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文檔簡介
電子胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)用專家共識電子胎心監(jiān)護(hù)(electronicfetalmonitoring,EFM)作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段,其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧,以便及時采取進(jìn)一步措施。目前EFM已越來越廣泛地應(yīng)用于全國各級助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。正確解讀胎心監(jiān)護(hù)圖形對減少新生兒驚厥、腦性癱瘓的發(fā)生,降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率,預(yù)測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要。因此,亟需統(tǒng)一的行業(yè)指南規(guī)范EFM的應(yīng)用。中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會組織全國專家在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域最新文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上,結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所(NationalInstituteofChildHealthandHumanDevelopment,NICHD)、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)等提出的相關(guān)指南進(jìn)行了多次討論,在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上編寫了本專家共識,旨在對規(guī)范和指導(dǎo)全國婦產(chǎn)科醫(yī)生對EFM的理解和應(yīng)用。一、EFM圖形的術(shù)語和定義對EFM圖形的完整的描述應(yīng)包括5個方面,即基線、基線變異、加速、減速及宮縮。其定義見表1。另外,由于正弦波形有著非常特殊的臨床意義,往往預(yù)示胎兒已存在嚴(yán)重缺氧,常見于胎兒重度貧血、胎母輸血的病例,需要特別引起重視。二、產(chǎn)前EFM
(一)產(chǎn)前EFM的指征和頻率1.低危孕婦:目前尚無明確證據(jù)表明,對低危孕婦(無合并癥及并發(fā)癥的孕婦)常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)前EFM能夠降低胎死宮內(nèi)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險,故不推薦低危孕婦常規(guī)進(jìn)行EFM。但是,當(dāng)?shù)臀T袐D出現(xiàn)胎動異常、羊水量異常、臍血流異常等情況時,應(yīng)及時進(jìn)行EFM,以便進(jìn)一步評估胎兒情況。2.高危孕婦:對于高危孕婦(母體因素,如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、母體免疫性疾病、有胎死宮內(nèi)等不良孕產(chǎn)史等;胎兒因素,如雙胎妊娠、胎兒生長受限、羊水偏少、胎動減少、臍血流異常等),EFM可從妊娠32周開始,但具體開始時間和頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病情進(jìn)行個體化應(yīng)用:如患者病情需要,EFM最早可從進(jìn)入圍產(chǎn)期(妊娠28周)開始。另外,鑒于我國新生兒救治技術(shù)的飛速進(jìn)展,在妊娠28周前,開始EFM的時間應(yīng)以新生兒可能存活、且患者及家屬決定不放棄新生兒搶救為前提,同時應(yīng)告知患者及家屬,對于這個時期的胎兒,EFM解讀存在較大誤差。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)識到,這個時期的胎兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善,故其EFM的特點有別于足月兒。但目前尚缺乏更多明確指導(dǎo)臨床醫(yī)師如何判讀這部分監(jiān)護(hù)圖形的相關(guān)研究。(二)無應(yīng)激試驗(non-stresstest,NST)1.NST的原理:在胎兒不存在酸中毒或神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善的情況下,胎動時會出現(xiàn)胎心率的短暫上升,預(yù)示著正常的自主神經(jīng)功能。