picc和cvc應(yīng)用于化療藥物的安全性和效果評價(jià)

picc和cvc應(yīng)用于化療藥物的安全性和效果評價(jià)

腫瘤患者需要長期靜脈化療。臨床上，中心靜脈置換管（rcc）和中央靜脈置換管（picc）用于每周導(dǎo)入的中心靜脈置換管。CVC為經(jīng)鎖骨上、下靜脈或頸內(nèi)靜脈途徑將導(dǎo)管置入中心靜脈;PICC是指由外周靜脈穿刺插管,使導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法。但對于這兩種置管方法在化療藥物使用中的臨床效果與安全性究竟何種更優(yōu),目前尚無定論,因此,有必要運(yùn)用Meta分析法對已有的研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)定量的綜合分析,以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。1數(shù)據(jù)和方法1.1研究終點(diǎn)指標(biāo)(1)研究類型均為比較兩種置管方法的臨床對照試驗(yàn);(2)用藥目的均為使用化療藥物進(jìn)行抗腫瘤治療;(3)研究結(jié)果中必須有2個及以上研究終點(diǎn)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析,研究終點(diǎn)指標(biāo)包括:一次穿刺成功率、穿刺操作時間、血?dú)庑匕l(fā)生率、局部動靜脈損傷率、血腫發(fā)生率、誤入動脈事件發(fā)生率、堵管發(fā)生率、脫管發(fā)生率、血栓發(fā)生率、導(dǎo)管滲漏率、導(dǎo)管局部感染率、脈管炎發(fā)生率、導(dǎo)管漂移率、留置時間共14項(xiàng)。1.2數(shù)據(jù)庫和檢索索力(1)由兩位評價(jià)員獨(dú)立檢索并交叉核對,遇問題時進(jìn)行討論解決;(2)文獻(xiàn)均采取計(jì)算機(jī)檢索,檢索的數(shù)據(jù)庫包括:Medline、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘、中國生物醫(yī)學(xué)文摘、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、西文會議全文及Cochrane圖書館;檢索年限均從各數(shù)據(jù)庫建庫至2009年7月;文獻(xiàn)檢索的語種限制為中文和英文;(3)根據(jù)以上檢索所得文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大回溯檢索。1.3研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)兩名評價(jià)員先通過獨(dú)立閱讀題目、摘要選擇相關(guān)文獻(xiàn)并閱讀相關(guān)文獻(xiàn)的全文,然后再對納入研究的每篇文獻(xiàn)按照J(rèn)adad量表進(jìn)行研究方案質(zhì)量評價(jià),如遇不一致,通過討論解決。1.4交叉核對,并進(jìn)行交叉核對由兩名評價(jià)員獨(dú)立對納入Meta分析的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取、輸入RevMan4.2軟件,并進(jìn)行交叉核對,如有分歧,通過討論或向第三位研究者咨詢解決。提取的資料包括研究病例數(shù)、操作例次、上述14項(xiàng)研究終點(diǎn)指標(biāo)。1.5各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)采用RevMan4.2軟件進(jìn)行Meta分析。首先采用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)法對各研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),以P=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn);當(dāng)各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時,使用固定效應(yīng)模型分析,反之則使用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。研究終點(diǎn)指標(biāo)包含計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料兩種類型,分別計(jì)算OR值與95%可信區(qū)間(CI)。1.6發(fā)表依賴的評估采用倒漏斗圖檢驗(yàn)分析是否有發(fā)表偏倚。2結(jié)果2.1搜索結(jié)果與質(zhì)量分析2.1.1納入文獻(xiàn)的基本特征英文文獻(xiàn)初次檢索未獲取相關(guān)文獻(xiàn),中文文獻(xiàn)初次檢索得到37篇文獻(xiàn),按照以上文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索,未再檢出相關(guān)文獻(xiàn)。