：自胎兒娩出結扎臍帶時開始至滿28天。出生后7天內為新生兒早期，7~28天為新生兒晚期。=2\*GB3②嬰兒期（infancy）：出生至1周歲，包含新生兒期。=3\*GB3③幼兒期（toddler’sage）：自1周歲至3周歲。=4\*GB3④學齡前期（preschoolage）：自3周歲至6~7周歲入小學前。=5\*GB3⑤學齡期（schoolage）：自6~7周歲至青春期（女11~12周歲，男13~14周歲）。=6\*GB3⑥青春期（adolescence）：又稱少年期，為小朋友過渡到成年的發(fā)育階段，女孩從11~12周歲開始到17~18周歲，男孩從13~14周歲18~20周歲。二、小朋友藥動學特點（一）藥品的吸取藥品的吸取途徑有口服、透皮、肌內、直腸給藥等。藥品必須通過化學、物理、機械和生物屏障才干被吸取。胃腸道、皮膚、黏膜等含有吸取功效的人體表面處在不同的發(fā)育階段可影響藥品的生物運用度。1.口服給藥（1）嘔吐新生兒食管下端賁門括約肌發(fā)育不成熟，控制能力差，常發(fā)生胃食管反流，普通在9個月時消失。嬰兒胃幽門括約肌發(fā)育良好，因自主神經(jīng)調節(jié)差，易引發(fā)幽門痙攣而出現(xiàn)嘔吐。（2）胃排空時間新生兒胃排空時間較長，可達6~8h，因此重要在胃內吸取的藥品，比預計吸取更完全。6~8月嬰兒的胃排空時間縮短至靠近成年人。（3）腸道長度腸道長度/身長：新生兒約8倍，幼兒為6倍，成人為4~5倍。小腸長度/大腸長度：新生兒6倍，成人4倍。（4）胃酸分泌新生兒剛出生時，胃內含有堿性羊水，pH>6；24小時內胃液酸度明顯增加，pH降為1。隨即胃酸分泌明顯減少，出生后10天基本處在無酸狀態(tài)，后來酸度又逐步增加，2~3歲達成成人水平。新生兒、嬰兒口服對酸不穩(wěn)定的藥品破壞減少，生物運用度較高，如青霉素G、氨芐西林；弱酸性藥品（苯妥英鈉、苯巴比妥、對乙酰水楊酸）吸取減少。（5）膽汁分泌膽道功效含有年紀依賴性，嬰兒時期膽汁分泌較少，嬰幼兒膽鹽向腸腔內轉運不成熟，造成十二指腸內的膽鹽水平低（盡管血中水平超出成人），影響親脂性藥品的溶解和吸取。2.透皮給藥嬰幼兒以及小朋友有較強的藥品透皮吸取能力。早產(chǎn)兒、新生兒和嬰幼兒皮膚角化層薄，藥品穿透性高；嬰幼兒體表面積與體重的比率遠超出成人；嬰幼兒局部外用糖皮質激素、抗組胺藥和抗菌藥品時，全身相對用量較成人大，潛在危險性增大，可出現(xiàn)全身性毒性反映。嬰幼兒皮膚上敷貼磺胺類藥品，吸取后可引發(fā)高鐵血紅蛋白血癥等毒性反映。阿托品滴眼液等藥品在透皮吸取過多時，可能引發(fā)嚴重的全身性不良反映。3.肌內注射給藥新生兒骨骼肌血流量小，肌肉收縮無力影響藥品擴散，肌內給藥的藥品吸取率較低。另外，由于可致局部感染和硬結，因此新生兒應避免肌內給藥。4.直腸給藥慣用于嘔吐及不樂意口服藥品的嬰兒和小朋友，可部分避免首過消除。直腸靜脈血流量的個體差別使直腸給藥的吸取不穩(wěn)定，造成血藥濃度低于治療水平或高達毒性水平，故治療指數(shù)小的藥品不適宜采用直腸給藥。<知識擴展>直腸與肛門部位的血管分布有特殊狀況*一條通過直腸上靜脈，經(jīng)門靜脈而入肝臟，在肝臟代謝后再轉運至全身；*另一條是通過直腸中、下靜脈和肛管靜脈進入下腔靜脈，繞過肝臟而直接進入血液循環(huán)。*栓劑進入直腸的深度越小，栓劑中藥品不經(jīng)肝臟的量越多，首過消除的影響越小。5.