重癥疾病護理常規(guī)

第篇重癥疾病護理常規(guī)第一章循環(huán)系統(tǒng)常見重癥疾病護理第一節(jié)急性心力衰竭護理【疾病概述】急性心力衰竭簡稱急性心衰，是指心臟因某種突發(fā)因素在短期內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯減少和/或心室負(fù)荷忽然增加，造成心排血量急劇下降、體循環(huán)或肺循環(huán)急性淤血和組織灌注局限性的臨床綜合征。以急性左心衰竭最常見，重要臨床體現(xiàn)為急性肺水腫、心源性暈厥、心源性休克和心搏驟停。一旦發(fā)生必須立刻急救?！酒胀ㄗo理】1.按ICU常規(guī)護理。2.絕對臥床休息取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。3.給氧：高流量面罩給氧，氧氣濕化水中加入30~50%的酒精以減少肺泡內(nèi)泡沫表面張力使泡沫破裂增加氧合。4.鎮(zhèn)靜：按醫(yī)囑嗎啡5～10mg緩慢靜脈注射。（支氣管哮喘、肺心病、顱內(nèi)出血、休克病人忌用。）

5.遵醫(yī)囑對的予以強心（如西地蘭）、利尿（如速尿）和擴血管藥品（如硝酸甘油或硝普鈉），并注意藥品的不良反映。

6.嚴(yán)格控制輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入量普通宜在1500ml以內(nèi)，不要超出ml。

7.嚴(yán)密觀察病情變化，特別應(yīng)注意血壓、中心靜脈壓、尿量及出入量狀況并及時報告醫(yī)生。8.飲食宜清淡，少量多餐，限制含鈉食物攝入量，利尿藥應(yīng)用時間較長的患者要補充多個維生素和微量元素。9.保持大便暢通，注意大便狀況，必要時予以緩瀉劑。

【專科護理】1.充足供養(yǎng)和機械通氣治療（1）維持氣道暢通：必要時行氣管插管，封閉式按需吸痰（2）機械通氣：予以高的呼氣末正壓通氣。2.藥品治療（1）鎮(zhèn)靜藥：嗎啡能松弛呼吸道平滑肌，有助于改善通氣，同時含有減少外周靜脈張力、擴張小動脈和鎮(zhèn)靜作用，減少回心血量，減少毛細(xì)血管靜水壓。普通嗎啡5~10mg靜推。（2）強心藥：增加心肌收縮力，緩慢靜推西地蘭0.2~0.4mg（需稀釋）。（3）利尿劑：靜脈注射利尿劑，減少回心血量。（4）血管擴張劑：減少心臟前后負(fù)荷，慣用藥品為硝普鈉、硝酸甘油。（5）氨茶堿：解除支氣管痙攣，稀釋后緩慢靜脈滴入。（6）糖皮質(zhì)激素：地塞米松減少毛細(xì)血管通透性，減少周邊血管阻力?！窘】到逃康诙?jié)急性心肌梗死的護理【疾病概述】急性心肌梗死是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。臨床體現(xiàn)常有持久的胸骨后激烈疼痛、急性循環(huán)功效障礙、心律失常、心力衰竭、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌損傷。【普通護理】1.休息絕對臥床休息，減少搬動和刺激，并限制探視，避免情緒波動。2.吸氧以糾正因肺淤血和肺通氣/血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。3.控制輸液速度和液體總量4.飲食禁食到疼痛消失，然后可少量飲水，逐步過渡到對心臟有益的飲食，即低熱量、低脂肪、高維生素、富含鉀、鎂的食物。5.保持大便暢通必要是應(yīng)用開塞露、果導(dǎo)、番瀉葉等，忌用高張力灌腸。6.心理護理向患者解釋病情和治療狀況，與患者建立良好的護患關(guān)系，予以心理支持。【?？谱o理】1.親密觀察生命體征、神志、尿量及CVP，必要時留置導(dǎo)尿管觀察每小時尿量，確保靜脈輸液暢通。2．解除疼痛必要時予以鎮(zhèn)靜，應(yīng)用哌替啶或嗎啡，為避免惡心嘔吐可同時予以阿托品，心動過速者不用阿托品，呼吸克制者禁用嗎啡。3.合并心源性休克的護理：按休克護理常規(guī)執(zhí)行。4.合并心律失常與心衰的護理：及時行藥品或電復(fù)律糾正心律失常，親密心電監(jiān)測及血鉀監(jiān)測，維持血鉀4.0-5.5mmol/L；嚴(yán)格控制補液速度和量，謹(jǐn)防心衰。5.防止并發(fā)癥，如乳頭肌功效失調(diào)或斷裂、心臟破裂、室壁瘤、栓塞等。6.行溶栓治療時應(yīng)親密觀察有無出血傾向，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生?！窘】到逃康诙潞粑到y(tǒng)常見重癥疾病護理第一節(jié)急性呼吸窘迫綜合癥護理【疾病概述】急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及燒傷等非心源性疾病過程中，出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為重要體現(xiàn)的臨床綜合癥，屬于急性肺損傷（ALI）的嚴(yán)重階段或類型。其臨床特性涉及呼吸頻速，進行性低氧血癥，X線呈現(xiàn)彌漫性肺泡浸潤?！酒胀ㄗo理】呼吸困難取坐位或半坐位病室內(nèi)保持適宜的濕溫度，空氣干凈清新。保持呼吸道暢通。觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、比例的變化及水、電解質(zhì)、酸堿平衡狀況，精確統(tǒng)計出入量?？人?、咳痰觀察咳嗽性質(zhì)、時間，有無痰液產(chǎn)生。囑患者多飲水，以濕潤呼吸道。指導(dǎo)患者深呼吸和有效地咳嗽，協(xié)助翻身、拍背，激勵患者咳出痰液。遵醫(yī)囑予以霧化吸入治療。發(fā)紺囑患者絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，減少耗氧量。呼吸困難予以高枕臥位或半臥位，持續(xù)予以文丘里面罩高濃度給氧。予以高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食，少量多餐，避免過飽。親密觀察病情，注意體溫、脈搏、呼吸、發(fā)紺等變化，有無煩躁、呼吸困難等，必要時采集動脈血行血氣分析檢查。注意呼衰早期癥狀，保持呼吸道暢通，備好呼吸興奮藥，及時告知醫(yī)生?！緦？谱o理】絕對臥床休息，取半臥位。高濃度氧氣吸入，必須時加壓給氧。為避免氧中毒，應(yīng)注意觀察氧分壓的變化，使其維持在60~70mmHg即可。如氧分壓始終低于50mmHg，需行機械通氣治療。遵照醫(yī)囑及時輸入新鮮血液及補充液體，保持水、電解質(zhì)平衡。輸入量不適宜過多，輸液速度不適宜過快，以防誘發(fā)或加重病情。測量中心靜脈壓并監(jiān)護心肺功效。應(yīng)用呼吸興奮劑時觀察藥品的副作用，如返現(xiàn)患者面色潮紅、抽搐等，應(yīng)減慢藥液滴速，同時告知醫(yī)師。遵照醫(yī)囑隨時測定血氣分析，根據(jù)氧分壓調(diào)節(jié)呼吸機氧流量，心電圖檢查以及有關(guān)生化送檢等，以協(xié)助醫(yī)師監(jiān)測各生命指標(biāo)的動態(tài)變化。防止和控制呼吸機有關(guān)性肺炎嚴(yán)格執(zhí)行洗手制度，減少探視。