心理咨詢協(xié)議書

心理咨詢協(xié)議書試行）甲方（來訪者或其法定代理人）：身份證號碼：乙方（心理咨詢師）：身份證號碼：根據(jù)《心理咨詢師國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》及國家相關(guān)法律法規(guī)，為保障咨詢效果，在誠實守信、相互尊重、相互信任、平等自愿、協(xié)商一致的前提下，的前提甲、乙雙方就心理咨詢具體事項達成如下協(xié)議：一、良好的心理咨詢效果是建立在雙方相互高度尊重與信任的基礎(chǔ)上。二、收費原因：開始咨詢意味著你對咨詢師的接納和信任，咨詢費用不僅僅是咨詢師勞動的報酬，也體現(xiàn)了投入與關(guān)注成正比的心理學(xué)原則。因為咨詢過程是不斷成長的過程，成長會使人產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒，物質(zhì)的投入和精神的投入一樣可以增強意志行為的動機，最大可能的避免逃避或退縮，而免費意味著你在任何環(huán)節(jié)都可能逃避，因為逃避對你來說零損失，實質(zhì)上是阻礙了自身人格的成長。三、雙方在每次咨詢前均要做好準(zhǔn)備工作，雙方在咨詢后應(yīng)及時交流咨詢感受，以便調(diào)整咨詢方案與進程。四、甲方應(yīng)認(rèn)真配合乙方填寫心理征詢記錄。五、咨詢方案以雙方議定為準(zhǔn)。任何一方在具體修改方案時，均應(yīng)得到另一方的同意。咨詢方案確定后，咨訪雙方應(yīng)按約定履行各自的配合協(xié)作義務(wù)，以保證咨詢效果。六、甲方繳費后，雙方的預(yù)約才開始生效。乙方和甲方均應(yīng)保證咨詢于約定時間正常進行。如有改動，應(yīng)提前12小時通知對方。如違約，按約定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。七、每次咨詢，甲方和乙方按約定時間須提前5—10分鐘到來，做好準(zhǔn)備工作，調(diào)整好狀態(tài)，以保證進入良好咨詢狀態(tài)，保證咨詢效果。甲方若遲到，仍按約定時間記時。遲到20分鐘以上，本次咨詢?nèi)∠?，扣取半個咨詢時的費用；若乙方遲到20分鐘以內(nèi)，仍按約定時間記時；遲到超過20分鐘時，甲方有權(quán)取消本次咨詢，或索要一個咨詢時的免費咨詢。八、心理咨詢并享受優(yōu)惠項目的求助者，如中斷咨詢，按甲方實際所用咨詢時和訓(xùn)練時計費，余額退還。九、有自殺傾向或自殺未遂的行為的來訪者前來征詢時，征詢師會盡量為來訪者提供幫助。XXX訪者最終選擇自殺，責(zé)任及行為后果將由來訪者本人全部承擔(dān)。十、甲方的責(zé)任\權(quán)力\義務(wù):責(zé)任：1)向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實資料；2)積極主動地與征詢師一起探索解決問題地方法；3)完成雙方商定的作業(yè)。權(quán)力：1)有權(quán)力了解征詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資歷；2)有權(quán)力了解征詢的具體方法\過程\原理；3)有權(quán)力選擇或者更換合適的征詢師；4)有權(quán)力提出轉(zhuǎn)介或者中止咨詢；5)對征詢方案地內(nèi)容有知情權(quán)\協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。義務(wù)：1)遵守咨詢機構(gòu)地相關(guān)規(guī)定；2)遵守和執(zhí)行商定好地征詢方案各方面地內(nèi)容；3)尊重咨詢師,遵守時間,如有特殊情況提前告知咨詢師。十一、咨詢師的責(zé)任\權(quán)力\義務(wù)責(zé)任：1)、心理大夫在從事心理征詢與治療時，應(yīng)遵紀(jì)守法、遵守心理大夫道德準(zhǔn)則，在其工作中建立并執(zhí)行嚴(yán)格的道德標(biāo)準(zhǔn)。