教學(xué)查房肺癌

ICU教學(xué)活動(dòng)統(tǒng)計(jì)表活動(dòng)類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承當(dāng)科室ICU時(shí)間3地點(diǎn)ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師吳長(zhǎng)春醫(yī)師、歐陽(yáng)惠利醫(yī)師活動(dòng)目的通過(guò)查房，使全部臨床醫(yī)師掌握肺癌的重點(diǎn)查體辦法、臨床體現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診療常規(guī)。病歷摘要病歷摘要基本狀況患者，江海明，女，61歲，因“昏迷1小時(shí)，伴抽搐2次”入院，住院號(hào)：0939525二、病歷特點(diǎn)1、老年男性患者，急性病程。2、患者1小時(shí)前在本地門診輸液過(guò)程中突發(fā)四肢抽搐，伴昏迷，無(wú)口吐白沫、角弓反張，立刻由源南醫(yī)院救護(hù)車送我院急診就診，到我院急診后再次出現(xiàn)抽搐，牙關(guān)緊閉，舌頭破損流血，四肢及顏面部紫紺，無(wú)口吐白沫，無(wú)角弓反張，無(wú)嘔吐，無(wú)大小便失禁，立刻予安定10mg靜推，抽搐緩和，予行頭顱CT示：考慮右頂葉腦梗塞，不排外站位性病灶；血常規(guī)：白細(xì)胞7.7×10E9/L，紅細(xì)胞4.46×10E12/L，血紅蛋白142g/L，血小板201×10E9/L，中性粒細(xì)胞比例0.686，淋巴細(xì)胞比例0.227；急診生化8項(xiàng)：血糖10.25mmol/L，肌酸激酶同工酶42U/L，乳酸脫氫酶270U/L，a-羥丁酸脫氫酶227U/L；凝血功效未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，非特異性T波異常；為進(jìn)一步治療，擬“昏迷抽搐查因：腦梗塞？顱內(nèi)站位性病變？”收住ICU，患者近期體重?zé)o明顯變化。3、否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病病史，無(wú)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)藥品、食物過(guò)敏史,防止接種史不詳。4、BP169/95mmHg，P91次/分，R18次/分，T36℃，發(fā)育正常，淺昏迷，全身皮膚粘膜黃染，四肢末梢及顏面紫紺，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，五官端正。鞏膜黃染，雙瞳孔等圓等大，直徑各約2.5mm5、輔查：頭顱CT示：考慮右頂葉腦梗塞，不排外站位性病灶；血常規(guī)：白細(xì)胞7.7×10E9/L，紅細(xì)胞4.46×10E12/L，血紅蛋白142g/L，血小板201×10E9/L，中性粒細(xì)胞比例0.686，淋巴細(xì)胞比例0.227；急診生化8項(xiàng)：血糖10.25mmol/L，肌酸激酶同工酶42U/L，乳酸脫氫酶270U/L，a-羥丁酸脫氫酶227U/L；凝血功效未見明顯異常；心電圖示：竇性心律，非特異性T波異常。胸部CT：左肺上葉占位性病變，考慮為周邊型肺癌，部分胸椎體內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度影，肝內(nèi)多發(fā)類圓形低密度影，考慮為多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，左肺上葉舌段及右肺中葉內(nèi)側(cè)段感染，兩肺上葉尖段纖維增殖灶，雙側(cè)胸腔少量積液；頭顱MR：右側(cè)頂葉、左側(cè)頂葉后部及左側(cè)基底節(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤。三、初步診療1、左肺上葉周邊型肺癌2、右側(cè)頂葉、左側(cè)頂葉后部及左側(cè)基底節(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤3、胸椎體多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤4、肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤？5、肺炎胸腔積液分析思考題肺癌的概述？肺癌的病因？肺癌的臨床體現(xiàn)有哪些？肺癌的播散轉(zhuǎn)移？如何診療肺癌？肺癌的鑒別診療？肺癌的治療有哪些？教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程教學(xué)查房具體過(guò)程病房?jī)?nèi)次序進(jìn)入病房聽取管床醫(yī)師報(bào)告病歷、同時(shí)檢查病歷住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查必要時(shí)糾正體檢手法和次序返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論解說(shuō)總結(jié)辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、解說(shuō)重點(diǎn)體檢辦法。