艾灸配合間歇導(dǎo)尿法治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙60例

艾灸配合間歇導(dǎo)尿法治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙60例

神經(jīng)源性膀胱的膀胱功能障礙是脊柱損傷后的常見功能。它導(dǎo)致尿尿壓、結(jié)石、腎積水、腎衰竭和腎衰竭。這是死亡的主要原因之一。同時，它嚴(yán)重影響了患者的日?；顒幽芰?，降低了患者的生活質(zhì)量，給患者和家人帶來了巨大的精神負擔(dān)。本研究旨在觀察艾灸的方法對脊髓損傷后膀胱功能障礙患者尿流動力學(xué)方面的療效。1臨床數(shù)據(jù)1.1選擇病例的基準(zhǔn)1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)及診療指南《臨床診療指南神經(jīng)源性人類符合《康復(fù)醫(yī)學(xué)》制定的《神經(jīng)源性膀胱的診斷標(biāo)準(zhǔn)》及中華醫(yī)學(xué)會2005年出版的《臨床診療指南·物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》和《神經(jīng)源性膀胱的診斷要點》者。1.1.2中醫(yī)診斷分類借鑒《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》癃閉的診療標(biāo)準(zhǔn)擬定,符合脾腎虧虛型證者。1.1.3影像學(xué)檢查及診斷符合神經(jīng)源性膀胱的西醫(yī)診斷及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為脾腎虧虛,發(fā)病2周至3個月;影像學(xué)檢查提示存在脊髓損傷可能,以尿潴留為主要表現(xiàn)者;神志清楚,能配合治療及檢查者;能接受灸法,治療部位無皮膚破損者;年齡18~60歲;充盈期逼尿肌壓力小于15cmH2O;愿意加入本試驗,并簽署知情同意書者。1.1.4尿道炎或肘胱炎患者雙手功能喪失者;尿動力學(xué)檢查提示逼尿肌收縮亢進或尿道出口器質(zhì)性梗阻明顯者;嚴(yán)重的尿道炎或膀胱炎、尿道周圍膿腫者;合并嚴(yán)重的排尿時植物神經(jīng)反射亢進患者;年齡在18歲以下或60歲以上者,對灸法不能耐受者;合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病,精神病患者;充盈期逼尿肌壓力大于15cmH2O者。1.1.5退出試驗病例的處理所有篩選合格進入試驗的受試者,無論何時何因退出只要未完成方案所規(guī)定的觀察周期,除外未滿療程癥狀消失停止治療者,均視為脫落病例。脫落的原因可能是:因療效缺乏,受試者不愿繼續(xù)接受治療;因其他原因患者不愿意或不可能繼續(xù)進行臨床試驗,向主管醫(yī)生提出退出試驗者;出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或試驗中,受試者發(fā)生了某些合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化,不愿繼續(xù)接受試驗者;無任何原因患者不愿繼續(xù)接受治療者。對于中途退出試驗病例或失訪脫落病例處理,研究者應(yīng)積極采取措施,如采取登門預(yù)約、電話、信件等方式,盡可能與受試者聯(lián)系詢問理由,記錄最后1次治療時間,盡可能完成最后1次檢測,并對其療效進行分析;因不良反應(yīng)、治療無效而退出試驗病例,研究者應(yīng)根據(jù)受試者實際情況積極采取相應(yīng)的治療措施;所有脫落病例均應(yīng)在病例報告表中填寫試驗結(jié)論表及脫落原因。1.2樣本量的統(tǒng)計與分析選擇河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房符合入組標(biāo)準(zhǔn)的SCI后神經(jīng)源性膀胱患者120例,通過隨機數(shù)字表分為治療組和對照組各60例。