病例分析部分外傷

病例分析部分——外傷概述（（術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)+血型，生化（肝腎功效、血糖、電解質(zhì)），血?dú)夥治?，凝血功效檢術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)+血型，生化（肝腎功效、血糖、電解質(zhì)），血?dú)夥治?，凝血功效檢查、心臟功效檢查免疫學(xué)檢查感染篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗體檢測）酶學(xué)檢查淀粉酶（腹痛萬金油）心電圖檢查-影像學(xué)檢查胸部損傷胸部X線片或B超或CT腹部損傷BCT（腎損傷骨折X（上下肢、髖關(guān)節(jié)、骨盆），下肢血管超聲診療性穿刺診療性腹腔穿刺、胸腔穿刺肌電圖肌電圖檢查（神經(jīng)損傷））工具箱—急診外科治療原則普通治療臥床、吸氧，嚴(yán)密觀察（生命體征、引流管量）；保持呼吸道暢通，激勵咳嗽排痰（胸和腦外傷），防止并發(fā)癥；明確有無其它臟器合并傷。功效鍛煉對癥治療鎮(zhèn)靜、止痛藥品治療外傷休克藥品治療外傷休克抗休克治療、輸血、輸液防止感染抗生素（脫位普通不用）保守治療牽引治療對于穩(wěn)定的股骨干骨折，可行脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上牽引，或老年人不能耐受手術(shù)手法復(fù)位+外固定Allis（髖關(guān)節(jié)后脫位）、Hippocrates（肩關(guān)節(jié)前脫位）復(fù)位等手術(shù)治療胸部外傷支氣管修補(bǔ)術(shù)腹部外傷行剖腹探查、止血、去除積血骨科外傷切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)骨折全髖置換術(shù)死的可能大，可用神經(jīng)探查如：左上臂橈神經(jīng)探查，胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸、氣胸診療公式肋骨骨折＝胸外傷史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多處骨折）血胸＝胸外傷史＋氣管偏移＋叩診濁音（患側(cè)）＋呼吸音削弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影氣胸＝胸外傷史＋呼吸音削弱/消失閉合性氣胸＝呼吸困難＋胸廓飽滿＋氣管偏移＋叩診鼓音＋呼吸音削弱張力性氣胸＝呼吸困難＋皮下氣腫（握雪感）＋氣管偏移＋叩診鼓音＋呼吸音消失開放性氣胸＝呼吸困難＋氣管偏移＋縱隔撲動＋叩診鼓音＋呼吸音消失肋骨骨折臨床體現(xiàn)及治療①肋骨骨折好發(fā)部位：第4～7肋,長而薄,最易骨折；②連枷胸-多處肋骨骨折時(shí)出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動；吸氣時(shí)--胸廓內(nèi)陷；呼氣時(shí)—胸廓外膨。肋骨骨折的治療單根單處肋骨骨止痛，固定，避免并發(fā)癥多根多處肋骨骨折固定胸壁小范疇---包扎固定大范疇—牽引固定錯(cuò)位比較大—內(nèi)固定開放性的肋骨骨折清創(chuàng)，防止感染血胸的治療普通狀況胸腔穿刺或閉式胸腔引流術(shù)治療進(jìn)行性血胸應(yīng)及時(shí)行開胸探查手術(shù)凝固性血胸盡早手術(shù)（傷后2-3天），去除血塊感染性血胸及時(shí)胸腔引流,排盡感染性積血積液注意事項(xiàng)②考試頻率多隔年考察。男性，34歲。胸痛、氣促伴心悸半小時(shí)。查體：T36℃，P130R28BP70／42mmHg456130及病理性雜音。腹部平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫。四肢活動正常，病理反射未引出。初步診療及診療根據(jù)（10分）一、初步診療（6分）①左側(cè)多根肋骨骨折（2分）；②左側(cè)張力性氣胸（2分）；③左側(cè)血胸（1分）；④失血性休克（1分）。