ao病因的中西醫(yī)研究進(jìn)展

ao病因的中西醫(yī)研究進(jìn)展

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)tao病因的探討取得了一些進(jìn)展。比如:①吸煙因素:近年來實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果更加傾向于尼古丁過敏引起一系列免疫學(xué)變化,最終導(dǎo)致血管炎癥和血栓形成。②內(nèi)分泌因素:本病男性患者占總發(fā)病人數(shù)的95%左右,為什么出現(xiàn)這種現(xiàn)象?女性激素是否對(duì)血管具有保護(hù)作用?王嘉桔、吳堯忠等人對(duì)此均提出過自己的看法,但尚需補(bǔ)足充分的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。③寒冷、潮濕、營(yíng)養(yǎng)不良、外傷、細(xì)菌感染及毒素等因素對(duì)TAO發(fā)病的影響雖然不如吸煙的作用明顯,但也可將其作為抗原、半抗原或自身抗原,并引起免疫反應(yīng)。④遺傳因素;有關(guān)TAO與遺傳因素的關(guān)系,國(guó)外早有報(bào)道,國(guó)內(nèi)學(xué)者近年來對(duì)該問題也有一些觀察報(bào)道,但作者認(rèn)為有關(guān)TAO遺傳的報(bào)道并不多見,所以還不足以肯定本病與遺傳的內(nèi)在關(guān)系。⑤免疫因素:國(guó)外學(xué)者早在六、七十年代根據(jù)TAO患者病變動(dòng)脈及患者血清中動(dòng)脈抗體均呈陽性結(jié)果等,提出TAO是一種自身免疫性疾病。近幾年國(guó)內(nèi)學(xué)者在這方面做了較多的工作,歸納起來有二種看法:一種看法認(rèn)為TAO與第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)相符;另一種看法認(rèn)為TAO的發(fā)病機(jī)理除Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)外,尚有Ⅳ型遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)因素參與的可能。此外,王國(guó)民等對(duì)TAO患者進(jìn)行了細(xì)胞免疫、體液免疫指標(biāo)測(cè)定,結(jié)果表明,TAO患者較正常人T細(xì)胞總數(shù)降低。以上只是簡(jiǎn)單闡述了TAO病因的研究情況?？傊?到目前為止,TAO是一種免疫性疾病已基本得到公認(rèn),但其免疫病理學(xué)變化及免疫類型尚待形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。另外,TAO患者在血液流變學(xué)方面存在著高凝低纖溶狀態(tài),但這種高凝低纖溶狀態(tài)是繼發(fā)的還是原發(fā)的?近年來的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果普遍認(rèn)為免疫反應(yīng)所致的血管壁炎癥可能是原發(fā)的、主導(dǎo)的,而高凝狀態(tài)則是繼發(fā)的治療化熱證候中醫(yī)方面,目前TAO的證候分型不盡相同,診斷尚不統(tǒng)一。筆者認(rèn)為臨床癥狀雖然各異,但根據(jù)多數(shù)表現(xiàn)可分為五個(gè)證候。早期病人以肢體怕冷、冰涼、間歇性跛行為主癥,診為陰寒證候。間歇性跛行,疼痛加重,局部色紫暗,或有淤斑時(shí),診為血淤證候。除血淤表現(xiàn),局部怕冷反轉(zhuǎn)灼熱,遇冷減輕,遇熱加重時(shí),為化熱證候。