皮下注射新生兒皮下脂肪含量少，皮下注射容量有限，注射后吸取較差。（二）藥品的分布1.身體成分（1）水分和脂肪含量不同年紀段人體構造的差別，變化了藥品可能分布到的生理空間。體內脂肪含量多少影響脂溶性藥品的分布與再分布。嬰幼兒脂肪含量較成人低，地西泮等脂溶性藥品不能充足與之結合，血漿中游離藥品濃度較成人高，容易發(fā)生過量中毒。腦富含脂質，占體重比例大，加之血腦屏障發(fā)育不完善，因此，脂溶性藥品易分布入腦，故而可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反映。隨著年紀的增加，脂溶性藥品的分布容積逐步增大，水溶性藥品的分布容積逐步減小。表1人體的水分和脂肪含量變化水分脂肪早產(chǎn)兒——1~3%新生兒80%12~15%12月65%30%成年60%（年輕男性）18%與成人相比，小朋友有相對較大的細胞外液和體液空間，體液量較大，且年紀越小，體液總量占體重比例越大，其成果是水溶性藥品血漿峰濃度減少，同時藥品代謝與排泄減慢。新生兒、嬰幼兒體液及細胞外液容量大，如頭孢拉定、阿莫西林等水溶性藥品在細胞外液被稀釋，血漿中游離藥品濃度較成人低，而細胞內液濃度較高。（2）血漿蛋白水平血漿白蛋白和α1酸性糖蛋白影響高蛋白結合率藥品的分布。嬰幼兒血漿白蛋白與藥品的結合力低于成人，藥品在血中的游離濃度增高，較多藥品分布于組織之中，如果達成與成人相稱的血濃度，則進入組織的藥品更多，極易引發(fā)中毒。小朋友期血腦屏障不完善，多個藥品均能通過，有可能引發(fā)不良反映。（3）生物屏障的影響藥品通過被動擴散進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)含有年紀依賴性，重要是新生兒和嬰兒血腦屏障不完善，對藥品通透性增加。新生兒和小嬰兒對嗎啡、可待因、哌替啶（度冷?。┑忍貏e敏感，易致呼吸中樞克制。（三）藥品的代謝<知識擴展>藥品代謝的類型*Ⅰ相反映：分子上產(chǎn)生構造變化的反映，涉及藥品的氧化、還原與水解反映。*Ⅱ相反映：藥品或由Ⅰ相代謝反映生成的代謝物構造中的極性基團與內源性物質發(fā)生結合反映，增強了水溶性而易于從機體排出。不同發(fā)育階段的小朋友，肝血流量供應、肝細胞對藥品的攝取、藥品代謝酶的活性均與成人有差別，而與發(fā)育有關的藥品代謝酶活性，是影響藥品生物轉化特異性的直接作用者。<知識擴展>細胞色素P450酶系介紹*細胞色素P450（cytochromeP450，簡稱CYP450）是內質網(wǎng)膜上混合功效氧化酶系統(tǒng)的末端氧化酶，重要催化機體內源和外源性物質在體內的氧化反映。其還原態(tài)與一氧化碳作用后，在450nm處有一種吸取高峰，因而被命名為細胞色素P450。*CYP450酶系統(tǒng)廣泛分布于動物、植物和微生物體內，是自然界中含量最豐富、分布最廣泛、底物譜最廣的Ⅰ相代謝酶系。微粒體CYP450分布于全身各組織中，但以肝臟細胞含量最豐富，參加藥品、致癌物、類固醇激素和脂肪酸的代謝。人體內CYP450重要存在于肝臟和小腸中，另外腎、腦、肺、皮膚、腎上腺、胃腸等臟器組織也有CYP450存在。*CYP450酶系在自然界可能是最含有催化多樣性的酶系，是人體內藥品代謝中最重要的一種系統(tǒng)。CYP450含有多個形式，并且一種CYP450酶能代謝不同構造的化學物質，一種物質有可能被多個CYP450酶代謝。