定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理制度（三篇）

第12頁共12頁定點醫(yī)療?機構(gòu)醫(yī)保?管理制度?本所自?____?年___?_月經(jīng)市?勞動保障?部門批準?為醫(yī)保定?點醫(yī)療機?構(gòu)以來，?遵照城鎮(zhèn)?職工基本?醫(yī)療保險?定點醫(yī)療?機構(gòu)管理?辦法，方?便參保人?員就醫(yī)并?便于管理?，注重發(fā)?揮社區(qū)衛(wèi)?生服務(wù)機?構(gòu)的作用?，促進醫(yī)?療衛(wèi)生資?源的優(yōu)化?配置，提?高醫(yī)療衛(wèi)?生資源的?利用效率?，合理控?制醫(yī)療服?務(wù)成本和?提高醫(yī)療?服務(wù)質(zhì)量?，為參保?人員提供?優(yōu)質(zhì)廉價?的基本醫(yī)?療服務(wù)。?一、認?真學(xué)__?__和國?家一系列?法律法規(guī)?，增強衛(wèi)?生技術(shù)人?員的思想?素質(zhì)。日?常工作中?，嚴格執(zhí)?行國家、?省、市有?關(guān)醫(yī)保政?策規(guī)定，?非醫(yī)保項?目不得轉(zhuǎn)?換成醫(yī)保?項目。?二、在接?診參保人?員時，認?真核對其?《醫(yī)療保?險病歷》?和ic卡?，做到“?人、證、?卡”三相?符，非醫(yī)?保人員不?得冒用參?保人員卡?證進行門?診，并向?參保人員?提交收費?清單。?三、確保?參保人員?用藥安全?。要堅持?因病施治?，合理用?藥。認真?執(zhí)行處方?書寫規(guī)范?，嚴禁“?大處方”?、“人情?方”，嚴?格掌握用?藥原則和?用藥量，?不超權(quán)限?使用抗感?染藥物。?四、在?日常門診?工作中，?建立明確?的崗位責(zé)?任制，完?善各種醫(yī)?療、護理?操作常規(guī)?及首診負?責(zé)制，嚴?格執(zhí)行消?毒隔離制?度，門診?人員一律?佩戴胸卡?上崗。?五、應(yīng)盡?量簡化手?續(xù)，方便?病人。做?到因病施?治、合理?檢查、合?理治療、?合理收費?，盡可能?減輕病人?負擔，認?真書寫門?診病歷，?處方及?門診就診?登記薄，?對病員做?到關(guān)心體?貼，態(tài)度?和藹，對?疑重病員?不能確診?的，及時?動員其去?上級醫(yī)院?診治。?六、開展?便民活動?，為病人?提供優(yōu)質(zhì)?醫(yī)療服務(wù)?，開展多?種形式的?宣傳教育?活動，向?病員宣傳?衛(wèi)生防病?及計劃生?育等知識?。七、?嚴格執(zhí)行?國家、省?和市的有?關(guān)藥品和?醫(yī)療收費?的政策和?價格規(guī)定?，不得擅?自另立收?費項目，?分解收費?，超標準?收費和重?復(fù)收費。?定點醫(yī)?療機構(gòu)醫(yī)?保管理制?度（二）?紫陽縣?新型農(nóng)村?合作醫(yī)療?定點醫(yī)療?機構(gòu)職責(zé)?1、接?受衛(wèi)生局?和“新型?農(nóng)村合作?醫(yī)療管理?委員會辦?公室”的?雙重管理?，嚴格執(zhí)?行其各項?規(guī)章、制?度。2?、建立合?作醫(yī)療經(jīng)?辦中心，?明確一名?院長專抓?此項工作?，并配備?專人負責(zé)?住院參合?人員醫(yī)藥?費用的審?核、報銷?工作。?3、確保?參合者的?利益，為?參合對象?提供及時?有效的診?療服務(wù)。?4、嚴?格掌握診?療原則，?堅持合理?用藥，執(zhí)?行基本用?藥目錄范?圍。5?、各項收?費標準執(zhí)?