心臟的解剖和生理功能是怎樣的

心臟的解剖和生理１、心臟的解剖１心臟的位置和外形心臟位于胸腔中縱隔內(nèi)，兩肺之間，周邊包有心包。心臟的2/3位于身體中線的左側(cè)，1/3位于右側(cè)。心臟的兩側(cè)及前面大部分均被肺和胸膜遮蓋，前面只有一小部分鄰接胸骨和肋軟骨，背面有食管、迷走神經(jīng)及胸主動脈等后縱隔的器官，下面緊貼膈肌，上方為連于心臟的大血管。心臟是由心外膜、心肌和心內(nèi)膜三層構(gòu)造構(gòu)成的中空性的含有瓣膜復(fù)合裝置的肌性器官，近似一種圓錐形的空心球體，但前后稍扁。心尖朝向左前下方，心底朝向右后上方，與出入心臟的大血管相連，大血管的排列從前后依次為：肺動脈、主動脈、上腔靜脈、肺靜脈（共有四支）和下腔靜脈。心臟的長軸貫穿左心室心尖部和主動脈根部，位于自右肩至左肋下區(qū)之連線上。由于原始心管的盤曲和逆時針方向扭轉(zhuǎn)的成果，容納靜脈血的右房、室大部分在前面，容納動脈血的左房、室大部分在背面，每二分之一心的心室均位于心房的左側(cè)。心臟分為兩面和兩緣。前面在胸骨體和肋軟骨的后方稱胸肋面或前壁。背面對后下，貼附在膈上，稱膈面或后壁。左側(cè)與肺相鄰部分稱為肺面或左側(cè)面，亦稱側(cè)壁。側(cè)壁重要由左室構(gòu)成，只上方一部分由左房構(gòu)成，圓鈍的心左緣即界于肺面與胸肋面之間。在心臟表面近心底處有橫行的冠狀溝（房室溝）分隔心房和心室，冠狀溝的前方被主動脈和肺動脈隔斷。心底位于冠狀溝以上，大部分由左心房構(gòu)成，小部分由右心房構(gòu)成。心底背面在上下腔靜脈與右肺靜脈之間有縱行的房間溝，是左、右心房在后表面的分布標(biāo)志線。心底前面在肺動脈和主動脈根部的兩旁可見左心耳和右心耳覆蓋其前方，它們分別是由左、右房向前突出而成。冠狀溝的前下方為心室部，在心室部的前、背面各有一條自冠狀溝向下達(dá)心尖右側(cè)的縱行淺溝，分別稱前室間溝和后室間溝，為左右心室表面上的分界。在心尖右側(cè)有一小切跡，稱心尖切跡。我國成年人心臟長徑約為12～14cm，橫徑9～11cm，前后徑6～7cm，男性心臟重量（284±50）g，女性（258±49）g，約占體重的1/200。1.2血液循環(huán)房、室間隔將心臟分隔為互不相通的左半心和右半心，每個半心的上部為心房，分別受納回心的血液，下部為心室，將血液射向大動脈。根據(jù)血液在體內(nèi)的循環(huán)途徑，人體全身的血液循環(huán)分為體循環(huán)和肺循環(huán)兩部分。（1）體循環(huán)體循環(huán)又稱大循環(huán)。當(dāng)心臟收縮時，含有氧及營養(yǎng)物質(zhì)的血液（動脈血）自左室射入主動脈，再沿各級分支到全身各部的毛細(xì)血管。通過毛細(xì)血管完畢組織內(nèi)的物質(zhì)交換，血液中的氧和營養(yǎng)物質(zhì)被組織細(xì)胞吸取，而組織中的二氧化碳及代謝產(chǎn)物排入血液中，由毛細(xì)血管流入小靜脈，再經(jīng)中檔靜脈，最后匯入上、下腔靜脈，流回心臟右房，血液沿上述途徑的循環(huán)稱為體循環(huán)。（2）肺循環(huán)肺循環(huán)又稱小循環(huán)。從體循環(huán)返回心臟的含有二氧化碳較多的靜脈血，經(jīng)右房進(jìn)入右室。當(dāng)心室收縮時，血液從肺動脈到肺，肺動脈在肺內(nèi)通過分支成為包繞肺泡的毛細(xì)血管網(wǎng)，在此進(jìn)行氣體交換。通過呼吸作用排出二氧化碳，吸入氧氣，靜脈血又變成動脈血，這種新鮮血液經(jīng)由肺靜脈匯入左房，再入左室。血液沿上述途徑的循環(huán)稱為肺循環(huán)。1.3心臟的各腔心臟以四個瓣膜循環(huán)相連作為心臟纖維性支架，心臟以此心臟支架為基礎(chǔ)形成四個心腔?？拷牡撞康膬蓚€薄壁心腔為心房，近心尖部的兩個厚壁心腔為心室。左、右房室被房、室間隔完全隔開。心房的功效是收容回心血流，心室為排血泵。右心房和左心室位于右前方為體靜脈血流徑路，左心房與左心室位于心臟左后方為肺靜脈血流徑路。房室肌肉被心臟支架完全隔開，沒有持續(xù)性，而只有心臟傳導(dǎo)束將心房和心室溝通。（１）右心房（rightatrium;RA）分為心房和心耳兩部分。上、下腔靜脈分別自上部和下部進(jìn)入右心房。在下腔靜脈口與右房室口之間有冠狀靜脈竇的開口。房間隔上的卵圓孔是胚胎時期卵圓孔的遺跡。右心房的前部突出形成三角形的右心耳，心房內(nèi)面、后部光滑，但心耳處則有許多梳狀肌。（2）右心室與肺動脈主干（rightventricleandmainpulmonaryarteryRVandMPA）右心室壁厚約2-3mm右房室口之間，有肌肉隆起稱室上嵴，以此為界將室腔分為流入道和流出道兩部分，流入道即右心室的流入道和流出道兩部分。流入道即右心室的重要部分，其內(nèi)膜不平，肌小梁互相交錯形成肉柱。肉柱中有圓錐狀的乳頭肌，肌的尖端借腱索與各尖瓣相連。前乳頭肌最大，起于前壁中部，后乳頭肌起于后壁。內(nèi)側(cè)（膈側(cè)）乳頭肌最為細(xì)小，甚至只有腱索起于室間隔。從一種（或一組）乳頭肌所發(fā)出的腱索，分別連到相鄰的兩個尖瓣上。