研究藥品經(jīng)CYP450介導的生物轉化，明確其代謝途徑，對制訂合理的臨床用藥方案劑型設計及新藥開發(fā)工作都含有重要的指導意義。*CYP450酶系底物特異性較寬是藥品互相作用高頻發(fā)生的根本因素之一。當同時服用的兩種藥品都被同一種CYP450酶代謝時，它們能夠競爭結合酶的活性位點，造成一種或同時兩種藥品的代謝被克制。*由于遺傳多樣性和基因調控方面的差別，CYP450酶活性在個體間存在很大差別。*人體有57個CYP功效基因和58個假基因，這些基因被分成家族和亞家族。CYP的命名是以CYP為詞根緊加一種數(shù)字代表家族，第一種字母表達亞家族，第二個數(shù)字代表CYP亞型。如CYP3A4是3家族，A亞家族和4號基因。人類CYP1-3家族中有12種（CYP1A1，1A2，1B1，2A6，2B6，2C8，2C9，2C19，2D6，2E1，3A4，3A5）重要負責外源性物質代謝。藥品代謝最重要的是CYP2C、CYP2D和CYP3A亞家族，其中CYP3A4體現(xiàn)最豐富，參加大概50%的臨床用藥的代謝過程。在個體發(fā)育過程中，藥品代謝酶的體現(xiàn)發(fā)生明顯變化，根據(jù)個體發(fā)育特點分為３類：第1類酶：妊娠前３個月胎兒體現(xiàn)水平高，至妊娠末仍然保持高水平或略微下降，出生后１～２年體現(xiàn)水平則明顯減少（CYP3A7），見圖1。第2類酶：妊娠期體現(xiàn)水平穩(wěn)定，出生后僅有微小變化。典型的代表酶：CYP3A5、磺基轉移酶(SULT)1A1。第3類酶：胎兒體內不體現(xiàn)或體現(xiàn)水平較低，出生后１～２年則明顯升高，如CYP3A4、黃素單加氧酶(FMO)3，見圖2。圖1CYP3A7的發(fā)育概況數(shù)據(jù)來源于LuH,RosenbaumS.Developmentalpharmacokineticsinpediatricpopulations.JPediatrPharmacolTher.;19(4):262-76.圖2部分肝細胞色素P450的發(fā)育概況數(shù)據(jù)來源于LuH,RosenbaumS.Developmentalpharmacokineticsinpediatricpopulations.JPediatrPharmacolTher.;19(4):262-76.到了嬰幼兒和小朋友期藥品代謝的重要酶系的活性已經(jīng)成熟，加之肝臟的相對重量約為成人的2倍，因此嬰幼兒和小朋友藥品的代謝速率高于成人，若不注意，會造成劑量偏低。（四）藥品的排泄小朋友腎功效普通到1~2歲時達成人水平。新生兒生后一周腎小球濾過率為成人的1/4，3~6個月為成人1/2，6~12月為成人的3/4，故過量的水分和溶質不能有效地排出。新生兒及嬰幼兒由于髓袢短、尿素形成量少以及抗利尿激素分泌局限性，使?jié)饪s功效受到很大影響，應激狀態(tài)下保存水分的能力低于年長兒和成人。嬰兒每由尿中排出1mmol/L溶質需要水分1.4~2.4ml，而成人僅需0.7ml，脫水時嬰幼兒血漿滲入壓最高不超出700mmol/L，而成人可達1400mmol/L，故嬰幼兒入量局限性時易發(fā)生脫水甚至誘發(fā)急性腎功效不全。新生兒及嬰幼兒稀釋功效靠近成人，可將尿稀釋至40mmol/L，但利尿速度慢，大量水負荷或輸液過快時易出現(xiàn)水腫。新生兒及嬰幼兒易發(fā)生酸中毒。新生兒的腎小球濾過率及腎小管排泄、分泌功效均低于成人。