血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病與診斷

血栓閉塞性脈管炎的發(fā)病與診斷

動脈硬化性疾?。╰ao）是世界上最常見的周圍動脈硬化性疾?。╬epopri度）。但近半個世紀(jì)以來,其發(fā)病率迅速減少,在一些歐美國家已成為少見疾病;而在經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后的國家,TAO的發(fā)病率仍然居高不下。本文在此簡單回顧一下對TAO的認(rèn)識過程和TAO的發(fā)病變遷,以及TAO的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢。1病理組織學(xué)檢測認(rèn)識TAO應(yīng)該從300多年前“自發(fā)性壞疽”疾病開始。18~19世紀(jì),西方的一些學(xué)者認(rèn)識到“自發(fā)性壞疽”可能與動脈病變、甚至可能與肢體動脈硬化(arteriosclerosis,AS)有關(guān)系。1876年,Friedland提出肢體壞疽是動脈內(nèi)膜和內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞增生導(dǎo)致動脈閉塞的結(jié)果。1879年,Von-Winiwarter報(bào)道1例有12年病史的57歲男性患者,截肢后創(chuàng)口久不愈合,病理檢查發(fā)現(xiàn)動脈和靜脈內(nèi)膜都有炎癥性改變,并復(fù)習(xí)Friedland等報(bào)道的臨床和病理資料后,認(rèn)為這是一個區(qū)別于肢體動脈硬化性閉塞癥(arteriosclerosisobliterans,ASO)的獨(dú)特性疾病,稱之為“動脈和靜脈內(nèi)膜炎”。此后一個階段,TAO常被稱為“VonWiniwarter病”。1891年,前蘇聯(lián)學(xué)者通過對“自發(fā)性壞疽”的研究,發(fā)現(xiàn)不同年齡的患者有不同的動脈病變特點(diǎn),將常見的PAOD分為動脈硬化性閉塞癥和動脈炎性閉塞癥兩種;并在臨床上有了“老年性壞疽(Presemilegangrene)”和“青年性壞疽(Juvenilegangrene)”不同的診斷。1908年,LeoBuerger總結(jié)30例所謂“VonWiniwarter病”患者,并對11條截肢血管進(jìn)行病理學(xué)研究,發(fā)現(xiàn)足和小腿動脈易受損害,多是炎癥性閉塞。臨床表現(xiàn)是在寒冷時(shí)皮膚顏色蒼白、麻木、疼痛,末梢動脈搏動消失和出現(xiàn)間歇性跛行;數(shù)月或數(shù)年后肢體有營養(yǎng)障礙、潰瘍和壞疽。1924年他研究的病例增加到500例,發(fā)現(xiàn)這些病例共同的病理特點(diǎn)是:病變以動脈為主,有炎癥細(xì)胞和巨細(xì)胞浸潤,動脈是節(jié)段性閉塞、血栓機(jī)化和再通;嚴(yán)重時(shí)并行靜脈也有炎癥反應(yīng);吸煙的男性青年占絕大多數(shù),會有復(fù)發(fā)性淺靜脈炎,并正式命名為“TAO”。此后該病稱為“Buerger病”。2關(guān)于tao的存在確定TAO是一個獨(dú)立疾病以后不久,Averback1934年在隨訪47例TAO時(shí)發(fā)現(xiàn),有22例因心血管意外而死亡,尸檢15例中有12例有嚴(yán)重的AS變化。1939年Gern對14例截肢血管進(jìn)行了研究,并沒有發(fā)現(xiàn)Buerger描述的病理特點(diǎn)。1957年Fisher復(fù)查Buerger研究過的42例TAO標(biāo)本時(shí),發(fā)現(xiàn)其中40例并沒有血管急性炎癥變化,指出Buerger所描述的組織學(xué)變化并無特異性,是在各種血栓疾病中均可見到的病理改變,因而推測TAO是在AS基礎(chǔ)上血栓形成的結(jié)果,于是提出了對TAO的傳統(tǒng)觀念需要重新考慮的意見。1961年,Wessler等否定TAO的存在,理由是:①TAO在一些國家中很罕見,例如在Wessler工作的醫(yī)院,28年來共收治1464例PAOD患者,未發(fā)現(xiàn)此病在性別、吸煙、民族上的差異;②TAO在臨床上與AS和血栓栓塞性疾病鑒別是困難的,又常并發(fā)心、腦和其他臟器的血管病變,是預(yù)后不良的原因;③游走性淺靜脈炎非TAO所獨(dú)有,在AS和心臟病中也可見到。