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如吸痰及多個侵入性檢查、治療時均應(yīng)恪守?zé)o菌技術(shù)原則。定時更換呼吸機管道或使用一次性呼吸機管道。定時翻身、拍背、轉(zhuǎn)換體位，及時吸痰，減少肺內(nèi)痰液的潴留。氣管插管者氣囊充氣適宜，以免胃內(nèi)容物誤吸。定時驚醒呼吸道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實驗，以指導(dǎo)有效使用抗生素。注意觀察患者臨床體現(xiàn)，檢測體溫、心率、白細(xì)胞計數(shù)等。7.營養(yǎng)支持機械通氣的患者均伴有不同程度的營養(yǎng)不良，有效的營養(yǎng)支持對其預(yù)后極其重要，可選擇靜脈營養(yǎng)、腸內(nèi)營養(yǎng)等。8.備好急救用品如氧氣、簡易呼吸器、氣管插管、氣管切開包、吸痰器、呼吸興奮劑、強心劑、利尿劑等，并主動配合醫(yī)師進行急救。9.做好皮膚護理，避免壓瘡發(fā)生，準(zhǔn)時翻身變換體位，以免加重肺部感染。10.口腔護理每日2次，注意觀察口腔黏膜與否有真菌感染，定時翻身、拍背，激勵患者咳嗽排痰，保持呼吸道暢通，避免肺部感染及皮膚損傷，做好會陰部的消毒，避免泌尿系感染。11.心理護理及時理解患者的心理狀態(tài)，尊重、理解他們，對患者施行心理支持，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】到逃课Ｖ鼗颊邞?yīng)絕對臥床休息，在恢復(fù)期可下床適宜活動。第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病急性加重期護理【疾病概述】COPD急性加重期是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需變化COPD基礎(chǔ)的常規(guī)用藥，普通指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和或喘息加重，痰量增多，呈膿性式粘膿性，可伴有發(fā)熱等炎癥明顯加重的體現(xiàn)?！酒胀ㄗo理】1.休息保持環(huán)境安靜，盡量滿足患者的需要，留置氣管插管、尿管、胃管疼痛、不適的患者，予以鎮(zhèn)痛治療。2.體位病情允許時抬高床頭30~45°，避免胃內(nèi)容物反流。3.飲食予以低脂肪、高糖類飲食，必要時予以鼻飼。4、加強口腔、皮膚護理，避免呼吸機有關(guān)性肺炎和壓瘡。5.加強運動和呼吸功效鍛煉，進行腹式呼吸和縮唇呼吸。6.心理護理由于COPD重復(fù)發(fā)作，遷延不愈，患病時間較長，醫(yī)療經(jīng)費大，家庭負(fù)擔(dān)重，使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、渴求、緊張等心理反映，體現(xiàn)為心煩、氣急、胸悶、心悸、納差、失眠等。經(jīng)常與患者焦慮理解其心理狀態(tài)，特別是對氣管插管患者的非語言交流，耐心細(xì)致地回答患者的提問以減輕患者對病癥的恐懼和焦慮。【專科護理】1.呼吸道護理合理有效的呼吸道華麗對于COPD急性加重期患者至關(guān)重要，加強呼吸道濕化，保持呼吸道暢通，增進痰液稀釋排出，能有效解除支氣管痙攣，控制肺部感染，改善通氣障礙，緩和缺氧癥狀。①激勵飲水：每日飲水量以2500~3000ml為宜，飲水過多可能會增加心臟負(fù)擔(dān)，飲水過少則不利于濕化呼吸道及痰液稀釋。②超聲霧化：霧化治療能稀釋痰液，增進其排出。③激勵咳嗽。增進排痰：對神志清晰尚能配合者指導(dǎo)有效咳嗽，協(xié)助患者取舒適臥位，指導(dǎo)患者先行5~6次深呼吸，后于吸氣末保持張口狀，持續(xù)咳嗽多次，使痰到咽喉附近再用力咳嗽，使痰排出；或患者取坐位，兩腿上置一枕頂住腹部，使膈肌上升，咳嗽時身體前傾，頭頸屈曲，張口咳嗽將痰液排出。④勤翻身，更換體位：對長久臥床久病體弱無力咳嗽的患者，應(yīng)協(xié)助2~3小時翻身1次，經(jīng)常變換體位，有助于深部痰液向上移動以及呼吸道分泌物的引流。⑤氣管內(nèi)吸痰：對于已經(jīng)建立人工氣道的重癥患者，對的的吸痰辦法是確保續(xù)集到暢通的最有效方法。2.氧療護理氧氣治療是肺心病呼吸衰竭治療中重要的環(huán)節(jié)，要采用低濃度、低流量持續(xù)給氧。①潤滑鼻腔，使鼻導(dǎo)管暢通，鼻腔內(nèi)粘膜涂水溶性潤滑劑，避免粘膜干燥。妥善固定閉塞，每4小時檢查一次鼻導(dǎo)管下的皮膚，避免壓瘡，氧療過程中應(yīng)注意鼻導(dǎo)管暢通。②氧療過程的觀察：給氧過程中若呼吸困難緩和、心率減慢、發(fā)紺程度減輕，表達氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加重則提示二氧化碳潴留，應(yīng)立刻報告醫(yī)生，減少氧流量或使用呼吸興奮劑。吸氧時應(yīng)注意氣體的加溫與濕化，避免長久高濃度給氧造成氧中毒或二氧化碳麻痹狀態(tài)危及生命?！窘】到逃?.休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，每日通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮。2.根據(jù)氣候的變化隨時增減衣服，避免受寒，避免接觸感冒人員，避免上呼吸道感染。3.戒煙，并減少被動吸煙。4.多食高維生素（如綠色蔬菜、水果）、高蛋白（如瘦肉、豆制品、蛋類）、粗纖維（如芹菜、韭菜）的食物，少食動物脂肪以及膽固醇含量高的食物（如動物內(nèi)臟等）。5.避免激烈運動，可選擇適合自己的運動，如散步，打太極拳等，置于勞逸結(jié)合。6.檢查呼吸鍛煉，配合家庭氧療設(shè)施，必要時低流量吸氧。第三節(jié)重癥哮喘的護理【疾病概述】重癥哮喘是指哮喘嚴(yán)重發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善，繼續(xù)惡化或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者。【普通護理】1.病室應(yīng)保持空氣清新、流暢，盡量避免室內(nèi)存在可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的物質(zhì)。2．口腔護理，每日最少2次口腔護理，以避免感染與潰瘍。張口呼吸者用濕紗布覆蓋口唇。3.保持床單位清潔干燥，及時清掃更換被服。4.通過胃管或靜脈予以高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增加機體抵抗力，增進疾病恢復(fù)?！緦？谱o理】1.行心電監(jiān)護，特別是血氧飽和度監(jiān)測2.快速糾正患者缺氧狀態(tài)，首先予以流量吸氧，若無改善，立刻準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機，予以患者戴口鼻罩行無創(chuàng)通氣，嚴(yán)重者應(yīng)選擇氣管插管協(xié)助醫(yī)師建立人工氣道行機械通氣。