而嬰幼兒的腎小球濾過率、腎小管排泌能力和腎血流量快速增加，在6～12個月時就靠近成人水平，在隨即的小朋友期，腎功效超出成年人，若不注意，會造成劑量偏低。案例解析哌拉西林-他唑巴坦是β-內酰胺酶克制劑的復方制劑，對小朋友醫(yī)院內感染腸桿菌科細菌含有較好的抗菌活性。哌拉西林和他唑巴坦在不同年紀小朋友體內的t1/2見下表。年紀哌拉西林t1/2（h）他唑巴坦t1/2（h）2~5個月1.41.66~23個月0.912~12歲0.70.8~0.9成年人0.7~1.20.7~0.9小朋友的腎功效較成年人低下，但發(fā)育快速，在1~2歲時靠近成年人的水平。案例中，哌拉西林和他唑巴坦的t1/2隨小朋友年紀增大快速縮短。臨床上給低齡小朋友使用哌拉西林和他唑巴坦時，應減小用藥劑量、延長用藥間隔時間，以避免藥品蓄積中毒。三、小朋友用藥原則（一）小朋友用藥存在的問題1.適合不同年紀階段需要的專用藥品制劑品種與規(guī)格太少，小朋友被迫用成人藥。2.專屬的兒科藥學資料局限性,新藥上市往往缺少必要的兒科臨床實驗資料。3.小朋友用藥的使用闡明缺少：小朋友臨床慣用藥和市場上的常見藥品中，藥品闡明書有關小朋友用藥的使用方法、用量、禁忌、不良反映和注意事項幾乎沒有特別闡明。（二）小朋友用藥的原則1.必須針對病因對癥用藥，且少而精。2.抗生素普通不用于防止感染，視患兒全身狀況選擇適宜的抗生素，劑量應視年紀甚至日齡而定。3.嚴密觀察藥品的療效與不良反映，及時調節(jié)用藥方案，對不良反映較大的藥品力求進行治療藥品監(jiān)測。（三）有年紀限制的藥品表2有年紀限制的藥品序號藥品名稱年紀限制1阿托品＞3個月2苯甲酸芐酯＞2歲3頭孢唑林＞1個月4頭孢曲松＞41周折算胎齡5氯苯那敏＞1歲6二氯尼特體重＞25kg7多西環(huán)素＞8歲（除非嚴重感染、如霍亂）8依非韋侖＞3歲或體重＞10kg9恩曲他濱＞3個月10氟西?。?歲11布洛芬＞3個月（除靜脈注射用于動脈導管未閉）12甲氟喹＞3個月或體重＞5kg13甲氧氯普胺（胃復安）不用于新生兒14昂丹司瓊＞1個月15磺胺嘧啶銀＞2個月16丁卡因不用于早產(chǎn)兒17甲氧芐啶＞6個月18賽洛唑啉＞3個月19林可霉素利多卡因凝膠（綠藥膏）1個月以內嬰兒禁用。20復方磺胺咪片早產(chǎn)兒，新生兒及2個月下列嬰兒禁用21顛茄磺芐啶片（瀉痢停）新生兒及2個月的嬰兒禁用。22聯(lián)磺甲氧芐啶片(增效聯(lián)磺片)2個月下列嬰兒禁用23復方新諾明片2個月下列嬰兒禁用24小兒氨酚烷胺顆粒1歲下列小朋友禁用，5歲下列小朋友慎用25氨金黃敏顆粒1歲下列小朋友禁用，5歲下列小朋友慎用26復方樟腦乳膏2歲下列小朋友禁用27史克腸蟲清2歲下列小朋友禁用28鹽酸羥甲唑啉噴霧劑（達芬霖）2歲下列小朋友、孕婦禁用。29美沙拉嗪腸溶片2歲下列小朋友禁用。30復方水楊酸甲酯巴布膏（冷巴）30月齡下列嬰兒禁用。31鹽酸雷尼替丁膠囊8歲下列小朋友禁用32土霉素片8歲下列小朋友禁用33鹽酸多西環(huán)素膠丸(德克薩林)8歲下列小朋友禁用34鹽酸米諾環(huán)素膠囊(美滿霉素)8歲下列小朋友禁用35鹽酸美他環(huán)素片8歲下列小朋友禁用36尼美舒利分散片12歲下列小朋友禁用37替硝唑12歲下列患者禁用。