右室尚有一束肌肉，從室間隔連至右室前壁前乳頭肌根部，稱節(jié)制索或調(diào)節(jié)束。心室收縮時，血液推動三尖瓣關(guān)閉，由于乳頭肌收縮，腱索牽拉瓣膜，使它不致翻入右心房，從而避免血液倒流至右心房。肺動脈口有三個半月形瓣膜，瓣葉可分為左瓣、右瓣和前瓣。左瓣和漏斗部的膈束相延續(xù)，右瓣與壁束相延續(xù)。左、右瓣葉的內(nèi)1/2與主動脈壁相貼。肺動脈瓣前連于右室游離壁。每瓣游離緣的中央又有二分之一月瓣結(jié)，當(dāng)心室舒張時，瓣膜關(guān)閉，借半月瓣結(jié)的互相靠近，使瓣的閉合更加緊密，避免血液逆流返回右心室，肺動脈主干位于瓣環(huán)和左右分叉部之間，呈螺旋形貼于升主動脈的左前方，左右冠狀動脈之間，分叉部偏左與主動脈弓之間有一韌帶稱動脈導(dǎo)管韌帶，動脈導(dǎo)管未閉癥的病變即在此韌帶處。（3）左心房（leftatrium;LA）位于心臟后部。前面僅能看到突向肺動脈左側(cè)的左心耳。腔內(nèi)有五個口，其中四個為肺靜脈口，位于左房后壁，一種為左房室口。左心房內(nèi)面光滑，心耳內(nèi)面的梳狀肌發(fā)達(dá)，在心功效發(fā)生障礙、血流緩慢時，容易在心耳內(nèi)形成血栓。（4）左心室與主動脈根部（leftventricleandaorticroot;LVandAR）左心室壁厚7～12mm，其室腔近似圓錐形。左后方有左房室口，口緣有二尖瓣。其前瓣較大，位于前右方靠近于主動脈根部，與主動脈的左瓣環(huán)和后瓣環(huán)相延續(xù)，構(gòu)成左室流入道和流出道之間的惟一分界。由于二尖瓣和主動脈的纖維有持續(xù)性，當(dāng)其中某個瓣葉嚴(yán)重鈣化時，鈣化區(qū)能夠延伸至另一瓣葉。后瓣較小，位于左后方。二尖瓣相接處稱連合，前外側(cè)連合對左腋前線，后內(nèi)側(cè)連合對脊柱后緣，左心室壁上有細(xì)小的肉柱網(wǎng)和強(qiáng)大的乳頭肌。乳頭肌起于左室前壁或側(cè)壁，前外側(cè)連合下方，收集前、后瓣前半部的腱索；后乳頭肌起于左室后壁，后內(nèi)側(cè)連合下方，收集前、后瓣后半部的腱索。左心室內(nèi)壁較光滑，動脈口在右前方，通向主動脈。動脈口緣也有三個半月瓣，稱主動脈瓣。其右瓣在前，亦稱前瓣，左瓣與后瓣在后，分居左、右兩側(cè)，半月瓣結(jié)亦較明顯。各半月瓣所對的主動脈壁稍膨出，在半月瓣上方形成向上開口的腔，稱為主動脈竇，對應(yīng)分為右竇（即右冠狀動脈竇）、左竇（即左冠狀動脈竇）和后竇（即無冠狀動脈竇）。房間隔普通正對后竇的中點，右竇則部分騎跨于圓錐間隔上，與右室流出道相鄰。主動脈竇瘤可發(fā)生于任何竇內(nèi)，但以右竇居多。右竇可破入右室流出道、右室之室上嵴下方或心房，后竇可破入右房或左房甚至影響到房間隔；左竇也可破入左心房甚至心包腔內(nèi)。1.4心壁心壁有三層。外層為心外膜，即心包漿膜的臟層；內(nèi)層是心內(nèi)膜，相稱于血管內(nèi)膜，心臟的瓣膜即由它皺折而成；中層為心肌層，由心肌纖維構(gòu)成。心房肌較單薄，心室肌特別左室肌層則特別發(fā)達(dá)，心臟的工作依靠這些肌纖維來完畢。心房與心室的肌肉不相持續(xù)，它們在左，右房室口周邊被纖維結(jié)締組織形成的纖維環(huán)隔開，故心房與心室可在不同時期內(nèi)分別收縮。心臟有結(jié)締組織支架作為心肌纖維及瓣膜的附著點。心臟支架涉及四個瓣環(huán)和連接瓣環(huán)的纖維三角以及連接主動瓣環(huán)和肺動脈瓣環(huán)之間的圓錐韌帶。主動脈瓣環(huán)右后方和左右房室相連接處之纖維三角稱左纖維三角。右纖維三角向下續(xù)于室間隔閡部。1.5房間隔與室間隔心的間隔將左心內(nèi)的動脈血和右心內(nèi)的靜脈血分隔開來。分隔左右心房的房間隔（interatrialseptum;IAS），分隔左右心室的是室間隔（interventricularseptum;IVS）。房間隔是膜性中隔，是左心房的前壁，在心表面無明顯標(biāo)志，其右側(cè)緣與房間溝的位置相稱。房間隔近似長方形，厚約4mm，長為寬的2倍，其下1/3部有最薄的卵圓窩。卵圓窩中心厚約僅1mm。室間隔大部分由心肌構(gòu)成，肌質(zhì)甚厚而突向右心室，表面標(biāo)志是前后室間溝。室間隔上部主動脈口下方二尖瓣和三尖瓣的附著處鄰近，有一小的卵圓形區(qū)域，較薄，缺少心肌，為膜性，稱室間隔閡部，二尖瓣前葉附著在室間隔最上方，三尖瓣的隔瓣附著稍低，左側(cè)觀位于二尖瓣環(huán)之下屬于心室部分，而右側(cè)觀位于三尖瓣隔瓣之上屬于心房部分的這一部分稱為房室間隔（位于右心房與左心室之間）。室間隔閡部是室間隔缺損的好發(fā)部位。1.6心包心包（pericardium）分為纖維性心包和漿膜性心包。纖維性心包厚而堅韌，包繞心臟和大血管根部，并與大血管的外膜相持續(xù)，漿膜性心包有壁、臟二層。壁層貼在纖維性心包內(nèi)面，至大血管根部反折至心臟表面，成為臟層即心外膜。臟、壁二層之間的窄隙稱心包腔，內(nèi)有少量漿液，有減少摩擦的作用。