（1）什么是肺癌的“重點(diǎn)查體”？【解釋】在診療明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過(guò)全方面查體的基礎(chǔ)上，為了快速理解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對(duì)選擇治療辦法和判斷預(yù)后有重要價(jià)值的選擇性呼吸系統(tǒng)體格檢查。（2）肺癌系統(tǒng)“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和次序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識(shí)與智能、呼吸系統(tǒng)有關(guān)的選擇檢查。另外，存在乎識(shí)障礙、休克、昏迷的患者，病程統(tǒng)計(jì)中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于理解入院與恢復(fù)狀況。2、對(duì)病歷存在問(wèn)題提出意見：如現(xiàn)病史、呼吸系統(tǒng)體檢統(tǒng)計(jì)、現(xiàn)在治療方面的局限性。對(duì)現(xiàn)在的診療提供意見。3、住院醫(yī)師提出現(xiàn)在患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問(wèn)題4、提出本次查房的治療意見，解釋因素（三）查房的教學(xué)內(nèi)容1、提問(wèn)住院醫(yī)師：肺癌的概述？【解答】：肺癌是發(fā)病率和死亡率增加最快，對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。近50年來(lái)許多國(guó)家都報(bào)道肺癌的發(fā)病率和死亡率均明顯增高，男性肺癌發(fā)病率和死亡率均占全部惡性腫瘤的第一位，女性發(fā)病率占第二位，死亡率占第二位。肺癌的病因至今尚不完全明確，大量資料表明，長(zhǎng)久大量吸煙與肺癌的發(fā)生有非常親密的關(guān)系。已有的研究證明：長(zhǎng)久大量吸煙者患肺癌的概率是不吸煙者的10～20倍，開始吸煙的年紀(jì)越小，患肺癌的幾率越高。另外，吸煙不僅直接影響本人的身體健康，還對(duì)周邊人群的健康產(chǎn)生不良影響，造成被動(dòng)吸煙者肺癌患病率明顯增加。都市居民肺癌的發(fā)病率比農(nóng)村高，這可能與都市大氣污染和煙塵中含有致癌物質(zhì)有關(guān)。因此應(yīng)當(dāng)倡導(dǎo)不吸煙，并加強(qiáng)都市環(huán)境衛(wèi)生工作。2、提問(wèn)住院醫(yī)師：肺癌的病因？【解答】：1）.吸煙現(xiàn)在認(rèn)為吸煙是肺癌的最重要的高危因素，煙草中有超出3000種化學(xué)物質(zhì)，其中多鏈芳香烴類化合物（如：苯并芘）和亞硝胺都有很強(qiáng)的致癌活性。多鏈芳香烴類化合物和亞硝胺可通過(guò)多個(gè)機(jī)制造成支氣管上皮細(xì)胞DNA損傷，使得癌基因（如Ras基因）激活和抑癌基因（如p53，F(xiàn)HIT基因等）失活，進(jìn)而引發(fā)細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，最后癌變。2）.職業(yè)和環(huán)境接觸肺癌是職業(yè)癌中最重要的一種。估約10%的肺癌患者有環(huán)境和職業(yè)接觸史?，F(xiàn)已證明下列9種職業(yè)環(huán)境致癌物增加肺癌的發(fā)生率：鋁制品的副產(chǎn)品、砷、石棉、bis-chloromethylether、鉻化合物、焦炭爐、芥子氣、含鎳的雜質(zhì)、氯乙烯。長(zhǎng)久接觸鈹、鎘、硅、福爾馬林等物質(zhì)也會(huì)增加肺癌的發(fā)病率，空氣污染，特別是工業(yè)廢氣均能引發(fā)肺癌。3）.電離輻射肺臟是對(duì)放射線較為敏感的器官。電離輻射致肺癌的最初證據(jù)來(lái)自Schneeberg-joakimov礦山的資料，該礦內(nèi)空氣中氡及其子體濃度高，誘發(fā)的多是支氣管的小細(xì)胞癌。美國(guó)曾有報(bào)道開采放射性礦石的礦工70%～80%死于放射引發(fā)的職業(yè)性肺癌，以鱗癌為主，從開始接觸到發(fā)病時(shí)間為10～45年，平均時(shí)間為25年，平均發(fā)病年紀(jì)為38歲。氡及其子體的受量積累超出120工作水平日（WLM）時(shí)發(fā)病率開始增高，而超出1800WLM則更顯著增加達(dá)20～30倍。將小鼠暴露于這些礦山的氣體和粉塵中，可誘發(fā)肺腫瘤。日本原子彈爆炸幸存者中患肺癌者顯著增加。