也有人堅(jiān)決支持TAO的存在,Horowitz于1961年發(fā)表了“挽救Buerger病”的論文,駁斥Wessler等否定TAO為獨(dú)立性疾病的觀點(diǎn),并獲得了很多學(xué)者的支持。Mickusick等報(bào)道一組完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的TAO,并同時(shí)收集日本6個醫(yī)學(xué)中心PAOD患者中,TAO占絕大多數(shù)。1962年,Ishikawa等分析360例PAOD、37例截肢標(biāo)本和45例術(shù)中所見,發(fā)現(xiàn)TAO占2/3,ASO占1/4,而且在TAO活動期的標(biāo)本中看到了Buerger描述的急性炎癥改變。對TAO的研究從未中止,1972年,Inada等通過臨床和動脈造影研究了TAO206例和ASO107例,發(fā)現(xiàn)TAO的閉塞動脈呈萎縮性纖維索條狀,管壁層次不清,閉塞的近端有新鮮、松軟的血栓,而ASO則與之相反。從TAO是否存在的論戰(zhàn)中可以看出,由于對TAO和ASO本質(zhì)認(rèn)識不足,TAO的診斷可能難以準(zhǔn)確,也存在將ASO誤認(rèn)為TAO的現(xiàn)象,而且即便現(xiàn)在,要正確診斷TAO,有時(shí)也不容易。不可否認(rèn)的是,對TAO本質(zhì)的爭論,對外周血管疾病的認(rèn)識和發(fā)展起到了促進(jìn)作用。1970年,54屆歐洲心血管外科學(xué)會上提出:“盡管TAO的病因還不清楚,但臨床和病理上是不同于其它血管疾病的疾病”。1981年國際血管疾病學(xué)術(shù)會議認(rèn)為:“TAO在一些歐美國家有日趨減少的傾向,但TAO作為一種四肢限局性非壞死性血管炎是存在的”。3不同的人口學(xué)和生活水平TAO的發(fā)生與其它疾病一樣,存在著相當(dāng)?shù)纳鐣蛩?。例如ASO和糖尿病足(diabeticfoot,DF)隨著人們生活水平的提高和社會老齡化的發(fā)展而在迅速增多;而TAO則在寒冷地區(qū)和生活水平低下人中多見。例如Razdan在上世紀(jì)50~70年代報(bào)道的東南亞TAO患者中,90%比較貧窮,3/4從事赤足性工作,1/3是農(nóng)民。在中國患者中60%~65%是農(nóng)民。1954年Reinis報(bào)道二戰(zhàn)和戰(zhàn)后初期,由于生活艱苦和精神緊張,TAO的發(fā)病率就明顯增多;但從全球來看,20世紀(jì)50~60年代以后,歐美經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家均在明顯減少,甚而已成為少見疾病。3.1tao的發(fā)病率美國MayoClinc的資料是:1947年104.3例/10萬,1956年61.1例/10萬,1966年18.8例/10萬,1976年9.9例/10萬和1986年12.6例/10萬?？偟膩砜?在北美TAO的發(fā)病率為11.6例/10萬人群,占PAOD的0.75%。Eateott分析1950~1971年近4000例PAOD時(shí)發(fā)現(xiàn),TAO僅有54例(1.4%)。倫敦StMarg醫(yī)院在股動脈造影1000例中,TAO僅4%,而ASO占96%。2000年Wyscokinski等報(bào)道波蘭TAO的發(fā)病率為8.1例/10萬人群。現(xiàn)在歐洲,TAO僅占PAOD的0.5%~2.0%,東歐為3.3%。1999年斯洛伐克Stvrtinova等報(bào)道1994~1998年的5年里僅診治TAO26例?，F(xiàn)在在歐美一些國家,有些學(xué)者懷疑TAO仍然是一個實(shí)質(zhì)性疾病。3.2個特點(diǎn)的發(fā)病變遷亞洲是TAO的高發(fā)區(qū),但多數(shù)國家經(jīng)濟(jì)比較落后,二戰(zhàn)以后經(jīng)濟(jì)發(fā)展也不平衡,所以TAO的發(fā)病變遷也各不相同,因而出現(xiàn)了發(fā)病率減少明顯、減少緩慢和增多的三種現(xiàn)象。3.2.1tao與aso發(fā)病的規(guī)律國家經(jīng)濟(jì)因戰(zhàn)爭而遭到嚴(yán)重破壞,戰(zhàn)后經(jīng)濟(jì)恢復(fù)的20年內(nèi)TAO發(fā)病率一直是居高不下,比ASO多4~5倍。