高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識(2022)解讀

高血壓合并冠心病患者血壓管理中國專家共識2022版解讀主要內(nèi)容11流行性病學(xué)及發(fā)病機(jī)制12高血壓合并冠心病患者風(fēng)險評估14高血壓合并冠心病患者的血壓管理13高血壓合并冠心病患者降壓目標(biāo)15老年冠心病患者的血壓管理疾病概述▲心血管疾病死亡已成為我國首位死因，高血壓和冠心病既具相同的危險因素，兩種疾病又常常并存。兩種疾病并存時心血管死亡風(fēng)險明顯增加。高血壓和冠心病共病患者的降壓問題有其特殊性，共病患者適宜的降壓目標(biāo)及優(yōu)化的降壓策略是預(yù)防心血管事件再發(fā)的關(guān)鍵?！哐獕菏枪谛牟∽钪匾奈ｋU因素之一，且兩種疾病常常并存。二者具有相同的危險因素，在病理機(jī)制方面既具有共同性，又存在復(fù)雜的交互關(guān)系。高血壓患者常伴有左心室肥厚，進(jìn)而導(dǎo)致心肌氧耗增加以及冠脈微循環(huán)障礙，當(dāng)合并冠心病時冠脈血供減少，更易發(fā)生心肌缺血。降壓可以減少心肌負(fù)荷及心臟事件的風(fēng)險。因此，高血壓合并冠心病患者適宜的降壓目標(biāo)及優(yōu)化的降壓策略是預(yù)防心血管事件再發(fā)的關(guān)鍵。疾病概述1流行性病學(xué)及發(fā)病機(jī)制一、流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制▲2019年，中國心血管疾病現(xiàn)患病人數(shù)3.3億，死亡率居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，其中高血壓2.45億，冠心病1100萬；中國成人高血壓患病率為27.9%，男性高于女性，患病率隨年齡增加而升高。高血壓是冠心病的主要危險因素，同時冠心病患者也常合并高血壓。中國人群研究顯示穩(wěn)定性冠心病患者高血壓的患病率高達(dá)60%以上。我國住院的冠心病患者約71.8%合并高血壓，門診就診的高血壓患者約30%合并有冠心病?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2019》一、流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制▲高血壓參與冠心病發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機(jī)制包括：（1）遺傳因素：研究發(fā)現(xiàn)多個基因多態(tài)性與高血壓患者發(fā)生冠心病密切相關(guān)。目前已知腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）基因的多態(tài)性，特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，血管緊張素Ⅱ受體和血管緊張素原的基因多態(tài)性與冠心病的發(fā)生風(fēng)險有關(guān)。此外，過氧化物酶增殖體激活受體（PPAR）、內(nèi)皮素-1等基因多態(tài)性都與冠心病風(fēng)險增加相關(guān)。一、流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制（2）血流動力學(xué)因素：血壓升高時血管內(nèi)血流量和血流速率變化可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞剪切力的變化。早期是一種適應(yīng)過程，但長期的高血壓狀態(tài)使血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，可引起內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血管對脂類物質(zhì)通透性增加，炎性因子大量分泌，促使動脈粥樣硬化形成。同時血管壁張力增加，誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞增殖，使血管重塑，導(dǎo)致管壁增厚，順應(yīng)性下降，促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生發(fā)展，增加冠心病的發(fā)生風(fēng)險。（3）神經(jīng)體液機(jī)制：高血壓患者血漿RAAS活性升高，血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）激活細(xì)胞因子和黏附分子的表達(dá)，引起炎性細(xì)胞聚集，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，繼而促進(jìn)動脈粥樣硬化的形成。