3.及時去除呼吸道分泌物，必要時可使用纖支鏡深部吸痰。4.解痙平喘治療①糖皮質(zhì)激素：使用原則是早期、足量、短程、靜脈用藥和/或霧化吸入。糖皮質(zhì)激素與支氣管擴張藥聯(lián)合應(yīng)用效果更加好，由于兩者合用能夠達成即時舒張支氣管平滑肌，繼而控制啟發(fā)哦變應(yīng)性炎癥的作用。②β2受體激動劑：其為最有效的支氣管擴張藥，廣泛用于哮喘的臨床治療。慣用藥為短效β2受體激動藥沙丁醇、特布他林等。③茶堿類：茶堿類藥品是一類非選擇性磷酸二酯酶克制劑藥，不僅有擴張支氣管的作用，還含有弱的免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，可減輕持續(xù)性哮喘癥狀的嚴(yán)重程度，減少發(fā)作頻率。④抗膽堿藥品：吸入型抗膽堿藥品多作為哮喘治療的輔助藥品，對夜間哮喘發(fā)作有一定的防止作用。代表藥有異丙托溴銨、塞托溴銨。5糾正酸堿失衡查血氣出現(xiàn)酸中毒時，慣用5%碳酸氫鈉靜脈滴注糾正。6.建立人工氣道后，為減輕患者痛苦及氣管插管帶來的氣道高反映，減少呼吸做功，保持人機協(xié)調(diào)，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥。7.為避免患者煩躁脫管，可予以適宜約束。8.因患者張口呼吸，易造成胃腸脹氣，予以留置胃管行胃腸減壓?！窘】到逃?.休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，空氣新鮮，如室溫高且干燥可使用超聲波空氣加濕器。2.根據(jù)氣候的變化隨時增減衣服，避免受寒。減少上呼吸道感染。3.應(yīng)戒煙，并減少被動吸煙。4.遠(yuǎn)離過敏原。5.多食高維生素、高蛋白、粗纖維的食物，少吃可能引發(fā)哮喘發(fā)作的食物（如海鮮等）。6.對的使用定量吸入器。遵醫(yī)囑準(zhǔn)時服藥，勿私自停藥或減量。定時到門診復(fù)查，在醫(yī)師的指導(dǎo)下減藥或換藥，如有不適，及時到醫(yī)院就診。7.每日進行呼吸鍛煉，學(xué)會腹式呼吸。8.避免激烈運動，可選擇適合自己的運動，如散步、打太極拳等。第四節(jié)肺栓塞護理【疾病概述】肺栓塞是以多個栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病因素的一組疾病或臨床綜合征的總稱，涉及肺血栓栓塞、脂肪涮涮、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞發(fā)生后引發(fā)肺組織出血或壞死稱為肺梗死（PI）?！酒胀ㄗo理】1.肺栓塞活動期應(yīng)絕對臥床休息，在充足抗凝的前提下臥床2~3周。無明顯癥狀且生活能力自理者也應(yīng)臥床，避免忽然坐起，不要過分屈曲下肢，嚴(yán)禁擠壓、按摩患肢，避免血栓脫落，造成再次肺栓塞。保持大便暢通，以免因腹腔壓力忽然增高使深靜脈血栓脫落，必要時予以緩瀉藥。2.心理護理肺栓塞的患肢易產(chǎn)生恐懼心理，因此應(yīng)加強溝通，并對患肢進行心理疏導(dǎo)，多關(guān)心患者。溶栓后患者自覺癥狀減輕，都有想下床活動的愿望，這時患者應(yīng)理解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落造成再栓塞。3.飲食護理飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜，確保疾病恢復(fù)期的營養(yǎng)。宜少食用油膩、高膽固醇的食物，禁食辛辣食物，保持膳食平衡和良好的飲食習(xí)慣。切記高脂飲食和富含維生素K的食物，如卷心菜、菜花、萵苣、洋蔥、魚肉等，能夠干擾華法林的藥效。因此，在口服抗凝藥品期間應(yīng)減少食用富含維生素K的食物。4.皮膚護理急性肺栓塞溶栓后，臥床時間較長，要注意保護患者皮膚，應(yīng)注意觀察患者受壓部位皮膚顏色的變化，保持床單位的清潔、干燥、平整，也可在患者受壓的骨突處使用壓瘡貼以避免壓瘡的發(fā)生。告知患者避免創(chuàng)傷和出血，應(yīng)用軟毛刷刷牙，使用電動剃須刀刮胡子。每2~3小時翻身一次，避免壓瘡形成。【?？谱o理】1.嚴(yán)密觀察患者心率、心律、體溫、血壓、脈壓、心電圖變化；觀察患者末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度變化。2.嚴(yán)格控制輸液量，輸液速度普通不超出30滴/分，并限制水、鈉攝入。3．使患者安靜，保暖吸氧，鎮(zhèn)靜止痛，必要時予以嗎啡、哌替啶、可待因，防止肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。4.緩和迷走神經(jīng)張力過高引發(fā)的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣靜脈注射阿托品如不緩和可每1~4小時重復(fù)一次，也可給罌粟堿皮下肌肉或靜脈注射1次/小時，該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。5.抗休克合并休克者予以多巴胺、多巴酚丁胺或去甲腎上腺素，快速糾正引發(fā)低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等，同時主動進行溶栓、抗凝治療，急性肺栓塞80%死亡率于發(fā)病后2小時內(nèi)，因此治療急救必須抓緊進行。6.改善呼吸如有支氣管痙攣，可應(yīng)用支氣管擴張藥和粘液溶解藥，也可用酚妥拉明溶于5%~10%葡萄糖內(nèi)靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴張肺血管。呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時應(yīng)用機械通氣治療。7.用藥反映觀察及護理溶栓和抗凝治療的重要用藥反映為出血。用藥期間應(yīng)觀察出血癥狀和體征，如皮下穿刺點出血，牙齦出血、痰中帶血，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腦出血，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，神志變化等腦出血癥狀，要監(jiān)測凝血時間，使其較正常凝血時間延長2~3倍。應(yīng)盡量減少有創(chuàng)監(jiān)測項目。動靜脈穿刺要選用小號針頭，穿刺后要充足壓迫止血，放松壓迫后要觀察與否繼續(xù)出現(xiàn)皮下滲血。【健康教育】、消化系統(tǒng)常見重癥疾病護理第一節(jié)重癥急性胰腺炎護理【疾病概述】重癥急性胰腺炎（SPA）屬于急性胰腺炎的特殊類型，指胰腺分泌的消化酶被激活后對本身器官產(chǎn)生消化所引發(fā)的炎癥，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10%~20%。【普通護理】1.體位：取半臥位2.營養(yǎng)支持早期禁食、胃腸減壓、腸外營養(yǎng)。