7心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)涉及竇房結(jié)、房室結(jié)、結(jié)間傳導(dǎo)束、房室束及浦肯野纖維等，由特殊纖維構(gòu)成。（1）竇房結(jié)（sinusnode;SN）是心臟激動的起搏點。位于右心房的上腔靜脈入口處與右心耳之間的心外膜深處。（2）房室結(jié)（atrio-ventricularnode;AVN）位于房間隔下部，冠狀竇口前上方，三尖瓣隔瓣附著處上方，房室結(jié)周邊有豐富的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維，稱為房室結(jié)區(qū)。（3）結(jié)間傳導(dǎo)束竇房結(jié)與房室結(jié)之間已證明存在傳導(dǎo)束。沖動自竇房結(jié)發(fā)出，通過前、中、后三條結(jié)間傳導(dǎo)束至房室結(jié)。前結(jié)間束由竇房結(jié)起始后，繞過上腔靜脈前方，在房間隔內(nèi)卵圓窩前緣，斜向后下至房室結(jié)上緣。中結(jié)間束在房間隔背側(cè)部下降至房室結(jié)。后結(jié)間束在界嵴內(nèi)下行，經(jīng)下腔靜脈至冠狀竇上方進(jìn)入房室結(jié)。（4）房室束（atrio-ventricularbundle;AVB）及其分支自房室結(jié)起始，穿入室間隔閡部，并在室間隔肌部上緣分為左、右束支。右束支沿室上嵴下緣于右側(cè)心內(nèi)膜下方走行，通過節(jié)制索達(dá)成前乳頭肌基底部，途中分出浦肯野氏纖維達(dá)心臟臟層的心外膜下。左束支來源于室間隔的右側(cè)面，于膜部室間隔下緣穿過間隔而達(dá)成左心室，它以扇形分成前后兩束分布于室間隔的左側(cè)面，稱左前分支與左后分支，左前束支到前乳頭肌和左心室前壁及側(cè)壁，左后分支到后乳頭肌和左心室后壁，終末的浦肯野網(wǎng)布于整個心室面。1.8心臟的血管1.8.1冠狀動脈（1）左冠狀動脈（leftcoronaryartery;LCA）：起自主動脈的左冠狀動脈竇，主干甚短，長約10～15mm，經(jīng)肺動脈的始部與左心耳之間行向前外，立刻分為二支，即前降支（anteriordescendingartery;AD）和旋支（leftcircumflex;LCX）。前降支沿前室間溝走向心尖，與右冠狀動脈吻合；其重要分支有左圓錐支、斜角支及前室間隔支，分支分布于左、右室前壁一部分、心尖及室間隔大部分。旋支在左心耳的下方沿冠狀溝向左，然后轉(zhuǎn)到心室的膈面，途中分支分布于左心房壁、左心室前、后壁的一部分。旋支的重要分支為左緣支，或稱鈍緣支，此支較恒定，沿心左緣下行，是冠狀動脈造影時識別分支的標(biāo)志之一。（2）右冠狀動脈（rightcoronaryartery;RCA）：起自主動脈右冠狀動脈竇，走行于右房室溝內(nèi)，繞至心臟右后方到室間溝形成后降支（posteriordescendingartery;PD）并發(fā)出室間隔后動脈供應(yīng)室間隔后部血運(yùn)。其行程中還發(fā)出竇房結(jié)支、右室圓錐支、右緣支、左室后支、房室結(jié)支等，分支分布于右房、右室、室間隔后部及左室的一部分。冠狀動脈的分布類型：普通根據(jù)左、右冠狀動脈膈面的分布不同作為分辨類型的原則。（1）右優(yōu)勢型：右冠狀動脈越過心房室交點，除發(fā)出后降支外，尚有分支到左心室膈面。右冠狀動脈分布整個或大部分心室膈面。（2）左優(yōu)勢型：左冠狀動脈越過心房室交點，發(fā)出后降支，并有分支到右心室膈面。（3）均衡型：左右冠狀動脈均衡分布于心室膈面，互不越過心房室交點。后降支可由右或左冠狀動脈發(fā)出或同時來自兩側(cè)冠狀動脈。據(jù)我國學(xué)者對1150例國人正常心臟的研究成果，冠狀動脈右優(yōu)勢型占65.7%，均衡型占28.7%，左優(yōu)勢型僅占5.6%。因此膈面（后壁）心肌梗塞多數(shù)系由于右冠狀動脈阻塞引發(fā)。1.8.2心傳導(dǎo)系的血液供應(yīng)竇房結(jié)支普通發(fā)自右冠狀動脈起始部，但也可起于左冠狀動脈旋支。我國統(tǒng)計583例竇房結(jié)支，60.9%起于右冠狀動脈，39.1%起于左冠狀動脈，房室結(jié)支多發(fā)于右冠狀動脈相稱于房室隔后方的U型彎曲段，但也可能起于左冠狀動脈。我國統(tǒng)計580例房室結(jié)支，93.1%起于右冠狀動脈，6.9%起于左冠狀動脈。房室束的左、右束支起始部由房室結(jié)動脈和左冠狀動脈前降支的分支供血，右束支及左束支的前支由左冠狀動脈前降支的分支供血，左束支的后支由右冠狀動脈后降支及左冠狀動脈前降支共同分支供血。由此可知，竇房結(jié)和房室結(jié)多數(shù)由右冠狀動脈供血，因此，如果右冠狀動脈有病變，對傳導(dǎo)系統(tǒng)功效將有嚴(yán)重影響。房室束及左右束支等都由左冠狀動脈前降支供血，因此，如果前降支有病變，將會影響束支傳導(dǎo)功效。但房室束和左束支的后支都有多個來源的血管供血，因此如某一血管阻塞，另一血管有一定代償作用。