38吲哚美辛巴布膏15歲下列小朋友禁用39佐匹克隆片15歲下列小朋友不適宜使用本品.40復方氨酚烷胺片本品含鹽酸金剛烷胺，僅用于成人41強力枇杷露小朋友禁用42克咳片小朋友禁用43消炎止咳片小朋友禁用44加替沙星片18歲下列小朋友禁用45諾氟沙星膠囊18歲下列小朋友禁用46鹽酸左氧氟沙星片18歲下列小朋友禁用47氧氟沙星片18歲下列小朋友禁用48鹽酸莫西沙星片18歲下列小朋友禁用49司帕沙星片18歲下列小朋友禁用50甲磺酸培氟沙星膠囊18歲下列小朋友禁用51鹽酸環(huán)丙沙星片18歲下列小朋友禁用52依諾沙星膠囊18歲下列小朋友禁用（四）根據(jù)小朋友的生理特點選擇給藥辦法根據(jù)小朋友不同年紀階段的生理特點采用適宜的給藥辦法。新生兒和嬰兒最佳予以滴劑；幼兒予以糖漿、合劑、混懸劑等液體制劑；學齡小朋友予以片劑、膠囊劑等。注意色、香、味，以減少或避免嬰幼兒服藥不合作等狀況。口服給藥避免嘔吐，切不能采用硬灌等粗暴的辦法。（五）藥品過量及中毒1.中毒解決許多藥品中毒可在重度癥狀出現(xiàn)之后予以治療。有些藥品在使用過程中必須在中毒癥狀出現(xiàn)之前即予救治，如細胞毒藥品、抗代謝藥對乙酰氨基酚等，待出現(xiàn)癥狀后往往為時已晚。2.用藥過量時的藥動學特點小朋友藥品中毒多為過量用藥所致，常規(guī)用量的藥動學參數(shù)不合用于中毒時的毒性動力學狀態(tài)。當體內藥品濃度超出了機體的最大消除能力時，其代謝方式呈零級動力過程。如：阿司匹林常量時，t1/2為3~6小時，tmax（達峰時間）為1小時；當用藥過量時，t1/2為5~30小時，tmax為6小時。（六）藥品與哺乳1.安全性問題大多數(shù)藥品均能從母親血液轉移到乳汁中。即使母乳的藥品濃度不高，但新生兒、嬰兒的肝腎功效相對不健全，有可能發(fā)生藥品蓄積。新生兒血漿蛋白的濃度較低，游離藥品濃度相對較高。2.用藥辦法普通能夠直接給嬰兒應用的藥品能夠給母親應用。給母親應用的藥品應查找此藥在乳汁和嬰兒血液中的濃度資料作為用藥根據(jù)，考慮采用以下方法：（1）避免在血藥濃度高峰期間喂乳。（2）用單劑療法替代多劑療法。（3）選用短效藥品或其它較安全的藥品，如母親泌尿道感染時不用磺胺，而改用氨芐西林等。四、新生兒對藥品反映的特殊性快速變化的生理過程是新生兒期（出生后28天內）的明顯生理特點，藥品的吸取、轉運、分布、代謝、排泄等體內過程都有其特殊性。以胃生理容量變化為例，見圖3，能夠看到在新生兒出生后10天內胃生理容量急劇增大。圖3胃生理容量變化新生兒劑量不能單純以成人劑量機械地折算，也不能原樣照搬年長小朋友劑量，必須考慮新生兒的胎齡和實足年紀所反映的成熟程度。新生兒的藥動學過程隨日齡而變化，應根據(jù)藥品特性并按照日齡、體重、體表面積等進行計算，才干使劑量不至于局限性或過大而影響療效或發(fā)生毒性反映。（1）灰嬰綜合癥早產(chǎn)兒和新生兒腎小球（排出游離氯霉素），腎小管（排出結合型氯霉素）功效均低下，肝臟缺少葡萄糖醛酸轉移酶，對氯霉素解毒能力差，藥品劑量過大可致中毒，體現(xiàn)循環(huán)衰竭、呼吸困難、進行性血壓下降，皮膚蒼白和發(fā)紺故稱為灰嬰綜合征。氯霉素的t1/2在新生兒為24~36小時，成年人時為4小時。早產(chǎn)兒、新生兒禁用氯霉素。（2）高膽紅素血癥新生兒期膽紅素與白蛋白結合不牢固，某些血漿蛋白結合率高且競爭力強的藥品可奪取白蛋白，使游離膽紅素增高，即使在血清總膽紅素水平不太高的狀況下也極易發(fā)生高膽紅素血癥甚至核黃疸（膽紅素腦病）。競爭力最強的有新生霉素、吲哚美辛、水溶性維生素K、毛花苷丙、地西泮等；競爭力較強的有磺胺類藥品、水楊酸鹽、安鈉咖等；競爭力較弱的有紅霉素、卡那霉素、氯丙嗪、腎上腺素等。