TIA中西醫(yī)結(jié)合防治策略進展

山東中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)科主任，主任醫(yī)師，博士生導師國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，山東省名中醫(yī)藥專家，山東省應急事件中醫(yī)專家，山東省中醫(yī)保健專家，山東中醫(yī)學會腦病專業(yè)(zhuānyè)委員會副主委，山東醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會常委，山東醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會常委，山東醫(yī)學會神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)委員會委員。

第一頁，共五十九頁。目錄前言(qiányán)

概念發(fā)病機制臨床評價與治療決策第二頁，共五十九頁。目前(mùqián)TIA認識傳統(tǒng)觀點認為：TIA是“良性、可逆性腦缺血綜合征”TIA后發(fā)生卒中的機率低于腦梗死復發(fā)研究表明：TIA出現(xiàn)(chūxiàn)腦卒中的風險高于腦梗死復發(fā)急性卒中發(fā)病后時間出現(xiàn)卒中的風險TIA7天內(nèi)±8%30天內(nèi)±10%90天內(nèi)±11%（10~20%）腦梗死90天內(nèi)±4%（2~7%）第三頁，共五十九頁。目前(mùqián)TIA認識TIA不僅發(fā)生腦梗，心梗和猝死風險也很高90d內(nèi)TIA復發(fā)、心肌梗死和死亡事件總的風險高達25%。TIA是嚴重的、需緊急干預的“卒中預警”事件，亟待更新觀念，加強(jiāqiáng)重視。第四頁，共五十九頁。我國TIA認識(rènshi)現(xiàn)狀目前我國TIA的診治領域“低估、誤判”現(xiàn)象嚴重；“救治不及時、不規(guī)范”等問題突出鑒于此，國內(nèi)神經(jīng)病學專家充分討論并最終達成TIA概念(gàiniàn)、發(fā)病機制、病因分層評估與治療決策的專家共識。

第五頁，共五十九頁。目錄前言概念發(fā)病機制臨床評價與治療(zhìliáo)決策第六頁，共五十九頁。TIA的概念—傳統(tǒng)(chuántǒng)的

2002年以前TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時間不超過24h，且排除非血管源性原因(yuányīn)，理論基礎基于“時間和臨床”第七頁，共五十九頁。TIA的概念—現(xiàn)代(xiàndài)的

2002年以后TIA新定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過1h,在影像學上無急性腦梗死的證據(jù)理論基礎：由于影像學進展發(fā)現(xiàn)“組織學損害(sǔnhài)”24h內(nèi)的TIA大部分患者的癥狀持續(xù)時間不超過1h，超過1h者在24h內(nèi)可以恢復的幾率很小，部分臨床癥狀完全緩解者影像學已提示存在梗死。第八頁，共五十九頁。TIA新概念(gàiniàn)的意義把TIA的時間界限縮短為1h，這意味著如果癥狀持續(xù)1h以上，應按照急性卒中流程進行處理。同時新概念(gàiniàn)也將TIA與卒中的界定由傳統(tǒng)的“時間和臨床癥狀”標準改進為“組織學損害”標準。第九頁，共五十九頁。新舊TIA概念(gàiniàn)的比較基于時間的傳統(tǒng)概念基于組織的新概念基于傳統(tǒng)24h時間界限基于是否存在生物學終點一過性缺血性癥狀是良性的提示一過性缺血性癥狀可以引起持續(xù)腦損害診斷基于一過性過程而并非病理生理鼓勵使用輔助檢查確定有無腦損害及其原因?qū)е录毙阅X缺血治療的延誤促進快速急性腦缺血的治療不準確提示有無缺血性腦損害更準確反映缺血腦損害與心絞痛和心肌梗死的概念相悖與心絞痛和心肌梗死的概念一致第十頁，共五十九頁。專家共識(ɡònɡshí)建議TIA和腦梗死之間并沒有截然的區(qū)別，二者應被視為一個缺血性腦損傷動態(tài)演變過程的不同階段。建議在有條件的醫(yī)院，盡可能采用(cǎiyòng)新概念—即“組織學損害”的標準界定二者，對癥狀持續(xù)1h以上者，應按照急性卒中流程緊急救治。第十一頁，共五十九頁。目錄前言(qiányán)