在1975~1980年以后,隨著國民經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、社會環(huán)境的安定和農(nóng)村不再裸手足工作,TAO的發(fā)病率才迅速減少,而ASO則明顯增多,并超越TAO而躍居PAOD的第一位。幾位學(xué)者先后報(bào)道的TAO發(fā)病規(guī)律基本相一致。Mishima等報(bào)道日本TAO的變化情況是:1955年4月~1965年3月491例,1965年4月~1975年3月339例,1975年4月~1985年3月353例,1985年4月~1990年3月120例。另據(jù)日本川崎醫(yī)大調(diào)查TAO與ASO發(fā)病趨勢,對了解二者變化的關(guān)系會更有幫助。見圖1、圖2。日本名古屋大學(xué)1985~1989年收治TAO新患者46例,而1990~1996年僅收12例。從這里也反映了日本TAO的減少程度。3.2.2治療aso的情況中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)2000多年來的文獻(xiàn)中,有不少中醫(yī)藥治療肢體壞疽的記載。1917年中國報(bào)道1例也是亞洲首例TAO。在1950年以后的20多年內(nèi),用以中藥為主中西醫(yī)結(jié)合,治療了1萬多例TAO。而在此期間報(bào)道ASO的患者不會超過1000例。1980年以后,中國出現(xiàn)了ASO在逐漸增多和TAO在開始減少的現(xiàn)象。我們調(diào)查了1983~1998年13家醫(yī)院收治TAO和ASO的情況。見表1。在近10年來,TAO患者就診率明顯減少,在住院PAOD患者中不足10%,遠(yuǎn)低于ASO患者。3.2.3不同國家tao的減少速度1994年,Chang報(bào)道韓國TAO與ASO的比例是1960年4∶1,1970年增長率為2∶1,1990年1∶2。TAO的減少速度與日本相似,也是在1980年前后隨著國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展,TAO才迅速減少的。在印度,TAO占PAOD的45%~63%。尼泊爾的經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后,TAO的發(fā)病依然相當(dāng)高。1998年Fleshman報(bào)道的發(fā)病率為693例/10萬,比北美多50倍。土耳其是跨越歐亞和經(jīng)濟(jì)發(fā)展較慢的國家。1996年Baslas報(bào)道21年診治的TAO2626例,特別近些年來TAO的診治率在明顯增多。4tao疾病變化與現(xiàn)狀的思考4.1不同地區(qū)人群的發(fā)病率從全球幾個主要地區(qū)來看,TAO發(fā)病率的總趨勢是在下降,很顯然下降的速度與經(jīng)濟(jì)發(fā)展的快慢和人民生活水平有密切關(guān)系。即使在一個國家,由于地區(qū)和經(jīng)濟(jì)狀況不同,其發(fā)病率也會有相當(dāng)差異。例如在中國,1990年張培華等對15歲以上人群進(jìn)行流調(diào)結(jié)果推算,TAO的發(fā)病率分別是37.8例/10萬人和93.4例/10萬人。前者是以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和生活水平較高的上海市和江南四省為主,而后者則以農(nóng)村為主。這說明不同的生活水平與TAO發(fā)病率減少的關(guān)系。4.2tao的發(fā)病情況長期以來,一直認(rèn)為TAO基本是17~45歲男性吸煙者特有的疾病。小于20歲和大于45~50歲患病很少。本文作者調(diào)查TAO10401例中,小于20歲6.3%,大于41歲16.6%,男女患者分別是95.6%和4.4%。我們曾對1950~1987年國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的TAO進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),女性發(fā)病率1.1%~5.2%,只有1965年日本文獻(xiàn)1813例為11.6%。見表2。但近年來有些學(xué)者報(bào)道高齡和女性患者在增多。例如1999年Stvritinova等認(rèn)為TAO的發(fā)病變化是:女性(26.8%)和40歲以上患者在增多,