胃管內(nèi)注入中藥大黃、芒硝導(dǎo)瀉，導(dǎo)瀉能夠減輕胰管的壓力，排出腸道內(nèi)有毒物質(zhì)，增進腸道蠕動，減輕麻痹性腸梗阻。遵醫(yī)囑應(yīng)用克制胃酸及胰液分泌的藥品，如生長抑素（如施他寧）和質(zhì)子泵克制劑（如奧美拉唑）。3.疼痛護理激勵患者保持樂觀情緒，以最佳心理狀態(tài)配合治療?！緦？谱o理】1.飲食護理病情緩和后，鼻飼管放置Treitz韌帶下列腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠減少胰腺分泌，減少炎癥反映，減少胰周感染率。應(yīng)注意補充谷氨酰胺制劑。對于高脂血癥患者，應(yīng)減少脂肪類物質(zhì)的補充。先予以要素飲食，從小劑量20~30ml/h開始，如果能量局限性，可輔以腸外營養(yǎng)，并觀察患者的反映，如能耐受，則逐步加大劑量，最大可達100ml/h.2.體位與鎮(zhèn)痛：病情允許取前傾坐位以減輕疼痛，必要時遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)痛解痙劑如杜冷丁、芬太尼，禁用嗎啡。3．親密監(jiān)測生命體征。親密監(jiān)測體溫、心電、呼吸、血壓、血氧飽和度及血氣。若體溫不升、血壓下降、心率增快提示循環(huán)衰竭的存在，應(yīng)主動補充血容量，必要時按醫(yī)囑予以血管活性藥品；若體溫>39℃4．主動補充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。

早期該類病人常有容量局限性，最初幾天應(yīng)快速足量補液。親密監(jiān)測CVP、血壓、心率、尿量、肺部羅音變化，精確統(tǒng)計出入量，判斷血容量狀態(tài)，調(diào)節(jié)補液速度，維持循環(huán)穩(wěn)定。監(jiān)測血電解質(zhì)狀況，及時調(diào)節(jié)，維持水、電解質(zhì)平衡。5．抗感染遵醫(yī)囑精確使用抗菌素?？股噩F(xiàn)配現(xiàn)用，定時給藥。并注意觀察口腔黏膜、糞便、尿液有無真菌感染，必要時留取標(biāo)本送檢。對使用廣譜抗生素時間較長的病人予以氟康唑等抗真菌藥品，使用時應(yīng)監(jiān)測肝腎功效。6．控制高血糖重癥急性胰腺炎可造成胰島素的缺少而引發(fā)高血糖，應(yīng)親密監(jiān)測血糖變化，必要時以胰島素持續(xù)靜脈泵入。7．引流管的護理手術(shù)患者術(shù)中放置引流管多，涉及腹腔雙套管、T型管、空腸造瘺管、胰引流管等。應(yīng)分清每根導(dǎo)管的名稱、放置部位及其作用。將導(dǎo)管貼上標(biāo)簽后與對應(yīng)引流裝置對的連接固定，避免滑脫。避免引流管扭曲、堵塞和受壓。定時更換引流袋，注意無菌操作，分別觀察統(tǒng)計各引流液的色、質(zhì)、量。需要腹腔沖洗，保持沖洗時出入量平衡，并注意無菌操作及引流管的暢通。8．盡早行CRRT治療并加強監(jiān)護?！窘】到逃?.避免暴飲暴食，禁煙酒2.避免情緒激動，過分勞累上消化道大出血的護理【疾病概述】上消化道出血是臨床常見嚴(yán)重癥狀。出血部位普通是屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管，常體現(xiàn)為嘔血和黑便?！酒胀ㄗo理】1.絕對臥床休息嘔吐者抬高床頭10~15°或保持患者頭側(cè)位，避免血液吸入呼吸道。2.出血活動期應(yīng)禁食、禁水。出血停止3~4后來，可先吃冷流食。進食后未再出血可逐步過渡、忌飽餐、熱飲、堅硬及刺激食物。3.快速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適宜加緊補液速度，在心率、血壓基本平衡后可減慢速度，以免補液量大引發(fā)肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠體的搭配。4.監(jiān)測生命體征，觀察病人神志，認(rèn)真統(tǒng)計24小時出入量。監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功呢及糞便潛血成果，注意病人腸鳴音與否活躍。5.及時清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激。6.如果需要做內(nèi)鏡下止血或下三腔二囊管或手術(shù)治療，則需做好對應(yīng)的準(zhǔn)備工作。7.注意保暖?！緦？谱o理】1.按ICU普通護理常規(guī)。2.嚴(yán)密觀察病情①出血嚴(yán)重程度的觀察：觀察嘔血和黑便的狀況，統(tǒng)計出血次數(shù)和出血量，如有顏色變化，應(yīng)及時留取標(biāo)本。結(jié)合全身體現(xiàn)判斷與否出現(xiàn)周邊循環(huán)衰竭。如前所述，觀察重點是血壓和脈搏的變化。②止血治療效果的觀察：監(jiān)測嘔血、黑便的次數(shù)、數(shù)量和性質(zhì)，動態(tài)觀察血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容和網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)，注意氮質(zhì)血癥的發(fā)展?fàn)顩r，綜合判斷出血與否停止。3.心理護理和生活護理適宜使用鎮(zhèn)靜劑，減少病人的恐懼感，使病人安靜休息。但注意肝病所致的出血禁用嗎啡和巴比妥類藥品。在休克狀態(tài)或胃脹滿、惡心、嘔吐時，應(yīng)絕對禁食。現(xiàn)在認(rèn)為對非大量出血的病人，如無嘔血者應(yīng)早進食，理由是飲食可中和胃酸，保持水與電解質(zhì)平衡，確保營養(yǎng)，并且增進腸蠕動，使胃內(nèi)積血與其它內(nèi)容物向下通行，從而減輕惡心、嘔吐。即使有嘔血者，一旦嘔血停止12—24小時就可進流食，并逐步過渡到半流食。若為食管、胃底靜脈曲張破裂出血，普通在出血停止后2—3天，給低蛋白流質(zhì)飲食為宜。4.補液護理嚴(yán)重失血性休克病人，補充血容量應(yīng)適宜加緊速度，有時需加壓輸血。但對有心、肺、腎等疾病或老年病人，輸液速度不適宜過快，有條件者應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓指導(dǎo)輸液速度，并注意病人心肺功效。5.做好急救和手術(shù)準(zhǔn)備對危重病人做好急救急救的各項準(zhǔn)備，止血效果不良考慮手術(shù)治療者，應(yīng)進行手術(shù)前準(zhǔn)備?！窘】到逃可窠?jīng)系統(tǒng)重癥疾病護理第一節(jié)腦出血的護理【疾病概述】腦出血又稱腦溢血，系指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動脈病變在血壓驟升時破裂所致，稱為高血壓性腦出血。它起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種?！酒胀ㄗo理】1.保持呼吸道暢通未建立人工氣道患者持續(xù)吸氧，建立人工氣道患者按需吸痰。