1．8．3心臟的靜脈心臟的靜脈分布于心壁各層的靜脈網(wǎng)合成較大的靜脈，大多數(shù)注入左冠狀動脈后部、長約5cm的冠狀竇，經(jīng)冠狀竇口入右心房。冠狀竇的屬支以下：⑴心大靜脈：起于心尖，在前室間溝中隨著左冠狀動脈前降支上行，在左下肺靜脈前方流入冠狀竇。心大靜脈收受兩室壁及室間隔的靜脈血。⑵心中靜脈：與冠狀動脈后降支并行，注入冠狀竇，收受左右室壁的靜脈血。⑶心小靜脈：走行于右房室溝，注入冠狀竇，收受右房及右室壁的靜脈血。其它尚有左室后靜脈、左房斜靜脈等。9心臟的神經(jīng)心臟的跳動重要依靠本身的傳導(dǎo)系統(tǒng)，能夠自主規(guī)律地搏動。同時也有交感和副交感神經(jīng)纖維分布于心臟各部，它們只能影響心率的快慢，不能替代傳導(dǎo)系統(tǒng)。交感神經(jīng)來自頸和胸上部的交感干神經(jīng)節(jié)。副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)。它們在心臟附近形成心淺、深神經(jīng)叢后，再分布于心臟。交感神經(jīng)興奮可使竇房結(jié)發(fā)放興奮的頻率增加，房室傳導(dǎo)加緊，心率加緊，還可使心肌收縮力增強(qiáng)和冠狀動脈擴(kuò)張。副交感神經(jīng)興奮則克制房室傳導(dǎo)，使心率減慢，心肌收縮力減少和冠狀動脈收縮。心的感覺神經(jīng)隨著支配心的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)走行，其作用是使心率減慢。隨交感神經(jīng)走行至脊髓胸1～4節(jié)段后角灰質(zhì)的感覺纖維中，含有傳導(dǎo)痛覺的纖維。1．10心臟及心瓣膜的體表投影和聽診部位心臟邊界在體表的投影，可依四點及其連線來擬定。⑴左上點：在左側(cè)第2肋軟骨下緣，距胸骨左緣約1．2cm。⑵右上點：在右側(cè)3肋軟骨上緣，距胸骨右緣約1．2cm。⑶右下點：在右側(cè)第6胸肋關(guān)節(jié)處。⑷左下點：在左側(cè)第5肋間隙，距中線7～9cm處（或在鎖骨中線內(nèi)1～2cm）。心左界由左上、下點間作一微凸向左的弧線表達(dá)，幾乎全由左心室形成；心下界由左、右下點作始終線代表，相稱于右心室和左心室的心尖部；心右界由右上、下點間作一稍微凸向右的弧線表達(dá)，由右心房形成；心上界由左，右上點間作始終線表達(dá)。理解左、右心界的正常位置，對叩診判斷心臟與否擴(kuò)大有參考價值。由于血流方向、瓣膜深淺，組織傳音的性質(zhì)不同，臨床上各瓣膜區(qū)的聽診部位與解剖位置并不一致。1．11心臟的X線解剖學(xué)為了在X線下檢查活體心臟的各部，普通采用三種體位進(jìn)行觀察。⑴后前位兩側(cè)為肺區(qū)，其間的陰影由胸骨、脊柱和縱隔器官重疊而成。心臟右緣陰影可見兩個向外微凸的弓，上弓為上腔靜脈，下弓為右心房，與膈成銳角，有時在右心膈角處，可見下腔靜脈的帶狀陰影。左緣有四個弓，第一弓為主動脈弓和降主動脈起始部，距鎖骨約1-3cm⑵右前斜位陰影的前界最上方為升主動脈，另首先是肺動脈，再次為左心室或右心室（視旋轉(zhuǎn)角度而定，如果旋轉(zhuǎn)角度小，則為左心室，角度大，則為右心室）。后界最上方為升主動脈，另首先是左心房，再下為右心房和下腔靜脈。但左、右心房的界限不易分清。⑶左前斜位此位可見四腔，前界由上向下為升主動脈、右心房和右心室，后界為左心房，下為左心室。２、心臟和大血管的胚胎發(fā)育2.1心臟的胚胎發(fā)育2.1.1心臟外形的變化心臟來源于胚體頭端的間充質(zhì)，即生心板。開始由生心板形成一對平行的管道（心管），其背方有圍心腔。此時心管的長軸與體軸平行。隨著胚胎的生長，頭部向前伸展，心管向后方，達(dá)于咽的腹側(cè)。在第4周初，左右心管合成一種單管，為心內(nèi)膜的原基。管腔周邊的中胚臟層增厚，形成心肌和心外膜。單一心管分為四個局部膨大，從頭到尾依次為心球、心室、心房和靜脈竇。心球的遠(yuǎn)端部分為動脈干，它與腹主動脈相接。心管生長較圍心腔快速，形成“S”形彎曲。心球與心室屈向右前下方，成一“U”形環(huán)。同時靜脈竇隨心房移至心室與心球的后上方。這一扭轉(zhuǎn)，變換了原來心管的位置，含有成體心臟的雛形，但此時心臟仍為單一的腔。后來心房心室快速膨大，房室腔中各自產(chǎn)生隔閡，進(jìn)行心臟各部的分化。心臟內(nèi)部的演變和分隔⑴房室管的分隔：房室管是原心房與原心室之間的狹窄部分。第四周時，此處間充質(zhì)環(huán)的背尾側(cè)和腹頭側(cè)各出現(xiàn)一種間充質(zhì)增生中心，稱為心內(nèi)膜墊。內(nèi)膜墊逐步突入房室管中，其游離緣朝著相對側(cè)生長。第六周時，背腹兩個內(nèi)膜墊在中線融合，把房室管分隔成左右兩個管道，管道口的內(nèi)膜形成褶皺，其拱形面對心房，構(gòu)成房室瓣，即三尖瓣和二尖瓣。⑵心房的分隔：最初的心房頂壁正中線處發(fā)生一鐮狀隔閡，稱為第一房間隔。它向內(nèi)膜墊方向延伸，當(dāng)其伸達(dá)心內(nèi)膜墊之前，鐮狀隔閡的游離緣與心內(nèi)膜墊之間暫留一孔，稱為第一房間孔，作為溝通左右心房的通道。