無反應(yīng)最常見的情況是胎兒睡眠周期所致,但也可能與胎兒神經(jīng)系統(tǒng)抑制(如酸中毒)有關(guān)。2.NST的方法:孕婦取坐位或側(cè)臥位,一般20min。由于胎兒存在睡眠周期,NST可能需要監(jiān)護(hù)40min或更長時間。研究顯示,聲震刺激所誘導(dǎo)的胎心加速能可靠地預(yù)測胎兒正常酸堿平衡狀態(tài),減少40%的NST無反應(yīng)型的出現(xiàn),并且能減少達(dá)到NST反應(yīng)型的監(jiān)護(hù)時間,同時不會影響胎兒酸中毒的發(fā)現(xiàn)。3.NST的相關(guān)定義:NST分為反應(yīng)型和無反應(yīng)型。(1)NST反應(yīng)型:指監(jiān)護(hù)時間內(nèi)出現(xiàn)2次或以上的胎心加速。妊娠32周前,加速在基線水平上≥10次/min、持續(xù)時間≥10s已證明對胎兒正常宮內(nèi)狀態(tài)有足夠的預(yù)測價值。在NST圖形基線正常、變異正常且不存在減速的情況下,NST監(jiān)護(hù)達(dá)到反應(yīng)型標(biāo)準(zhǔn)即可停止,不需持續(xù)監(jiān)護(hù)至滿20min。(2)NST無反應(yīng)型:指超過40min沒有足夠的胎心加速。研究顯示,妊娠24~28周,約50%的NST為無反應(yīng)型;妊娠28~32周,約15%的NST為無反應(yīng)型。對NST無反應(yīng)型圖形的處理應(yīng)該根據(jù)監(jiān)護(hù)圖形的基線、變異、有無減速、是否存在宮縮以及是否應(yīng)用可能對監(jiān)護(hù)圖形產(chǎn)生影響的藥物(如硫酸鎂),并結(jié)合孕周、胎動及臨床情況等決定復(fù)查監(jiān)護(hù),或者采用宮縮應(yīng)激試驗或超聲等方法對胎兒宮內(nèi)狀態(tài)進(jìn)行進(jìn)一步評估。4.NST圖形中減速的處理:50%的NST圖形中可能觀察到變異減速。當(dāng)變異減速類型為非反復(fù)性,且減速時間<30s時,通常與胎兒并發(fā)癥無關(guān),不需產(chǎn)科干預(yù)。對于反復(fù)性變異減速(20min內(nèi)至少3次),即使減速時間<30s,也提示胎兒存在一定危險。如NST圖形中減速持續(xù)1min以上,胎死宮內(nèi)的風(fēng)險將顯著增加,是否終止妊娠,應(yīng)取決于繼續(xù)期待的利弊風(fēng)險評估。(三)宮縮應(yīng)激試驗
(contractionstresstest,CST)1.CST的原理:CST觀察胎心率對宮縮的反應(yīng)。CST的理論基礎(chǔ)是,在宮縮的應(yīng)激下,子宮動脈血流減少,可促發(fā)胎兒一過性缺氧表現(xiàn)。對已處于亞缺氧狀態(tài)的胎兒,在宮縮的刺激下缺氧逐漸加重將誘導(dǎo)出現(xiàn)晚期減速。宮縮的刺激還可引起臍帶受壓,從而出現(xiàn)變異減速。
2.CST的適應(yīng)證和禁忌證:當(dāng)EFM反復(fù)出現(xiàn)NST無反應(yīng)型,可疑胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)時,可行CST進(jìn)一步評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。CST的相對禁忌證即陰道分娩的禁忌證。研究顯示,對于妊娠<37周的孕婦,如EFM出現(xiàn)NST無反應(yīng)型,應(yīng)用CST對胎兒進(jìn)行評估是安全、有效的,并且不會增加胎兒死亡和產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是,當(dāng)NST嚴(yán)重異常,如出現(xiàn)正弦波形時,胎兒宮內(nèi)缺氧狀態(tài)已非常明確,不需要進(jìn)行CST,以免加重胎兒缺氧狀態(tài),并延誤搶救胎兒的時機(jī)。3.CST的方法:足夠的宮縮定義為至少3次/10min,每次持續(xù)至少40s。如果產(chǎn)婦自發(fā)的宮縮滿足上述要求,無需誘導(dǎo)宮縮,否則可通過刺激乳頭或靜脈滴注縮宮素誘導(dǎo)宮縮。4.CST圖形結(jié)果判讀:CST圖形的判讀主要基于是否出現(xiàn)晚期減速。(1)陰性:無晚期減速或明顯的變異減速。(2)陽性:50%以上的宮縮后出現(xiàn)晚期減速(即使宮縮頻率<3次/10min)。(3)可疑陽性:間斷出現(xiàn)晚期減速或明顯的變異減速。(4)可疑過度刺激:宮縮過頻時(>5次/10min)或每次宮縮時間>90s時出現(xiàn)胎心減速。(5)不滿意的CST:宮縮頻率<3次/10min或出現(xiàn)無法解釋的圖形。三、產(chǎn)時EFM產(chǎn)時EFM的指征和頻率:目前沒有研究證據(jù)表明,產(chǎn)程中持續(xù)EFM在改善圍產(chǎn)兒預(yù)后方面優(yōu)于間斷胎心聽診
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