導(dǎo)管溶栓治療急性下肢動脈缺血的療效和安全性

導(dǎo)管溶栓治療急性下肢動脈缺血的療效和安全性

急性下肢動脈血栓形成（acutimbi）包括急性動脈血栓形成和動脈樣硬化狹窄（aso）。也有血栓形成和尿失禁的動脈管炎（tho）。本病起病急驟,如不及時處理,數(shù)天內(nèi)即可引起肢體壞死,導(dǎo)致截肢,甚至危及生命。傳統(tǒng)的治療主要是切開取栓,但往往不能完全取出血栓,尤其是小腿遠(yuǎn)端的栓子。近年隨著血管腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展,導(dǎo)管溶栓(catheter-directedthrombolysis,CDT)日漸顯示出它的優(yōu)勢,但也隨之出現(xiàn)一些值得探討的問題。本文總結(jié)我院2年來導(dǎo)管溶栓治療急性下肢動脈缺血的病例,報道如下。1材料和方法1.1急性下肢動脈活檢形成收集2008年1月1日至2009年12月31日就診于我院急性下肢動脈缺血行導(dǎo)管溶栓治療的病例共56例,急性定義為發(fā)病至就診時間≤1周,急性下肢動脈缺血包括急性動脈栓塞10例、動脈硬化閉塞癥繼發(fā)血栓形成44例其中血管轉(zhuǎn)流術(shù)后血栓形成10例、及脈管炎繼發(fā)血栓形成2例。男∶女為35∶21,年齡43~95歲,平均72歲,起病時間1h~1周,平均1.83d。病變所累及左側(cè)∶右側(cè)∶雙側(cè)為25∶26∶5。56例患者中合并糖尿病14例(25%)、心房顫動20例(36%)、腦梗死10例(18%)、高血壓病26例(46%)。1.2方法1.2.1尿激酶給藥及術(shù)后觀察采用Seldinger技術(shù),經(jīng)對側(cè)、同側(cè)或肱動脈穿刺置管造影,明確血栓部位及遠(yuǎn)端流出道情況。置入相應(yīng)長度帶有側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管,根據(jù)術(shù)前纖維蛋白原濃度,給予尿激酶25萬u全量或半量。術(shù)后采用脈沖式灌注方法,微泵給予尿激酶(urokinase,UK)4萬~10萬u/h,根據(jù)檢測纖維蛋白原水平,調(diào)整UK用量,總UK劑量100萬~300萬u。觀察患者皮溫、皮色、動脈搏動及全身情況。54例第2天、2例第3天行動脈DSA復(fù)查,據(jù)血管狹窄程度行球囊擴(kuò)張19例和支架植入術(shù)8例。1.2.2績效評估2結(jié)果2.1并發(fā)癥的治療治愈10例(17.8%),有效38例(67.9%),無效8例(14.3%),總有效率為85.7%。治愈者均為急性動脈栓塞,經(jīng)導(dǎo)管溶栓后皮溫正常、疼痛消失;有效者包括經(jīng)球囊擴(kuò)張者19例和支架植入者8例(圖1),皮溫基本恢復(fù)、疼痛改善;無效者8例包括因急性下肢疼痛、壞死經(jīng)導(dǎo)管溶栓后無明顯改善,行截肢術(shù)者6例,1例脈管炎皮溫、皮色、疼痛無改善,1例腹主動脈-髂動脈血栓行導(dǎo)管溶栓患者難以忍受轉(zhuǎn)為切開取栓。本組死亡4例,1例術(shù)前冠脈旁路術(shù)后腎衰竭、呼吸衰竭,1例全身多發(fā)動脈瘤伴腎衰竭,1例導(dǎo)管溶栓后昏迷、CT證實腦畸形血管破裂,1例術(shù)前本身腎功能不全、術(shù)后腎衰竭。2.2腎衰竭的部位本組患者發(fā)生并發(fā)癥11例(19.6%)。包括穿刺點血腫5例(8.9%),3例手術(shù)切開行動脈修補術(shù)。腎功能不全3例(5.4%),1例1個月后恢復(fù)正常、1例術(shù)前存在腎功能不全術(shù)后腎衰竭死亡、1例全身多發(fā)動脈瘤術(shù)后腎衰竭。缺血再灌注損傷2例(3.6%),1例小腿脛前皮膚大片紅腫,1例相同部位壞死。1例(1.7%)腦畸形血管破裂出血死亡。與導(dǎo)管溶栓直接相關(guān)的6例(10.7%),為穿刺點血腫5例和腦畸形血管破裂出血1例。3討論3.1急性下肢動脈水腫急性下肢動脈缺血不論是動脈栓塞還是動脈硬化或脈管炎繼發(fā)急性血栓形成,最常見原因為心房顫動,其次是動脈粥樣硬化斑塊或動脈瘤附壁血栓脫落,或動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后吻合口狹窄繼發(fā)血栓形成,還有一些病例無明顯原因。