顳葉癲癇的發(fā)病基礎(chǔ)及手術(shù)治療

顳葉癲癇的發(fā)病基礎(chǔ)及手術(shù)治療

癲癇手術(shù)的快速發(fā)展為癲癇神經(jīng)病理學(xué)的研究創(chuàng)造了良好的條件。人們還更加關(guān)注是否可以通過神經(jīng)病理學(xué)研究闡明難治性癲癇的發(fā)病機制，并制定臨床治療計劃。本研究收集2003年9月至2005年10月間在我院癲癇中心進行手術(shù)治療的顳葉癲癇病例53例,分析其病理學(xué)改變,從一個側(cè)面探討顳葉癲癇的發(fā)病基礎(chǔ)和手術(shù)治療的策略。數(shù)據(jù)和方法1.納入研究的性別選取2003年9月~2005年10月間在本癲癇中心進行治療的癲癇患者,經(jīng)致癇灶定位評估,篩選出適合手術(shù)治療的顳葉癲癇患者進入本研究組。入選的顳葉癲癇共53例,男37例,女16例。年齡7~42歲,平均23.8±7.9歲。病史1~25年,平均11.0±6.4年。2.方法(1)癲癇發(fā)作的位置經(jīng)MRI、發(fā)作間期SPECT、發(fā)作間期和發(fā)作期V-EEG以及臨床癥狀學(xué)評估等綜合定位方法,確認致癇灶位于一側(cè)顳葉。(2)哌葉切除范圍充分暴露前顳葉腦組織后,應(yīng)用32導(dǎo)皮層格柵電極,進行皮層EEG監(jiān)測,進一步確認異常放電的位置和范圍后,行前顳葉切除術(shù)。通常的切除范圍包括:左側(cè)顳葉4.5cm、右側(cè)顳葉5.5cm以內(nèi)的顳葉組織,包括2~3cm長的海馬頭部及海馬旁回和杏仁核。如果仍殘余顯著的癇性放電,則進行適當?shù)难a充切除。(3)腦石蠟切片和免疫組化染色新鮮標本編號并進行大體拍照,沿標本冠狀平面或垂直于皮層表面的方向,每間隔5mm或7mm左右將標本逐一切開,再將腦切片進行大體拍照,并于每一切片的背后編號。選取部分病變組織包埋后放于-70℃冰箱凍存,以備將來進一步研究使用。將其余的腦組織切片放入20%磷酸福爾馬林固定液中固定4天以上,選取需做石蠟切片的腦組織切片放入70%乙醇中脫水24小時,取出放入脫脂液脫脂24小時,放入自動脫水機中,以設(shè)定的程序進行脫水、透明、浸蠟,整個程序運行49小時,再進行石蠟包埋,切片,染色,封片。此外,應(yīng)用神經(jīng)膠質(zhì)標記抗體GFAP和神經(jīng)元標記抗體NF進行免疫組化染色。讀片時詳細描述皮層分層結(jié)構(gòu),細胞形態(tài)、數(shù)量、分布,海馬結(jié)構(gòu)及其他病變組織。按照Palmini等提出的新的皮質(zhì)發(fā)育不良(malformationofcorticaldevelopment,MCD)的分類方法,將MCD分為兩種主要類型:輕度皮質(zhì)發(fā)育不良(mildMCD)和局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(FCD)。(4)療效評估標準術(shù)后隨訪6個月~2年,參照譚啟富教授的分級標準,進行如下的療效評估:Ⅰ級:癲癇發(fā)作消失或偶有1~2次發(fā)作;Ⅱ級:癲癇發(fā)作減少≥75%;Ⅲ級:癲癇發(fā)作減少<75%。mcd主要表現(xiàn)為表1種形式的混凝土疾病MRI檢查結(jié)果顯示:顳葉內(nèi)側(cè)異常信號或典型海馬硬化25例,顳葉皮層或白質(zhì)內(nèi)異常信號或占位病變14例,軟化灶3例,鈣化灶和腦積水各1例,未發(fā)現(xiàn)異常改變的9例。本組病例病理改變可以分為8個主要類型:海馬硬化30例、皮質(zhì)發(fā)育不良29例、灰質(zhì)異位或腦回畸形2例、瘢痕性小腦回畸形2例、腫瘤8例、血管畸形1例、慢性炎癥1例以及軟化灶或瘢痕4例。其中最常見的是海馬硬化和皮質(zhì)發(fā)育不良,共35例(66.0%),而且這兩種改變伴隨出現(xiàn)于24例中,僅表現(xiàn)海馬硬化的6例,僅表現(xiàn)皮質(zhì)發(fā)育不良5例。根據(jù)Palmini的分類標準,本組的29例MCD中,輕度皮質(zhì)發(fā)育不良11例,Ⅰ型FCD17例,Ⅱ型FCD1例。