樣本量按統(tǒng)計學(xué)的一般要求,α=0.05,β=0.2,依據(jù)課題組既往預(yù)實驗觀察,艾灸配合間歇導(dǎo)尿法的有效率取87%(P1),間歇導(dǎo)尿法的有效率取67%(P2),平均有效率77%(P),代入2樣本率比較樣本量計算公式:得出n1=n2=50,2組共計100例,加上20%的脫落率,共計120例。表1~5顯示,其中2組性別構(gòu)成比較、發(fā)病年齡構(gòu)成比較、病程構(gòu)成比較、發(fā)病特征構(gòu)成比較、留置尿管時間比較及一般情況,經(jīng)χ2檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。1.3治療方法1.4殘余尿量、最大人類容積尿中白細胞數(shù)的定量變化;治療后達到膀胱功能平衡狀態(tài)例數(shù)(泌尿系感染無或輕度,RU小于100ml,無尿失禁情況發(fā)生);殘余尿量、最大膀胱容積(maximumbladdercapacity;MBC)做觀察指標(biāo),以上尿流動力學(xué)指標(biāo)RU及MBC,均來自產(chǎn)地為荷蘭MMSSOLAR尿流動力學(xué)檢查系統(tǒng)檢查所得。1.5統(tǒng)計方法在本次研究中,將應(yīng)用SPSS.13數(shù)據(jù)軟件建立數(shù)據(jù)庫,數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析將采用SPSS.13完成。1.5.1測量數(shù)據(jù)年齡、病程、生命體征指標(biāo)、實驗室指標(biāo)中的尿中白細胞計數(shù),尿動力學(xué)檢查中RU、MBC等,采用計量資料統(tǒng)計方法分析。1.5.2計數(shù)數(shù)據(jù)1.5.3綜合效應(yīng)分析指標(biāo)1.5.4描述性統(tǒng)計分析定量指標(biāo)符合正態(tài)分布者采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進行描述,不符合正態(tài)者分布者采用中位數(shù)、四分位數(shù)描述。定性指標(biāo)以頻數(shù)、百分率描述。1.5.5方差不先正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)屬正態(tài)分布且方差齊者采用t檢驗,方差不齊者采用校正t檢驗,非正態(tài)分布者采用wilcoxon秩和檢驗。定性數(shù)據(jù)采用χ2檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.12艾配合膜導(dǎo)尿法對低順應(yīng)性人類需求的影響表6顯示,治療組與對照組治療前RU、MBC比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;以上各個項目治療組治療前后比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明艾灸配合間歇導(dǎo)尿法可以減少RU,增加MBC,改善低順應(yīng)性膀胱的順應(yīng)性。對照組治療前后各項目比較(RU:P<0.05,MBC:P>0.05)說明對照組治療,對減少RU差異有統(tǒng)計學(xué)意義,對增加MBC,改善低順應(yīng)性膀胱的順應(yīng)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2組治療后有效指標(biāo)RU組間比較(P<0.05),說明減少RU,治療組優(yōu)于對照組。2.2艾配合溶劑導(dǎo)尿法對神經(jīng)源性人類感染速率的影響表7顯示,治療組與對照組治療前尿中白細胞數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性;治療組治療前后比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明艾灸配合間歇導(dǎo)尿法能減少神經(jīng)源性膀胱患者泌尿系感染幾率;對照組治療前后各項目比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組治療后有效指標(biāo)白細胞數(shù)組間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明能減少神經(jīng)源性膀胱患者泌尿系感染幾率。