腰椎間盤突出癥的診療常規(guī)

腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥又名“腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥”。椎間盤是椎體的連接部分，除１、２頸椎無椎間盤外，成人共有２３個椎間盤。本癥易發(fā)于２０至４０歲之間。臨床上以腰椎４～５和腰椎５、骶椎１之間的椎間盤最易發(fā)生病變。

病因病理

腰椎間盤纖維環(huán)在后外側(cè)較為薄弱，后縱韌帶在脊柱的全長中都無間斷，自第一腰椎平面以下，后縱韌帶逐漸變窄，至第５腰椎和第１骶椎間，寬度只等于原來的一半，腰骶部是承受動、靜力最大的部分，故髓核易向后兩側(cè)突出。本病發(fā)生的原因有內(nèi)因和外因兩方面。內(nèi)因是椎間盤本身退行性變或椎間盤有發(fā)育上的缺陷；外因則有損傷、勞損以及受寒著涼等。本病發(fā)生的主要因素是：椎間盤缺乏血液的供給，修復(fù)能力較弱，且在日常生活和勞動中，由于負(fù)重和脊柱運動，椎間盤受到各方面的擠壓、牽拉和扭轉(zhuǎn)作用，因此易發(fā)生萎縮、彈性減弱等退行性變化。１外傷

積累勞損是引起纖維環(huán)破裂的重要原因。腰椎排列呈生理前凸，椎間盤后薄前厚，當(dāng)向前彎腰時髓核向后移動，由于受到體重、肌肉和韌帶等張力的影響，髓核產(chǎn)生強大的反抗性彈力。彈力的大小與負(fù)重的壓力大小成正比。一般在２０－３０歲間，纖維環(huán)開始變性，彈性減小，應(yīng)力加于這些變性或彈力減退的纖維環(huán)，如腰部扭傷后，極易造成纖維環(huán)的破裂。在３０－４０歲之間，若髓核內(nèi)纖維組織增多，但尚未引起椎間盤變窄，髓核對于變性的抗力比半液狀時期大，則髓核突出的可能性就較小，故髓核的變性從某方面看來是機體的一種保護機制。

４０－５０歲以后，若髓核、纖維環(huán)和軟骨板的變性很明顯，椎間盤萎縮變化廣泛，受到損傷后，破裂和突出多是細(xì)小的，故不易引起典型的坐骨神經(jīng)痛。軟骨板構(gòu)成椎間盤的上下壁，有半滲透膜的作用。經(jīng)過軟骨板所交換的液體，可維持纖維環(huán)和髓核的營養(yǎng)，故軟骨板受到損傷后，纖維環(huán)失去附著點而變?nèi)?，如髓核的膨脹尚正常，則變?nèi)醯睦w維環(huán)不能抵御其膨脹力，容易發(fā)生突出。液體的交換減少，促進(jìn)了纖維環(huán)和髓核的纖維變性和壞死。椎間盤在彎腰活動和受壓中可以變形，這時椎間盤可暫時降低吸水能力，至壓力解除后，變形和吸水能力方可恢復(fù)。若積累勞損，髓核長時期不能得到正常充盈，則纖維環(huán)長期供應(yīng)營養(yǎng)不足，致使易遭損傷，且不易修復(fù)，更易造成纖維環(huán)的破裂。２受寒有少數(shù)患者無外傷史及勞損史，只有受寒、著涼。原因可能由于椎間盤有發(fā)育上的缺陷，受寒后使腰背肌肉痙攣和小血管收縮，影響局部的血循環(huán)，進(jìn)而影響椎間盤的營養(yǎng)。肌肉的緊張痙攣可增加椎間盤的壓力，特別對已有變性的椎間盤可造成進(jìn)一步的損害，致使髓核的突出。類型１、根據(jù)髓核突出的方向，可分為三種類型（１）向后突出：一般所稱椎間盤突出皆屬此型。因向后方突出的髓核可壓迫神經(jīng)根，產(chǎn)生明顯癥狀，故為三類中最重要者。（２）向前突出：無特殊癥狀（３）向椎體內(nèi)突出：是髓核向軟骨板內(nèi)突出，突出物壓入椎骨的松質(zhì)骨，形成杯狀缺口，經(jīng)時久后，缺口邊緣可以硬化，多發(fā)青年期２、向后突出，根據(jù)突出的部位，分三型（１）單側(cè)型：臨床最為多見，髓核突出和神經(jīng)根受壓只限于一側(cè)。（２）雙側(cè)型：髓核向后縱韌帶兩側(cè)突出，兩側(cè)皆有坐骨神經(jīng)痛，但是以一先一后交替出現(xiàn)。兩側(cè)癥狀同時存在時，多是一輕一重，或一側(cè)癥狀消失，一側(cè)存留。此種類型在臨床上少見。（３）中央型：椎間盤自后中部突出，若突出物較小，受壓的是馬尾神經(jīng)。因此突出平面為Ｌ３～Ｌ４、Ｌ４～Ｌ５、Ｌ５～Ｓ１受壓者為第３、４、５骶神經(jīng)，產(chǎn)生癥狀多為鞍區(qū)麻痹和大小便功能障礙。除非突出很大，一般不會引起雙側(cè)的典型坐骨神經(jīng)痛。與馬尾腫瘤的鑒別是癥狀出現(xiàn)快，在休息時癥狀可有減輕。３、根據(jù)髓刻突出的程度，分為三型（１）幼弱型（隱藏型）：纖維環(huán)不完全破裂，環(huán)自內(nèi)向外形成裂縫，但裂縫不大，外層尚保持完整，其破裂部受椎間隙壓力之?dāng)D壓，髓核可自裂縫部向外膨出。其癥狀時好時壞，時輕時重的特點，這是突出物大小變化帶來的臨床表現(xiàn)。（２）成熟型（破裂型）：纖維環(huán)完全破裂，髓核從破裂纖維的斷處，自椎間隙向外膨出。破裂的纖維環(huán)組織和髓核大塊突出，可壓迫馬尾神經(jīng)，表現(xiàn)為中央型突出的癥狀。（３）移行型（突出型）：介于幼弱與成熟型之間，纖維環(huán)接近完全破裂，髓核膨出亦較大，可轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒焱耆怀龌蚩s回椎間隙而消失。臨床表現(xiàn)１、腰部疼痛多數(shù)有數(shù)周數(shù)月的腰痛史，或有反復(fù)腰痛發(fā)作史。腰痛程度輕重不一，嚴(yán)重可影響翻身坐立，一般休息后癥狀減輕，咳嗽、噴嚏或大便用力，均可使疼痛加劇。２、下肢反射痛凡Ｌ４～Ｌ５或Ｌ５～Ｓ１椎間盤突出者，一側(cè)下肢坐骨神經(jīng)區(qū)域放射痛，是本病的主要癥狀，常在腰痛消失或減輕時出現(xiàn)。疼痛由臀部開始→大腿后側(cè)→小腿外側(cè)→足背外側(cè)、足跟或足掌，影響站立和行走。若突出部位在中央則有馬尾神經(jīng)癥狀；雙側(cè)突出則放射可能為雙側(cè)后交替性。若Ｌ１～Ｌ２或Ｌ２～Ｌ３椎間盤突出，則一側(cè)下肢出現(xiàn)股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)放射性疼痛感覺。３、腰部活動障礙以后伸障礙尤為明顯，少數(shù)患者在前曲時明顯受限。４、脊柱側(cè)彎多數(shù)患者有不用程度的脊柱側(cè)彎，側(cè)凸的方向可以表明突出物的位置和神經(jīng)根的關(guān)系５、