2)、心理醫(yī)生應(yīng)注意加強自身的修養(yǎng)，不斷完善自己，提高自己的心理健康水平。3)、心理大夫應(yīng)不斷研究本專業(yè)的有關(guān)知識，經(jīng)由過程不斷改善自身的工作實踐、教學(xué)和科研水平，以促進自身的專業(yè)發(fā)展，提高專業(yè)服務(wù)水平。4)、心理大夫應(yīng)明確了解自己的能力邊界和專業(yè)職能的邊界，不作超越自己能力和職能規(guī)模的事情。5)、心理醫(yī)生不得因來訪者的性別、民族、國籍、宗教、價值觀等任何方面的因素歧視來訪者6)、心理醫(yī)生在治療關(guān)系建立之前，應(yīng)使來訪者明確了解心理咨詢與治療工作的性質(zhì)、工作特點、收費標(biāo)準(zhǔn)和這一工作可能的局限以及來訪者的權(quán)利和義務(wù)。7)、心理大夫在對來訪者進行工作時，應(yīng)與來訪者對工作重點進行討論并達成一致意見，必要時(如進行實地沖擊療法)應(yīng)與來訪者達成書面協(xié)議。8)、心理醫(yī)生應(yīng)明確其工作的目的是促進來訪者的成長、自強自立，而并非使來訪者在其未來的生活中對心理醫(yī)生產(chǎn)生依賴。權(quán)力：1)有權(quán)力了解與求助者心理問題有關(guān)的個人資料；2)有權(quán)力選擇合適的求助者；3)本著對求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度,有權(quán)力提出轉(zhuǎn)介或者中止咨詢義務(wù)：1)向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景；2)遵守咨詢機構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；3)遵守和執(zhí)行商定好的征詢方案各方面的內(nèi)容；4)尊重甲方、遵守時間,如有特殊情況提前告知甲方。十二、與來訪者的關(guān)系心理醫(yī)生應(yīng)尊重來訪者，按照本專業(yè)的道德規(guī)范與來訪者建立良好的治療關(guān)系。1)、心理大夫應(yīng)對自己所處的位置對來訪者的潛在影響有清楚地認(rèn)識，不得使用來訪者對自己的信任或依賴謀取私利。2)心理大夫應(yīng)努力保持和來訪者之間客觀的治療關(guān)系，為此應(yīng)避免在治療中出現(xiàn)雙重關(guān)系(即應(yīng)避免與熟人、親友、同事等建立治療關(guān)系);一旦業(yè)已建立的治療關(guān)系超越了客觀的邊界(例如發(fā)展了異性之間的親密關(guān)系)，應(yīng)采取適當(dāng)措施終止這一治療關(guān)系3)、當(dāng)心理醫(yī)生認(rèn)為自己不適合于對某個來訪者進行工作時，應(yīng)對來訪者作出明確的說明，并且應(yīng)本著對來訪者負(fù)責(zé)的態(tài)度將其介紹給另一位合適的專業(yè)人員。十三、關(guān)于保密咨詢中所涉及的您的個人隱私及相關(guān)資料，都將受到嚴(yán)格保護，不會在任何場合公開，如乙方違背此條，甲方可追究甲方的法律責(zé)任但下列情況除外：1）經(jīng)過您的書面同意；2）法律規(guī)定的例外情況；3）對個人隱私作嚴(yán)格技術(shù)處置懲罰后，不涉及具體人物的心理教學(xué)、研討及文章書籍等的撰寫；4）可能對您自身和他人的人生安全構(gòu)成嚴(yán)重風(fēng)險的情況。5）咨詢師為了更好地幫助您，有時會提議對咨詢過程進行錄音、錄像，您有權(quán)予以拒絕。若您同意錄音、錄像，咨詢師將與您另外簽訂保密協(xié)議。十四、征詢時間、收費標(biāo)準(zhǔn)及征詢方式咨詢時間：每周次，每次分鐘。具體征詢時間為收費標(biāo)準(zhǔn)：元/次。