注意痰液的顏色、量和粘稠度。2.急性期勿搬動，應(yīng)絕對臥床休息。抬高床頭15~30°，頭置冰袋可控制腦水腫，減少顱內(nèi)壓，利于靜脈回流。3.體溫變化超出38.5℃4.血腫腔引流管的護理妥善固定、避免脫落。注意引流液的量、顏色。每2小時擠壓引流管1次。5.腸內(nèi)營養(yǎng)如患者無法正常飲食應(yīng)及時早期腸內(nèi)營養(yǎng)。注意有無腹脹、腹瀉及殘留等狀況，保持大便暢通，必要時應(yīng)用藥品。6.控制輸液速度過快增加心臟負(fù)擔(dān)，影響顱內(nèi)壓。維持出入量平衡。7.皮膚護理避免壓瘡形成。【?？谱o理】1.嚴(yán)密監(jiān)測生命體征變化特別注意血壓變化，超出160/100mmHg應(yīng)及時告知醫(yī)生，如應(yīng)用抗高血壓藥品治療，應(yīng)維持血壓在160~160/90~100mmHg，減少血壓時控制出血的核心。24小時內(nèi)與否能將收縮壓降至抱負(fù)水平直接與預(yù)后有關(guān)。2.親密監(jiān)測意識及瞳孔變化若壓眶反射消失或昏迷加重，血壓升高，瞳孔散大，脈搏緩慢并出現(xiàn)取大腦強直或呼吸不規(guī)則時，提示出血擴展，要及時解決。3.嚴(yán)密觀察有無腦疝的前兆及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀。如激烈頭痛、頻繁嘔吐、障礙加深、血壓急劇升高、脈搏變慢或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大、反射遲鈍等，應(yīng)緊急解決。4.觀察肢體活動狀況。5.防止及治療并發(fā)癥，重癥患者應(yīng)特別加強基礎(chǔ)護理，定時輕輕更換體位，注意皮膚的干燥清潔，防止壓瘡和肺部感染，癱瘓肢體應(yīng)注意保持功效位置，按摩及被動運動，以防關(guān)節(jié)痙攣?！窘】到逃?.準(zhǔn)時服用降壓藥，定時復(fù)查血壓。2.加強肢體的功效鍛煉。3.飲食以清淡、易消化為主，保持大便暢通。第二節(jié)重癥肌無力的護理【疾病概述】重癥肌無力是乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的及補體參加的一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙的本身免疫性疾病。變現(xiàn)為局部或全身骨骼肌收縮無力，易疲勞，活動后加重，休息后減輕?！酒胀ㄗo理】1.指導(dǎo)患者肢體功效鍛煉2次/天，并將肢體放于功效位，避免足下垂和深靜脈血栓。肢體功效鍛煉辦法為協(xié)助患者活動四肢各個關(guān)節(jié)，涉及肩、肘、腕、關(guān)節(jié)及髖、膝、踝、趾關(guān)節(jié)，做外展、內(nèi)收、伸展、屈曲、內(nèi)旋、外旋等活動，每個關(guān)節(jié)5~10次，按摩肌肉，避免肌萎縮，用手掌大小魚際自遠(yuǎn)心端向近心端由輕到重按摩。2.防止感染，每日做最少2次口腔護理，徹底去除口腔內(nèi)分泌物，避免吸入性肺炎的發(fā)生。3.定時翻身，患者活動能力極差，及時變換體位，避免壓瘡的發(fā)生。4.大多數(shù)是重癥肌無力患者存在恐懼心理，故要予以其激勵和精神安慰?！緦？谱o理】1.親密觀察生命體征變化。2.保持呼吸道暢通及時去除呼吸道分泌物，必要時可使用纖支鏡深部吸痰。若喘憋明顯且血氧飽和度減少，吸氧無改善，立刻準(zhǔn)備用物協(xié)助醫(yī)生建立人工氣道，予以呼吸機輔助護理。3.人工氣道建立后，若換做不耐受，可適宜予以鎮(zhèn)靜，以減輕痛苦。加強人工氣道的護理，及時去除呼吸道分泌物，采用霧化吸入、翻身、扣背、吸痰等，并注意體位引流。4.重癥肌無力危象患者通氣局限性，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒，行血氣檢查及時發(fā)現(xiàn)，及時糾正酸中毒。5.營養(yǎng)支持早期留置胃管，性腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療，床頭抬高30~45°半臥位，避免反流、誤吸。6.防止危象的發(fā)生：這類危象常在疲勞、服藥不當(dāng)、精神創(chuàng)傷、呼吸道感染等狀況下發(fā)生，因此，應(yīng)對的使用抗膽堿酯酶藥品，必須遵醫(yī)囑準(zhǔn)時給藥，避免誘發(fā)因素，避免危象的發(fā)生。7.嚴(yán)禁使用一切加重神經(jīng)肌肉傳遞障礙的藥品，如嗎啡、利多卡因、氨基甙類和磺胺類藥品【健康教育】第三節(jié)嚴(yán)重脊柱脊髓損傷的監(jiān)護【疾病概述】脊髓損傷是由于外傷感染等因素造成脊髓構(gòu)造功效的損害，引發(fā)損傷平面下列不同程度的運動感覺及排泄功效障礙?！酒胀ㄗo理】1.體位臥硬板床，患者保持中立位，搬運、翻身時采用患者平臥過伸位，病情穩(wěn)定后可行軸線翻身，做好皮膚護理，但對于顱骨牽引的患者允許臥氣墊床。2.頭部制動予以頸托固定，勿使頸部旋轉(zhuǎn)、過伸或過屈。行牽引者，之一牽引的力線、重量與否適宜，維持有效的牽引。3.保持肢體功效位，早期進行肢體功效鍛煉。4.保持皮膚干燥，避免受涼。麻痹肢體由于散熱障礙，因此會出現(xiàn)麻痹平面以上出汗而平面下列受寒的狀況。5.高熱時對癥解決，早期多為中樞性高熱，可予以物理降溫，親密觀察體溫變化。6.飲食護理提供富有營養(yǎng)的易消化飲食，激勵患者多吃水果蔬菜，多飲水，必要時予以鼻飼。觀察腹脹、腸鳴音、胃內(nèi)殘留，保持大便暢通。7.心理護理患者受傷后自理能力消失，被動臥床，常體現(xiàn)焦慮、緊張、躁動，應(yīng)加強心理支持，主動關(guān)心患者，激勵生活信心。8.并發(fā)癥護理（1）肺部感染：脊髓損傷，特別是高位頸部損傷（C4、C5損傷），經(jīng)常由于肋間肌肉濕區(qū)活動而靠僅存膈肌運動來完畢呼吸動作，因而呼吸和咳嗽的力量明顯削弱，痰不易咳出，久而久之，痰阻塞了支氣管、氣管，造成肺不張、肺炎而產(chǎn)生呼吸困難，甚至使病情惡化。因此，采用下列護理方法：a.患者如有呼吸困難、口唇青紫、憋氣、或者發(fā)熱、咳嗽，痰中有血絲或粘稠，有膿性物，應(yīng)立刻告知醫(yī)生予以解決，不可延誤。b.定時翻身，輕扣擊背部，力量不適宜過大，扣擊時先扣胸下部，以利痰排出。c.激勵患者自行咳嗽，力量局限性時，應(yīng)與患者咳嗽同時壓迫下胸部兩側(cè)，或雙手位于一側(cè)胸部向?qū)?cè)拉擠、均可協(xié)助將痰排出。d.如痰液粘稠，應(yīng)在有條件狀況下予以霧化吸入。e.如有痰色變化，伴有發(fā)熱，應(yīng)在醫(yī)生檢查后予以治療，合理使用抗生素。（2）泌尿系感染：脊髓損傷或脊髓橫斷時引發(fā)脊髓休克，運動反射受到克制，膀胱松弛，出現(xiàn)充盈性尿失禁。此期患者因排尿力局限性，致大量殘留尿。而長久留置尿管也是造成膀胱上行感染的因素。（3）肌肉攣縮，關(guān)節(jié)變形：對脊髓損傷早期康復(fù)護理極為重要。