概念發(fā)病機制臨床評價與治療決策第十二頁，共五十九頁。發(fā)病(fābìng)機制TIA主要(zhǔyào)病因與發(fā)病機制常分為血流動力學型微栓塞型心源性栓塞動脈-動脈源性栓塞第十三頁，共五十九頁。血流動力學型機制(jīzhì)TIA是在動脈嚴重狹窄基礎上血壓（灌注壓）波動(bōdòng)導致的遠端一過性腦供血不足引起的，血壓低于腦灌注失代償?shù)拈撝禃r發(fā)生TIA，血壓升高腦灌注恢復時癥狀緩解，這種類型的TIA占很大一部分。在這種情況下，提高血壓（灌注壓）的治療最重要第十四頁，共五十九頁。微栓塞型機制(jīzhì)-動脈-動脈源性栓塞由大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂所致(suǒzhì)，斑塊破裂后脫落的栓子會隨血流移動，栓塞遠端小動脈，如果栓塞后栓子很快發(fā)生自溶或移動，即會出現(xiàn)TIA。在這種情況下，抗血小板聚集和穩(wěn)定斑塊的治療是最重要的。第十五頁，共五十九頁。微栓塞(shuānsè)型機制-心源性栓塞與心源性腦梗死相同，其發(fā)病基礎(jīchǔ)主要是心臟來源的栓子進入腦動脈系統(tǒng)引起血管阻塞，如栓子自溶則形成心源性TIA。第十六頁，共五十九頁。血流動力學型與微栓塞(shuānsè)型鑒別要點臨床表現(xiàn)血流動力學型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時間短暫較長臨床特點刻板多變第十七頁，共五十九頁。專家共識(ɡònɡshí)建議TIA是一個綜合征。不同病因決定不同的臨床決策，預后也不盡相同，因此更應重視TIA的病因與發(fā)病機制診斷(zhěnduàn)。建議TIA的主要發(fā)病機制可以分為血流動力學型，動脈-動脈栓塞型和心源性栓塞型。第十八頁，共五十九頁。目錄前言概念發(fā)病機制臨床評價(píngjià)與治療決策

第十九頁，共五十九頁。臨床(línchuánɡ)評價積極評價危險(wēixiǎn)分層（TIA的評估）高?；颊弑M早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項相關檢查（定性，機制）全面的檢查及評估（六項評估）第二十頁，共五十九頁。TIA的風險(fēngxiǎn)評估TIA后前3個月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風險較大，7d內(nèi)發(fā)生腦卒中的風險達8%,其中的50%發(fā)生于24小時內(nèi)。常用的TIA風險評估量表對臨床快速對TIA患者進行危險因素分層并積極(jījí)進行干預來防止腦梗死的發(fā)生至關重要。及時干預可使TIA或小卒中后近期腦卒中的發(fā)生率減少80%以上。ABCD評分ABCD2評分ABCDI評分第二十一頁，共五十九頁。ABCD評分(píngfēn)TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床癥狀持續(xù)時間

>60min210-59min1最終(zuìzhōnɡ)評分0-6ReutersHealth2005.6.24第二十二頁，共五十九頁。ABCD評分(píngfēn)的風險度ABCD評分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.24第二十三頁，共五十九頁。ABCD2評分(píngfēn)

TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀

單側(cè)無力2

不伴無力的言語障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時間

>60min210-59min1D糖尿病有1評分(píngfēn)

0-7：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分第二十四頁，共五十九頁。ABCD2評分(píngfēn)的風險度ABCD2評分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