Beebe在對(duì)廣島原子彈爆炸幸存者終身隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，距爆心不大于1400m的幸存者較距爆心1400～1900m和m以外的幸存者，其死于肺癌者明顯增加。4）.既往肺部慢性感染如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等患者，支氣管上皮在慢性感染過(guò)程中可能化生為鱗狀上皮致使癌變，但較為少見。5）.遺傳等因素家族聚集、遺傳易感性以及免疫功效減少，代謝、內(nèi)分泌功效失調(diào)等也可能在肺癌的發(fā)生中起重要作用。許多研究證明，遺傳因素可能在對(duì)環(huán)境致癌物易感的人群和/或個(gè)體中起重要作用。6）.大氣污染發(fā)達(dá)國(guó)家肺癌的發(fā)病率高，重要因素是由于工業(yè)和交通發(fā)達(dá)地區(qū)，石油，煤和內(nèi)燃機(jī)等燃燒后和瀝青公路塵埃產(chǎn)生的含有苯并芘致癌烴等有害物質(zhì)污染大氣有關(guān)。大氣污染與吸煙對(duì)肺癌的發(fā)病率可能互相增進(jìn)，起協(xié)同作用。3、提問(wèn)住院醫(yī)師：肺癌的臨床體現(xiàn)有哪些？【解答】：1肺癌的臨床體現(xiàn)比較復(fù)雜，癥狀和體征的有無(wú)、輕重以及出現(xiàn)的早晚，取決于腫瘤發(fā)生部位、病理類型、有無(wú)轉(zhuǎn)移及有無(wú)并發(fā)癥，以及患者的反映程度和耐受性的差別。肺癌早期癥狀常較輕微，甚至可無(wú)任何不適。中央型肺癌癥狀出現(xiàn)早且重，周邊型肺癌癥狀出現(xiàn)晚且較輕，甚至無(wú)癥狀，常在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)。肺癌的癥狀大致分為：局部癥狀、全身癥狀、肺外癥狀、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移癥狀。（一）局部癥狀局部癥狀是指由腫瘤本身在局部生長(zhǎng)時(shí)刺激、阻塞、浸潤(rùn)和壓迫組織所引發(fā)的癥狀。1.咳嗽咳嗽是最常見的癥狀，以咳嗽為首發(fā)癥狀者占35%～75%。肺癌所致的咳嗽可能與支氣管黏液分泌的變化、阻塞性肺炎、胸膜侵犯、肺不張及其它胸內(nèi)合并癥有關(guān)。腫瘤生長(zhǎng)于管徑較大、對(duì)外來(lái)刺激落敏感的段以上支氣管黏膜時(shí)，可產(chǎn)生類似異物樣刺激引發(fā)的咳嗽，典型的體現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳，普通止咳藥常不易控制。腫瘤生長(zhǎng)在段下列較細(xì)小支氣管黏膜時(shí)，咳嗽多不明顯，甚至無(wú)咳嗽。對(duì)于吸煙或患慢支氣管炎的病人，如咳嗽程度加重，次數(shù)變頻，咳嗽性質(zhì)變化如呈高音調(diào)金屬音時(shí)，特別在老年人，要高度警惕肺癌的可能性。2.痰中帶血或.htm"\t"_blank"咯血痰中帶血或咯血亦是肺癌的常見癥狀，以此為首發(fā)癥狀者約占30%。由于腫瘤組織血供豐富，質(zhì)地脆，劇咳時(shí)血管破裂而致出血，咳血亦可能由腫瘤局部壞死或血管炎引發(fā)。肺癌咳血的特性為間斷性或持續(xù)性、重復(fù)少量的痰中帶血絲，或少量咯血，偶因較大血管破裂、大的空洞形成或腫瘤破潰入支氣管與肺血管而造成難以控制的大咯血。3.胸痛以胸痛為首發(fā)癥狀者約占25%。常體現(xiàn)為胸部不規(guī)則的隱痛或鈍痛。大多數(shù)狀況下，周邊型肺癌侵犯壁層胸膜或胸壁，可引發(fā)鋒利而斷續(xù)的胸膜性疼痛，若繼續(xù)發(fā)展，則演變?yōu)楹愣ǖ你@痛。難以定位的輕度的胸部不適有時(shí)與中央型肺癌侵犯縱隔或累及血管、支氣管周邊神經(jīng)有關(guān)，而惡性胸腔積液患者有25%訴胸部鈍痛。持續(xù)鋒利激烈、不易為藥品所控制的胸痛，則常提示已有廣泛的胸膜或胸壁侵犯。肩部或胸背部持續(xù)性疼痛提示肺葉內(nèi)側(cè)近縱隔部位有腫瘤外侵可能。4.胸悶、氣急約有10%的患者以此為首發(fā)癥狀，多見于中央型肺癌，特別是肺功效較差的病人。引發(fā)呼吸困難的因素重要涉及：①肺癌晚期，縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，壓迫氣管、隆突或主支氣管時(shí)，可出現(xiàn)氣急，甚至窒息癥狀。②大量胸腔積液時(shí)壓迫肺組織并使縱隔嚴(yán)重移位，或有8/530668.htm"\t"_blank"心包積液時(shí)，也可出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難，但抽液后癥狀可緩和。③彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌和支氣管播散性腺癌，使呼吸面積減少，氣體彌散功效障礙，造成嚴(yán)重的通氣/血流比值失調(diào)，引發(fā)呼吸困難逐步加重，常伴有發(fā)紺。