護理方法為合理的功效體位，適宜的早期被動運動，不僅能增進血液循環(huán)，還能避免因長久臥床造成的肌肉攣縮和變形。（4）深部靜脈血栓：常發(fā)生在脊髓損傷后1個月內(nèi)，要注意觀察患者兩側(cè)下肢的腿圍，看與否有水腫體現(xiàn)，重要護理方法以下：a.改善肢體血液循環(huán)狀態(tài)，激勵早期活動。b.應(yīng)用彈力襪或彈力繃帶協(xié)助靜脈回流。c.確保水分?jǐn)z入充足，避免脫水現(xiàn)象。d.肢體被動活動或按摩。（5）壓瘡：是最常見的合并癥，與脊髓損傷患者的感覺障礙、身體活動障礙、血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)障礙等關(guān)系親密。壓瘡的皮膚損害往往是感染的來源，也使患者比較難以保持必要的訓(xùn)練姿勢，甚至影響臥位?！緦？谱o理】1.呼吸衰竭監(jiān)護親密觀察脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸節(jié)律及呼吸肌力量變化，及早發(fā)現(xiàn)呼吸肌無力，保持呼吸道暢通，必要時予以呼吸機輔助呼吸。2.心率失常監(jiān)護嚴(yán)密觀察心律的變化。（1）防止方法：避免刺激迷走神經(jīng)。a.吸痰或解決氣管插管時動作輕柔、先吸氧、然后吸痰；b．隨時備用阿托品，以防心動過緩；c．翻身小心，避免過分刺激；d．針對心律失常選擇適宜的藥品治療。（2）減輕心臟負(fù)荷：a.心理治療，止痛，減少應(yīng)激；b．注意排便和排尿時的用力程度。（3）維持適宜的呼吸，確保血氧含量，避免低氧血癥。保持足夠的血容量，維持水、電解質(zhì)平衡，統(tǒng)計液體出入量。【健康教育】內(nèi)分泌系統(tǒng)重癥疾病的護理第一節(jié)甲狀腺危象的護理【疾病概述】甲狀腺危象是甲狀腺功效亢進癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在甲亢未治療或控制不良的患者，在感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或忽然停藥后，出現(xiàn)以高熱、大汗、心動過速、心律失常、嚴(yán)重嘔瀉、意識障礙等為特性的臨床綜合征?！酒胀ㄗo理】1.絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，減少不良刺激。煩躁患者可予以鎮(zhèn)靜藥。2.高熱患者予以物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥品。3.糾正水和電解質(zhì)紊亂，每日飲水量不少于ml，予以高熱量、高蛋白、高纖維素飲食。4.嚴(yán)格按規(guī)定時間和劑量給藥?；杳哉呒訌娖つw、口腔護理，定時翻身，以防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。5.激勵患者消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心?！緦？谱o理】1.親密觀察生命體征和意識狀態(tài)并統(tǒng)計。2.觀察體溫變化，監(jiān)護心、腎功效，避免感染及多個并發(fā)癥。3.做好多個急救準(zhǔn)備，防止吸入性肺炎等并發(fā)癥。4.躁動患者予以適宜約束，以防墜床，必要時予以鎮(zhèn)靜劑?！窘】到逃康诙?jié)糖尿病酮癥酸中毒的護理【疾病概述】糖尿病酮癥酸中毒（DKA）由于體內(nèi)胰島素缺少、胰島素反調(diào)激素增加，引發(fā)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等一系列變化為重要體現(xiàn)的臨床綜合征。【普通護理】1.心理護理指導(dǎo)患者及家眷理解糖尿病的因素、臨床體現(xiàn)、診療與治療辦法，提高患者對治療的依從性，使之以樂觀主動的態(tài)度配合治療。2.暫禁食，待病情緩和后改糖尿病飲食。3.做好基礎(chǔ)護理，防止感染。糖尿病患者容易發(fā)生多個部位感染且不易控制。做好口腔、外陰及皮膚護理，防止褥瘡和繼發(fā)感染?！緦？谱o理】1.病情觀察：親密觀察生命體征及意識變化，及早發(fā)現(xiàn)昏迷；統(tǒng)計24小時出入水量，及時糾正脫水；定時監(jiān)測電解質(zhì)、血糖、酸堿平衡變化，及時糾正低血鉀、酸中毒。2.遵醫(yī)囑靜脈泵入胰島素，劑量精確，并遵醫(yī)囑根據(jù)血糖變化調(diào)節(jié)胰島素量。使血糖平穩(wěn)下降。3.及時快速補液糾正脫水。糖尿病患者由于長久多尿、嘔吐、厭食、入量少，酸性代謝產(chǎn)物增加，滲入壓增高，常引發(fā)脫水，必需快速糾正。慣用NS。初滴時速度可較快，后來根據(jù)血壓、CVP、尿量、末梢循環(huán)調(diào)節(jié)輸液的量和速度，避免輸液過分造成心衰。特別對于老年人、并心肺疾病患者特別重視補液滴速，以防心衰肺水腫。4．避免低血糖如出汗、心慌、嗜睡、昏迷等發(fā)生?！窘】到逃慷嗥鞴俟πд系K綜合征的護理【疾病概述】多器官功效障礙綜合征（MODS）是指在多個急性致病因素所致機體在原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)2個或2個以上氣管同時或序貫出現(xiàn)的可逆性功效障礙，惡化的結(jié)局是多器官功效衰竭。【普通護理】1.絕對臥床休息2.嚴(yán)密觀察生命體體征的變化，統(tǒng)計24小時出入量。3.安全護理適宜約束，避免非計劃拔管及墜床的發(fā)生。4.營養(yǎng)支持MODS時機體處在高代謝狀態(tài)，體內(nèi)能量消耗很大，病人消瘦、免疫功效受損、內(nèi)環(huán)境紊亂，故設(shè)法確保營養(yǎng)至關(guān)重要。盡量通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑補充能量，維生素及微量元素的補充也應(yīng)予以重視。5.避免感染MODS時機體免疫功效低下，抵抗力差，極易發(fā)生院內(nèi)感染。常見的有呼吸道、泌尿系統(tǒng)、靜脈導(dǎo)管及皮膚的感染，應(yīng)高度警惕，定時翻身、拍背，加強呼吸道管理，嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染?！緦？谱o理】重要為衰竭臟器的護理（1）循環(huán)功效衰竭MODS常發(fā)生心功效不全、血壓下降，故應(yīng)擬定輸液量及輸液速度，維持血壓，特別是脈壓。（2）呼吸功效衰竭MODS早期出現(xiàn)低氧血癥，必須立刻予以氧氣吸入，4~6L/分，使PaO2保持在60mmHg以上。如病情進一步發(fā)展，就轉(zhuǎn)變?yōu)锳RDS，此期應(yīng)盡早機械通氣治療，加用PEEP方式治療。（3）急性腎衰竭急性腎衰竭最明顯的特性是尿的變化，因此特別注意：①肌酐、尿素氮變化，嚴(yán)格統(tǒng)計24小時出入量及每小時尿量；②用CVP指導(dǎo)補液；③避免高血鉀④主動避免水中毒，如肺底聽診聞及啰音伴有呼吸困難、咳血性泡沫痰，是肺水腫的體現(xiàn)，應(yīng)及時報告解決⑤行床旁透析治療【健康教育】第七章休克護理【疾病概述】休克是機體由多個嚴(yán)重致病因素（創(chuàng)傷、感染、低血容量、心源性和過敏等）引發(fā)有效血容量局限性而造成的以急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注局限性，組織與細(xì)胞缺血、缺氧、代謝障礙，器官功效受損為特性的綜合征?！酒胀ㄗo理】1.體位：休克體位。頭部和下肢均抬高30°,以利于改善呼吸和靜脈回流。避免過多的翻身和搬動。