第六周時第一房間孔完全閉合。與此同時，第一房間隔的上方又自行吸取穿孔使左右心房在該處溝通，這個孔稱為第二房間孔。第一房間隔形成后來，在其右方又發(fā)生一種相似的鐮狀隔閡，稱為第二間隔。第二房間隔從心房的前上方朝向后下方，即面對下腔靜脈入口處生長，逐步覆蓋過第二房間孔。第二房間隔下緣前后各伸出一種腳與內(nèi)膜墊相連，其游離緣在第二房間隔的下方圍成一種卵圓形的孔，稱為卵圓孔。第一房間隔組織菲薄，呈膜樣貼在卵圓孔的左側(cè)，好似卵圓孔上的活瓣。當(dāng)右房壓力高時，血液可通過卵圓孔，推開第一房間隔，從第二房間孔穿入左心房，以此確保胎兒由臍靜脈吸取母體新鮮血液，從右房經(jīng)卵圓孔流入左房供應(yīng)胎兒全身血運(yùn)。但在胎兒出生后，左房壓力超出右房，卵圓孔的活瓣即貼于房間隔上，避免了血液分流。在房間隔形成過程中，靜脈竇也逐步右移至右心房內(nèi)，并擴(kuò)張成為右心房的一部分。靜脈竇的重要分支均直接開口于右心房內(nèi)，形成上、下腔靜脈和冠狀靜脈竇的入口。⑶心室的分隔：原始心室的底壁向心內(nèi)膜墊方向生長，將心室分隔為左、右兩半，但其上方仍留有一孔，稱室間孔。約第七周末，此孔被肌性室間隔、圓錐間隔和房室心內(nèi)膜墊會合而成的膜所封閉，形成膜性室間隔，即成體心臟的室間隔閡部。⑷動脈干的分隔：在室間隔發(fā)生的同時，動脈干內(nèi)亦發(fā)生一螺旋狀隔閡，它與室間隔相連，分開升主動脈與肺動脈干。前者開口于左心室，后者開口于右心室。如若演變中分隔不當(dāng)，能夠引發(fā)主動脈或肺動脈起始部狹窄或反位。2.2大血管的發(fā)育由心球伸出的動脈干發(fā)出六對動脈弓，繞過咽的兩側(cè)走向背側(cè)，合成兩條縱行的主動脈，在尾側(cè)又合成一條主動脈降部。第1、2、5對動脈弓退化消失，第3對動脈弓變成頸動脈弓，第4對動脈弓在右側(cè)變成無名動脈和右鎖骨下動脈，在左側(cè)分化成最后的主動脈弓，它發(fā)出左鎖骨下動脈，并與主動脈降部相連。當(dāng)動脈干縱裂為主動脈升部和肺動脈干時，第6對動脈弓與肺動脈相連，形成左、右肺動脈。在左側(cè)，第6對動脈弓保存，與背側(cè)主動脈相連，而形成動脈導(dǎo)管（成人的動脈韌帶）。３、心臟的生理3.1心動周期的概念正常心動周期始于竇房結(jié)的激動，通過結(jié)間傳導(dǎo)束達(dá)心房和房室結(jié)，再沿希氏束、左右束支及浦肯野氏纖維抵兩心室，使心房和心室產(chǎn)生規(guī)律性的收縮和舒張活動，并由此引發(fā)心房和心室腔內(nèi)壓力和容積的變化，以及由此引發(fā)心瓣膜規(guī)律性的啟動和關(guān)閉，同時隨著出現(xiàn)心音。心室和心房每收縮和舒張一次，即構(gòu)成一種心動周期，正常狀況下，左右兩心房或兩心室的活動是一致的。在心動周期中，心室收縮期比舒張期短，心房收縮期比心室收縮期短。如以成人平均心率75次/分計算，則每一心動周期約為0.8s，其中心房收縮期約為0.1s，舒張期約為0.7s；心室收縮期約為0.3S，舒張期約為0.5s。由于推動血液的力量重要是心率的舒縮活動，故常以心室的舒縮為心搏的標(biāo)志，心室的收縮期稱心縮期，心室舒張期稱為心舒期，在前次心室舒張到下次心房收縮以前，整個心臟都處在舒張狀態(tài)，稱為全心舒張期，歷時約0.4s。3.1.2心動周期各時相心動周期中心腔內(nèi)壓力、容積、心瓣膜的啟閉以及血液運(yùn)動的速度與方向均發(fā)生一系列的規(guī)律變化，以此為根據(jù)，將心動周期劃分為不同的時相。（1）房縮期心動周期開始于兩側(cè)心房的收縮，歷時約（0.131±0.014）S(X±S下同)。心房收縮使心房容積變小，內(nèi)壓升高，心房內(nèi)血流擠入心室，使仍然處在舒張狀態(tài)的心室得到進(jìn)一步充盈。心房收縮為一主動充盈過程，其充盈血量約占正常人回心充盈血量的30%左右。（2）心室收縮期等容收縮期：為房室瓣關(guān)閉至半月瓣開放之間期，歷時約（0.035±0.007）s。心室收縮開始時，房室瓣尚處在啟動狀態(tài)。心室肌的強(qiáng)烈收縮使心室內(nèi)壓力快速增高，當(dāng)心室內(nèi)壓超出心房內(nèi)壓時，心室內(nèi)血流將房室瓣上推并使其關(guān)閉。心室內(nèi)壓繼續(xù)急劇上升，當(dāng)尚未超出主動脈最低舒張末壓（約80mmHg;10.7kPa）和肺動脈最低舒張末壓（約8mmHg;1.07kPa）時，半月瓣仍處在關(guān)閉狀態(tài)。在這短暫的時間內(nèi)，房室瓣與半月瓣關(guān)閉，心室腔內(nèi)的血容量不變，心室肌的長度，即心室的容積亦不發(fā)生變化，但心室肌的張力（或心室內(nèi)的壓力）則在繼續(xù)升高，故此期稱為等容收縮期。后負(fù)荷增大或心肌收縮力削弱時，等容收縮期延長?？