此外，內(nèi)皮素、轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）等體液因子同樣分泌增多，參與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。一、流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制▲（4）氧化應(yīng)激：氧化應(yīng)激是高血壓和動脈粥樣化形成的關(guān)鍵因素。其中，NAD（P）H氧化酶作為活性氧的主要來源，受到機(jī)械因素（如高血壓）或體液因素（特別是AngⅡ）影響而激活，從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化。2高血壓合并冠心病患者風(fēng)險評估二、高血壓合并冠心病患者風(fēng)險評估▲（一）血壓評估1.診室血壓評估：診室血壓依然是目前診斷高血壓、高血壓分級以及觀察降壓療效的標(biāo)準(zhǔn)和主要依據(jù)。因而規(guī)范的診室血壓測量是關(guān)鍵。血壓計推薦使用經(jīng)過驗(yàn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計。血壓袖帶的選擇、血壓測量的方法以及血壓水平的分級參照《中國高血壓防治指南2018》推薦方法。老年人、合并糖尿病以及臨床懷疑有體位性低血壓的患者，應(yīng)該測量臥立位血壓。此外，高血壓合并冠心病患者常常合并外周血管的動脈硬化，建議必要時可進(jìn)行四肢血壓和血管功能測定。二、高血壓合并冠心病患者風(fēng)險評估▲2.家庭血壓評估：家庭自測血壓（HBPM）是診室血壓的補(bǔ)充，有助于調(diào)整降壓治療方案，提高患者依從性。家庭自測血壓可用于評估日常生活狀態(tài)下的血壓情況，可評估數(shù)日、數(shù)周、數(shù)月甚至數(shù)年的降壓療效和長時血壓變異，適合患者進(jìn)行長期的血壓監(jiān)測。通過家庭自測血壓還可以評估清晨血壓和晚間血壓是否得到有效控制。家庭監(jiān)測血壓平均值≥135/85mmHg（1mmHg=0.133kPa），可確診高血壓和（或）血壓尚未控制。家庭血壓測量的頻率（次數(shù)）、時間、天數(shù)參照《中國家庭血壓監(jiān)測指南》。二、高血壓合并冠心病患者風(fēng)險評估▲3.動態(tài)血壓評估：動態(tài)血壓用來評估日常生活狀態(tài)下全天的血壓水平（包括清晨、夜間血壓），更能準(zhǔn)確反映真實(shí)的血壓水平。應(yīng)用動態(tài)血壓還能夠識別白大衣高血壓和隱匿性高血壓。研究證實(shí)，與診室血壓相比，動態(tài)血壓對心血管事件及心血管死亡有更高的預(yù)測價值。動態(tài)血壓的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為：24h平均血壓≥130/80mmHg；白天≥135/85mmHg；夜間≥120/70mmHg。二、高血壓合并冠心病患者風(fēng)險評估▲高血壓合并冠心病的患者具有清晨高血壓和夜間高血壓等臨床特點(diǎn)。研究證實(shí)非杓型血壓的冠心病患者發(fā)生隱匿性和夜間心肌缺血的概率較高。血壓變異性（BPV）是指血壓的波動程度。血壓變異性與急性冠脈綜合征（ACS）患者住院期間發(fā)生主要心血管事件（MACE）有關(guān)。BPV較高的患者更易發(fā)生高血壓急癥、左室功能減退和肺水腫等不良事件，且晨峰高血壓≥50mmHg與住院期間MACE事件相關(guān)。我國人群動態(tài)血壓數(shù)據(jù)（742例）分析發(fā)現(xiàn)高血壓合并冠心病人群反杓型血壓比例為52.7%。進(jìn)一步干預(yù)異常的血壓節(jié)律可以逆轉(zhuǎn)左室肥厚。【推薦建議】對于高血壓合并冠心病患者的風(fēng)險評估，首先要進(jìn)行系統(tǒng)的血壓水平評估，包括診室血壓及動態(tài)血壓監(jiān)測，避免單一測量方式導(dǎo)致的結(jié)果偏倚。血壓評估不僅能夠明確血壓升高的程度，同時也會避免低血壓可能導(dǎo)致的器官損傷。二、高血壓合并冠心病患者風(fēng)險評估▲（二）心血管風(fēng)險評估高血壓合并冠心病的心血管風(fēng)險評估包括以下兩個方面：（1）不同臨床類型冠心病的風(fēng)險評估；（2）合并不同臨床疾病的風(fēng)險評估。系統(tǒng)評估共病患者心血管風(fēng)險以指導(dǎo)臨床治療。1.高血壓合并不同臨床類型冠心病的心血管風(fēng)險：高血壓是冠心病的危險因素，在冠心病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中起著非常重要的作用，當(dāng)兩種疾病共存時，患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險驟增。不同類型冠心病人群心血管危險分層不同，其再發(fā)心血管事件風(fēng)險不同。