2.3兩組藥代動力學(xué)比較表8顯示,2組治療后膀胱功能平衡狀態(tài)例數(shù)比較采用χ2檢驗,有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),說明治療組和對照組均有明顯改善膀胱功能平衡狀態(tài)的作用,但前者優(yōu)于后者。3特殊治療的臨床研究SCI后神經(jīng)源性膀胱臨床癥狀復(fù)雜多樣,分類繁瑣,治療困難,一直是目前醫(yī)學(xué)上的一個難點。近年來隨著尿流動力學(xué)的發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對SCI后神經(jīng)源性膀胱的研究有了較大進步,明確了脊髓損傷通過損傷脊髓初級排尿中樞或損傷其神經(jīng)通路,從而引起膀胱尿道功能障礙。近年來,國內(nèi)外泌尿系統(tǒng)治療指南開始逐步根據(jù)逼尿肌尿動力學(xué)檢查結(jié)果進行調(diào)整治療,尿動力學(xué)檢查在神經(jīng)源性膀胱的診斷及治療中占有極重要的位置,它不但可顯示出膀胱尿道功能障礙的各種表現(xiàn),還可揭示排尿機能障礙的發(fā)病機制,并為病因分析和治療提供依據(jù)。SCI的病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多變,所以治療的目標(biāo)多在良好的腎功能基礎(chǔ)上保護上尿路,提供各種措施來創(chuàng)造膀胱的尿動力學(xué)安全狀態(tài),減少RU,防止泌尿系感染,擴大膀胱容量,改善排尿癥狀,較好地達到膀胱功能平衡狀態(tài)。目前文獻中有很多研究對不同問卷表和尿動力學(xué)檢查結(jié)果之間的相關(guān)性進行評價,這些研究的主要目標(biāo)是確定尿動力學(xué)診斷中增加最大膀胱容積(MBC),降低RU,不僅可以改善低順應(yīng)性膀胱的順應(yīng)性,而且能夠緩解尿潴留、尿失禁等癥狀。膀胱充盈過程中容積改變所致的壓力改變稱為膀胱順應(yīng)性,膀胱順應(yīng)性與RU、MBC等相關(guān)。間歇導(dǎo)尿術(shù)(intermittentcatheterization,IC)治療SCI后神經(jīng)源性膀胱是目前國際公認的最新治療方法。根據(jù)國外臨床研究結(jié)果證明,間歇導(dǎo)尿術(shù)可明顯減少泌尿系統(tǒng)感染的機會,是目前應(yīng)用較為廣泛的治療手段,但治療前后尿流動力學(xué)方面的臨床研究較少。所以本研究主要設(shè)定對照組為IC組,選擇尿流動力學(xué)指標(biāo)RU、MBC作為療效觀察指標(biāo),同時配合尿內(nèi)白細胞數(shù)的定量變化及膀胱平衡狀態(tài)情況作為觀察指標(biāo),可以有效地說明脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能障礙的具體變化情況。中醫(yī)學(xué)對SCI后神經(jīng)源性膀胱的認識起源于春秋戰(zhàn)國時代,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)有癃閉之名,即小便量少、點滴而出甚則小便閉塞不通為主癥的一種疾患,其中又以小便不利、點滴而短少且病勢較緩者稱為“癃”;以小便閉塞、點滴不通且病勢較急者稱為“閉”,認為該病病機為腎陽虛與肺、脾氣虛同時存在。中醫(yī)學(xué)對癃閉的治療也有記載,《金匱要略》:“氣機不利五苓散,水熱互結(jié)豬苓湯,瘀血夾熱蒲灰散或滑石白魚散。脾腎兩虛夾濕;茯苓戒鹽湯。”《千金要方》載有導(dǎo)尿術(shù)治療小便不利,這是世界上最早關(guān)于導(dǎo)尿術(shù)的記載。《外臺秘要》記載小便不通方劑13首,小便不利方劑9首,其中描述用鹽及艾灸等外治法。由此可見,該病治療宜溫陽健脾、宣開肺氣、導(dǎo)尿下行。灸法對該病的治療自古即有,對尿失禁、尿急、尿潴留、排尿障礙等SCI后神經(jīng)源性膀胱功能障礙的調(diào)節(jié)作用在現(xiàn)代研究文獻中亦有報道,并經(jīng)過動物實驗及臨床研究證實了其有效性。