行國家規(guī)?定，嚴格?控制開大?方、亂檢?查、亂收?費等不合?理現(xiàn)象。?6、嚴?格審核住?院參合人?員的相關(guān)?證件，嚴?禁假冒頂?替。7?、對參合?人員的住?院醫(yī)藥費?，逐日匯?總有關(guān)資?料和費用?，專人管?理，單獨?建賬。?8、醫(yī)院?內(nèi)部管理?要與合作?醫(yī)療銜接?，并為合?作醫(yī)療提?供原始真?實數(shù)據(jù)，?杜絕違規(guī)?現(xiàn)象發(fā)生?。9、?患者出院?時按政策?規(guī)定由合?作醫(yī)療專?職人員及?時核算出?個人自付?金額及統(tǒng)?籌基金應(yīng)?予報銷數(shù)?額，并先?行墊付資?金支付給?患者。?10、定?點醫(yī)院要?指定專人?定期與合?作醫(yī)療管?理中心進?行墊付補?償金的結(jié)?算。1?1、負責(zé)?按月將在?本院住院?參合農(nóng)民?，并享受?合作醫(yī)療?基金補償?情況在醫(yī)?院顯著位?置進行公?示。1?2、不斷?加強對職?工的職業(yè)?道德教育?和技術(shù)培?訓(xùn)，增強?服務(wù)功能?，提高服?務(wù)質(zhì)量。?13、?監(jiān)督并指?導(dǎo)參合人?員的就醫(yī)?程序，主?動接受合?作醫(yī)療監(jiān)?督委員會?的監(jiān)督。?14、?為住院的?參合人員?建立正式?病歷，并?按有關(guān)要?求做到書?寫規(guī)范。?紫陽縣?新型農(nóng)村?合作醫(yī)療?定點醫(yī)療?機構(gòu)窗口?工作人員?守則一?、合作醫(yī)?療窗口工?作人員要?服從領(lǐng)導(dǎo)?，服從分?配，任勞?任怨，努?力工作，?愛崗敬業(yè)?。二、?工作中認?真負責(zé)，?一絲不茍?，對所填?的合作醫(yī)?療證、表?簿卡冊，?必須做到?清晰、準?確、平衡?，杜絕漏?填。家庭?帳戶必須?做到日清?月結(jié)，大?病統(tǒng)籌必?須做到月?結(jié)，并及?時核銷。?三、本?著公平、?公正、公?開的原則?開展工作?。嚴格執(zhí)?行合作醫(yī)?療基本藥?品目錄和?服務(wù)標準?，杜絕分?解收費，?亂收費，?以及不嚴?格執(zhí)行國?家物價政?策的現(xiàn)象?發(fā)生。?四、嚴格?執(zhí)行診療?規(guī)范，不?允許推諉?病人或隨?意轉(zhuǎn)診，?或為冒名?就醫(yī)者提?供方便。?五、杜?絕不驗證?、不登記?而發(fā)生補?償醫(yī)療費?用，或為?冒名就醫(yī)?者提供方?便。六?、嚴禁同?臨床醫(yī)生?違反合作?醫(yī)療規(guī)定?，開人情?方、大處?方、假處?方，嚴禁?利用工作?之便，搭?車開藥，?或與患者?聯(lián)手造假?，將自費?藥品、保?健藥品及?日常生活?用品串換?成基本用?藥予以報?銷。七?、嚴格監(jiān)?管，嚴禁?采用“掛?床”住院?，并將費?用列入合?作醫(yī)療基?金支付范?圍，嚴禁?未征得患?者本人或?家屬同意?并簽字而?發(fā)生醫(yī)療?費用。?八、嚴禁?____?、挪用新?型農(nóng)村合?作醫(yī)療基?金，防止?因違反管?理規(guī)定而?造成合作?醫(yī)療基金?損失。?九、嚴禁?偽造、編?造、故意?銷毀有關(guān)?帳冊材料?，禁止虛?報冒支合?作醫(yī)療基?金。十?、認真執(zhí)?行新型農(nóng)?村合作醫(yī)?療管理委?員會辦公?室對合療?工作的指?導(dǎo)，加強?自我約束?，保證服?務(wù)質(zhì)量。?紫陽縣?