以上藥品在新生兒有黃疸時應慎用或禁用。（3）高鐵血紅蛋白血癥新生兒的高鐵血紅蛋白還原酶活性低，某些有氧化作用的藥品可能引發(fā)新生兒高鐵血紅蛋白血癥，如磺胺類，氯丙嗪類、對氨基水楊酸及其它硝基化合物等。高鐵血紅蛋白：血紅蛋白分子的輔基血紅素中的亞鐵被氧化成三價鐵，即成為高鐵血紅蛋白（MHb），同時失去帶氧功效。（4）溶血先天性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺少的新生兒可在某些有氧化作用的藥品存在時引發(fā)溶血，涉及水溶性維生素K、抗瘧藥、磺胺類、呋喃類、對氨基水楊酸、阿司匹林、氯霉素、新生霉素等。五、小朋友給藥劑量選擇（一）已知小朋友體重劑量或體表面積劑量1.已知小朋友體重劑量如果已知小朋友體重劑量，則小朋友用量=小朋友劑量×體重。但是，要注意有些藥品用藥目的、給藥途徑不同，體重劑量可能不同。有一定劑量范疇的藥品劑量普通選中間值，年長小朋友特別是學齡小朋友，可采用體重劑量的偏下或下限值；年幼小朋友，可采用體重劑量偏上或上限值；但總劑量不得超出成人劑量。稱量體重有困難時，體重估算辦法為：≤1歲：1-6m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.67-12m體重(kg)=出生時體重＋月齡×0.5>1歲：體重(kg)=實足年紀×2＋8視小朋友的營養(yǎng)狀況適宜增減。I度營養(yǎng)不良，減15%~25%；II度營養(yǎng)不良，減25%~40%；肥胖患兒應酌情增加劑量。2.已知小朋友體表面積劑量由于諸多生理過程（如基礎代謝、腎小球濾過率等）與體表面積的關系比與體重、年紀更為親密，因此按體表面積計算劑量更為合理，合用于各個年紀段，涉及新生兒至成年人，即不管任何年紀，其每平方米體表面積的用藥劑量是相似的。根據(jù)體表面積計算的辦法合用于安全范疇窄、毒性較大的藥品，如抗腫瘤藥、激素等。藥品闡明書按體表面積（bodysurfacearea，BSA）已推薦小朋友用量時，小朋友劑量=小朋友體表面積（m2）×每次（日）劑量/m2小朋友BSA的計算辦法以下：（1）根據(jù)體重計算BSA：體重≤30kg的小朋友：BSA（m2）=0.035×體重（kg）+0.1體重＞30kg的小朋友：BSA（m2）=（體重kg-30）×0.02+1.05（2）根據(jù)小朋友年紀-體重折算BSA：見表3。表3小朋友年紀-體重-體表面積換算表年紀體重（kg）體表面積（m2）年紀體重（kg）體表面積（m2）出生3.00.214歲160.661月齡4.00.245歲180.732月齡4.50.266歲200.803月齡5.00.277歲220.894月齡5.50.288歲240.945月齡6.00.319歲261.006月齡6.50.3310歲281.087月齡7.00.3511歲301.158月齡7.50.3612歲331.199月齡8.00.3813歲361.2610月齡8.50.4014歲401.3311月齡9.00.4215歲451.4312月齡10.00.4416歲501.502歲12.00.5217歲551.553歲14.00.5918歲601.60（二）無小朋友推薦劑量，根據(jù)成人劑量進行換算如果不懂得小朋友劑量，只懂得成人劑量，就需要根據(jù)成人劑量進行換算。換算的辦法重要有按年紀折算、按體重折算、按體表面積折算，辦法基本思路是以成人劑量為原則進行換算，但未考慮多個藥品在小朋友體內的藥效學和藥動學特點，也沒有考慮小朋友本身的某些生理功效特點，特別是新生兒用藥的特有反映，使用時應綜合考慮。1.根據(jù)小朋友年紀換算根據(jù)年紀計算用藥劑量的辦法不太實用，但對某些劑量不需要十分精確的藥品，如營養(yǎng)類藥、助消化藥，仍能夠按年紀計算。