若還見腫脹癥狀時(shí),當(dāng)可診為濕熱證候,但為數(shù)不多,因此時(shí)多數(shù)人已表現(xiàn)局部潰破、流膿,可診為毒熱證。病久創(chuàng)口不愈,肉芽淡白如鏡面,無明顯膿液,肌肉萎縮,面容憔悴,心悸氣短,舌質(zhì)淡,脈沉細(xì)而弱,應(yīng)診斷為氣血俱虛證候。此外,有診為寒濕證、虛寒證、腎虛證等。筆者認(rèn)為為醫(yī)療、教、科研的需要,應(yīng)統(tǒng)一TAO的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面,尚德俊認(rèn)為TAO早期或未發(fā)生動(dòng)脈疾患之前出現(xiàn)游走性淺靜脈炎對(duì)早期診斷具有重要意義。劉永昌等用133氙腓腸肌清除法診斷TAO。國(guó)外近年來采用股動(dòng)脈造影等技術(shù)診斷該病。近年國(guó)內(nèi)陸續(xù)報(bào)道了心臟功能異常與TAO發(fā)病有關(guān),不僅認(rèn)為心臟功能的改變可作為診斷本病的參考,而且可借以觀察病情發(fā)展的程度和趨勢(shì)。治療tao的常用方法在治療TAO方面,內(nèi)治法主要有兩大法,一是辨證施治,一證一方;二是制劑,包括口服制劑和中藥復(fù)方提純的靜脈注射制劑。這兩種方法在治療TAO方面各有所長(zhǎng),但學(xué)者們對(duì)這二種治法有不同看法。尚德俊、陳淑長(zhǎng)等認(rèn)為應(yīng)辨證論治,因本病的發(fā)展及演變不同,治則和方藥也應(yīng)不同,并主張辨“病”與辨“證”相結(jié)合。一、臨床療效見表1辨證論治的分型各家有所不同,采用的主治之方亦各有特點(diǎn)。崔公讓將其分為四型:虛寒型,用陽和湯或四逆湯;氣血淤滯型,用化淤湯(當(dāng)歸、丹參、赤芍、大黃、甘草等);濕熱型,用化濕祛痹湯(茜草、澤蘭、赤芍、苡米、ue108等);熱毒型,用四妙勇安湯。同時(shí)配合外治法,共治療413例,總有效率為95%。陳淑長(zhǎng)分為五型:陰寒型,用脫疽一號(hào)(桂枝、當(dāng)歸、赤芍、川芎、熟地等);血淤型,用脫疽四號(hào)(當(dāng)歸、赤芍、川芎、制乳香、制沒藥等);化熱型,用脫疽二號(hào)(玄參、銀花、、石斛、澤蘭等);毒熱型,用脫疽三號(hào)(銀花藤、紫花地丁、連翹、當(dāng)歸、赤芍等);血俱虛型,治以調(diào)補(bǔ)氣血(黨參、當(dāng)歸、白芍,茯苓、白術(shù)等)。以肢體血流圖分析,單波波幅值作為定量標(biāo)準(zhǔn),用自身對(duì)照方法,以治療前后之差,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,除左足背的近、遠(yuǎn)期之差異有顯著意義外,其余差值均有非常顯著意義。臨床總有效率達(dá)98,7%。以基本方為基礎(chǔ),隨證加減的如:①郭延生等以通脈湯(毛冬青、丹參、雞血藤、當(dāng)歸、牛膝)為基本方,辨陰寒型、血淤型、濕熱型、雙虛型,隨證加減。配合外治法,治療366例,治愈192例(占52.4%),顯著好轉(zhuǎn)115例(占31.5%),進(jìn)步50例(占13.6%),無效9例(占2.5%),總有效率為97.5%。②許華封以自制脈疏通方(麝香、丹參、路路通、制乳香、制沒藥、制地龍、壁虎)為基礎(chǔ)方,隨陰寒型、氣滯血淤型、濕熱型、熱毒型、氣血兩虛型之不同加減用藥。共治療214例,臨床治愈101例(占47.2%),顯著好轉(zhuǎn)19例(占8.88%),好轉(zhuǎn)86例(占40.19%),無效8例(占3.74%),總有效率為96.26%。另外,牛志世等報(bào)道了用中西醫(yī)結(jié)合療法對(duì)133例Ⅲ期TAO患者進(jìn)行治療的情況,將其分為三型:濕熱型,用利濕通脈湯;熱毒型,用解毒通脈湯;虛寒血淤型,用通脈補(bǔ)益湯。