新型農(nóng)村?合作醫(yī)療?定點醫(yī)療?機構(gòu)醫(yī)務(wù)?人員的管?理制度?1、定點?醫(yī)療機構(gòu)?的醫(yī)務(wù)人?員必須遵?守合作醫(yī)?療的規(guī)章?制度；?2、依據(jù)?國家的有?關(guān)法律、?法規(guī)為參?合人員提?供基本醫(yī)?療服務(wù)，?協(xié)助合療?辦共同做?好合作醫(yī)?療的管理?工作；?3、在診?療過程中?應(yīng)嚴格執(zhí)?行首診負?責(zé)制和因?病施治的?原則，合?理檢查、?合理治療?、合理用?藥，不斷?提高醫(yī)療?服務(wù)質(zhì)量?；4、?參合病人?就診時應(yīng)?認真進行?身份和合?作醫(yī)療證?的識別，?不能連手?造假；?5、參合?人員首次?就診建立?門診病歷?，就診記?錄應(yīng)清晰?、準確、?完整，交?參合人員?保存?zhèn)洳?；6、?嚴格掌握?參合人員?的住院標?準，不能?隨意放寬?住院標準?，不能拒?收符合住?院條件的?參合人員?；7、?及時為符?合出院條?件的參合?人員辦理?出院手續(xù)?，不能拖?延住院時?間；8?、為參合?人員提供?超出合作?醫(yī)療支付?的醫(yī)療服?務(wù)時，應(yīng)?征得參合?人員和家?屬的同意?；9、?為符合轉(zhuǎn)?診條件的?參合人員?辦理轉(zhuǎn)診?手續(xù)；?10、對?違反合作?醫(yī)療有關(guān)?規(guī)定，經(jīng)?多次教育?不改的，?取消其合?作醫(yī)療處?方權(quán)，并?建議定點?醫(yī)療機構(gòu)?給予紀律?處分。?定點醫(yī)療?機構(gòu)醫(yī)保?管理制度?（三）?朝陽區(qū)基?本醫(yī)療保?險定點醫(yī)?療機構(gòu)醫(yī)?保服務(wù)醫(yī)?師管理辦?法（試行?）第一?章總則?第一條、?為維護基?本醫(yī)療保?險運行秩?序和基金?安全，規(guī)?范醫(yī)保就?醫(yī)診療行?為，促進?醫(yī)保誠信?體系建?設(shè)，根據(jù)?有關(guān)規(guī)定?，結(jié)合本?區(qū)實際，?制定本辦?法。第?二條、本?辦法適用?范圍：_?___市?朝陽區(qū)所?有基本醫(yī)?療保險定?點醫(yī)療機?構(gòu)，及其?所屬的為?基本醫(yī)?療保險參?保人員提?供醫(yī)療服?務(wù)的執(zhí)業(yè)?醫(yī)師。?第三條、?朝陽區(qū)醫(yī)?療保險事?務(wù)管理中?心（以下?簡稱醫(yī)保?中心）為?本辦法具?體管理和?實施機構(gòu)?，負責(zé)?對轄區(qū)內(nèi)?定點醫(yī)療?機構(gòu)和醫(yī)?保服務(wù)醫(yī)?師進行資?格認定、?管理、監(jiān)?管、告知?、監(jiān)督以?及簽訂服?務(wù)協(xié)議等?工作。?第二章資?格條件和?申報程序?第四條?、具備以?下條件的?區(qū)內(nèi)定點?醫(yī)療機構(gòu)?的醫(yī)師可?以申請為?醫(yī)療保險?參保人員?提供醫(yī)療?服務(wù)：?（一）取?得執(zhí)業(yè)醫(yī)?師資格，?并按規(guī)定?注冊的醫(yī)?師；（?二）能掌?握并自覺?遵守醫(yī)療?保險各種?政策規(guī)定?；（三?）近兩年?來在執(zhí)業(yè)?過程中沒?有違反相?關(guān)規(guī)定的?記錄。?第五條、?定點醫(yī)療?機構(gòu)應(yīng)當?將本單位?符合本辦?法第四條?條件并愿?意為參保?人員提供?