新診斷糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療

新診斷糖尿病患者胰島素強(qiáng)化治療案例分析寧波市李惠利醫(yī)院陳萬威一般情況患者：金XX，女性，52歲。主訴：“多飲多尿多食伴體重減輕半月余”病史：患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)口干多飲，日飲水約1熱水壺，多尿，4-5次/日，夜尿2-3次，多食，每餐2碗米飯，體重減輕約6斤。6月20日生化:甘油三酯2.02mmol/L，總膽固醇6.88mmol/L，高密度脂蛋白1.18mmol/L，低密度膽固醇4.46mmol/L，空腹血糖18.19mmol/L，肝、腎功能正常。尿糖++++，尿酮體陰性。既往史：腰椎間盤突出病史5年，否認(rèn)高血壓、冠心病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。家族史：7個(gè)兄弟姐妹，弟弟有糖尿病。體格檢查

入院查體：T：37.0℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg，身高156cm，體重52.4kg，BMI21.5kg/m2。

神志清，精神可。雙肺無羅音，心腹未見明顯異常，雙下肢無水腫，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常對稱,神經(jīng)系統(tǒng)無異常。入院后輔助檢查糖化血紅蛋白（HbA1c）：11.0%生化:甘油三酯：1.87mmol/L，總膽固醇6.28mmol/L，高密度脂蛋白1.12mmol/L，低密度膽固醇4.16mmol/L，肝、腎功能正常。胰島素抗體、胰島細(xì)胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體均陰性。尿常規(guī)：尿糖+++，尿蛋白陰性，尿酮體陰性。24小時(shí)尿蛋白、尿四蛋白無異常。腹部B超：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常心電圖示：竇性心律；頸動(dòng)脈彩超示:右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。

血糖C肽胰島素空腹12.05mmol/L1.78ng/mL106.2pmol/L餐后2小時(shí)19.50mmol/L2.75ng/mL367.6pmol/L初步診斷2型糖尿病高脂血癥腰椎間盤突出常規(guī)治療1調(diào)脂給予他汀類藥物，如辛伐他汀、瑞舒伐他汀2降糖？1.哪些信息支持2型糖尿病診斷？2.初診2型糖尿病患者需要胰島素強(qiáng)化治療？3.如何確定胰島素治療方案4.患者血糖控制的目標(biāo)5.胰島素使用監(jiān)護(hù)要點(diǎn)關(guān)注問題-----《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》關(guān)注點(diǎn)1哪些信息支持2型糖尿病診斷患者有“三多一少”癥狀，空腹血糖12.05mmol/L，餐后2h血糖19.5mmol/L1型糖尿病的特點(diǎn)發(fā)病年齡通常小于30歲起病迅速中度至重度的臨床癥狀明顯體重減輕體型消瘦常有酮尿或酮癥酸中毒空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記，如GAD抗體，ICA抗體患者情況患者52歲女性弟弟糖尿病患者體型未見消瘦未出現(xiàn)尿酮空腹C肽1.78ng/ml，餐后2hC肽2.75ng/ml抗體陰性關(guān)注點(diǎn)11型和2型糖尿病的區(qū)別關(guān)注點(diǎn)2需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病已經(jīng)使用胰島素治療，但不能達(dá)到血糖控制目標(biāo)初診2型糖尿病血糖較高圍手術(shù)期感染妊娠初診2型糖尿病患者需要胰島素強(qiáng)化治療？-----《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》關(guān)注點(diǎn)22013年，Kramer等發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析證明，短期胰島素強(qiáng)化治療可誘導(dǎo)部分新診斷2型糖尿病患者較長期的血糖緩解，并改善2型糖尿病的主要病理生理機(jī)制，體現(xiàn)為HOMA-B及穩(wěn)態(tài)模型評估的胰島素抵抗指數(shù)(HOMA—IR)的明顯改善。(證據(jù)級別：A級)近年來，動(dòng)物和臨床研究均顯示短期內(nèi)使血糖獲得滿意控制可迅速清除葡萄糖毒性對胰島素分泌缺陷和胰島素抵抗的不利影響。2008年Weng等對382例新診斷的2型糖尿病患者進(jìn)行了平行對照組研究，比較了胰島素與口服降糖藥強(qiáng)化治療的差異。該研究發(fā)現(xiàn)：短期強(qiáng)化治療具有良好的臨床療效；與口服降糖藥組相比，早期胰島素強(qiáng)化治療組血糖1年緩解率更高，CSII組為51.1%，MDI組為44.9%，口服降糖藥組則為26.7%。(證據(jù)級別：B級)循證醫(yī)學(xué)關(guān)注點(diǎn)2臨床指征：HbA1c＞9.0%或空腹血糖＞11.1mmol/L的新診斷２型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療療程：治療時(shí)間一般在２周至３個(gè)月為宜。HbA1c空腹血糖11.0%12.05mmol/L確定進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療關(guān)注點(diǎn)3“三短一長”預(yù)混胰島素胰島素泵血糖達(dá)標(biāo)速度最快如何確定胰島素強(qiáng)化治療方案關(guān)注點(diǎn)3只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物胰島素一日總量（u）=體重×（0.5~0.8）種類選擇劑量確定輸注部位賴脯胰島素首選腹部：胰島素吸收最快，更具有可預(yù)測性，受活動(dòng)的影響較少。腹部52×0.6≈32U-----BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基礎(chǔ)量餐前大劑量生理情況分泌量基礎(chǔ)量餐前大劑量血漿胰島素分泌量每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×（40%～60%）基礎(chǔ)輸注率與時(shí)間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動(dòng)情況以及生活狀況來設(shè)定，臨床大多分為3～6個(gè)時(shí)間段初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3分