第二十五頁，共五十九頁。住院指征

下列TIA在發(fā)病(fābìng)24～48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者(huànzhě)進展型TIA患者癥狀持續(xù)時間>1h癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄>50％已知的心臟來源的栓子（如心房顫動）己知的高凝狀態(tài)ABCD評分或ABCD2評分高危者第二十六頁，共五十九頁。新發(fā)TIA患者(huànzhě)處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開始阿司匹林治療(如果沒有禁忌證)在到達急診室25min內(nèi)完成相應檢查,篩查；靜脈rtPA的適應癥定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律頭顱CT；心臟監(jiān)測、ECG；頸動脈檢查；雙側(cè)血壓；全身和神經(jīng)科檢查實驗室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對部分患者進一步檢查否是第二十七頁，共五十九頁。盡早(jìnzǎo)完善各項相關檢查懷疑TIA應盡可能行DWI，明確是否為TIA。TIA未收入院者應在12h內(nèi)行緊急評估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動脈多普勒超聲）。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評估應在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評估的時間適當(shìdàng)延長直到7d，以明確缺血發(fā)生的機制及隨后的預防治療。第二十八頁，共五十九頁。全面的檢查(jiǎnchá)及評估一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備評估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟(xīnzàng)評估根據(jù)病史做其他進一步檢查第二十九頁，共五十九頁。一般(yībān)檢查心電圖全血細胞計數(shù)(jìshù)血電解質(zhì)腎功能快速血糖血脂測定第三十頁，共五十九頁。血管(xuèguǎn)檢查應用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。頸動脈影像腦血管造影(zàoyǐng)（DSA）是頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動脈支架治療（CAS）的金標準檢查，在確認頸部多普勒超聲檢查的準確性以后，才被推薦用于頸動脈狹窄的術(shù)前評估。第三十一頁，共五十九頁。側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備(chǔbèi)評估通過下列檢查評估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲備，對于(duìyú)鑒別血流動力學型TIA及指導下一步治療非常必要DSACTPTCD第三十二頁，共五十九頁。不穩(wěn)定(wěndìng)斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊是動脈(dòngmài)栓子的重要來源。頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測上述有助于動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評價第三十三頁，共五十九頁。心臟(xīnzàng)評估心臟評估指征懷疑心源性栓塞機制時，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學篩選未能對TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子(shuānzǐ)的來源。第三十四頁，共五十九頁。特殊病史可疑TIA患者(huànzhě)的評價病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA青年女性，有自發(fā)流產(chǎn)史，靜脈血栓史，血小板減少，陳舊多發(fā)梗塞灶抗心磷脂抗體綜合征抗心磷脂抗體發(fā)熱亞急性或急性細菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強化或不強化CT。在確定細菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實施腦血管造影以除外細菌性動脈瘤第三十五頁，共五十九頁。特殊病史可疑TIA患者(huànzhě)的評價病史提示檢查意識渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺

高血壓腦病血壓監(jiān)測、考慮MRI風濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰椎穿刺（是否有白細胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖第三十六頁，共五十九頁。特殊病史可疑(kěyí)TIA患者的評價病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動脈或椎動脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部血管影像學檢查突然嚴重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動脈瘤或動靜脈畸形意識模糊，昏迷，其他腦干癥狀椎基底動脈缺血（PCI）考慮MRA或DSA，如基底動脈有血栓，考慮動脈溶栓第三十七頁，共五十九頁。特殊病史可疑TIA患者(huànzhě)的評價病史提示檢查