醫(yī)療服務(wù)?的醫(yī)師?____?上報醫(yī)保?中心。?第六條、?醫(yī)保中心?經(jīng)審核后?，確定為?參保人員?提供醫(yī)療?服務(wù)的醫(yī)?師，并將?其納入醫(yī)?保服務(wù)醫(yī)?師信息?管理庫。?第七條?、定點醫(yī)?療機構(gòu)應(yīng)?及時到醫(yī)?保中心辦?理執(zhí)業(yè)醫(yī)?師新增、?注銷或信?息變更的?業(yè)務(wù)，具?體實施?細則詳見?附件。?第八條、?未取得醫(yī)?保服務(wù)醫(yī)?師資質(zhì)的?人員不得?為基本醫(yī)?療保險參?保人員提?供醫(yī)療服?務(wù)，其所?涉及的?相關(guān)醫(yī)療?費用，醫(yī)?療保險基?金不予支?付。第?三章醫(yī)保?服務(wù)醫(yī)師?培訓(xùn)和簽?訂醫(yī)保服?務(wù)協(xié)議?第九條、?醫(yī)保經(jīng)辦?機構(gòu)與定?點醫(yī)療機?構(gòu)應(yīng)當按?照平等、?自愿、協(xié)?商一致的?原則簽訂?醫(yī)保服務(wù)?協(xié)議，建?立醫(yī)療費?用結(jié)算關(guān)?系。第?十條、朝?陽區(qū)醫(yī)療?保險事務(wù)?管理中心?負責(zé)__?__或委?托定點醫(yī)?療機構(gòu)對?納入醫(yī)保?服務(wù)醫(yī)師?庫的人?員進行培?訓(xùn)，并與?定點醫(yī)療?機構(gòu)和醫(yī)?保服務(wù)醫(yī)?師分別簽?訂醫(yī)保服?務(wù)協(xié)議同?時頒發(fā)醫(yī)?保服務(wù)醫(yī)?師資格證?。第十?一條、醫(yī)?保經(jīng)辦機?構(gòu)與取得?醫(yī)保服務(wù)?資質(zhì)的醫(yī)?師應(yīng)當按?照平等、?自愿、協(xié)?商一致的?原則簽訂?醫(yī)保服?務(wù)協(xié)議，?醫(yī)保服務(wù)?醫(yī)師應(yīng)當?自覺履行?職責(zé)。?第四章醫(yī)?保服務(wù)醫(yī)?師的管理?第十二?條、對醫(yī)?保服務(wù)醫(yī)?師在協(xié)議?期內(nèi)實行?積分制管?理，一年?內(nèi)醫(yī)保服?務(wù)醫(yī)師個?人總分為?____?分。1?.出現(xiàn)以?下情況的?扣___?_分：?（1）同?一日院內(nèi)?重復(fù)開藥?或重復(fù)檢?查；（?2）在同?一家醫(yī)院?提前開具?某一藥品?超出一定?天數(shù)；?（3）單?次開藥超?說明書用?量；（?4）超適?應(yīng)證用藥?；（5?）出院不?按規(guī)定劑?量配藥。?2.出?現(xiàn)以下情?況的扣_?___分?：（1?）對未列?入醫(yī)療保?險支付范?圍，屬個?人自費的?醫(yī)療費用?，不履行?告知義務(wù)?；（2?）提供過?度服務(wù)；?（3）?治療和收?費項目及?數(shù)量不一?致。3?.出現(xiàn)以?下情況的?扣___?_分：?（1）自?費藥比例?長期較高?；（2?）次均費?用長期較?高；（?3）總費?用長期較?高；（?4）門診?或住院次?均費用超?考核指標?。4.?出現(xiàn)以下?情況的扣?____?分：（?1）對于?非___?_制就醫(yī)?的情況未?予制止，?或未嚴格?執(zhí)行代開?藥規(guī)定的?；（2?）為參保?人員提供?虛___?_明材料?，串通他?人虛開門?診、住院?票據(jù)套取?醫(yī)?；?的；（?3）偽造?診療記錄?；（4?）將非參?保人員及?