④其它：涉及阻塞性view/59758/59758.htm"\t"_blank"肺炎。肺不張、淋巴管炎性肺癌、腫瘤微栓塞、上氣道阻塞、自發(fā)性subview/1576/1576.htm"\t"_blank"氣胸以及合并慢性肺疾病如COPD。5.聲音嘶啞有5%～18%的肺癌患者以聲嘶為第一主訴，普通隨著有咳嗽。聲嘶普通提示直接的縱隔侵犯或淋巴結(jié)長(zhǎng)大累及同側(cè)喉返神經(jīng)而致左側(cè)聲帶麻痹。聲帶麻痹亦可引發(fā)程度不同的上氣道梗阻。（二）全身癥狀1.發(fā)熱以此首發(fā)癥狀者占20%～30%。肺癌所致的發(fā)熱因素有兩種，一為炎性發(fā)熱，中央型肺癌腫瘤生長(zhǎng)時(shí)，常先阻塞段或支氣管開口，引發(fā)對(duì)應(yīng)的肺葉或肺段阻塞性肺炎或不張而出現(xiàn)發(fā)熱，但多在38℃左右，極少超出39℃，抗生素治療可能奏效，陰影可能吸取，但因分泌物引流不暢，常重復(fù)發(fā)作，約1/3的患者可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)在同一部位發(fā)生/59758/59758.htm"\t"_blank"肺炎。周邊型肺癌多在晚期因腫瘤壓迫鄰近肺組織引發(fā)炎癥時(shí)而發(fā)熱。二為癌性發(fā)熱，多由腫瘤壞死組織被機(jī)體吸取所致，此種發(fā)熱抗炎藥品治療無(wú)效，激素類或吲哚類藥品有一定療效。2.消瘦和惡病質(zhì)肺癌晚期由于感染、疼痛所致食欲減退，腫瘤生長(zhǎng)和毒素引發(fā)消耗增加，以及體內(nèi)TNF、Leptin等細(xì)胞因子水平增高，可引發(fā)嚴(yán)重的消瘦、_blank"貧血、惡病質(zhì)。（三）肺外癥狀由于肺癌所產(chǎn)生的某些特殊活性物質(zhì)（涉及激素、抗原、酶等），患者可出現(xiàn)一種或多個(gè)肺外癥狀，?？沙霈F(xiàn)在其它癥狀之前，并且可隨腫瘤的消長(zhǎng)而消退或出現(xiàn)，臨床上以肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥較多見。1.肺源性骨關(guān)節(jié)增生癥臨床上重要體現(xiàn)為柞狀指（趾），長(zhǎng)骨遠(yuǎn)端骨膜增生，新骨形成，受累關(guān)節(jié)腫脹、疼痛和觸痛。長(zhǎng)骨以脛排骨、肱骨和掌骨，關(guān)節(jié)以膝、踝、腕等大關(guān)節(jié)較多見。柞狀指、趾發(fā)生率約29%，重要見于鱗癌；ubview/4481005/4481005.htm"\t"_blank"增生性骨關(guān)節(jié)病發(fā)生率1%～10%，重要見于腺癌，小細(xì)胞癌極少有此種體現(xiàn)。確切的病因尚不完全清晰，可能與雌激素、生長(zhǎng)激素或神經(jīng)功效有關(guān)，手術(shù)切除癌腫后可獲緩和或消退，復(fù)發(fā)時(shí)又可出現(xiàn)。2.與腫瘤有關(guān)的異位激素分泌綜合征約10%患者可出現(xiàn)這類癥狀，可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。另有某些患者雖無(wú)臨床癥狀，但可檢測(cè)出一種或幾個(gè)血漿異位激素增高。這類癥狀多見于w/1317525/1317525.htm"\t"_blank"小細(xì)胞肺癌。（1）異位促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌綜合征由于腫瘤分泌ACTH或類腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子活性物質(zhì)，使血漿皮質(zhì)醇增高。臨床癥狀與柯興氏綜合征大致相似，可有進(jìn)行性肌無(wú)力、周邊性水腫、6632/6632.htm"\t"_blank"高血壓、糖尿病、低鉀性堿中毒等，其特點(diǎn)為病程進(jìn)展快，可出現(xiàn)嚴(yán)重的精神障礙，伴有皮膚色素從容，而向心性肥胖、多血質(zhì)、紫紋多不明顯。該綜合征多見于肺腺癌及小細(xì)胞肺癌。（2）異位促性腺激素分泌綜合征由于腫瘤自主性分泌LH及HCG而刺激性腺類固醇分泌所致。多體現(xiàn)為男性雙側(cè)或單側(cè)乳腺發(fā)育，可發(fā)生于多個(gè)細(xì)胞類型的肺癌，以未分化癌和小細(xì)胞癌多見。偶可見陰莖異常勃起，除與激素異常分泌有關(guān)外，也可能因陰莖血管栓塞所致。（3）異位甲狀旁腺激素分泌綜合征是由于腫瘤分泌甲狀旁腺激素或一種溶骨物質(zhì)（多肽）所致。臨床上以高血鈣、低血磷為特點(diǎn)，癥狀有食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、煩渴、體重下降、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、煩躁不安和精神錯(cuò)亂等。多見于鱗癌。