腦水腫，腦疝即刻頭部CT，如果CT陽性，急診手術(shù)無明顯卒中危險因素隱匿性卒中，卵圓孔未閉，房間隔瘤，瓣膜或主動脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動圖，高凝狀態(tài)相關檢查第三十八頁，共五十九頁。治療(zhìliáo)決策治療原則：針對不同病因進行分層，采用(cǎiyòng)不同的治療決策治療方法：內(nèi)科治療心源性栓塞性TIA–抗凝動脈-動脈栓塞性TIA–PAS血流動力學性TIA–管理血壓+PAS中醫(yī)藥干預—調(diào)整陰陽，調(diào)和氣血（疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平）外科手術(shù)及血管內(nèi)治療手術(shù)適應癥手術(shù)方式：CEA或CAS第三十九頁，共五十九頁。TIA病因(bìngyīn)分層與臨床決策流程圖TIA可疑心源性可疑血管源源性其他病因及危險因素評估，具體干預與目標見2006ASA指南否是心臟評估確定心房顫動或心源性栓子抗凝禁忌癥陽性陰性抗血小板禁忌癥顱內(nèi)外血管評估ASA或氯吡格雷無無有口服華法令有無狹窄第四十頁，共五十九頁。TIA病因分層與臨床(línchuánɡ)決策流程圖顱內(nèi)外血管評估→有狹窄血流儲備/腦灌注檢查

不穩(wěn)定斑塊評價/栓子監(jiān)測/血管內(nèi)超聲最佳藥物治療：1.血壓管理/停用降壓藥/必要時擴容2.ASA或氯吡格雷3.他汀類降脂4.其他危險因素控制低血流動力性外科及血管內(nèi)治療動脈-動脈栓塞性PAS療法第四十一頁，共五十九頁。TIA病因分層與臨床(línchuánɡ)決策流程圖顱外頸動脈狹窄外科及血管內(nèi)治療椎基底/顱內(nèi)動脈狹窄70~99%50~69%＜50%＞70%70~99%年齡40-75/醫(yī)院圍手術(shù)期卒中/死亡風險<6%/預期壽命>5年最佳藥物治療無效最佳藥物治療最佳藥物治療無效CEA或CASCAS是是是第四十二頁，共五十九頁。心源性栓塞(shuānsè)性TIA持續(xù)性或陣發(fā)性（瓣膜性或非瓣膜性）心房顫動的TIA患者，建議長期口服華法令(fǎlìng)抗凝治療（感染性心內(nèi)膜炎患者除外），其目標INR值為2.5(范圍為2.0–3.0)。對于抗凝藥物禁忌癥的患者，推薦其使用阿司匹林(75-150mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，應用氯吡格雷(75mg/d)。竇性節(jié)律的TIA患者不應使用抗凝藥物，除非具有心源性栓塞的高度風險（突發(fā)的心房顫動或心房撲動、近期的心肌梗死、機械的心臟瓣膜修復術(shù)、二尖瓣狹窄、心內(nèi)血塊、或嚴重的擴張性心肌病[EF<20%]第四十三頁，共五十九頁。非心源性栓塞(shuānsè)性TIA不推薦使用口服抗凝藥物，應建議(jiànyì)其進行長期的抗血小板治療。常用的藥物為阿司匹林（75-150mg/d），而有資料表明氯吡格雷（75mg）可能較阿司匹林更有效。第四十四頁，共五十九頁。動脈(dòngmài)-動脈(dòngmài)栓塞性TIA抗血小板聚集(jùjí)穩(wěn)定斑塊強化降脂治療化濁通絡和血建議對于無禁忌癥者，聯(lián)合使用(PAS)阿司匹林（75-150mg）+氯吡格雷（75mg）他汀類藥物（不設立目標值）普羅布考（0.25-0.5gbid）第四十五頁，共五十九頁。血流動力學性TIA抗血小板聚集、降脂治療血壓管理需要慎重，應停用降壓藥物，必要(bìyào)時給以擴容治療有條件可以考慮血管內(nèi)或外科治療在大動脈狹窄已經(jīng)解除的情況下，可以考慮將血壓控制到目標值以下第四十六頁，共五十九頁。其他(qítā)血流動力型TIA禁用尼莫地平等抗血管痙攣藥物盡管TIA癥狀迅速恢復，但預后并不良，且tPA溶栓后癥狀性出血(chūxiě)的風險較小（2%），溶栓總體獲益并不低于中重度卒中。因此，對于TIA（包括小卒中）患者不應輕易的將其作為tPA溶栓的排除人群，需要進一步研究。加強對TIA各種危險因素的控制第四十七頁，共五十九頁。顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)(shǒushù)治療手術(shù)適應癥新發(fā)TIA（6個月內(nèi)）同側(cè)頸動脈重度狹窄（測量標準70%-99%）年齡在40～75歲（預期壽命＞5年）有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡事件(shìjiàn)發(fā)生率<6%）建議行CEA或CAS第四十八頁，共五十九頁。顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)(shǒushù)治療手術(shù)相對適應癥新發(fā)缺血性卒中或TIA同側(cè)頸動脈中度狹窄（50%-69%）發(fā)作時癥狀嚴重或最佳(zuìjiā)內(nèi)科治療無效者其具體情況（年齡、性別、合并疾?。┙ㄗh行CEA或CAS。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)或頸動脈支架術(shù)(CAS)孰優(yōu)孰劣？第四十九頁，共五十九頁。顱外頸動脈粥樣硬化性狹窄的手術(shù)(shǒushù)治療TIA者有CEA或CAS適應癥時，建議治療在2周內(nèi)進行癥狀性頸動脈閉塞患者(huànzhě)，不常規(guī)推薦顱內(nèi)外搭橋手術(shù)狹窄程度<50%時不適合行CEA第五十頁，共五十九頁。椎基底動脈/顱內(nèi)動脈