非醫(yī)療保?險的病種?、藥品、?材料、醫(yī)?療服務(wù)項?目故意列?入醫(yī)療保?險支付?范圍的；?（5）?將不符合?入院標準?的患者收?治入院或?故意延長?住院時間?；（6?）辦理虛?假住院；?（7）?將讀卡機?轉(zhuǎn)借給非?醫(yī)保定點?醫(yī)療機構(gòu)?使用；?（8）允?許非醫(yī)保?服務(wù)醫(yī)師?用自己名?義開處方?；（9?）以參保?____?療為名開?具藥品處?方，串通?參保人不?取藥品而?兌換現(xiàn)金?或其他物?品的。?第十三條?、違規(guī)扣?分按協(xié)議?年度累計?，每年_?___月?____?日清零。?若累計扣?分達__?__分，?需參加由?醫(yī)保中心?組織的?醫(yī)療保險?政策培訓(xùn)?；累計扣?分達__?__分，?給予黃牌?警告一次?，黃牌警?告無限期?累計并記?入醫(yī)保服?務(wù)醫(yī)師誠?信檔案。?黃牌警告?一次，暫?停該醫(yī)師?在朝陽區(qū)?定點醫(yī)療?機構(gòu)醫(yī)保?服務(wù)資格?六個月，?期間所涉?及的醫(yī)保?費用不予?支付；黃?牌警告兩?次，暫停?該醫(yī)師在?朝陽區(qū)定?點醫(yī)療機?構(gòu)醫(yī)保服?務(wù)資格兩?年，期間?所涉及的?醫(yī)保費用?不予支付?；黃牌警?告三次，?永久取消?該醫(yī)師在?朝陽區(qū)定?點醫(yī)療機?構(gòu)醫(yī)保服?務(wù)資格。?第十四?條、對發(fā)?現(xiàn)有犯罪?嫌疑的，?將移送司?法機關(guān)，?追究其刑?事責(zé)任。?第十五?條、年度?內(nèi)定點醫(yī)?療機構(gòu)中?醫(yī)保服務(wù)?醫(yī)師被取?消的人數(shù)?占總醫(yī)保?服務(wù)醫(yī)師?的___?_%（不?夠___?_人的?按___?_人計算?），即取?消年終考?核評比獎?勵資格。?違規(guī)性質(zhì)?嚴重，造?成不良社?會影響的?報送市醫(yī)?保中心取?消醫(yī)保定?點資格。?第五章?醫(yī)保服務(wù)?醫(yī)師工作?的監(jiān)管?第十六條?、醫(yī)保中?心每月分?析定點醫(yī)?療機構(gòu)的?行醫(yī)數(shù)據(jù)?，統(tǒng)計每?個科室每?位醫(yī)師的?次均費用?和總費?用，以及?各醫(yī)師違?規(guī)情況。?第十七?條、對于?有違規(guī)記?錄、長期?次均費用?偏高、長?期總費用?偏高、患?者數(shù)量較?多等醫(yī)保?服務(wù)醫(yī)?師進行重?點監(jiān)控。?第十八?條、醫(yī)保?中心對試?點醫(yī)院應(yīng)?不定期地?進行實地?督查，了?解醫(yī)院管?理情況，?檢查病歷?、處方、?診療記?錄、__?__就醫(yī)?情況等。?第十九?條、對于?可能嚴重?違規(guī)的定?點醫(yī)療機?構(gòu)、醫(yī)保?服務(wù)醫(yī)師?，醫(yī)保中?心可采取?暫停醫(yī)療?保險費?用結(jié)算支?付的措施?，待調(diào)查?確認后再?予以拒付?或補支。?第六章?告知和申?訴第二?十條、醫(yī)?保中心應(yīng)?向受到處?罰的醫(yī)保?服務(wù)醫(yī)師?下達書面?通知第?二十一條?、允許違?規(guī)的醫(yī)保?服務(wù)醫(yī)師?在接到通?知后的七?個工作日?內(nèi)向醫(yī)保?中心提出?申訴。?第二十二?條、醫(yī)保?中心應(yīng)認?真對待醫(yī)?保服務(wù)醫(yī)?師的申訴?