ACS患者（包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛）屬于極高危人群；1年內(nèi)冠狀動脈事件再發(fā)生率12.5%，2年內(nèi)死亡率5.2%。二、高血壓合并冠心病患者風(fēng)險評估急性心肌梗死患者30d內(nèi)年齡標(biāo)化病死率為9.7%。針對ACS患者的GRACE研究發(fā)現(xiàn)，合并有高血壓的冠心病患者死亡風(fēng)險是血壓正常者的1.2倍。穩(wěn)定性冠心?。òǚ€(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病和ACS后的穩(wěn)定階段）屬于高危人群。ACTION研究也發(fā)現(xiàn)與正常血壓者相比，高血壓合并穩(wěn)定性冠心病患者的不良心血管事件（包括心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、心血管死亡）發(fā)生率更高。目前，現(xiàn)有指南未對高血壓合并冠心病人群的心血管風(fēng)險進(jìn)行分類評估，共病患者的血壓管理面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同病因予以個體化降壓治療。【推薦建議】對于不同類型的冠心病，其風(fēng)險程度的差異影響血壓治療的靶目標(biāo)水平和藥物選擇。因此，在制定患者的降壓治療方案時，需要考慮冠心病的不同臨床分型。二、高血壓合并冠心病患者風(fēng)險評估▲2.高血壓合并冠心病同時合并不同臨床疾病的心血管風(fēng)險：高血壓合并冠心病患者又常并發(fā)多種臨床疾病，多病共存患者預(yù)后更差。臨床最常見的伴發(fā)疾病有糖尿病、慢性腎臟疾病（CKD）、腦卒中和周圍血管病：（1）糖尿病是冠心病的等危癥。研究顯示超過60%的2型糖尿病患者會出現(xiàn)心血管疾病，致死性冠心病事件風(fēng)險較非糖尿病患者女性增加3.5倍，男性增加2.06倍。對于高血壓合并冠心病的患者，若同時合并糖尿病發(fā)生心血管事件的風(fēng)險增加1.77倍。二、高血壓合并冠心病患者風(fēng)險評估▲（2）CKD是冠心病常見的合并疾病，CKD合并冠心病的患者比例可達(dá)24.5%。終末期腎病患者易患心肌梗死，且冠狀動脈三支病變發(fā)生率更高。隨著腎功能的下降，全因死亡及心血管事件的風(fēng)險增加。對于高血壓合并冠心病的患者，若同時合并腎功能不全發(fā)生心血管事件的風(fēng)險增加1.5倍。（3）腦卒中是我國高血壓人群最常見的并發(fā)癥，高血壓患者腦卒中的發(fā)生率為30.0%，降壓治療可使卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險降低30%。一項(xiàng)針對老年患者的回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，32%的冠心病患者合并缺血性腦卒中，56%的缺血性腦卒中患者合并冠心病。腦卒中或短暫性腦缺血（TIA）患者1年心肌梗死和血管性死亡高達(dá)1.7%。對于高血壓合并冠心病的患者，同時合并腦卒中發(fā)生心血管事件的風(fēng)險增加1.43倍。二、高血壓合并冠心病患者風(fēng)險評估▲（4）有癥狀的周圍血管病也是冠心病的等危癥。研究發(fā)現(xiàn)8.1%的冠心病患者合并周圍血管病，其院內(nèi)死亡率為0.99%，院內(nèi)死亡風(fēng)險是不伴周圍血管病人群的1.383倍。對于高血壓合并冠心病的患者，同時合并外周血管疾病發(fā)生心血管事件的風(fēng)險增加1.27倍?！就扑]建議】不同臨床疾病對于冠心病的風(fēng)險權(quán)重不同，臨床獲益的目標(biāo)血壓亦有差異，因而高血壓合并冠心病患者應(yīng)依據(jù)并存疾病進(jìn)行心血管風(fēng)險評估。3高血壓合并冠心病患者降壓目標(biāo)三、高血壓合并冠心病患者的降壓目標(biāo)▲（一）指南目標(biāo)值推薦高血壓合并冠心病患者的降壓目的是降低心、腦、腎及血管事件和死亡風(fēng)險。應(yīng)根據(jù)患者血壓水平及總體心血管事件風(fēng)險決定降壓時機(jī)和目標(biāo)血壓水平，同時予以生活方式干預(yù)和冠心病及并存臨床疾病的藥物治療。近3年來的國內(nèi)外高血壓指南均推薦血壓≥140/90mmHg時啟動藥物降壓治療，目標(biāo)值為<130/80mmHg。2018中國高血壓防治指南建議舒張壓（DBP）不低于60mmHg，2018歐洲高血壓指南建議不低于120/70mmHg。2017年ACC、AHA等學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合發(fā)布的《2017年成人高血壓預(yù)防、監(jiān)測、評估和管理指南》提出了高血壓診斷界值的前移，建議血壓≥130/80mmHg時即啟動降壓治療，降壓目標(biāo)為130/80mmHg以下。