項(xiàng)目五-2商業(yè)健康保險(xiǎn)的核保與理賠

商業(yè)健康保險(xiǎn)的理賠商業(yè)健康保險(xiǎn)的理賠內(nèi)容：

一、理賠的概念

二、理賠的任務(wù)

三、理賠的時(shí)效

四、理賠的特征

五、理賠的作用

六、理賠的原則

七、理賠的流程

八、理賠的簡(jiǎn)易流程和批次處理

九、常見(jiàn)的商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠的概念指被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故后或保險(xiǎn)期限屆滿(mǎn)時(shí)，受益人要求保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。保險(xiǎn)理賠由索賠與給付兩部分組成。商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠的任務(wù)確定原因劃清責(zé)任確定損失金額確定賠償金額商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠的時(shí)效健康保險(xiǎn)理賠的時(shí)效二年壽險(xiǎn)五年商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠的特征1、除外責(zé)任2、免責(zé)期3、責(zé)任期4、既往癥5、免賠額6、比例共付（分項(xiàng).分級(jí)）7、保險(xiǎn)金協(xié)調(diào)給付分項(xiàng)給付案例保險(xiǎn)公司規(guī)定：1.藥品費(fèi)賠付比例75%占保額45%2.住院費(fèi)85%6%3.治療費(fèi)80%30%4.檢查費(fèi)75%14%5.材料費(fèi)75%5%分項(xiàng)給付案例吳某.于2007年3月10日投保千禧理財(cái)保險(xiǎn)，保額5萬(wàn)元并附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保額1萬(wàn)元。2008年1月15日因急性腎盂腎炎住院治療，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)7420元。其中住院費(fèi)800元，藥品費(fèi)4320元（含自費(fèi)藥1200元），治療費(fèi)10000元，檢查費(fèi)900元，材料費(fèi)400元。問(wèn)吳某可得到多少賠款？理賠計(jì)算按照公費(fèi)醫(yī)療管理規(guī)定，應(yīng)扣除自費(fèi)藥品1200元。根據(jù)條款規(guī)定，理賠計(jì)算如下：藥品費(fèi)=（4320-1200）×75%=2340住院費(fèi)=800×85%=680超過(guò)保額的6%，因此只給付600元治療費(fèi)=1000×80%=800檢查費(fèi)=900×75%=675材料費(fèi)=400×75%=300合計(jì)給付額：2340+600+800+675+300=4715（元）商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠的作用1、兌現(xiàn)承諾，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能2、規(guī)范和完善健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理3、保證經(jīng)營(yíng)的穩(wěn)健性和連續(xù)性商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠的原則（一）重約守信原則（二）效率原則（三）從實(shí)原則（四）回避原則商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠的流程（一）報(bào)案登記（二）立案審核（三）初審（四）調(diào)查（五）審理（六）理算（七）復(fù)核（八）結(jié)案處理和歸檔商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠簡(jiǎn)易流程和批次處理（一）簡(jiǎn)易流程（二）批次處理（三）簡(jiǎn)易流程和批次處理的特點(diǎn)常見(jiàn)的商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠（一）個(gè)人保單的理賠（二）團(tuán)體保單的理賠（三）重大疾病保單的理賠（四）銀行銷(xiāo)售保