2.體溫：注意保暖，但不適宜使用熱水袋在體表加溫，以免皮膚血管擴張，影響重要器官的血流量。感染性休克持續(xù)高熱時，采用冰毯降溫。

3.給氧：根據(jù)病情對的給氧方式和流量，必要時建立人工氣道和機械輔助呼吸。

4.保持呼吸道暢通，蘇醒患者激勵其咳嗽和深呼吸，昏迷者對的及時吸痰，必要時做好氣管插管或氣管切開的準(zhǔn)備。

5.輸液：協(xié)助醫(yī)師中心靜脈置管：按醫(yī)囑對的及時補液并使用血管活性藥品。6.監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，親密觀察神志、生命體征、尿量、中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓、水電解質(zhì)等變化，記每小時出入量，必要時建立有創(chuàng)血壓監(jiān)測。以指導(dǎo)抗休克治療。7.做好患者心理護理和基礎(chǔ)護理。【?？谱o理】1.主動消除病因外出血予以止血，內(nèi)出血及時做好急診手術(shù)準(zhǔn)備?？刂聘腥緯r急救感染性休克的重要環(huán)節(jié)；過敏性休克時必須立刻停用過敏藥品，立刻注射腎上腺素，皮質(zhì)激素，升壓藥品及脫敏藥品等。2.應(yīng)用血管活性藥品的護理：使用血管活性藥品應(yīng)從小劑量開始，并隨時注意血壓的變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速，開始使用血管活性藥品時，血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)每隔5~10分鐘測量血壓一次，根據(jù)血壓變化調(diào)節(jié)藥品濃度或滴速，待血壓平穩(wěn)后，改為15~30分鐘一次，避免藥品外滲，以免引發(fā)局部組織壞死，最佳采用深靜脈。3.有人工氣道的患者，應(yīng)做好人工氣道的護理。4.遵醫(yī)囑及時采集血標(biāo)本，檢查血氣指標(biāo)及生化指標(biāo)?！窘】到逃康诎苏录毙杂袡C磷中毒的護理【疾病概述】有機磷農(nóng)藥接觸人體或進入人體后，在一定條件下，與體液、組織互相作用，損害組織破壞神經(jīng)及體液的調(diào)節(jié)功效，使正常生理功效發(fā)生嚴(yán)重障礙，引發(fā)一系列癥狀體征，稱為急性有機磷中毒?！酒胀ㄗo理】1.及時精確做好護理統(tǒng)計，重要統(tǒng)計患者的意識、生命體征、皮膚黏膜、呼吸道分泌物、嘔吐物的氣味等。2.口腔護理由于阿托品的使用，患者唾液分泌減少有口干，加上胃管或氣管插管的插入對口腔及咽喉部黏膜的損傷，成為感染的誘因，故應(yīng)做好口腔護理，每日最少2次，以消除口腔異味，使患者感到舒適，達成防止感染的目的。蘇醒患者可讓其用水漱口濕潤口腔，口唇干裂者涂液狀石蠟或甘油。3.飲食護理中重度中毒患者普通需禁食1-3天，待病情未定、意識蘇醒后可口服蛋清或溫流質(zhì)以保護胃黏膜，禁食刺激性及含油脂多的食物，昏迷3-5天的患者應(yīng)鼻飼流質(zhì)飲食。4.定時翻身、扣背、吸痰，并注意痰液的性質(zhì)、量的變化，警惕肺水腫的發(fā)生。5.確?；颊甙踩珜ψd妄、躁動、意識障礙者應(yīng)適宜約束，防墜床，防損傷，避免管道脫出。抽搐的患者可用牙墊、開口器以避免舌咬傷。6.皮膚護理床褥保持干燥、平整、無碎屑，每日整頓兩次，有潮濕及時更換，每日用溫水清潔皮膚，做到勤觀察、勤翻身、勤擦身、勤更換、勤整頓，注意交接班?！緦？谱o理】1.早期用藥，邊洗胃邊應(yīng)用特效解毒藥，初次應(yīng)足量給藥。洗胃應(yīng)盡早、徹底、重復(fù)洗胃，直至洗出液無色無味為止。2有機磷中毒所致呼吸困難較常見，在急救過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的呼吸、脈搏、體溫。3.嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化，有助于精確判斷病情。瞳孔縮小是有機磷中毒患者的特性之一。4造成“阿托品化”與“阿托品中毒”劑量靠近，后者可引發(fā)抽搐、昏迷等，因此使用過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，重要區(qū)別詳見（表8-1）表8-1區(qū)別阿托品化和阿托品中毒區(qū)別點阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清晰或含糊譫妄、躁動、幻覺、雙手抓空、抽搐、昏迷皮膚顏面潮紅、干燥紫紅、干燥瞳孔由小擴大后不再縮小輕度散大心率心率≤120次/分，脈搏快而有力心動過速、甚者有室顫發(fā)生體溫正常或輕度升高高熱，體溫不不大于405.嚴(yán)密觀察避免“反跳“與猝死的發(fā)生，反跳和猝死普通發(fā)生在中毒后2~7天，，因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察反跳的先兆癥狀，如胸悶、流涎、出汗、言語不清、吞咽困難等，若出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)快速告知醫(yī)師進行解決，立刻靜脈補充阿托品，再次快速達阿托品化【健康教育】外科手術(shù)護理全麻術(shù)后護理常規(guī)【概述】全麻是全身麻醉的簡稱。將麻醉藥通過呼吸道吸入、靜脈注射、肌肉注射或直腸灌注等途徑進入體內(nèi)，使之產(chǎn)生對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的克制作用，從而可逆地變化中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的某些功效，達成神志消失、（手術(shù)時）無痛的目的，稱之為全身麻醉，簡稱全麻。【ICU普通護理】1.按特級護理規(guī)定進行護理2.根據(jù)病情，準(zhǔn)備好所需物品和床單位。3.妥善安置患者，采用適宜體位，常規(guī)保護性約束，確保患者舒適安全。4.持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)測，定時觀察統(tǒng)計神志、瞳孔、生命體征，記出入量和每小時尿量；加強病情觀察，認(rèn)真做好統(tǒng)計，病情如有變化，應(yīng)立刻報告醫(yī)師，及時解決。5.使用呼吸機患者，嚴(yán)密觀察統(tǒng)計各設(shè)立參數(shù)及監(jiān)測參數(shù)，發(fā)現(xiàn)報警，及時解決，按醫(yī)囑設(shè)定輸液泵和微量注射泵參數(shù)，根據(jù)病情需要作及時調(diào)節(jié)。