焖偕溲冢喊朐掳瓯粵_開至達(dá)成室內(nèi)壓最高值，即心室射血開始達(dá)成峰值流速時間之間期，左心室歷時約（0.083±0.022）s，右心室歷時約（0.113±0.026）S，右心室快速射血期長于左心室等容收縮期末，心室肌繼續(xù)收縮，使心肌張力及心室內(nèi)壓進(jìn)一步升高，一旦超出主動脈壓或肺動脈壓時，半月瓣即被打開，血液立刻被射入主動脈內(nèi)，心室容積快速縮小。心室內(nèi)壓可因心肌纖維繼續(xù)縮短而繼續(xù)升高，直至達(dá)成室內(nèi)壓的最高值。緩慢射血期：室內(nèi)壓最高值至室內(nèi)壓最低值，即心室射血期峰值流速時間至射血終止，半月瓣關(guān)閉之間期，左心室歷時約（0.206±0.031）s，右心室歷時約（0.179±0.046）s。快速射血期之后，心肌收縮力下降，心室內(nèi)壓減低，射血速度緩慢。由于噴射中的血液含有較大的動能及慣性，當(dāng)心室內(nèi)壓已降至略低于主動脈內(nèi)壓時，血液仍能繼續(xù)沖入主動脈，使心室容積繼續(xù)縮小，直至收縮期室內(nèi)壓的最低值，射血才終止，隨之主動脈瓣關(guān)閉。（3）心室舒張期舒張前期：心室舒張開始至半月瓣半閉之間期。此期的起點在輔助檢查（心電圖、心音圖、超聲心動圖及心導(dǎo)管壓力曲線）中不太明確，文獻(xiàn)報道歷時約0.03s。心室開始舒張之際，射血已停止，心室內(nèi)壓急速下降。左心室內(nèi)壓原已稍低于主動脈壓，右心室內(nèi)壓也快速即減少于肺動脈壓，此時兩側(cè)半月瓣即分別關(guān)閉。等容舒張期：半月瓣關(guān)閉至房室瓣開放之間期，歷時約（0.048±0.009）s，半月瓣關(guān)閉時，心室內(nèi)壓仍然高于心房內(nèi)壓，故房室瓣仍然關(guān)閉。當(dāng)心室內(nèi)壓繼續(xù)下降至低于心房內(nèi)壓時，房室瓣才開放。在此期間，心室內(nèi)壓下降十分快速，而心室內(nèi)容積則無變化，故稱為等容舒張期?？焖俪溆冢盒氖冶粍涌焖俪溆g期又稱舒張早期，歷時約（0.207±0.014）s。房室瓣開放后，心室繼續(xù)舒張，容積快速擴(kuò)大，造成心室內(nèi)壓明顯低于心房內(nèi)壓，甚至可造成負(fù)壓，致使充盈于心房和大靜脈的血液被心室“抽吸”而被動快速地流入心室。此期為心室充盈過程中的重要階段，其充盈血量約占舒張期總充盈血量的60%～70%。緩慢充盈期：隨著心室內(nèi)血流不停充盈，使心室內(nèi)血量增多及壓力升高，房室和大靜脈間的壓力階差減小，同時由于快速充盈期血液快速流過房室瓣孔在心室中形成旋渦，沖擊房室瓣使之半開半閉，致使血液經(jīng)心房回流入心室的速度緩慢甚至停止，此期稱緩慢充盈期，歷時約（0.100±0.035）s。心房收縮期又稱舒張晚期，亦應(yīng)列入心室舒張期中。由于心動周期往往人為地習(xí)慣于從心房收縮期開始計算，故我們放在前面單獨敘述。3.1.3影響心動周期各時相的生理性因素（1）年紀(jì)1991年Stork、1992年Appleton等均報道，隨年紀(jì)增加，等容舒張期延長。Appliton認(rèn)為左房壓力越低，等容舒張越長；房室間壓力階差越小其左室充盈峰值流速越慢。無疑，等容舒張期的長短與左室舒張功效親密有關(guān)。隨年紀(jì)增加，等容舒張期及心房收縮延長，緩慢充盈期縮短，均系與增齡有關(guān)的生理性左室順應(yīng)性下降及左室舒張功效減退所致。（2）心率1988年Lavine在食道心房調(diào)搏過程中應(yīng)用M型超聲心動圖檢測10例正常人主動脈瓣、二尖瓣和左心室，發(fā)現(xiàn)隨心率加緊，左室收縮時間間期在心動周期中所占比值增加，舒張充盈期所占比值減小，而至快速充盈期峰值流速時間及快速充盈期在舒張充盈期中所占比值則有所加大。Turkevich應(yīng)用M型和多普勞勒超聲心動圖檢測5例正常人在運(yùn)動狀態(tài)下的二尖瓣開放到關(guān)閉時間間期，發(fā)現(xiàn)在心動周期不不大于600ms時，心室充盈時間長于非充盈時間，而在心動周期不大于600ms時，非充盈時間長于充盈時間。運(yùn)動中心率和心輸出量增加，因此心室在更短的時間內(nèi)需要有更多的充盈量。而隨心率增快，舒張充盈期在心動周期中所占比值減小，致使左室充盈受限。正常人運(yùn)動受限的重要因素可能與隨心率加緊舒張充盈期縮短致使心室充盈血量受限有關(guān)。（3）性別性別因素對心動周期各時相均無明顯影響。3.2心臟的泵功效心臟是一種由心肌組織構(gòu)成并含有瓣膜構(gòu)造的空腔器官。它是血液循環(huán)的動力裝置。心臟不停地進(jìn)行著收縮和舒張交替的活動。舒張時靜脈血液返回心臟，收縮時心臟將血液射入動脈，為血液流動提供能量。心臟正是通過這種節(jié)律性的收縮和舒張活動以及由此引發(fā)的瓣膜的規(guī)律性的啟閉推動著血液的流動，因此，能夠說心臟是一種肌肉泵。心臟最重要的功效是泵血功效（blood-pumpingfunction）。3.2.1評價心臟泵功效的指標(biāo)（1）心臟的輸出量每分輸出量和每搏輸出量：每搏輸出量：又稱搏出量（strokevolume;SV），是一側(cè)心室在一次心跳射出的血液量。