三、高血壓合并冠心病患者的降壓目標(biāo)▲2015年AHA、ACC、ASH冠心病患者高血壓治療聲明提出，冠心病合并高血壓的患者，血壓應(yīng)降至140/90mmHg以下，如果能耐受可降至130/80mmHg以下；既往有心肌梗死、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、頸動脈疾病、周圍血管疾病、腹主動脈瘤等病史的患者，血壓應(yīng)降至<130/80mmHg；80歲以上高齡患者，血壓應(yīng)控制在150/90mmHg以下。血流動力學(xué)穩(wěn)定的ACS和（或）心力衰竭的患者血壓應(yīng)降至140/90mmHg以下，DBP不低于60mmHg。【推薦建議】結(jié)合最新國內(nèi)外指南及中國人群的臨床實(shí)踐，冠心病和高血壓領(lǐng)域?qū)＜医?jīng)討論建議高血壓合并冠心病患者血壓>140/90mmHg即開始啟動藥物降壓治療，除老年衰弱患者外，如果能耐受血壓可降至<130/80mmHg，不推薦DBP低于60mmHg，靜息心率宜控制在55~60次/min。三、高血壓合并冠心病患者的降壓目標(biāo)▲（二）目標(biāo)血壓和J型曲線爭議尚存理論上，降壓治療可改善高血壓患者的心血管預(yù)后，但舒張壓一旦低于自主調(diào)節(jié)低限將減少冠脈血流灌注，尤其是心肌耗氧增加時反而可能會增加冠脈事件發(fā)生率。現(xiàn)有研究將收縮壓與心血管事件之間的關(guān)系描繪為J型曲線。目前針對高血壓合并冠心病患者降壓治療的目標(biāo)血壓值和J型曲線的臨床研究僅限于前瞻性觀察性研究，尚無真正的降壓干預(yù)的前瞻性隨機(jī)對照研究?，F(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)關(guān)于目標(biāo)血壓和J型曲線雖然尚無統(tǒng)一的觀點(diǎn)，但一致認(rèn)為將高血壓合并冠心病患者血壓降至140/90mmHg以下有心血管獲益。臨床實(shí)踐顯示進(jìn)一步強(qiáng)化降壓可能帶來更多獲益，因而，如能耐受應(yīng)考慮將血壓降至<130/80mmHg，但DBP不應(yīng)降至60mmHg以下。此外，高血壓合并冠心病人群的降壓目標(biāo)還應(yīng)遵從個體化原則，綜合考慮冠心病的不同臨床亞型和伴發(fā)疾病以及年齡、再血管化策略等多種因素。4高血壓合并冠心病患者降壓目標(biāo)四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲（一）非藥物治療非藥物治療主要指全方位的生活方式干預(yù)，主要包括：（1）飲食干預(yù)：合理平衡膳食，限制鈉鹽攝入，高血壓合并冠心病的患者應(yīng)徹底戒酒，如不能戒酒，建議選擇低度酒并根據(jù)《中國居民膳食指南（2016）》的推薦嚴(yán)格控制飲酒量。肥胖患者應(yīng)積極減重，從而減少心血管病死亡的風(fēng)險。（2）運(yùn)動干預(yù)：運(yùn)動可以降壓，還能降低心血管死亡和全因死亡的風(fēng)險。但是對于合并冠心病的高血壓患者，由于不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動有誘發(fā)心肌缺血的風(fēng)險，因此，高血壓合并冠心病患者的運(yùn)動干預(yù)方案需謹(jǐn)慎。對于血壓未控制等高危患者，運(yùn)動干預(yù)前建議由臨床醫(yī)師進(jìn)行評估。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理（3）心理干預(yù)：高血壓合并冠心病的患者多存在精神緊張，且伴有焦慮的情緒。建議醫(yī)生對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者的心理健康意識，使患者學(xué)會合理調(diào)控情緒。對于部分癥狀嚴(yán)重者，建議患者于專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。（4）戒煙干預(yù)：戒煙可以使血壓水平降低，并可以降低心血管疾病的風(fēng)險，因此對于合并冠心病的高血壓患者，強(qiáng)烈建議患者戒煙。戒煙過程中，如戒斷癥狀明顯，可以應(yīng)用尼古丁替代療法類藥物、鹽酸安非他酮緩釋片和酒石酸伐尼克蘭片等藥物進(jìn)行干預(yù)。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲（二）藥物選擇1.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：ACEI可以抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，進(jìn)而減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而發(fā)揮降壓作用。