結(jié)合其它外治法,臨床治愈71例(占53.4%),顯效28例(占1.20%),好轉(zhuǎn)23例(占173%),無效11例(占2.3%),總有效率達(dá)91.7%。李廷來等[1]還將Ⅲ期一級(jí)173例本病患者病證分為三型:淤滯型,顧步湯加味;熱毒型,四妙勇安湯;濕熱型,茵陳赤小豆湯,并結(jié)合輔助治療和局部處理。173例中臨床治愈101例(占58.4%),明顯好轉(zhuǎn)55例(占31.8%),進(jìn)步8例(占4.6%),無效9例(占5.2%),總有效率為94.8%。綜上所述,辨證論治治療TAO的療效是肯定的,在不同個(gè)體及同一個(gè)體疾病的不同發(fā)展階段的治療上發(fā)揮著優(yōu)勢(shì)。二、表面活性劑的應(yīng)用與實(shí)驗(yàn)研究(一)糖衣片的臨床使用自1980年以來,江蘇省中醫(yī)研究所和南京中醫(yī)學(xué)院附院連續(xù)報(bào)道了一系列有關(guān)內(nèi)服通塞脈片,配合外治及輔助療法治療TAO的臨床及實(shí)驗(yàn)研究的情況。基本藥物組成為當(dāng)歸、黨參、生黃芪、石斛、玄參、牛膝、銀花、生甘草等,制成糖衣片劑。1982年報(bào)道了用該藥治療TAO患者135例,臨床治愈71例(占52.59%),顯效58例(占42.96%),好轉(zhuǎn)3例(2.22%),無效3例(其中1例作高位截肢術(shù)),總有效率為97.77%;高位截肢率0.75%;遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率為66.6%。結(jié)果表明通塞脈片以培補(bǔ)氣血,養(yǎng)陰清熱,佐以活血化淤的治法優(yōu)于活血化淤、溫經(jīng)散寒的治法。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明該藥具有抗凝溶栓、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、提高免疫機(jī)能、抗變態(tài)反應(yīng)等作用。(二)患者治療前后血小板中5-ht的臨床觀察797靜脈注射液用于臨床,其顯效率達(dá)92%以上。實(shí)驗(yàn)研究從以下幾方面開展:①血液流變學(xué)方面:盧振初、王殿俊等的實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致認(rèn)為797有改善TAO患者血液流變學(xué)和降低血液粘滯度的作用,但在具體問題上有分歧。②免疫學(xué)方面:王國(guó)民等進(jìn)行了T淋巴細(xì)胞分類觀察,治療后T淋巴細(xì)胞顯著高于治療前。③微循環(huán)方面:王殿俊等觀察了手部甲皺微循環(huán)狀況,認(rèn)為該藥具有改善病理性微循環(huán)障礙的作用。④神經(jīng)介質(zhì)方面:盧振初等作了治療前后患者及家兔血小板中5-HT的對(duì)比觀察,認(rèn)為患者潰瘍愈合,疼痛減輕或消失,可能與減少血小板中5-HT的釋放有關(guān)。⑤PGE、PGF和cAMP、cGMP含量的變化:吳堯忠等的實(shí)驗(yàn)表明,治療前后血漿PGE、cAMP平均含量逐次下降,同時(shí)引起PGF/PGE、cGMP/cAMP比值的平行上升,還表明療程的長(zhǎng)短與血漿中cGMP/cAMP的比值有著相反的關(guān)系。(三)活血化淤法尚德俊等應(yīng)用活血化淤法,采用中藥通脈Ⅱ號(hào)(丹參、赤芍、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、川牛膝),配合靜脈滴注丹參注射液,或只用其一,共治療144例,臨床治愈52例(占36.11%),顯著好轉(zhuǎn)72例(占50.00%),進(jìn)步20例(占13.89%),1例施行小腿截肢術(shù)。