二、診療根據(jù)（4分）：①左側(cè)多根肋骨骨折：左側(cè)胸壁多根肋骨骨擦音，局部壓痛明顯（1分）；②左側(cè)張力性氣胸：嚴(yán)重呼吸困難，大汗，口唇發(fā)紺，血壓明顯下降，廣泛皮下氣腫，左側(cè)氣胸體征（2）；③左側(cè)血胸：左下胸叩診實(shí)音，左肺呼吸音消失（0.5分）；④失血性休克：胸部外傷史，P130BP70／42mmHg（0.5）。三、鑒別診療（3）①心臟壓塞（1）；②閉合性氣胸（1）；③多根多處肋骨骨折（連枷胸）（1）。四、進(jìn)一步檢查（4）①胸腔穿刺（2分）；②胸部正側(cè)位X線片（1.5分）；③血常規(guī)、血生化（0.5分）。五、治療原則（5分）①抗休克治療、輸血、輸液（1.5分）；②胸腔穿刺，閉式引流，必要時(shí)開胸探查（1.5分）；③固定胸壁、鎮(zhèn)痛（1分）；④使用抗生素防止感染（0.5分）；⑤保持呼吸道暢通，激勵咳嗽排痰，防止并發(fā)癥（0.5分）。腹部閉合性損傷診療公式肝破裂＝右上腹部外傷＋血壓下降＋腹膜刺激征+移動性濁音陽性脾損傷＝左上腹部外傷＋血壓減少（休克）＋腹腔內(nèi)出血腎損傷＝腹部或腰部外傷＋血尿腸破裂＝腹部外傷＋腹膜刺激征＋腹腔穿刺淡黃色液體（理解）臨床體現(xiàn)注意事項(xiàng)②實(shí)質(zhì)臟器破裂經(jīng)常伴有失血性休克的副診療，注意不要遺漏；③空腔臟器破裂、胰腺損傷、肝破裂經(jīng)常伴有腹膜炎，注意不要遺漏副診療?；颊撸行?，204421查體：T37.2℃，P120/分，BP85/60mmHg。神志清晰，痛苦面容，心肺無異常發(fā)現(xiàn)。腹部稍膨隆，右上腹部壓痛（+），未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音削弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，觸痛明顯。膀胱區(qū)叩診濁音，尿道口有血跡。Hb98/，WBC10.l0/RBCWBC02個(gè)/HP。B1.初步診療（4分）腎外傷（挫裂傷）（2）；失血性休克（1）；失血性貧血（1）。Ps：既往類似題未診療出失血性貧血2.診療根據(jù)（5分）腎外傷（挫裂傷）：①青年男性，右腰部外傷4小時(shí)。傷后右腰部疼痛，肉眼血尿（1分）。）。③尿常規(guī)：RBC滿視野。B超所見（1分）。失血性休克：①右腰部外傷4小時(shí)，擬診為腎挫裂傷（0.5分）；②P120次/分，BP85/60mmHg（0.5分）。失血性貧血：①右腰部外傷4小時(shí)，擬診為腎挫裂傷（0.5分）；②Hb98g/L（0.5）3.鑒別診療（3）①肝破裂（2）；②腸破裂（1）。4.進(jìn)一步檢查（5①腹部CT（2分）；②排泄性尿路造影（3分）。5.治療原則（5分）①普通治療：絕對臥床休息，觀察生命體征，同時(shí)明確有無其它臟器合并傷（1分）。②保守治療：抗休克、抗感染、止血及對癥解決（2分）。③必要時(shí)手術(shù)治療：手術(shù)探查（1分）。④B超監(jiān)測腰部腫塊范疇有無增大（1分）。患者，男，40歲，腹部被撞傷10小時(shí)。10查體：P96/分，BP110/75mmHg。神志清晰，臍周可見挫傷痕跡，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，尤以臍周為重，移動性濁音（±）。聽診腸鳴音削弱。WBC1110/，Hb140/。腹部X一、初步診療（4分）腹部閉合性損傷（2）；腸破裂（1）；彌漫性腹膜炎（1）二、診療根據(jù)（5）1.腹部閉合性損傷：腸破裂10（1）；查體：P96/分，BP110/75mmHg。臍周可見挫傷痕跡，尤以臍周為重，聽診腸鳴音削弱（1）；腹腔穿刺出淡黃色渾濁液體，并伴有臭味（1）。2.彌漫性腹膜炎腹痛進(jìn)行性加重，并呈全腹彌漫發(fā)展（1）；查體：腹膜刺激征陽性（1）?；颊?，男，4010）其它腹部空腔臟器閉合性損傷（1）；單純腹壁損傷（1）；其它腹部實(shí)質(zhì)臟器損傷如肝損傷（1）。四、進(jìn)一步檢查（5）再次行診療性腹腔穿刺，穿刺液送常規(guī)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)（2）；B（2）；CT（1）五、治療原則（5）開腹探查小腸破裂：可行簡樸的修補(bǔ)或部分小腸切除吻合術(shù)（2）；結(jié)腸破裂：可行一期修補(bǔ)，一期切除吻合或一期修補(bǔ)加近端結(jié)腸造瘺術(shù)（3）。