對于冠心病患者，ACEI可以減少心血管死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中等事件的風(fēng)險。ACEI特別適用于高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死后心功能不全的患者。常見的不良反應(yīng)為干咳，長期應(yīng)用亦有血鉀升高的風(fēng)險。雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥的患者禁用。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲2.ARB：ARB通過阻斷AngⅡ1型受體發(fā)揮降壓作用。研究顯示，ARB可降低高血壓合并冠心病患者心血管事件的發(fā)病風(fēng)險。VALUE研究納入人群中有近一半是冠心病患者，結(jié)果顯示纈沙坦能夠減少復(fù)合心血管事件（心血管死亡，致死性/非致死性心肌梗死等）風(fēng)險，其效能與氨氯地平類似。ACEI與ARB聯(lián)合應(yīng)用在高心血管病風(fēng)險的人群中不良反應(yīng)更多，且沒有增加獲益。ARB類藥物適用于高血壓伴冠心病、心力衰竭及不能耐受ACEI藥物的患者。雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥的患者禁用。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲3.β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可以抑制交感神經(jīng)活性，并可以通過對心臟的負(fù)性肌力、負(fù)性頻率作用降低血壓，同時能夠降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，減少心絞痛的發(fā)作。β受體阻滯劑包括高選擇性β1受體阻滯劑（如美托洛爾和比索洛爾）、非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾）、兼具α與β受體的阻滯劑（如阿羅洛爾、卡維地洛）。研究顯示高選擇性β受體阻滯劑有明確的抗心絞痛/抗缺血作用，能降低心血管事件的風(fēng)險。β受體阻滯劑適用于年輕患者或者合并有既往心肌梗死、心力衰竭、心絞痛或快速型心律失常的患者。常見的不良反應(yīng)包括疲勞、肢端發(fā)冷、胃腸道癥狀、心動過緩及不適當(dāng)停藥引起的反跳性血壓升高等。嚴(yán)重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者禁用。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲4.鈣離子通道阻滯劑（CCB）：CCB通過阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣離子通道，使血管擴(kuò)張而發(fā)揮降壓作用。同時可以擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣，改善心肌供血。CCB類藥物包括二氫吡啶類（如硝苯地平緩釋/控釋片）和非二氫吡啶類（如維拉帕米）。研究證實(shí)二氫吡啶類CCB有明確的抗心絞痛/抗缺血作用，ACTION研究證實(shí)硝苯地平控釋片可顯著減少冠心病合并單純收縮期高血壓患者的主要終點(diǎn)事件，因此適用于高血壓伴穩(wěn)定型心絞痛的患者。常見的不良反應(yīng)包括踝部水腫、面色潮紅、齒齦增生等。非二氫吡啶類CCB也可用于高血壓合并冠心病患者的降壓治療，但由于其能抑制心臟傳導(dǎo)功能，可產(chǎn)生房室傳導(dǎo)阻滯，因此使用過程中需注意定期復(fù)查心電圖，同時合并有心力衰竭的患者禁用。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲5.利尿劑：利尿劑主要通過排鈉利尿、減輕全身容量負(fù)荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，分為噻嗪型利尿劑（如氫氯噻嗪）和噻嗪樣利尿劑（如吲達(dá)帕胺）。MRC研究、SHEP研究、HYVET研究等證實(shí)了噻嗪類藥物對心腦血管疾病的有益作用，適用于同時合并冠心病伴心力衰竭的高血壓患者。大劑量使用噻嗪類利尿劑存在糖脂代謝和電解質(zhì)異常，應(yīng)慎用于合并痛風(fēng)、嚴(yán)重腎功能不全的患者。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲6.