實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明活血化淤法在治療TAO的過程中并不是直接擴(kuò)張病灶血管,而是促進(jìn)了側(cè)枝循環(huán)的建立,擴(kuò)張周圍血管,解除血管痙攣,從而達(dá)到改善肢體血液循環(huán)的作用。在1976年中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院活血化淤治則研究協(xié)作組就觀察到活血化淤法對(duì)Ⅰ、Ⅱ期病人療效較Ⅲ期病人顯著,但對(duì)壞死期患者使用活血化淤藥不如清熱解毒或抗炎藥物療效好,有時(shí)反而會(huì)使病情加重。對(duì)通塞脈片的研究結(jié)果不僅支持該觀點(diǎn),而且在此基礎(chǔ)上有所發(fā)展。所以是否可用活血化淤法治療TAC疾病的各個(gè)發(fā)展階段,筆者認(rèn)為有待進(jìn)一步觀察和研究。(四)各組患者臨床療效比較裴玉昆等報(bào)道用通脈片治療TAO及與右旋糖酐對(duì)照組比較的情況。藥物組成為:太子參、黃芪、當(dāng)歸、石斛、玄參、銀花、牛膝、水蛭、蟲、土鱉蟲、烏梢蛇、罌粟殼、檀香木等。臨床治愈率27.7%,顯效率51.8%,總有效率為94%。遠(yuǎn)期療效1-6年隨訪優(yōu)良率為70.9%,無論近期療效還是遠(yuǎn)期療效,右旋糖酐組均顯著低于通脈片組。通脈片組總截肢率為6.02%,右旋糖酐組總截肢率為20%,兩者比較有顯著差異。經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究表明通脈片除有改善TAO患者的高凝低纖溶狀態(tài)等作用外,還可使多巴胺、去甲腎上腺素的含量降低。(五)氯丙嗪用量的選擇鄭萍最近報(bào)道了用中藥麻醉方法治療Ⅲ期重癥TAO患者30例的情況。方法是中麻Ⅰ號(hào),每次5mg,或中麻Ⅱ號(hào)每次3mg,隨使用次數(shù)增多,劑量也適當(dāng)增大,每次配合氯丙嗪12.5-25mg,可肌注、靜脈推注或滴注管給藥。治療顯效率為66.7%,有效率為20%,無效13.3%,總有效率為86.7%。隨訪20例,13例無復(fù)發(fā)(占56.52%,最長(zhǎng)者達(dá)10年),7例復(fù)發(fā)。經(jīng)實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為該藥有止痛、改善微循環(huán)、免疫抑制、調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)等作用。三、手術(shù)治療前準(zhǔn)備及并發(fā)癥的防治TAO的外治法是比較重要的,它與療效有著直接的關(guān)系?，F(xiàn)選擇具有代表性的問題簡(jiǎn)述于下:1.未潰:①熏洗合劑:用于僅有肢體畏寒怕冷,麻木酸困重痛,皮膚色澤變化不明顯的階段。藥物組成為:透骨草、劉寄奴、蘇木、紅花、艾葉、川椒、食鹽。②活絡(luò)洗方.用于未潰者。藥物組成為:毛麝香、大風(fēng)艾、海風(fēng)藤根、桂枝、大羅傘、入地金牛根。③丹參散:用于局部紅腫者。藥物組成:土蜂窩、丹參等量研細(xì)為末,醋調(diào)外敷。2.已潰:對(duì)于已潰破的組織的處理,目前大部分人認(rèn)為應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),選用適當(dāng)?shù)闹?、西藥控制感?給藥途徑既可內(nèi)服,亦可外敷。