每分輸出量：又稱心輸出量（cardiacoutput;CO）是一側(cè)心室在每分鐘射出的血量，等于心率（heartrate;HR）與搏出量的乘積。左、右心室的搏出量基本相等。心輸出量與機(jī)體的新陳代謝水平是相適應(yīng)的，并因性別、年紀(jì)和生理狀況而不同，如：女性比相似體重男性的心輸出量低約10%，心輸出量在青年時期高于老年時期，并且在運(yùn)動時升高，在麻醉時減低。心指數(shù)：人體靜息時的心輸出量不與體重成正比，而是與體表面積呈正比，心指數(shù)（cardiacindex;CI）就是以單位體表面積計算的心輸出量。中檔身材的成年人的心指數(shù)約為：3.0～3.5/L/min.m2（由于中檔身材的成人體表面積約為：1.6～1.7m2，而安靜和空腹?fàn)顩r下的心輸出量約5～6L/min）心指數(shù)也隨著生理條件的不同而變化。人的靜息心指數(shù)最大是在10歲左右，可達(dá)4L/min.m2，后來隨著年紀(jì)而下降，到80歲時僅為約2L/min.m2。另外，心指數(shù)還可因運(yùn)動、妊娠、情緒激動和進(jìn)食而增高。（2）射血分?jǐn)?shù)：心室的充盈量在舒張末期和收縮末期分別是最大（正常成人：145ml）和最?。ㄕ３扇耍?5ml）的，分別稱為：舒張末期容積和收縮末期容積。搏出量即為兩者之差。射血分?jǐn)?shù)（ejectionfraction;EF）是指搏出量占心室舒張末期容積的比例。在健康成人為55%～56%，累計算式：射血分?jǐn)?shù)=搏出量（ml）÷心室舒張末期容積（ml）×100%。在正常的生理狀況下，每搏輸出量應(yīng)始終與心室舒張末期容積相適應(yīng)，隨著心室舒張末期容積的增減而對應(yīng)變化，但射血分?jǐn)?shù)基本保持不變。但當(dāng)心室功效明顯減退時，心室擴(kuò)大，搏出量與心室舒張末期空積的變化不再相適應(yīng)，射血分?jǐn)?shù)也會明顯下降。因此應(yīng)將每搏輸出量與射血分?jǐn)?shù)結(jié)合起來分析心臟的泵功效。（3）心臟作功量：在心臟舒縮的同時，可釋放出能量形成血液的動能（kineticenergy）和壓強(qiáng)能，以維持血液循環(huán)流動。每搏功指每一次心室收縮作的功，單位是：g－m。每分功則是每搏功乘以心率，單位是：kg—m/min（見下面的分式）。血液的壓強(qiáng)能普通用平均動脈壓表達(dá)。平均動脈壓≈舒張壓+（收縮壓-舒張壓）/3。但應(yīng)注意：心室收縮所釋放的能量不應(yīng)涉及充盈壓（慣用平均左房壓和左室舒張末壓表達(dá)，約0.8kPa,即6mmHg），因后者是靜脈和心房輸送回心的血液充盈心室造成的，而不來源于心室收縮。具體計算公式：搏功=搏出量×（射血相的左室內(nèi)壓力-左室充盈壓）+動能，動能=mV2/2，即血液的質(zhì)量乘以流速的平方，再除以2。經(jīng)簡化得到：搏功（g—m）=搏出量（cm3）×（平均動脈壓-平均左房壓mmHg）/1000×13.6/cm3每分功（kg—m/min）=搏功（g—m）/1000×心率左右兩個心室的搏出量是相等的，而主動脈平均壓幾乎為肺動脈壓的6倍，因此右室的作功量也只有左室的1/6。不難看出，如動脈壓升高，排出相等量的血就須增加作功。因此，單用搏出量和射血分?jǐn)?shù)來評價心臟的泵血功效仍不全方面，必須同時考慮作功量。3.2.2心臟泵功效的調(diào)節(jié)為了適應(yīng)不同的生理狀態(tài)，心臟的活動也是在神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。心臟的調(diào)節(jié)重要靠調(diào)節(jié)心率和搏出量，最后影響心輸出量。（1）對心率的調(diào)節(jié)正常成人的安靜狀態(tài)的心率范疇是60～100次/分，機(jī)體在不同的生理狀態(tài)下，可有很大的心率變化范疇。由于每分輸出量=心率×搏出量，故在能保持每搏輸出量的前提下（如心率雖快，但對快速充盈期的影響尚不明顯時，心輸出量基本可維持），提高心率是能夠提高心輸出量的。但是，當(dāng)心率達(dá)成170～180/次分以上時（約為正常心率的兩倍），心室舒張期將明顯縮短，嚴(yán)重影響心室充盈，從而使搏出量減少至正常狀況的二分之一下列，當(dāng)心率的增快再也無法彌補(bǔ)搏出量的減少時，心輸出量開始逐步下降。心率過慢時，如不大于40次/分，心輸出量也將開始減少。由于正常心率狀況下的心室舒張期充盈已靠近極限，即使心室舒張期比平時明顯延長，也將無助于充盈量的明顯增加。因而成果是心率明顯減慢，搏出量幾乎沒有增加或少量增加，每分輸出量呈現(xiàn)下降趨勢。因而心率過快或過慢都會使心輸出量減少。腎上腺素，去甲腎上腺素和甲狀腺素等體液因子會影響心率。神經(jīng)機(jī)制對于心率的影響是：交感神經(jīng)活動增快心率，迷走神經(jīng)活動減慢心率。體溫變化也可影響心率。普通而言，體溫每升高1℃（2）對搏出量的調(diào)節(jié)由于相鄰的心肌細(xì)胞之間通過閏盤連接，因此整個心房或心室成為一種合胞體。