醛固酮受體拮抗劑：醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯，依普利酮）可以阻斷醛固酮受體，進(jìn)而減少水、鈉潴留，降低血容量，從而發(fā)揮降壓作用。對于冠心病患者，醛固酮受體拮抗劑能夠改善心肌重構(gòu)和心肌纖維化。EPHESUS研究表明，對心肌梗死后左室功能減低的患者，依普利酮對醛固酮受體的選擇性比螺內(nèi)酯高。因此，依普利酮引起男性性功能異常，乳房脹痛等不良反應(yīng)均比較小。臨床研究證實(shí)，依普利酮亦能降低心血管病死亡率及心血管事件住院率。醛固酮受體拮抗劑適用于高血壓合并冠心病伴心力衰竭的患者尤其是已接受ACEI、β受體阻滯劑以及利尿劑治療，但仍存在左心室收縮功能不全的患者。血清肌酐水平升高（男性≥2.5mg/dl，女性≥2.0mg/dl；1mg/dl=88.4μmol/L）或血鉀水平升高≥5.0mmol/L的患者應(yīng)避免使用醛固酮受體拮抗劑。醛固酮受體拮抗劑與ACEI/ARB類降壓藥合用時，也需警惕高鉀血癥的發(fā)生。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲7.單片復(fù)方固定制劑：CCB具有抗心絞痛效果，而ACEI/ARB在冠心病患者中降壓治療可以改善預(yù)后，以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案是高血壓合并冠心病患者治療的優(yōu)選聯(lián)合方案。CHIEF研究表明，小劑量長效二氫吡啶類CCB+ARB初始治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率，因此CCB+ACEI/ARB的復(fù)方固定單片是一種優(yōu)先推薦。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲（三）冠心病不同亞型患者的血壓管理1.穩(wěn)定性冠心病患者的血壓管理（1）起始治療時機(jī)：若穩(wěn)定性冠心病患者既往無合并癥（心肌梗死、左室收縮功能障礙、糖尿病或有蛋白尿的慢性腎功能不全），當(dāng)血壓≥140/90mmHg，在生活方式調(diào)整的同時，應(yīng)該給予降壓治療；如果患者存在上述任何一項(xiàng)合并癥則血壓≥130/80mmHg，在生活方式調(diào)整的同時，應(yīng)給予降壓治療。（2）降壓目標(biāo)：對于穩(wěn)定性冠心病合并高血壓的患者，血壓管理的目標(biāo)是預(yù)防死亡、心肌梗死和腦卒中的發(fā)生。合理的目標(biāo)血壓值應(yīng)<140/90mmHg。如果能耐受，降至130/80mmHg。對于合并心肌梗死、腦卒中、糖尿病、有蛋白尿的慢性腎功能不全患者，合理的目標(biāo)血壓值應(yīng)<130/80mmHg，不低于120/70mmHg，對于高齡、存在冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的患者，血壓目標(biāo)值為<150/90mmHg且DBP不宜降至<60mmHg。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲（3）藥物選擇：緩解癥狀及改善缺血的藥物包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物和鈣通道阻滯劑；預(yù)防心血管事件的藥物包括RAS阻滯劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑、CCB。①陳舊性心肌梗死及心絞痛發(fā)作的患者應(yīng)使用β受體阻滯劑；②合并糖尿病或慢性腎功能不全的患者應(yīng)使用RAS阻滯劑；③合并心肌梗死、左室收縮功能障礙的患者應(yīng)包含β受體阻滯劑和RAS阻滯劑；④高血壓合并穩(wěn)定型心絞痛患者可以應(yīng)用噻嗪類利尿劑。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲（4）降壓策略：①1級高血壓患者初始治療考慮單藥。降壓藥物首選β受體阻滯劑或ACEI/ARB。②2級及以上的高血壓患者常需要起始即選擇聯(lián)合降壓方案。對于合并心肌梗死和左室收縮功能障礙的患者首選ACEI和β受體阻滯劑，若血壓控制不佳可聯(lián)合噻嗪類利尿劑或CCB類藥物（氨氯地平）；對于癥狀性心絞痛且無合并癥的患者，首選β受體阻滯劑，若β受體阻滯劑不耐受可以考慮應(yīng)用CCB，血壓控制不佳時可聯(lián)合RAS阻滯劑或利尿劑。【推薦建議】對于穩(wěn)定性冠心病患者，推薦的降壓目標(biāo)為<140/90mmHg，如能耐受，可降至<130/80mmHg。降壓藥物應(yīng)首選β受體阻滯劑或CCB，如合并陳舊性心肌梗死、左室收縮功能障礙者，首選ACEI和β受體阻滯劑。