四肢長管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位骨折專有體征：骨擦音或骨擦感、局部畸形、反?；顒?。畸形：骨折段移位所致；反常活動：無關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)活動；骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成；（4）X線檢查：骨的持續(xù)性發(fā)生中斷。脫位共性體征：外傷+關(guān)節(jié)固定/關(guān)節(jié)盂空虛上肢長骨骨折及脫位常見類型與診療公式肱骨（干、中下段）骨折：上臂外傷史＋損傷部位活動障礙＋垂腕肩關(guān)節(jié)前脫位：手掌著地受傷＋肩關(guān)節(jié)活動受限＋杜加征（Dugas征搭肩實(shí)驗(yàn)）陽性橈骨遠(yuǎn)端骨折：手掌著地受傷史＋側(cè)面銀叉樣＋正面槍刺樣（colles骨折）肱骨髁上骨折：小兒＋手掌著地＋肘部半屈位＋肘后三角關(guān)系正常＋肘關(guān)節(jié)痛四肢長骨骨折及脫位診療公式股骨頸骨折：中老年人髖部外傷＋患肢縮短、屈曲、外旋45～60°骨盆骨折=外傷史+會陰部淤斑+骨盆擠壓及分離實(shí)驗(yàn)陽性+易失血性休克髖關(guān)節(jié)后脫位：髖部外傷＋一側(cè)下肢縮短＋患肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形股骨干骨折：大腿外傷史＋大腿腫脹＋成角、縮短、旋轉(zhuǎn)畸形脛腓骨骨折：小腿外傷史＋患肢局部腫脹畸形＋骨筋膜室綜合征男性，19歲。汽車撞傷致左上臂腫痛、畸形、活動障礙5小時(shí)。5//分，BP105/70mmHg76/輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)均未見異常。左上臂X線片見右圖。一、初步診療（4分）左肱骨中下段骨折（3）；橈神經(jīng)損傷（1）二、診療根據(jù)（5）1.左肱骨中下段骨折：青年男性，有外傷史（1）；左上臂中下段腫痛、畸形、活動障礙（1）；左上中段有異?；顒?，伴骨摩擦感（1）；X（1）。2）。三、鑒別診療（4分）左肘關(guān)節(jié)脫位（2）；左臂叢神經(jīng)損傷（2）四、進(jìn)一步檢查（5）左腕上肢肌電圖（3）；術(shù)前凝血功效、心電圖檢查（2）。五、治療原則（4）左肱骨骨折切開復(fù)位、內(nèi)固定（1）；左上臂橈神經(jīng)探查（2）；康復(fù)治療（1）。女性，70歲。跌倒后左腕部疼痛、活動障礙3小時(shí)入院。3//分，BP135/70mmHg80/左腕部X線片正位片見附圖。一、初步診療（4分）左橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles）（2）；左尺骨莖突骨折（2）。二、診療根據(jù)（初步診療錯(cuò)誤，診療根據(jù)不得分）（5分）1.左橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles骨折）老年女性，跌倒外傷史（0.5）；左腕部腫脹，活動受限，呈“槍刺”畸形，左橈骨遠(yuǎn)端壓痛（+）（1）；X（1）。2.左尺骨莖突骨折老年女性，跌倒外傷史（0.5）；左腕部腫脹，活動受限，左尺骨莖突壓痛（+）（1）；X（1）。三、鑒別診療（4）左腕部軟組織挫傷（2）；左腕骨骨折（2）四、進(jìn)一步檢查（4）X（2）；心電圖（2）。五、治療原則（5在局麻或臂叢麻醉下手法復(fù)位（3）；X（1）；康復(fù)治療（1）。男性，22歲，車禍后左髖關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙1小時(shí)。1查體：T36.3℃，P90/分，R18/分，BP135/70mmHg。神志清晰。胸部壓痛（-），90/?？撇轶w：左髖關(guān)節(jié)彈性固定、壓痛（+），左髖關(guān)節(jié)呈屈