粥樣硬化性狹窄(xiázhǎi)的手術(shù)適應癥：經(jīng)內(nèi)科治療（抗栓藥物、他汀類藥物及其它控制危險因素的治療）仍有癥狀發(fā)作血流動力學性嚴重（狹窄(xiázhǎi)率>70%）：顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄或椎基底動脈狹窄有條件的醫(yī)院可考慮行CAS第五十一頁，共五十九頁。TIA與缺血性腦卒中不同部位的TIA患者預后不同：1、大腦半球癥狀的TIA和伴有頸動脈狹窄的患者有70%預后不佳，2年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率(jīlǜ)是40%。2、椎基底動脈系統(tǒng)的TIA發(fā)生腦梗死的比例相對較少。第五十二頁，共五十九頁。TIA發(fā)作持續(xù)時間與后繼(hòujì)腦梗死預后有一定關系TIA持續(xù)時間在10-20分鐘的腦梗死患者與無TIA的腦梗死患者的預后有顯著性差異；在每一機制的范疇內(nèi)，TIA的持續(xù)時間越長，預示再發(fā)腦梗死的風險越大TIA患者潛在的發(fā)病(fābìng)機制是比癥狀的持續(xù)時間更關鍵的預后決定因素，第五十三頁，共五十九頁。TIA具有神經(jīng)(shénjīng)保護作用TIA具有神經(jīng)保護作用，可改善后繼腦梗死患者預后，表現(xiàn)為后繼腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度輕，恢復易，死亡率低。TIA發(fā)作次數(shù)(cìshù)與神經(jīng)保護作用具有一定關系，有過2次或3次TIA發(fā)作史的患者較只有1次或超過3次TIA的預后要好。TIA的神經(jīng)保護作用可以通過調(diào)和陰陽，疏滌氣血，化瘀通絡的中藥來調(diào)控。第五十四頁，共五十九頁。55中醫(yī)認識(rènshi)血管病變與絡病一致氣候變化異常-外感六淫社會(shèhuì)心理應激-內(nèi)傷七情環(huán)境污染影響-毒損脈絡生活起居異常-勞逸失度代謝產(chǎn)物蓄積-痰濁瘀毒

絡氣郁滯(yùzhì)（或虛滯）脈絡瘀阻脈絡絀急脈絡瘀塞絡息成積熱毒滯絡脈絡損傷絡虛不榮基