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲2.ACS患者的血壓管理（1）起始治療時機(jī)：①ACS急性期，當(dāng)血壓≥140/90mmHg，應(yīng)該給予降壓治療；②ACS穩(wěn)定期，血壓≥130/80mmHg，在生活方式調(diào)整的同時，應(yīng)給予降壓治療。（2）降壓目標(biāo)：①ACS急性期，血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者血壓控制的目標(biāo)值是<140/90mmHg；②ACS穩(wěn)定期，如果能耐受，合理的目標(biāo)血壓值應(yīng)<130/80mmHg。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲（3）藥物選擇：①急性心肌梗死患者應(yīng)早期使用β受體阻滯劑和RAS阻滯劑，并在心肌梗死后長期服用作為二級預(yù)防，當(dāng)考慮冠脈痙攣存在時，應(yīng)避免使用大劑量的β受體阻滯劑。②若心絞痛和高血壓難以控制，可以在β受體阻滯劑、RAS阻滯劑與噻嗪類利尿劑的基礎(chǔ)上加用長效的二氫吡啶類藥物。③聯(lián)合β受體阻滯劑及RAS阻滯劑后仍有左室功能不全的心肌梗死患者加用醛固酮拮抗劑。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲（4）降壓策略：①不穩(wěn)定心絞痛患者仍以β受體阻滯劑、CCB（氨氯地平）作為首選，血壓控制不理想，可聯(lián)合使用RAS阻滯劑以及利尿劑。②急性心肌梗死起病的24h之內(nèi)，血流動力學(xué)穩(wěn)定且沒有禁忌癥的患者應(yīng)口服β受體阻滯劑和ACEI/ARB，對于嚴(yán)重的高血壓或持續(xù)性心肌缺血的患者，可以考慮靜脈藥物，2~6h內(nèi)將血壓降至約160/100mmHg，24~48h達(dá)標(biāo)。③急性心肌梗死穩(wěn)定期患者，降壓藥物首選β受體阻滯劑或ACEI/ARB，若血壓控制不住可聯(lián)用二氫吡啶類CCB（氨氯地平）和（或）噻嗪類利尿劑?！就扑]建議】對于ACS患者，急性期推薦的降壓目標(biāo)為<140/90mmHg，穩(wěn)定期推薦的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg，應(yīng)注意DBP不宜降得過低。降壓藥物應(yīng)首選β受體阻滯劑或ACEI/ARB。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲3.冠心病合并心力衰竭患者的血壓管理（1）起始治療時機(jī)：當(dāng)血壓≥140/90mmHg，在生活方式調(diào)整的同時，應(yīng)給予降壓治療。（2）降壓目標(biāo)：合理的血壓目標(biāo)值是<140/90mmHg，如果能耐受應(yīng)<130/80mmHg；存在冠狀動脈嚴(yán)重狹窄的患者，血壓目標(biāo)值為<150/90mmHg且舒張壓不宜降至<60mmHg。（3）藥物選擇：①射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者需聯(lián)合應(yīng)用RAS阻滯劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。②合并有心力衰竭（NYHA分級Ⅲ或Ⅳ級）的患者，袢利尿劑對于容量改善優(yōu)于噻唑類利尿劑，血壓控制噻嗪類利尿劑更優(yōu)。③若高血壓難以控制，可以在β受體阻滯劑、RAS阻滯劑與噻嗪類利尿劑的基礎(chǔ)上加用長效的二氫吡啶類藥物，推薦應(yīng)用氨氯地平。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲（4）降壓策略：推薦聯(lián)合應(yīng)用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。這3種藥物的聯(lián)合也是缺血性心力衰竭治療的基本方案，可以降低患者的死亡率和改善預(yù)后，又均具有良好降壓作用。缺血性心力衰竭患者多需聯(lián)合應(yīng)用袢利尿劑或噻嗪類利尿劑，也有良好降壓作用。如仍未能控制高血壓，推薦應(yīng)用氨氯地平。射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭可以啟動沙庫巴曲纈沙坦的治療，但應(yīng)在停用ACEI/ARB48h后應(yīng)用。【推薦建議】對于冠心病合并心力衰竭的患者，推薦的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg。首先推薦應(yīng)用ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑和沙庫巴曲纈沙坦。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲（四）特殊冠心病人群的血壓管理1.