按照排除標(biāo)準(zhǔn)排除15篇,最終有22篇納入分析[1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22]。納入文獻(xiàn)共包含病例2440例,操作2943例次;有19篇文獻(xiàn)給出了具體男女病例數(shù),男性1315例,女性831例;腫瘤種類因各研究差異較大,故此處未做統(tǒng)計(jì)。2.1.2整體得分:相對于現(xiàn)代判決時,全球總體得分較低,呈“雙軌”的格局根據(jù)Jadad量表評價(jià)結(jié)果,本次研究納入文獻(xiàn)的整體得分較低,5篇為2分,17篇為1分。22項(xiàng)研究在實(shí)施過程中均沒有使用盲法,部分文獻(xiàn)雖提到使用隨機(jī)分組,但是未說明具體實(shí)施方法。2.2并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)分析各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示:各研究中PICC和CVC兩組的一次穿刺成功率、穿刺操作時間、血?dú)庑匕l(fā)生率、局部動靜脈損傷率、血腫發(fā)生率、誤入動脈事件發(fā)生率、堵管發(fā)生率、脫管發(fā)生率、血栓發(fā)生率、導(dǎo)管滲漏率、脈管炎發(fā)生率的異質(zhì)性檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均采用固定效應(yīng)模型分析;兩組的導(dǎo)管局部感染率、導(dǎo)管漂移率、留置時間的異質(zhì)性檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示:相對于CVC組,PICC組的一次穿刺成功率高、穿刺操作時間短、留置時間長、血?dú)庑匕l(fā)生率低、血腫發(fā)生率低、誤入動脈事件發(fā)生率低、脫管發(fā)生率低、導(dǎo)管局部感染率低,但血栓發(fā)生率與脈管炎發(fā)生率卻高于CVC組,以上指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而局部動靜脈損傷率、堵管發(fā)生率、導(dǎo)管滲漏率、導(dǎo)管漂移率四項(xiàng)指標(biāo)在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2.1次穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)有19個研究共2181病例次比較了PICC與CVC的一次穿刺成功率。一次穿刺成功是指一針見血或3次以下皮下探刺。分析結(jié)果顯示:兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.39,95%CI(3.21,5.99)],提示PICC組的一次穿刺成功率高于CVC組。2.2.2操作時間的確定本次Meta分析共有4個研究提供了兩組的穿刺操作時間。穿刺操作時間是指從消毒皮膚開始到穿刺成功后固定好這一段時限。結(jié)果提示:PICC組的穿刺操作時間明顯短于CVC組[OR=-12.90,95%CI(-13.45,-12.35)]。2.2.3留置管的留置時間共有5個研究涉及690病例次比較了兩種置管方法導(dǎo)管的留置時間。Meta分析結(jié)果表明,PICC組的留置時間長于CVC組,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=20.07,95%CI(6.58,33.56)]。2.2.4picc與cvc的并發(fā)癥穿刺異常指標(biāo)包括堵管發(fā)生率、脫管發(fā)生率、誤入動脈事件發(fā)生率、局部動靜脈損傷率、血腫發(fā)生率,有20個研究比較了兩種置管方法的堵管發(fā)生率,其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.29,95%CI(0.96,1.73)]。有18個研究提供了PICC與CVC的脫管發(fā)生率,分析結(jié)果顯示:PICC組的脫管發(fā)生率低于CVC組,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.50,95%CI(0.33,0.78)]。有14篇文獻(xiàn)對兩種置管方法的誤入動脈事件發(fā)生率進(jìn)行了研究,合并分析結(jié)果表明,PICC組的發(fā)生率較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.08,95%CI(0.04,0.19)]。