（4）異位胰島素分泌綜合征臨床體現(xiàn)為亞急性低血糖征候群，如精神錯(cuò)亂、幻覺、頭痛等。其因素可能與腫瘤大量消耗葡萄糖、分泌類似胰島素活性的體液物質(zhì)或分泌胰島素釋放多肽等有關(guān)。（5）類癌綜合征是由于腫瘤分泌5-羥色胺所致。體現(xiàn)為支氣管痙攣性哮喘、皮膚潮紅、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和水樣HYP腹瀉等。多見于腺癌和燕麥細(xì)胞癌。（6）神經(jīng)-肌肉綜合征（Eaton-Lambert綜合征）是因腫瘤分泌箭毒性樣物質(zhì)所致。體現(xiàn)為隨意肌力減退和極易疲勞。多見于小細(xì)胞未分化癌。其它尚有周邊性神經(jīng)病、脊根節(jié)細(xì)胞與神經(jīng)退行性變、亞急性小腦變性、皮質(zhì)變性、多發(fā)性肌炎等，可出現(xiàn)肢端疼痛無(wú)力、眩暈、k"眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、步履困難及癡呆。（7）異位生長(zhǎng)激素綜合征體現(xiàn)為blank"肥大性骨關(guān)節(jié)病多見于腺癌和未分化癌。（8）抗利尿激素分泌異常綜合征是由于癌組織分泌大量的ADH或含有抗利尿作用的多肽物質(zhì)所致。其重要臨床特點(diǎn)為低鈉血癥，伴有血清和細(xì)胞外液低滲入壓（<270mOsm/L）、腎臟持續(xù)排納、尿滲入壓不不大于血漿滲入壓（尿比重>1.200）和水中毒。多見于.百度.com/subview/1317525/1317525.htm"\t"_blank"小細(xì)胞肺癌。3.其它體現(xiàn)（1）皮膚病變黑棘皮病和皮膚炎多見于腺癌,皮膚色素從容是由于腫瘤分泌黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）所致，多見于小細(xì)胞癌。其它尚有3/76033.htm"\t"_blank"硬皮病、掌跖皮膚過(guò)分角化癥等。（2）心血管系統(tǒng)多個(gè)類型的肺癌均可凝血機(jī)制異常，出現(xiàn)游走性靜脈栓塞、靜脈炎和非細(xì)菌性栓塞性心內(nèi)膜炎，可在肺癌確診前數(shù)月出現(xiàn)。（3）血液學(xué)系統(tǒng)可有慢性貧血、紫癜、紅細(xì)胞增多、類白血病樣反映?？赡転殍F質(zhì)吸取減少、紅細(xì)胞生成障礙壽命縮短、毛細(xì)血管性滲血性貧血等因素所致。另外，多個(gè)細(xì)胞類型的肺癌均可出現(xiàn)DIC，可能與腫瘤釋放促凝血因子有關(guān)。肺鱗癌患者可伴有紫癜。（四）外侵和轉(zhuǎn)移癥狀1.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見的是縱隔淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)，多在病灶同側(cè)，少數(shù)可在對(duì)側(cè)，多為較堅(jiān)硬，單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，有時(shí)可為首發(fā)的主訴而就診。氣管旁或隆突下淋巴結(jié)腫大可壓迫氣道，出現(xiàn)胸悶。氣急甚至窒息。壓迫食管可出現(xiàn)吞咽困難。2.胸膜受侵和/轉(zhuǎn)移胸膜是肺癌常見的侵犯和轉(zhuǎn)移部位，涉及直接侵犯和種植性轉(zhuǎn)移。臨床體現(xiàn)因有無(wú)胸腔積液及胸水的多寡而異，胸水的成因除直接侵犯和轉(zhuǎn)移外，還涉及淋巴結(jié)的阻塞以及伴發(fā)的阻塞性肺炎和肺不張。常見的癥狀有呼吸困難、咳嗽、胸悶與胸痛等，亦可完全無(wú)任何癥狀；查體時(shí)可見肋間飽滿、肋間增寬、呼吸音減低、語(yǔ)顫減低、叩診實(shí)音、縱隔移位等，胸水可為漿液性、漿液血性或血性，多數(shù)為滲出液，惡性胸水的特點(diǎn)為增加速度快，多呈血性。極為罕見的肺癌可發(fā)生自發(fā)性氣胸，其機(jī)制為胸膜的直接侵犯和阻塞性肺氣腫破裂，多見于鱗癌，預(yù)后不良。3.上腔靜脈綜合征（SuperiorVenaCavaSyndrome，SVCS）腫瘤直接侵犯或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫上腔靜脈，或腔內(nèi)的栓塞，使其狹窄或閉塞，造成血液回流障礙，出現(xiàn)一系列癥狀和體征，如頭痛、顏面部浮腫、頸胸部靜脈曲張、壓力增高、呼吸困難、咳嗽、胸痛以及吞咽困難，亦常有彎腰時(shí)暈厥或眩暈等。前胸部和上腹部靜脈可代償性曲張，反映上腔靜脈阻塞的時(shí)間和阻塞的解剖位置。上腔靜脈阻塞的癥狀和體征與其部位有關(guān)。若一側(cè)無(wú)名靜脈阻塞，頭面、頸部的血流可通過(guò)對(duì)側(cè)無(wú)名靜脈回流心臟，臨床癥狀較輕。若上腔靜脈阻塞發(fā)生在奇靜脈入口下列部位，除了上述靜脈擴(kuò)張，尚有腹部靜脈怒張，血液以此途徑流入下腔靜脈。若阻塞發(fā)展快速，可出現(xiàn)腦水腫而有頭痛、嗜睡、激惹和意識(shí)狀態(tài)的變化。4.