合并糖尿病的冠心病患者的血壓管理（1）起始治療時機(jī)：合并糖尿病的冠心病患者，當(dāng)血壓≥130/80mmHg，在生活方式調(diào)整的同時應(yīng)給予降壓治療。（2）降壓目標(biāo)：合理的目標(biāo)血壓值應(yīng)<130/80mmHg，不低于120/70mmHg，合并嚴(yán)重冠脈病變的患者DBP不低于60mmHg。（3）藥物選擇：①RAS阻滯劑（ACEI/ARB）是首選藥物。②陳舊性心肌梗死及心絞痛發(fā)作的患者應(yīng)該使用β受體阻滯劑。③合并低血鉀的患者可以應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑。④血壓控制不佳的患者可以應(yīng)用噻嗪樣利尿劑和二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲（4）降壓策略：①降壓藥物首選ACEI/ARB，若血壓控制不佳可聯(lián)合應(yīng)用二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和長效噻嗪樣利尿劑（吲達(dá)帕胺）；β受體阻滯劑因其對糖代謝的影響，不作為一線用藥。②對于合并心肌梗死和左室收縮功能障礙的患者需要β受體阻滯劑時，建議應(yīng)用α1β受體阻滯劑以減少代謝不良反應(yīng)。③由于鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）的額外降壓作用和心血管獲益，對于合并冠心病的2型糖尿病患者，無論糖化血紅蛋白（HbA1c）是否達(dá)標(biāo)，推薦盡早使用SGLT2抑制劑?！就扑]建議】合并糖尿病的冠心病患者的降壓目標(biāo)為<130/80mmHg，不低于120/70mmHg。首先考慮使用ACEI或ARB；如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲2.合并慢性腎臟疾病的冠心病患者的血壓管理（1）起始治療時機(jī)：①無/少量蛋白尿的CKD患者，當(dāng)血壓≥140/90mmHg，在生活方式調(diào)整的同時，應(yīng)該給予降壓治療。②明顯蛋白尿（24h尿蛋白定量≥1g/24h）的冠心病患者，若血壓≥130/80mmHg，在生活方式調(diào)整的同時，應(yīng)給予降壓治療。（2）降壓目標(biāo)：①合理的目標(biāo)血壓值應(yīng)<140/90mmHg。出現(xiàn)明顯蛋白尿的冠心病患者，血壓目標(biāo)值應(yīng)<130/80mmHg，不低于120/70mmHg。②維持性透析的CKD患者，血壓值應(yīng)<140/90mmHg。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲（3）藥物選擇：①ACEI/ARB是首選藥物，血清肌酐>2mg/dL的患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。②當(dāng)估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<30ml/min時，噻嗪類利尿劑的作用受限，需換用袢利尿劑。③不宜聯(lián)用醛固酮受體拮抗劑與ACEI/ARB。（4）降壓策略：降壓藥物首選ACEI/ARB，若血壓控制不佳可聯(lián)合應(yīng)用二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑?！就扑]建議】合并CKD的冠心病患者的降壓目標(biāo)：無/少量蛋白尿者為<140/90mmHg，明顯蛋白尿者為<130/80mmHg。初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB，單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲3.合并穩(wěn)定期腦卒中的冠心病患者的血壓管理（1）起始治療時機(jī)：合并腦卒中的冠心病患者，若血壓≥140/90mmHg，在生活方式調(diào)整的同時應(yīng)給予降壓治療。（2）降壓目標(biāo)：①缺血性腦卒中：合理的目標(biāo)血壓值應(yīng)<140/90mmHg。如患者不能降至140/90mmHg以下，則降至可耐受的最低水平。若患者雙側(cè)頸動脈狹窄>70%，建議收縮壓控制在150~170mmHg。②出血性腦卒中：合理的血壓目標(biāo)值是<140/90mmHg，如果能耐受應(yīng)<130/80mmHg。四、高血壓合并冠心病患者的血壓管理▲（3）藥物選擇：ACEI/ARB、利尿劑可作為首選藥物。若血壓控制不佳可聯(lián)合應(yīng)用二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑。（4）降壓策略：腦卒中患者降壓治療過程中應(yīng)避