征詢方式（面詢、電話或網(wǎng)絡(luò)等）：十五、咨詢后約定：1、乙方在征詢后可以連續(xù)回訪，促進征詢效果鞏固；如果甲方不同意回訪請說明。在甲方自愿并留下真實、有效的聯(lián)系方式的條件下，乙方對甲方經(jīng)由過程電話、短信、電子郵件等方式對甲方進行回訪，了解征詢的中長期效果，幫助甲方保持長久的心理健康。2、甲方如果愿意可自動成為乙方會員，優(yōu)先享受乙方主辦的各種免費沙龍、工作坊和講座。十六、本協(xié)議從年月日至年月日止。十七、其中內(nèi)容如有變動，甲、乙雙方需重新簽訂《協(xié)議書》，原《協(xié)議書》自行廢止。十八、相關(guān)約定1.本機構(gòu)心理咨詢?nèi)藛T不從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療。心理咨詢師發(fā)現(xiàn)接受咨詢的人員可能患有精神障礙的，應(yīng)當(dāng)建議其到符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)就診。對此，接受咨詢的人員及其家屬應(yīng)予以配合和遵守。（這條很重要，是約束雙方的，不單是約束咨詢師的，也是約束來訪者的，發(fā)現(xiàn)來訪者人員可能患有精神障礙的，建議其到相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)去就診，對此接受咨詢?nèi)藛T的家屬應(yīng)該給與配合和遵守，這一點要征得接受咨詢的人和家屬的配合，這是一個制約，這是精神衛(wèi)生法中的要求）2.簽定本協(xié)議后表明乙方已經(jīng)履行本協(xié)議的告知義務(wù)，甲方已清楚咨詢關(guān)系雙方特定的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，甲方同意并遵守本協(xié)議，主動要求心理咨詢服務(wù)，配合咨詢師的工作。3.心理征詢的效果受求助者主觀努力程度、意志決心、問題性質(zhì)、嚴(yán)重程度、生理疾病、征詢師水平及努力程度等多方面綜合身分共同影響。鑒于心理征詢的性質(zhì)和職業(yè)道德要求，征詢師不克不及對征詢效果做出絕對承諾。4.如果甲方未遵守征詢預(yù)約時間且未提前告知征詢師，征詢師可以視為甲方主動中止征詢。十九、免責(zé)條款1.如甲方故意隱瞞與咨詢有關(guān)的真實情況從而造成求助者心理問題加重以及由此帶來的不良后果，咨詢師和本機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。2.在咨詢協(xié)議期內(nèi)以及咨詢關(guān)系結(jié)束之后，對于求助者在咨詢室之外發(fā)生的意外人身傷害或者財產(chǎn)損失，咨詢師和本機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。3.在心理咨詢過程中，求助者因自身原因而突發(fā)疾病或意外死亡，或因自身原因造成情緒失控而發(fā)生自傷、自殘、自殺等后果，咨詢師應(yīng)及時采取措施控制事態(tài)惡化，必要時可與求助者的監(jiān)護人、家屬及相關(guān)部門取得聯(lián)系，以保護求助者人身安全。但因此造成的損害后果，咨詢師與咨詢機構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任。4.一方不履行條約義務(wù)或者履行條約義務(wù)不符合約定的，對此造成的人身或者財產(chǎn)損失，另一方不承擔(dān)任何責(zé)任。5.因不可抗力不能履行合同的，根據(jù)不可抗力的影響，部分或者全部免除責(zé)任。二十、其他約定1.為保證征詢效果，征詢雙方應(yīng)遵守心理征詢的基本設(shè)置，除在征詢時間進行征詢外，一般征詢雙方不宜建立其他聯(lián)系。2.本協(xié)議甲方無論用真實姓名簽訂或者用化名簽訂，均為乙方真實意思表示，具有同等的法