6.保持氣道暢通，妥善固定人工氣道，按氣管插管和氣管切開護理常規(guī)護理，及時吸痰，予以氣道濕化和適宜給氧。7.維持留置導(dǎo)尿管及各引流管暢通，觀察各引流液的顏色、性狀和量。8.建立維護靜脈通道，備齊急救物品、藥品，及時對的留送檢查標(biāo)本。9.熟悉病情，做好基礎(chǔ)、生活及心理護理。【專科護理】1.禁飲食。2.麻醉未蘇醒的患者應(yīng)置于側(cè)臥位或去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，避免誤吸。3.嚴(yán)格床旁交接，ICU護理人員應(yīng)向手術(shù)室護士及麻醉師具體理解術(shù)中狀況，及時監(jiān)測生命體征，觀察呼吸頻率及深度，檢查輸液、傷口、多個管道的狀況，認(rèn)真做好床旁交接，并具體統(tǒng)計。4.親密觀察意識變化，患者意識蘇醒后及時告知入監(jiān)護室的目的，做好心理護理。5.術(shù)后疼痛患者可遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)后予以留置止痛泵。6.術(shù)后的患者注意保暖。胸部手術(shù)后護理常規(guī)1.參考ICU普通護理常規(guī)。2.患者返ICU后嚴(yán)格進行交接班，親密監(jiān)測生命體征，每15分鐘一次，持續(xù)3次正常后改為每小時一次。3.觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)狀況，注意有無局部發(fā)紺及皮溫低等組織灌注不良現(xiàn)象。4.維持血壓在110~120/70~80mmHg，或與基礎(chǔ)血壓相對照。血壓過高時注意有無疼痛、缺氧、輸血輸液過快。血壓下降時注意有無血容量局限性，心功效不全，心率失常等。檢查CVP者注意其變化并協(xié)助醫(yī)師及時解決。5.體位：患者未蘇醒時平臥，蘇醒后生命體征平穩(wěn)取半臥位，床頭抬高30~45°，減輕局部充血水腫，利于呼吸及引流。全肺切除患者嚴(yán)禁完全側(cè)臥，避免縱膈過分移位及大血管扭曲，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)異常。6.做好胸腔閉式引流的護理：插管位置，連接與否緊密，固定與否牢固，保持暢通，觀察引流量及性質(zhì)，注意拔管指征。7.全肺切除患者胸腔閉式引流為調(diào)壓管，嚴(yán)禁隨意開放，應(yīng)嚴(yán)密觀察健側(cè)呼吸音及氣管位置，保持健側(cè)呼吸音清晰，氣管居中，出現(xiàn)氣管偏移，及時報告醫(yī)師協(xié)助作出解決，排放胸液時注意一次排量不得超出800ml且速度要慢。8.持續(xù)吸氧，觀察有無缺氧征象，做好胸部物理治療。9.勻速輸液，控制輸液速度，維持水、電解質(zhì)平衡，避免肺水腫、心衰的發(fā)生。9.做好飲食管理、止痛泵管理，指導(dǎo)協(xié)助患者進行床上活動，加強心理護理。第三節(jié)腹部手術(shù)護理常規(guī)1.參考ICU普通護理常規(guī)。2.患者返ICU后進行嚴(yán)格交接班，妥善安置患者，予以持續(xù)吸氧，親密監(jiān)測生命體征，每15分鐘一次，持續(xù)3次正常后改為每小時一次，病情突變時及時告知醫(yī)師作出解決。3.保持對的體位，根據(jù)不同的麻醉方式及手術(shù)部位采用對應(yīng)體位。全麻未完全蘇醒者，取平臥位頭偏向一側(cè)避免窒息及誤吸，蘇醒后取半臥位；硬膜外麻醉術(shù)后平臥6小時避免引發(fā)頭痛，平臥6小時后取半臥位，利于呼吸、引流及減輕疼痛。根據(jù)手術(shù)部位決定臥位，并協(xié)助患者定時翻身變換體位，激勵協(xié)助早期活動。4.胃腸減壓護理：胃管妥善固定并保持暢通，觀察胃液的顏色、量及性質(zhì)變化，精確統(tǒng)計引流量。5.做好引流管護理：明確各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，觀察引流液顏色、性質(zhì)及量的變化。當(dāng)引流量忽然增多或顏色鮮紅時立刻告知醫(yī)師并做好急救準(zhǔn)備。6.留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)做好尿管護理，未留置尿管患者術(shù)后6~8小時應(yīng)協(xié)助患者自解小便，必要時予以導(dǎo)尿。7.注意患者腹部體征變化，觀察有無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如出血、腸梗阻、急性胃擴張等，保持傷口敷料干燥整潔。8.24小時計劃補液，維持水、電解質(zhì)平衡。9.心理護理，激勵患者樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。第四節(jié)重度顱腦外傷患者護理常規(guī)1.參考ICU普通護理常規(guī)。2.嚴(yán)密觀察病情變化，每0.5~1小時測脈搏、血壓、呼吸一次，每4小時測體溫1次，嚴(yán)密觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征及肢體活動等的變化并應(yīng)及時、具體統(tǒng)計。3.體位：宜取頭高位，抬高床頭15~30°。重傷、昏迷患者，取平臥位、側(cè)臥位，有助于保持呼吸道暢通。休克患者取平臥或頭低臥位，但持續(xù)時間不適宜過長，以免增加顱內(nèi)淤血。4.傷口、引流管的護理：對開放傷或開顱術(shù)后患者，應(yīng)觀察敷料有無滲血、滲液狀況。對于減壓性的傷口應(yīng)避免局部上后受壓，保持引流管的暢通，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)的變化并統(tǒng)計。5.高熱護理：顱腦損傷患者出現(xiàn)高熱時，要分析因素，因感染和丘腦下部損傷均發(fā)生高熱。中樞性高熱患者以物理降溫為主，必要時行冬眠低溫療法。6.呼吸道護理：保持呼吸道暢通，定時翻身扣背，霧化吸入，胸部物理治療，避免肺部感染。7.營養(yǎng)與補液：中毒顱腦損傷可致消化及吸取功效減退，由于創(chuàng)傷修復(fù)、感染或高熱等因素，使機體消耗量增加，故維持營養(yǎng)及水、電解質(zhì)平衡相稱重要。8.皮膚護理：昏迷及長久臥床，特別是衰竭患者易發(fā)生壓瘡。防止的要點是勤翻身，避免皮膚受壓時間過長。9.五官護理：①昏迷、顱底骨折的患者，由于眼瞼閉合不全，普通可戴眼罩、眼部涂眼藥膏，并定時滴抗生素眼液，必要時可臨時縫合上下眼瞼。②腦脊液鼻漏及耳漏，患者可取半臥位或平臥位，宜將鼻、耳血跡擦凈，不用水沖洗，也不用紗條、棉球堵塞。③保持鼻、口腔清潔。④配有活動性義齒的昏迷患在，應(yīng)將義齒取下，以防調(diào)入氣管內(nèi)。10.防止關(guān)節(jié)攣縮和足下垂：昏迷與長久臥床患者，注意保持各關(guān)節(jié)功效位置。需定時活動肢體各關(guān)節(jié)，但要注