腎臟轉(zhuǎn)移死于肺癌的患者約35%發(fā)現(xiàn)有腎臟轉(zhuǎn)移，亦是肺癌手術(shù)切除后1月內(nèi)死亡患者的最常見轉(zhuǎn)移部位。大多數(shù)腎臟轉(zhuǎn)移無(wú)臨床癥狀，有時(shí)可體現(xiàn)為腰痛及腎功效不全。5.消化道轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移可體現(xiàn)為食欲減退、肝區(qū)疼痛，有時(shí)伴有惡心，血清γ-GT常呈陽(yáng)性，AKP呈進(jìn)行性增高，查體時(shí)可發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，質(zhì)硬、結(jié)節(jié)感。小細(xì)胞肺癌好發(fā)胰腺轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)胰腺炎癥狀或阻塞性黃疸。多個(gè)細(xì)胞類型的肺癌都可轉(zhuǎn)移到肝臟、胃腸道、腎上腺和腹膜后淋巴結(jié)，臨床多無(wú)癥狀，常在查體時(shí)被發(fā)現(xiàn)。6.骨轉(zhuǎn)移肺癌骨轉(zhuǎn)移的常見部位有肋骨、椎骨、髂骨、股骨等，但以同側(cè)肋骨和椎骨較多見，體現(xiàn)為局部疼痛并有定點(diǎn)壓痛、叩痛。脊柱轉(zhuǎn)移可壓迫椎管造成阻塞或壓迫癥狀。關(guān)節(jié)受累可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液，穿刺可能查到癌細(xì)胞。7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（1）腦、腦膜和脊髓轉(zhuǎn)移發(fā)生率約10%，其癥狀可因轉(zhuǎn)移部位不同而異。常見的癥狀為顱內(nèi)壓增高體現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐以及精神狀態(tài)的變化等，少見的癥狀有癲癇發(fā)作、腦神經(jīng)受累、偏癱、共濟(jì)失調(diào)、失語(yǔ)和忽然昏厥等。腦膜轉(zhuǎn)移不如腦轉(zhuǎn)移常見，常發(fā)生于小細(xì)胞肺癌患者中，其癥狀與腦轉(zhuǎn)移相似。（2）腦病和小腦皮質(zhì)變性腦病的重要體現(xiàn)為癡呆、精神病和器質(zhì)性病變，小腦皮質(zhì)變性體現(xiàn)為急性或亞急性肢體功效障礙，四肢行動(dòng)困難、動(dòng)作震顫、發(fā)音困難、眩暈等。有報(bào)道腫瘤切除后上述癥狀可獲緩和。8.心臟受侵和轉(zhuǎn)移肺癌累及心臟并不少見，尤多見于中央型肺癌。腫瘤可通過(guò)直接蔓延侵及心臟，亦能夠淋巴管逆行播散，阻塞心臟的引流淋巴管引發(fā)心包積液，發(fā)展較慢者可無(wú)癥狀，或僅有心前區(qū)、肋弓下或上腹部疼痛。發(fā)展較快者可呈典型的心包填塞癥狀，如心急、心悸、頸面部靜脈怒張、心界擴(kuò)大、心音低遠(yuǎn)、肝腫大、腹水等。9.周邊神經(jīng)系統(tǒng)癥狀癌腫壓迫或侵犯頸交感神經(jīng)引發(fā)Horner氏綜合征，其特點(diǎn)為病側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂、眼球內(nèi)陷和顏面部無(wú)汗等。壓迫或侵犯臂叢神經(jīng)時(shí)引發(fā)臂叢神經(jīng)壓迫征，體現(xiàn)為同側(cè)上肢燒灼樣放射性疼痛、局部感覺異常和營(yíng)養(yǎng)性萎縮。腫瘤侵犯膈神經(jīng)時(shí)，可贊成膈肌麻痹，出現(xiàn)胸悶、氣急，X線透視下可見有膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)。壓迫或侵犯喉返神經(jīng)時(shí)，可致聲帶麻痹出現(xiàn)聲音嘶啞。肺尖部腫瘤（肺上溝瘤）侵犯頸8和胸1神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、交感神經(jīng)節(jié)以及鄰近的肋骨，引發(fā)激烈肩臂疼痛、感覺異常，一側(cè)臂輕癱或無(wú)力、肌肉萎縮，即所謂Pancoast綜合征。4、提問(wèn)住院醫(yī)師：肺癌的播散轉(zhuǎn)移？【解答】：1）.直接擴(kuò)散靠近肺外圍的腫瘤可侵犯臟層胸膜，癌細(xì)胞脫落進(jìn)入胸膜腔，形成種植性轉(zhuǎn)移。中央型或靠近縱隔面的腫瘤可侵犯臟壁層胸膜、胸壁組織及縱隔器官。2）.血行轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞隨肺靜脈回流到左心后，可轉(zhuǎn)移到體內(nèi)任何部位，常見轉(zhuǎn)移部位為肝、腦、肺、骨骼系統(tǒng)、腎上腺、胰等器官。3）.