對(duì)于確不能成活的壞死瘡面應(yīng)進(jìn)行單純壞死組織切除術(shù)。尚德俊等認(rèn)為手術(shù)指征是:①壞死組織與健康組織已形成明顯的分界線,壞疽范圍已停止發(fā)展。②局部感染已基本控制,炎癥已消退。掌握好這二點(diǎn),術(shù)后順利愈合可達(dá)85.7%。若肢端壞疽局限,血運(yùn)得以改善,也可采用0.3%硝酸銀溶液密閉濕敷,幫助壞死組織脫落。清除壞死組織以后,可根據(jù)創(chuàng)面的病情狀況選用提膿拔毒,祛腐生肌,消腫止痛的中藥外敷,如九一丹、拔毒藥、黃柏水等?；蜻x用白靈藥、月白珍珠散、化腐散、黃連膏、全蝎膏等,亦可用抗菌素溶液濕敷或輸液[[。崔公讓還自制抗貢1號(hào)(白降丹、枯礬、月石、硼酸、滑石粉、梅片)。潘建中則采用消炎洗方(一枝黃花、虎杖、苦參、黃柏、救必應(yīng))。若肉芽暗淡,可采用人羊膜,五色生肌膏(紫草、大黃、當(dāng)歸、血余、生地、生象皮、干蟾皮、麻油、黃蠟炸煎制膏外用)及油條交替敷蓋創(chuàng)面。3.截肢:在筆者對(duì)1985年以來可統(tǒng)計(jì)的臨床報(bào)道中統(tǒng)計(jì),TAO患者1399例,經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療,截肢者41例,截肢率為3.13%。截肢的主要指征,趙絢德認(rèn)為:血管閉塞部位高,病情急驟發(fā)展,壞疽廣泛,疼痛劇烈難以制止,或因病人中毒癥狀明顯等,宜早行手術(shù)。另外,確定手術(shù)平面的根據(jù)是要看側(cè)枝循環(huán)的建立情況及裝配假肢的條件。4.植皮:如果手術(shù)殘端創(chuàng)面過大,或肢體出現(xiàn)巨大慢性潰瘍,難以自行愈合者,經(jīng)治療患肢血液循環(huán)改善,創(chuàng)面感染控制,肉芽組織新鮮時(shí),可施行點(diǎn)狀或郵票狀植皮術(shù)。5.外科手術(shù):近年來外科手術(shù)治療TAO的進(jìn)展頗快,各種手術(shù)方法廣泛被采用。值得注意的是顯微外科在治療TAO上的顯著療效。1986年蔡錦方等報(bào)道了顯微外科手術(shù)治療TAO患者59個(gè)肢體,治愈58個(gè),近期治愈率為98.3%,其中40例經(jīng)2-7年隨訪,除有5例重新出現(xiàn)癥狀,2例復(fù)出現(xiàn)壞死作了截肢或截趾手術(shù)外,全組術(shù)后無一例發(fā)生并發(fā)癥,35例恢復(fù)工作。療效是很好的。以上概括地闡明了TAO在病因、診斷及治療方面的研究進(jìn)展,作者認(rèn)為在病因?qū)W方面中醫(yī)仍屬傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí),而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則更加趨于免疫學(xué)觀點(diǎn);臨床診斷方面尚有待中醫(yī)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),使其規(guī)范化;治療時(shí),應(yīng)充分發(fā)揮療效較為理想的因人施治的優(yōu)點(diǎn),而固定制劑具有易于推廣,利于實(shí)驗(yàn)研究的特點(diǎn),兩者各有所長(zhǎng),實(shí)用意義均難以忽視。血栓閉塞性脈管炎(TAO)是西醫(yī)病名,屬中醫(yī)“脫疽”范疇,在我國(guó)是一種臨床較多見的疾病。近年來我國(guó)中、西醫(yī)在該病的研究上取得了不少成果,現(xiàn)將有關(guān)資料綜述如下。情感方面功能失調(diào)中醫(yī)有關(guān)TAO病因的論述認(rèn)為,臟腑功能失調(diào)是本病