本組病例合并心房顫動者20例,占36%;旁路轉(zhuǎn)流血管血栓形成10例,占17.9%。急性下肢動脈缺血根據(jù)病史及典型的臨床癥狀,不難作出診斷。B超和CTA等可進(jìn)一步明確血栓的部位及血管情況,并可初步區(qū)分動脈栓塞還是動脈硬化或脈管炎繼發(fā)血栓形成。3.2導(dǎo)管溶栓的優(yōu)點一經(jīng)診斷,即刻手術(shù)。手術(shù)方法主要有動脈切開Fogarty導(dǎo)管取栓和動脈導(dǎo)管溶栓。資料表明,切開取栓和導(dǎo)管溶栓在治療效果上無明顯差異。動脈導(dǎo)管溶栓由于具有以下優(yōu)點得以在臨床廣泛應(yīng)用:無切口、對血管內(nèi)膜損傷小、對小動脈特別小腿遠(yuǎn)端及側(cè)支血管血栓也有效、并由于是逐步開放血流,所以缺血再灌注損傷小等。導(dǎo)管溶栓盡管有以上優(yōu)點,但并不能完全替代取栓術(shù),如下肢出現(xiàn)花斑,即使壓之退色,導(dǎo)管溶栓因其起效較慢,所以往往仍需要盡快切開取栓。但在取栓后開放血流時,建議進(jìn)行預(yù)處理逐步開放血流。另有極少數(shù)栓子對溶栓藥物可能并不敏感;或少數(shù)患者因?qū)Ч苋芩ㄌ弁床荒苣褪?特別是小腿動脈或腘動脈遠(yuǎn)端血栓形成者,可在溶栓導(dǎo)管中加入少量利多卡因。3.3溶栓效果的監(jiān)測溶栓藥物有鏈激酶、UK及組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)。鏈激酶無論從溶栓效果還是出血并發(fā)癥,都遜于后兩者,因而臨床不常用。小樣本隨機(jī)試驗顯示rt-PA的出血并發(fā)癥略高于尿激酶,大樣本STILE研究中兩者療效及安全性相當(dāng)。而UK因價格低廉在臨床使用更廣。本組UK一般使用1d,個別患者使用2~3d。劑量100萬~300萬u,每6~8小時監(jiān)測纖維蛋白原,其值小于1g/L時,停用UK,并及時行動脈造影判斷溶栓效果。導(dǎo)管溶栓時,選擇合適長度的溶栓導(dǎo)管將之完全置于血栓內(nèi),使溶栓藥物充分接觸血栓,達(dá)到最滿意效果。我們采用目前常用的脈沖式灌注(pulsesprayinfusion),帶有側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管,給予足夠劑量的溶栓藥物,并根據(jù)檢測纖維蛋白原調(diào)整用量,一般1~2d均可溶解。3.4血管導(dǎo)管溶栓效果本組病例總有效率為85.7%。治愈10例均為急性動脈栓塞,即表明單純的動脈栓塞導(dǎo)管溶栓效果滿意,特別是小腿動脈或側(cè)支動脈中有血栓者,切開取栓不可能完全取出,而導(dǎo)管溶栓有其獨到之處。有效者38例包括經(jīng)球囊擴(kuò)張者19例和支架植入者8例,導(dǎo)管溶栓后如有血管明顯狹窄,即行球囊擴(kuò)張或支架植入,以保證其長期的血管通暢。38例中有轉(zhuǎn)流PTFE人工血管或自體血管血栓10例,經(jīng)導(dǎo)管溶栓血栓溶解和吻合口腔內(nèi)成形后好轉(zhuǎn)。有資料顯示,轉(zhuǎn)流血管導(dǎo)管溶栓效果較為滿意。無效者8例,包括因急性下肢疼痛、壞死經(jīng)導(dǎo)管溶栓后無明顯改善而行截肢術(shù)者6例,該6例皆為就診時下肢已有足部皮膚青紫發(fā)黑,血管狹窄閉塞嚴(yán)重,血栓難以溶解。所以提醒我們一經(jīng)確診,即刻手術(shù)。1例脈管炎小腿遠(yuǎn)端及足部血管閉塞。另1例腹主動脈-髂動脈血栓患者導(dǎo)管溶栓難以忍受轉(zhuǎn)為切開取栓。本組病例發(fā)生并發(fā)癥11例(19.6%),與導(dǎo)管溶栓直接相關(guān)的6例(10.7%)。即穿刺點血腫5例和腦畸形血管破裂出血1例,與文獻(xiàn)報道8%~13%相近。穿刺點血腫5例如規(guī)范壓迫、患者配合完全可以避免。本組死亡4例,除1例腦畸形血管破裂出血死亡外,其余3例與導(dǎo)管溶栓并沒有直接關(guān)系。當(dāng)然,應(yīng)重視治療期間全身情況的監(jiān)測。導(dǎo)管溶栓作為治療急性下肢動脈缺血的一種微創(chuàng)技術(shù),具有臨床應(yīng)用價值。如能做到正確操作,嚴(yán)密監(jiān)測,導(dǎo)管溶栓是一種較為安全有效的治療方法,值得進(jìn)一步開展。治愈:血栓完全溶解,血管無明顯狹窄,遠(yuǎn)端動脈搏動