淋巴道轉(zhuǎn)移淋巴道轉(zhuǎn)移是肺癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周邊的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或葉支氣管周邊淋巴結(jié)，然后達(dá)成肺門或隆突下淋巴結(jié)，再侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上或頸部淋巴結(jié)。5、提問(wèn)住院醫(yī)師：如何診療肺癌？【解答】：1）.X線檢查通過(guò)X線檢查能夠理解肺癌的部位和大小，可能看到由于支氣管阻塞引發(fā)的局部肺氣腫、肺不張或病灶鄰近部位的浸潤(rùn)性病變或肺部炎變。2）.支氣管鏡檢查通過(guò)支氣管鏡可直接窺察支氣管內(nèi)膜及管腔的病變狀況?？刹捎媚[瘤組織供病理檢查，或吸取支氣管分泌物作細(xì)胞學(xué)檢查，以明確診療和鑒定組織學(xué)類型。3）.細(xì)胞學(xué)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查是肺癌普查和診療的一種簡(jiǎn)便有效的辦法，原發(fā)性肺癌病人多數(shù)在痰液中可找到脫落的癌細(xì)胞。中央型肺癌痰細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率可達(dá)70%～90%，周邊型肺癌痰檢的陽(yáng)性率則僅約50%。4）.剖胸探查術(shù)肺部腫塊經(jīng)多個(gè)檢查和短期診療性治療仍未能明確病變性質(zhì)，肺癌的可能性又不能除外者，應(yīng)作剖胸探查術(shù)。這樣可避免延誤病情致使肺癌患者失去早期治療的機(jī)會(huì)。5）.ECT檢查ECT骨顯像能夠較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。X線片與骨顯像都有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，如病灶部成骨反映靜止，代謝不活躍，則骨顯像為陰性，X線片為陽(yáng)性，兩者互補(bǔ)，能夠提高診療率。需要注意的是ECT骨顯像診療肺癌骨轉(zhuǎn)移的假陽(yáng)性率可達(dá)20%～30%，因此ECT骨顯像陽(yáng)性者需要作陽(yáng)性區(qū)域骨的MRI掃描。6）.縱隔鏡檢查縱隔鏡檢查重要用于伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不適合于外科手術(shù)治療，而其它辦法又不能獲得病理診療的病人?？v隔鏡檢查需在全麻下進(jìn)行。在胸骨上凹部做橫切口，鈍性分離頸前軟組織達(dá)成氣管前間隙，鈍性游離出氣管前通道，置入觀察鏡緩慢通過(guò)無(wú)名動(dòng)脈之后方，觀察氣管旁、氣管支氣管角及隆突下等部位的腫大淋巴結(jié)，用特制活檢鉗解剖剝離獲得淋巴結(jié)組織送病理學(xué)檢查。原發(fā)性支氣管肺癌的診療根據(jù)涉及：癥狀、體征、影像學(xué)體現(xiàn)以及痰癌細(xì)胞檢查。6、提問(wèn)住院醫(yī)師：肺癌的鑒別診療？【解答】：典型的肺癌容易識(shí)別，但在有些病例，肺癌易與下列疾病混淆：1.肺結(jié)核肺結(jié)核特別是肺結(jié)核瘤（球）應(yīng)與周邊型肺癌相鑒別。肺結(jié)核瘤（球）較多見于青年病人，病程較長(zhǎng)，少見痰帶血，痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。影像學(xué)上多呈圓形，見于上葉尖或后段，體積較小，不超出5cm直徑，邊界光滑，密度不勻可見鈣化。結(jié)核瘤（球）的周邊常有散在的結(jié)核病灶稱為衛(wèi)星灶。周邊型肺癌多見于40歲以上病人，痰帶血較多見，痰中癌細(xì)胞陽(yáng)性者達(dá)40%～50%。X線胸片腫瘤常呈分葉狀，邊沿不整潔，有小毛刺影及胸膜皺縮，生長(zhǎng)較快。在某些慢性肺結(jié)核病例，可在肺結(jié)核基礎(chǔ)上發(fā)生肺癌，必須進(jìn)一步做痰液細(xì)胞學(xué)和支氣管鏡檢查，必要時(shí)施行剖胸探查術(shù)。2.肺部感染肺部感染有時(shí)難與肺癌阻塞支氣管引發(fā)的阻塞性肺炎相鑒別。但如肺炎多次發(fā)作在同一部位，則應(yīng)提高警惕，應(yīng)高度懷疑有腫瘤堵塞所致，應(yīng)取病人痰液做細(xì)胞學(xué)檢查和進(jìn)行纖維光導(dǎo)文氣管統(tǒng)檢查，在有些病例，肺部炎癥部分吸取，剩余炎癥被纖維組織包裹形成結(jié)節(jié)或炎性假瘤時(shí)，很難與周邊型肺癌鑒別，對(duì)可疑病例應(yīng)施行剖胸探查術(shù)。3.肺部良性腫瘤肺部良性腫瘤：如構(gòu)造瘤、軟骨瘤、纖維瘤等都較少見，但都須與周邊型肺癌相鑒別，良性腫瘤病程較長(zhǎng)，臨床上大多無(wú)癥狀，X線攝片上常呈圓形塊影，邊沿整潔，沒有毛刺，也不呈分葉狀。支氣管腺瘤是一種低度惡性的腫瘤，常發(fā)生在年輕婦女，因此臨床上常有肺部感染和咯血等癥狀，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查常能作出診療。