表3按年紀換算藥品劑量表月齡或年紀成人劑量分數(shù)月齡或年紀成人劑量分數(shù)新生兒1/244～7y1/4～1/31～6m1/24～1/127～11y1/3～1/26m～1y1/12～1/811～14y1/2～2/31～2y1/8～1/614～18y2/3～全量2～4y1/6～1/4備注：劑量偏小，個體差別大，不同藥品－根據(jù)闡明書而定用藥劑量簡易計算式：嬰兒劑量＝[0.01×(14＋月齡)]×成人劑量(≤1歲)小朋友劑量＝[0.04×(5.5＋年紀)]×成人劑量(1-14歲)2.根據(jù)體重換算小朋友劑量=（成人劑量×小朋友體重）/成人體重(70kg)如所得成果不是整數(shù)，為便于服藥可稍做調節(jié)。用體重計算年長小朋友的劑量時，為避免劑量過大，應選用劑量的下限。反之，對嬰幼兒可選擇劑量的上限以防藥量偏低。3.根據(jù)體表面積換算小朋友劑量=成人劑量×小朋友體表面積（m2）/1.73m成人（按體重70kg計算）的體表面積為1.73m2練習：三種劑量換算辦法的比較患兒，1.5歲，體重12kg，因發(fā)熱達39.8℃來院，既往有高熱驚厥史。入院后予以苯巴比妥鈉肌注防止，闡明書給定小朋友劑量是3-5mg/(kg·d)，125mg/(m2)，成人劑量100-200mg/d，試用三種方式計算并比較給藥劑量。1.按照闡明書小朋友推薦劑量計算（1）按照體重計算：12kg×3（5）mg/(kg·d)=36（60）mg（2）按照體表面積計算：BSA（m2）=0.035×12+0.1=0.52m2125mg/(m2)×0.52m2=65mg2.按照闡明書成人推薦劑量換算（1）按年紀換算：0.04×（5.5+1.5）×100（200）mg/d=28（56）mg（2）按體重換算：100（200）mg/d×12/70=17(34)mg（3）按照體表面積換算：100（200）mg/d×0.52m2/1.73m2=30(60)mg需要注意的是如果計算的用藥劑量超出成人規(guī)定劑量，則小朋友實際用量不能超出成人使用劑量。（三）按藥動學參數(shù)給藥根據(jù)年紀、體重、體表面積及成人劑量按比例換算小朋友的用藥劑量，事實上仍是將小朋友當作按比例縮小的“小大人”來看待，未充足考慮不同年紀階段小朋友的生理特點。按藥動學參數(shù)計算小朋友劑量，相對最為科學和精確，但是比較復雜。按藥動學參數(shù)給藥是從藥品療效個體差別與基因多態(tài)性入手，根據(jù)小朋友藥動學研究得到的參數(shù)設計小朋友的個體化給藥方案，估算體內藥品濃度，并結合實際測得的小朋友體內藥品濃度（治療藥品監(jiān)測）成果調節(jié)給藥方案，臨床常規(guī)進行治療藥品監(jiān)測的藥品見表5。