合胞體內(nèi)的全部心肌細(xì)胞收縮幾乎同時，形成了心肌的“全或無”（all-or-none）收縮。因此，如果整個心肌的收縮強(qiáng)度變化，必然是各個心肌細(xì)胞的收縮強(qiáng)度發(fā)生了變化。在等容收縮相內(nèi)，只有當(dāng)心室肌收縮引發(fā)的室內(nèi)壓升高超出動脈壓時，心肌纖維才開始縮短，使得心室容積縮小，血液射出。因此，在心率恒定的狀況下，心肌纖維縮短的程度和速度（也即心肌收縮產(chǎn)生張力的程度和速度）決定著心室每次收縮的射血量。心肌正是通過變化收縮的強(qiáng)度和速度來調(diào)節(jié)搏出量的。具體到“合胞體”內(nèi)的每一種心肌，這種調(diào)節(jié)是通過異長調(diào)節(jié)和等長調(diào)節(jié)來實現(xiàn)的。心室后負(fù)荷也直接影響著搏出量。異長調(diào)節(jié)：又稱Starling機(jī)制，是指通過變化心肌細(xì)胞本身的初長度（initiallength），從而變化心肌細(xì)胞的收縮強(qiáng)度，最后變化搏出量。在心肌和骨骼肌，初長度都是控制收縮功效的最為重要的因素。在骨骼肌，前負(fù)荷（preload）和初長度對肌肉和功效力的影響為有雙相影響，即長度-張力曲線呈拋物線狀。但是在心肌，根據(jù)心室舒張末期壓力和容積（相稱于前負(fù)荷和初長度）與對應(yīng)的一系列搏功和室內(nèi)峰壓所作出的三段式心室功效曲線來看，前負(fù)荷和初長度對心肌作功效力的影響分為3個階段。在心室功效曲線（ventricularfunctioncurve）,又稱Starling曲線中，第一段為功效曲線的升支，它是位于心室最適前負(fù)荷——充盈壓1.6～2kPa(12～15mmHg)左側(cè)的曲線。這一段表達(dá)的是前負(fù)荷-初長度未達(dá)成最適水平之前，搏功或等容峰壓隨著初長度的增加而增加。正常的心室就是在功效曲線的升支這一段工作的，正常左室充盈壓約0.7～0.8kPa(5～6mmHg)，即心室可通過增加前負(fù)荷-初長度（異長調(diào)節(jié)機(jī)制）使泵血功效有很大范疇的增強(qiáng)。因此心室有很大的初長度儲藏。心室功效曲線的第二段漸趨平坦。這段是在充盈壓2～2.7kPa(15～20mmHg)的范疇內(nèi)，表明前負(fù)荷在上限范疇內(nèi)變動時對于泵血功效的影響很小。心室功效曲線的第三段較為平坦或輕度向下傾斜。表明在心室充盈壓力不不大于2.7kPa(20mmHg)時，搏功基本不變或僅有輕度下降。只有心室出現(xiàn)嚴(yán)重的病理變化時，心室功效曲線才有可能出現(xiàn)降支（descendingbranch）。心室功效的三段曲線的形成因素得到了細(xì)胞水平研究的支持。在心室肌的順應(yīng)性等不變的條件下，是由心室舒張末期充盈的血液量決定了心室舒張末壓力（即前負(fù)荷）的大小，從而決定了心室肌初長度的長短，最后決定了心肌收縮能力和搏出量的大小，而心室舒張末期充盈的血液涉及兩部分血液—靜脈回心的血液量（returnedbloodvolume）和射血后心室內(nèi)剩余的血液量，因此，但凡影響這兩部分的因素，都可影響心室舒張末期充盈量，進(jìn)而通過異長調(diào)節(jié)制影響輸出量。其中，影響靜脈回心血量的因素有：心室舒張充盈期持續(xù)時間和靜脈回流速度。不難看出，正如前面所提到的，在心率輕度減慢時，將有充盈期的適宜延長，使心室充盈漸趨完全，搏出量增多，靜脈回心血量也增多。反之，如心率達(dá)成170次/分以上時，快速充盈期將明顯縮短，心室充盈也將明顯減少，靜脈回心血量也減少。因此，心室舒張充盈期持續(xù)時間是影響靜脈回心血量的重要因素之一。另外，如心室舒張充盈期持續(xù)時間固定，則靜脈回流速度越快，充盈量越大，搏出量也越多，靜脈回心血量也就越多。而外周靜脈壓與心房壓、心室壓之差是決定靜脈回流速度的因素。這一差值越大（如：心房、心室壓力減少或外周靜脈張力增加，以及外周循環(huán)血量增加等狀況）靜脈回流速度將越快。射血后心室內(nèi)剩余血液量在心室射血功效相似的狀況下對于心室舒張末期充盈量以及搏出量的影響還取決于心室總充盈量。由于如果靜脈回心血量相似，射血后心室內(nèi)剩余血流量增加將使心室總充盈量增加，進(jìn)而充盈壓升高，搏出量增大。但是，在心室內(nèi)剩余血液量增加的狀況下，心室舒張期內(nèi)壓力較升高，從而造成靜脈回流量減少，使得心室總充盈量未必增加?？傊?，通過異長調(diào)節(jié)（staring）機(jī)制，使得心室的射血量與心室舒張末壓力（即前負(fù)荷）相適應(yīng)，也使得心室射血量與靜脈回心血量相平衡。但是，心臟通過異長調(diào)節(jié)機(jī)制對搏出量的調(diào)節(jié)是十分精細(xì)的，可滿足對于兩心室搏出量不平衡以及體位變化等充盈量細(xì)微變化的調(diào)節(jié)，而對于持續(xù)、激烈的變化則作用甚微。等長調(diào)節(jié)（isometricregulation）:是指心臟通過調(diào)節(jié)與初