4.縱隔惡性淋巴瘤（淋巴肉瘤及霍奇金?。┡R床上常有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，影像學(xué)顯示縱隔影增寬，且呈分葉狀，有時(shí)難以與中央型肺癌相鑒別。如果有鎖骨上或腋窩下淋巴結(jié)腫大，應(yīng)作活檢明確診療。淋巴肉瘤對(duì)放射治療特別敏感，對(duì)可疑病例可試用小劑量放射治療，可使腫塊明顯縮小。這種實(shí)驗(yàn)性治療有助于淋巴肉瘤診療。7、提問(wèn)住院醫(yī)師：肺癌的治療有哪些？【解答】：（一）化學(xué)治療化療是肺癌的重要治療辦法，90%以上的肺癌需要接受化療治療?；煂?duì)小細(xì)胞肺癌的療效無(wú)論早期或晚期均較必定，甚至有約1%的早期小細(xì)胞肺癌通過(guò)化療治愈?；熞彩侵委煼切〖?xì)胞肺癌的重要手段，化療治療非小細(xì)胞肺癌的腫瘤緩和率為40%～50%。化療普通不能治愈非小細(xì)胞肺癌，只能延長(zhǎng)患者生存和改善生活質(zhì)量。化療分為治療性化療和輔助性化療?；熜韪鶕?jù)肺癌組織學(xué)類型不同選用不同的化療藥品和不同的化療方案?；煶軞⑺滥[瘤細(xì)胞外，對(duì)人體正常細(xì)胞也有損害，因此化療需要在腫瘤?？漆t(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。近年化療在肺癌中的作用已不再限于不能手術(shù)的晚期肺癌患者，而常作為全身治療列入肺癌的綜合治療方案?；煏?huì)克制骨髓造血系統(tǒng)，重要是白細(xì)胞和血小板的下降,能夠應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子和血小板刺激因子治療?；煼譃橹委熜曰熀洼o助性化療。（二）放射治療1.治療原則放療對(duì)小細(xì)胞肺癌療效最佳，鱗狀細(xì)胞癌次之，腺癌最差。肺癌放療照射野應(yīng)涉及原發(fā)灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的縱隔區(qū)。同時(shí)要輔以藥品治療。鱗狀細(xì)胞癌對(duì)射線有中檔度的敏感性，病變以局部侵犯為主，轉(zhuǎn)移相對(duì)較慢，故多用根治治療。腺癌對(duì)射線敏感性差，且容易血道轉(zhuǎn)移，故較少采用單純放射治療。放療是一種局部治療，經(jīng)常需要聯(lián)合化療。放療與化療的聯(lián)合能夠視病人的狀況不同，采用同時(shí)放化療或交替化放療的辦法。2.放療的分類根據(jù)治療的目的不同分為根治治療、姑息治療、術(shù)前新輔助放療、術(shù)后輔助放療及腔內(nèi)放療等。3.放療的并發(fā)癥肺癌放療的并發(fā)癥涉及:放射性肺炎、放射性食管炎、放射性肺纖維化和放射性脊髓炎。上述放射治療有關(guān)并發(fā)癥與放療劑量存在正有關(guān)關(guān)系，同時(shí)也存在個(gè)體差別性。（三）肺癌的外科治療外科治療是肺癌首選和最重要的治療辦法，也是惟一能使肺癌治愈的治療辦法。外科手術(shù)治療肺癌的目的是：完全切除肺癌原發(fā)病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，達(dá)成臨床治愈；切除腫瘤的絕大部分，為其它治療發(fā)明有利條件，即減瘤手術(shù)；減狀手術(shù)：適合于少數(shù)病人，如難治性胸膜腔和心包積液，通過(guò)切除胸膜和心包種植結(jié)節(jié)，切除部分心包和胸膜，治愈或緩和心包和胸膜腔積液造成的臨床癥狀，延長(zhǎng)生命或改善生活質(zhì)量。減狀手術(shù)需同時(shí)作局部和全身化療。外科手術(shù)治療經(jīng)常需在術(shù)前或術(shù)后作輔助化療、放療治療，以提高外科手術(shù)的治愈率和患者的生存率。肺癌外科治療的五年生存率為30%～44%；外科手術(shù)治療的死亡率1%～2%。1.手術(shù)適應(yīng)證肺癌外科治療重要適合于早中期（I～I(xiàn)I期）肺癌、IIIa期肺癌和腫瘤局限在一側(cè)胸腔的部分選擇性的IIIb期肺癌。（1）I、II期肺癌；（2）IIIa期非小細(xì)胞肺癌；（3）病變局限于一側(cè)胸腔，能完全切除的部分IIIb期非小細(xì)胞肺癌；（4）IIIa期及部分IIIb期肺癌，經(jīng)術(shù)前新輔助化療后降期的病人；（5）伴有孤立性轉(zhuǎn)移（即顱內(nèi)、腎上腺或肝臟）的非小細(xì)胞肺癌，如果原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤均適合于外科治療，又無(wú)外科手術(shù)禁忌證，并能達(dá)成原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤完全切除者；（6）診療明確的非小細(xì)胞IIIb期肺癌，腫瘤侵犯心包、大血管、膈肌、氣管隆突，經(jīng)多個(gè)檢查排除了遠(yuǎn)處或/和微轉(zhuǎn)移，病變局限，