表5臨床常規(guī)進行治療藥品監(jiān)測的藥品種類藥品抗菌藥品氨基糖苷類（慶大霉素、妥布霉素、卡那霉素）、萬古霉素強心苷類地高辛、洋地黃毒苷抗心律失常藥胺碘酮、利多卡因、奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺抗癲癇藥苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、丙戊酸鈉平喘藥茶堿三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、地昔帕明抗躁狂藥碳酸鋰抗腫瘤藥甲氨蝶呤免疫克制藥環(huán)孢素A、他克莫司<知識拓展>治療藥品監(jiān)測治療藥品監(jiān)測（therapeuticdrugmonitoring，TDM）是指在臨床進行藥品治療過程中，觀察藥品療效的同時，定時采集患者的血液（或尿液、唾液等），測定其中的藥品濃度，探討藥品的體內過程，方便根據(jù)患者的具體狀況，以藥動學和藥效學基礎理論為指導，借助先進的分析技術與電子計算機手段，并運用藥代動力學原理和公式，使給藥方案個體化，從而達成滿意的療效及避免發(fā)生毒副反映。同時，也可覺得藥品過量中毒的診療和解決提供有價值的實驗室根據(jù)，將臨床用藥從傳統(tǒng)的經(jīng)驗模式提高到比較科學的水平。需要TDM的狀況不需要TDM的狀況=1\*GB3①治療指數(shù)小的藥品，治療血藥濃度范疇狹小，與中毒濃度相稱靠近；對肝腎功效不全病人的用藥更有必要。=2\*GB3②血藥濃度個體差別大的藥品。=3\*GB3③含有非線性動力學特性，特別是非線性動力學過程發(fā)生在有效血藥濃度范疇內或不大于最低有效血濃的藥品。=4\*GB3④肝腎功效不全或衰竭的患者使用重要經(jīng)肝代謝或腎排泄的藥品時，以及胃功效不良的患者口服某些藥品時。=5\*GB3⑤長久用藥的患者用藥依從性下降、或某些藥品長久使用后產(chǎn)生耐受性、誘導或克制肝藥酶的活性而引發(fā)藥效減少或升高，以及不明因素的藥效變化。=6\*GB3⑥懷疑患者藥品中毒，特別當藥品的中毒癥狀與劑量局限性的癥狀類似，而臨床又不能明確分辨的時候。=7\*GB3⑦合并用藥產(chǎn)生互相作用而影響療效時。=1\*GB3①當藥品有效血藥濃度范疇較大、安全性好、無需個體化給藥時。=2\*GB3②當藥效可用臨床指標定量測出時，如抗凝劑、抗高血壓藥、降糖藥等。=3\*GB3③當血藥濃度與藥理效應間沒有量效關系，血藥濃度不能用于預測藥理效應時。=4\*GB3④因疾病的治療療程因素，患者在治療期間不能受益于TDM時。以免疫克制劑他克莫司為例。他克莫司重要用于防止和治療器官移植后的排異反映，也可用于腎病綜合征等疾病的治療。由于他克莫司治療窗窄（治療腎病綜合征時推薦谷濃度為5~10ng/ml），在藥動學和藥效學上存在著明顯的個體差別（口服吸取個體差別大，生物運用度為5％～67％，t1/2=3.5～40.5h），給臨床治療增加了相稱的難度。小朋友使用該藥品時需要較高劑量，為成年人建議劑量的1.5-2倍，這可能是由于其有較高的代謝轉變率。他克莫司重要通過肝臟細胞色素CYP3A4、CYP3A5酶代謝。CYP3A5基因多態(tài)性明顯影響他克莫司的體內過程，從而針對不同CYP3A5基因型的小朋友患者需要使用不同的起始劑量，見圖4。圖4不同基因型小朋友腎病綜合征患者通過藥動學模型模擬出的谷濃度中位值數(shù)據(jù)來源于HaoGuoxiangetal.PopulationPharmacokineticsofTacrolimusinChildrenwithNephroticSyndrome.BrJClinPharmacol,[Epubaheadofprint]CYP3A