其次常見的是腫瘤,共8例,分5種類型,除2例低級別的膠質(zhì)瘤外,還包括胚胎發(fā)育障礙性神經(jīng)上皮瘤(dysembryoplasticneuroepithelialtumors,DNT)1例、神經(jīng)節(jié)細胞膠質(zhì)瘤(gangliogliomas,GGs)2例、混合性神經(jīng)元膠質(zhì)腫瘤2例、促纖維增生性大腦半球神經(jīng)元膠質(zhì)瘤(WHOⅠ-Ⅱ)1例,這些都是相對少見的腫瘤類型。本組療效結(jié)果:53例中,Ⅰ級44例,Ⅱ級4例,Ⅲ級5例,即療效滿意的83.0%(44/53),效果良好的7.6%(4/53),療效差的9.6%(5/53)。單純海馬硬化組中1級4例,3級2例;存在MCD的病理組(單純MCD或伴海馬硬化組)中Ⅰ級共24例,Ⅱ級2例,Ⅲ級3例;腫瘤組中Ⅰ級7例,Ⅱ級1例;軟化灶和瘢痕組中Ⅰ級3例,Ⅱ級1例。mcd與海馬硬化的關(guān)系目前認為顳葉癲癇根據(jù)不同的病理學(xué)改變可以大致分為顳葉內(nèi)側(cè)癲癇(mesialtemporallobeepilepsy,MTLE)、病灶相關(guān)性顳葉癲癇和隱源性顳葉癲癇三大類。據(jù)統(tǒng)計,MTLE約占局限性癲癇的60%~70%,而顳葉內(nèi)側(cè)硬化是MTLE最常見的病理改變,其基本特征是神經(jīng)元的丟失和反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)細胞增生,而中樞神經(jīng)系統(tǒng)對此做出的反應(yīng)是神經(jīng)突觸的重組,意在重新激活神經(jīng),這一過程被稱為異常的軸突發(fā)芽或反應(yīng)性突觸發(fā)生。而在海馬產(chǎn)生的這種軸樹突觸可能使神經(jīng)元興奮性增高,具有癲癇源性。在本組中,56.6%(30/53)的顳葉切除標本中存在海馬硬化表現(xiàn)。然而,盡管海馬硬化是顳葉癲癇手術(shù)切除標本中常見的病理發(fā)現(xiàn),但它并不是顳葉癲癇特異性的病變。海馬是一個極易受損的敏感部位,多種情況(缺血缺氧、血管病變、炎癥反應(yīng)和變性過程等)均可引起不同程度的海馬病變。除MTLE外,病灶相關(guān)性顳葉癲癇約占顳葉癲癇的20%~40%,主要為低級別腫瘤(如低級別的膠質(zhì)瘤、DNT、GGs等)、血管畸形(如海綿狀血管瘤、AVM等)、發(fā)育異常(如皮質(zhì)發(fā)育不良、灰質(zhì)異位、腦回腦裂畸形等)和萎縮性病變(腦軟化、皮質(zhì)瘢痕等)等等。不同癲癇中心所報告的病例有所不同。這些病變可以與海馬硬化共存,MRI可以在15%~20%的顳葉內(nèi)側(cè)硬化病例中發(fā)現(xiàn)這種病變,稱之為雙重病理。而在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)的異常遠遠不止這些,可以達到30%或更高。在本組研究中,術(shù)前的MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)34.0%(18/53)的患者存在除海馬硬化外的其他顳葉病變。其中腫瘤占44.4%(8/18),多為低度惡性(WHOⅠ-Ⅱ級),相對少見的類型,除引起難治性癲癇外無其他臨床表現(xiàn),手術(shù)治療預(yù)后良好。近些年來,人們越來越多地認識到顳葉的皮質(zhì)發(fā)育不良也是引發(fā)顳葉癲癇的一個重要原因。一組7374例的尸檢報告顯示,在正常腦組織中MCD的發(fā)生率為1.7%,而在癲癇病人中,其發(fā)生率高達46.5%。在臨床報告中,嬰幼兒頑固性癲癇患者中MCD發(fā)生率為68%,而在兒童和成人中比例為26%。MCD已成為研究頑固性癲癇的一個熱點問題,而對MCD的不斷認識也使得隱源性顳葉癲癇逐漸減少。有報道顯示在一組由海馬硬化引起的兒童和青少年顳葉癲癇中,79%的病理標本中可以發(fā)現(xiàn)這種伴有皮質(zhì)發(fā)育不良的雙重病理現(xiàn)象。