在此理論指導(dǎo)下,結(jié)合我科多年治療SCI后神經(jīng)源性膀胱功能障礙臨床工作經(jīng)驗,采用艾灸法以達溫腎健脾、宣開肺氣、導(dǎo)尿下行之作用,取得顯著療效。本項研究旨在了解該治療方法對SCI后神經(jīng)源性膀胱功能障礙具體治療效果。本研究結(jié)果說明,艾灸配合間歇導(dǎo)尿法可以使神經(jīng)源性膀胱患者降低泌尿系感染幾率,減少殘余尿量,增加膀胱容量,較好地達到膀胱功能平衡狀態(tài)。對神經(jīng)源性膀胱患者擴大膀胱容量達到低壓儲尿、控尿、低壓排尿意義巨大,不僅能改善尿潴留,對尿失禁效果也很明顯。而IC僅對減少RU有效果,對增加MBC無效果,即對膀胱排空有一定作用,但不能徹底在排尿期將尿液排空,對擴大膀胱容量達到低壓儲尿、控尿、低壓排尿無意義。SCI后神經(jīng)源性膀胱國內(nèi)外治療方法多針對某一階段有效,由于膀胱功能是個動態(tài)變化過程,治療方法經(jīng)常是前后不一致,或者隨著膀胱功能變化,治療原則前后矛盾的情況也時有發(fā)生,單一方法很難使SCI患者膀胱功能完全恢復(fù)正常。大多數(shù)治療方式都有一定的創(chuàng)傷性或存在長期或短期的并發(fā)癥。近年來,國外泌尿系統(tǒng)治療指南開始逐步根據(jù)逼尿肌尿動力學(xué)檢查結(jié)果進行調(diào)整,但尿動力學(xué)檢查價格昂貴、程序麻煩,不能實時監(jiān)測,所以各國均在尋找雙向調(diào)節(jié)、各功能兼顧的治療方法。艾灸配合間歇導(dǎo)尿法不僅解決了IC也不能為廣大患者最終解決膀胱容量過小及殘余尿量較大的問題,且具有中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)作用,能防止泌尿系感染、改善排尿癥狀,較好地達到膀胱功能平衡狀態(tài)。該療法擴大了中醫(yī)灸法的治療范圍,而且充分體現(xiàn)了非藥物療法在治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙中的作用,為廣大神經(jīng)源性膀胱功能障礙患者提供了一個傳統(tǒng)與現(xiàn)代療法相結(jié)合的、無痛苦、無副作用、療效確切的治療途徑,提高了SCI患者的生存質(zhì)量,減少了SCI患者發(fā)生尿路感染、腎功能不全、腎衰、腎積水的機會。1.3.1對照組采用國際公認治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的間歇導(dǎo)尿法(intermittentcatheterization,IC)。(1)采用常規(guī)導(dǎo)尿技術(shù);(2)間歇導(dǎo)尿的時間和次數(shù)安排:根據(jù)情況決定導(dǎo)尿的時間和次數(shù),一般情況每6h導(dǎo)尿1次,每次尿量不超過400~500ml,且膀胱內(nèi)壓不得超過40cmH2O,RU(residualurine;RU)約為300ml時每8h導(dǎo)尿1次;當(dāng)RU約為200ml時每日導(dǎo)尿2次;RU約150ml時導(dǎo)尿1次,當(dāng)RU低于100ml時可根據(jù)情況停止導(dǎo)尿;(3)膀胱功能訓(xùn)練:根據(jù)情況尋找膀胱排尿反射的觸發(fā)點或區(qū)域,刺激逼尿肌排尿。如叩擊恥骨聯(lián)合上區(qū)、擠捏陰莖、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉肛門括約肌等,以達到促使自發(fā)排尿反射出現(xiàn),激發(fā)膀胱逼尿肌反射性收縮和外括約肌松弛的目的;(4)間歇導(dǎo)尿的健康教育:限制患者每天液體攝入量,控制在1000~2000ml,避免不規(guī)則飲水。方法:早、中、晚各飲水400ml,包括飲食水分;兩餐間飲水200ml,晚上8點以后盡量不要再飲水,使膀胱有規(guī)律的充盈。1.3.2治療組在以上治療的基礎(chǔ)上加艾灸法。艾灸方法選用清艾條行溫灸器灸架灸法。(1)灸材選擇:清艾條(產(chǎn)地:南陽市;產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn):YZB/豫0030-2003);溫灸器(產(chǎn)地:鄭州市,專利號200420010376.7);(2)穴位選擇:關(guān)元(單)