有4項(xiàng)研究提供了PICC與CVC的局部動靜脈損傷率,結(jié)果表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并4個比較兩組血腫發(fā)生率的研究結(jié)果示,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.18,95%CI(0.06,0.55)]。2.2.5血栓發(fā)生率、導(dǎo)管滲率與并發(fā)癥不良反應(yīng)指標(biāo)包括血?dú)庑匕l(fā)生率、血栓發(fā)生率、導(dǎo)管滲漏率、脈管炎發(fā)生率、導(dǎo)管局部感染率、導(dǎo)管漂移率。有15個研究比較了兩種置管方法的血?dú)庑匕l(fā)生率,合并分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.15,95%CI(0.07,0.32)],PICC組發(fā)生率低于CVC組。有3個研究提供了兩組的血栓發(fā)生率,分析結(jié)果表明PICC組的血栓發(fā)生率高于CVC組,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=10.64,95%CI(2.63,42.96)]。有5篇文獻(xiàn)對兩種方法的導(dǎo)管滲漏率進(jìn)行了比較研究,合并結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.64,95%CI(0.17,1.21)]。合并13個比較兩組脈管炎發(fā)生率的研究結(jié)果顯示,PICC組脈管炎的發(fā)生率高于CVC組,且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=9.34,95%CI(5.03,17.32)]。有18項(xiàng)研究提供了兩種方法的導(dǎo)管局部感染率,合并結(jié)果提示PICC組的導(dǎo)管局部感染率較CVC組低[OR=0.43,95%CI(0.24,0.75)]。有5篇文獻(xiàn)對兩組的導(dǎo)管漂移率進(jìn)行了研究,Meta分析結(jié)果表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=5.87,95%CI(0.93,37.12)]。2.3發(fā)表選擇法的評估，并在總結(jié)分析中發(fā)現(xiàn)錯誤的圖3討論3.1納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)本次Meta分析共納入了22項(xiàng)研究,均對PICC及CVC兩種置管方法在輸入化療藥物時的臨床效果進(jìn)行了比較,所有研究均為已發(fā)表的文獻(xiàn),無灰色文獻(xiàn)。但納入本次研究文獻(xiàn)的Jadad得分較低,無一篇文獻(xiàn)達(dá)到3分,整體質(zhì)量不高。此外,本次Meta分析僅納入以中、英兩種語種文發(fā)表的研究,未納入其他語言發(fā)表的研究,因而可能存在語言性偏倚。3.2picc置管方法的成本效益分析本次Meta分析結(jié)果顯示:在靜脈輸入化療藥物時,PICC組在一次穿刺成功率、穿刺操作時間、血?dú)庑匕l(fā)生率、血腫發(fā)生率、誤入動脈事件發(fā)生率、脫管發(fā)生率、導(dǎo)管局部感染率、帶管時間八項(xiàng)研究終點(diǎn)指標(biāo)方面明顯優(yōu)于CVC組;但PICC組脈管炎發(fā)生率及血栓發(fā)生率卻明顯高于CVC組。由于PICC置管方法是經(jīng)由外周靜脈穿刺導(dǎo)入,外周靜脈為可見血管、比較直觀,周圍無重要組織,PICC的導(dǎo)管也比較柔軟;而CVC置管方法因穿刺靜脈部位較深而只能行盲穿,加之CVC的導(dǎo)管粗硬,易導(dǎo)致血?dú)庑?、誤入動脈、發(fā)生血腫等,因此PICC不僅一次穿刺成功率高、穿刺操作時間短,而且發(fā)生血?dú)庑亍⒀[、誤入動脈等不良反應(yīng)的幾率也較CVC低。由于PICC導(dǎo)管較長又長期漂浮在血管中,會使血液形成渦流從而易發(fā)生微血栓。此外PICC的導(dǎo)管固定不良、導(dǎo)管末端位置不理想,護(hù)士操作熟練程度差、患者年齡大、血流速度慢等也是PICC置管方法血栓發(fā)生率較高的原因。本次Meta分析結(jié)果還顯示:PICC與CVC在堵管發(fā)生率、導(dǎo)管滲漏率、局部動靜脈損傷率、導(dǎo)管漂移率方面的組間差異無顯著意義。PICC導(dǎo)管的價(jià)格較CVC導(dǎo)管貴2~3倍,這可能是制約其廣泛應(yīng)用的一個重要因素。本次Meta分析雖未納入成本效益研究終點(diǎn)指標(biāo),但有研究發(fā)現(xiàn),由于PICC的置管時間長,加之因脫管、導(dǎo)管局部感染等因素導(dǎo)致的PICC拔管率低,PICC與CVC兩組的費(fèi)用可基本持平。還有研究報(bào)道,近年來三向瓣膜式輸出液體的PICC導(dǎo)管的使用,可使PICC的維護(hù)和護(hù)理費(fèi)用大為降低;加之CVC并發(fā)癥發(fā)生率較高,后期治療費(fèi)用相對增加。至于兩組在成本