本組43.4%(23/53)的病例為海馬硬化以外的其他病理改變,45.3%(24/53)的標本中可以發(fā)現(xiàn)雙重病理現(xiàn)象。然而,MCD的術(shù)前診斷具有一定的困難,目前多數(shù)報道顯示大約1/3的MCD病人即使應(yīng)用高分辨率的MRI也難以發(fā)現(xiàn)異常。顳葉病灶與顳葉內(nèi)側(cè)硬化之間的病理生理關(guān)系仍不很清楚,在本研究中,MCD的病理表現(xiàn)出現(xiàn)在29例(54.7%)的顳葉標本中,其中24例(82.8%)伴隨有海馬硬化征象。在其他一些報道中也有類似現(xiàn)象。這足以引起我們認真思考MCD與海馬硬化間的關(guān)系,而不是僅僅滿足于海馬硬化的診斷。有研究認為反復(fù)傳入的癲癇放電可能釋放興奮性毒素,以及鈣超載的機制可以造成海馬硬化性損傷。這可以解釋顳葉病灶與海馬硬化的聯(lián)系要比顳葉外病灶更加密切。MCD可能是在胚胎發(fā)育過程或嬰兒早期階段受到外界影響而產(chǎn)生的神經(jīng)元遷移障礙,而海馬的硬化可能是出生前后或嬰幼兒、兒童時期受缺氧、發(fā)熱等因素影響而逐漸形成的病理性改變。因此,在一些有明顯的MCD,而海馬硬化相對輕微的病例中,有理由懷疑MCD是其癲癇發(fā)作的根本原因,而海馬硬化只是繼發(fā)的改變,或共同參與了難治性癲癇的形成過程。此外,另一種解釋是顳葉病灶與顳葉內(nèi)側(cè)硬化有共同的發(fā)育起源,相關(guān)遺傳因子的表達可能嚴格限制于顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),或者在不同程度上包括顳葉白質(zhì)和新皮層。這就不難理解為什么一部分經(jīng)過非常嚴格篩選的病例,在行選擇性海馬杏仁核切除術(shù)后依然不能控制癲癇發(fā)作。針對MTLE,一些醫(yī)生倡導(dǎo)施行選擇性海馬杏仁核切除術(shù),認為該手術(shù)可以達到與經(jīng)典的前顳葉切除術(shù)相當?shù)寞熜?而減輕術(shù)后的認知功能障礙。迄今為止,很多單位已經(jīng)對選擇性海馬杏仁核切除術(shù)積累了大量的臨床手術(shù)經(jīng)驗,然而遺憾的是,只有較少的研究報道了隨訪1年以上的癲癇控制療效,11項研究總的控制率為55%。更少有系統(tǒng)的研究報道該手術(shù)對認知功能的具體影響。雖然手術(shù)避免了對顳葉新皮層或白質(zhì)的損傷,但臨床資料尚不足以證實是否可以減少神經(jīng)心理學(xué)或其他方面的并發(fā)癥。Gleissner等的研究顯示,MTLE的患者在行選擇性海馬杏仁核切除術(shù)后,也出現(xiàn)明顯的言語記憶減退,尤其是行左側(cè)手術(shù)的患者。當存在海馬外病灶時,嚴重的海馬細胞丟失和(或)異常的軸突發(fā)芽存在的比例相當高。此時,致癇灶往往比病灶的范圍更大,并常常包括顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。腦深部電極監(jiān)測常常顯示發(fā)作起始于內(nèi)側(cè)邊緣結(jié)構(gòu),這提示有其他病灶存在時,海馬也有可能是獨立的致癇灶。臨床實踐也證實,單純切除病灶的手術(shù)效果往往不佳。可見在有病灶的顳葉癲癇中,即使MRI未顯示海馬萎縮,也常常需要切除內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)。關(guān)于不切除顳葉內(nèi)側(cè)邊緣結(jié)構(gòu)的一個理由是可能防止術(shù)后出現(xiàn)記憶功能缺失。然而,到目前為止還沒有研究有力地支持這種觀點。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)實現(xiàn)記憶功能依賴于經(jīng)顳葉白質(zhì)的感覺傳入,雖然手術(shù)可以保留完整的內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),但如果切除了大量的傳入或傳出軸突聯(lián)系,也可能使該側(cè)的記憶環(huán)路失去了作用。因此,雖然單純切除額