團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(A型)條款

中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（A型）條款第一條保險(xiǎn)合同的構(gòu)成團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（A型）合同（以下簡稱本合同）由保險(xiǎn)單及所附條款、批注、批單、以及與本合同有關(guān)的投保單、健康聲明書和其他書面協(xié)議共同構(gòu)成。第二條投保范圍凡機(jī)關(guān)、團(tuán)體、企事業(yè)單位的在職職工，在參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，均可作為被保險(xiǎn)人，由其所在單位作為投保人向中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡稱本公司）投保本保險(xiǎn)。投保時(shí)，單位投保人數(shù)不應(yīng)低于八人，而且符合投保條件的人員必須全部投保。第三條保險(xiǎn)期間本合同保險(xiǎn)期間為一年，自本公司同意承保、收取保險(xiǎn)費(fèi)并簽發(fā)保險(xiǎn)單的次日起至期滿日止。第四條保險(xiǎn)金額和保險(xiǎn)費(fèi)一、本合同每一被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額最低為人民幣3,000元，最高為人民幣50,000元。二、投保人可與本公司商定設(shè)立公共保險(xiǎn)金額，該保險(xiǎn)金額不記入被保險(xiǎn)人個(gè)人名下。投保人設(shè)立的公共保險(xiǎn)金額最低為全部被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)金額總和的1%，最高為3%。三、保險(xiǎn)費(fèi)由投保人在投保時(shí)一次交清，并在保險(xiǎn)單上載明。第五條保險(xiǎn)責(zé)任在本合同有效期間內(nèi)，本公司負(fù)下列保險(xiǎn)責(zé)任：一、對于被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療服務(wù)提供單位就醫(yī)或者配藥所支出的、并在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)應(yīng)由被保險(xiǎn)人自理的醫(yī)療費(fèi)用，本公司按照下列規(guī)定給付保險(xiǎn)金:、當(dāng)累計(jì)發(fā)生的門診、急診醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱門診醫(yī)療費(fèi)用）超過門診免賠額時(shí)，本公司在扣除門診免賠額后，將其余額按本合同約定的給付比例給付門診保險(xiǎn)金。門診免賠額和門診醫(yī)療費(fèi)用給付比例由投保人在投保時(shí)與本公司協(xié)商確定，并在保險(xiǎn)單上載明。、當(dāng)累計(jì)發(fā)生的住院、急診觀察室醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱住院醫(yī)療費(fèi)用）超過住院免賠額時(shí)，本公司在扣除住院免賠額后，將其余額按本合同約定的給付比例給付住院保險(xiǎn)金。住院免賠額和住院醫(yī)療費(fèi)用給付比例由投保人在投保時(shí)與本公司協(xié)商確定，并在保險(xiǎn)單上載明，但投保人確定的門診免賠額不能低于住院免賠額。二、對于被保險(xiǎn)人因道路交通事故導(dǎo)致意外傷害，在指定醫(yī)療服務(wù)提供單位就醫(yī)或者配藥所支出的、并在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)可予支付的醫(yī)療費(fèi)用，本公司在扣除人民幣100元免賠額后，將其余額按90%的比例給付交通意外醫(yī)療保險(xiǎn)金。三、當(dāng)本公司累計(jì)給付的各項(xiàng)保險(xiǎn)金達(dá)到被保險(xiǎn)人個(gè)人名下的保險(xiǎn)金額時(shí)，本合同對該被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任終止，但有本條第四款規(guī)定的情形除外。四、（可選擇項(xiàng)目）投保人設(shè)立公共保險(xiǎn)金額時(shí)，當(dāng)本公司累計(jì)給付的保險(xiǎn)金達(dá)到被保險(xiǎn)人個(gè)人名下的保險(xiǎn)金額時(shí)，經(jīng)投保人同意，本公司按照本條第一、二款的規(guī)定在公共保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)給付保險(xiǎn)金，但最高不超過該被保險(xiǎn)人個(gè)人名下保險(xiǎn)金額的一倍。無論一個(gè)或多個(gè)被保險(xiǎn)人使用公共保險(xiǎn)金額，本公司累計(jì)給付的金額以公共保險(xiǎn)金額為限。本款所述的累計(jì)給付包括對全部被保險(xiǎn)人所發(fā)生的保險(xiǎn)金給付。第六條責(zé)任免除因下列情形之一導(dǎo)致被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任：一、不在當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；二、當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的非處方藥；三、未在指定醫(yī)療服務(wù)提供單位診療；四、健康護(hù)理等非治療性行為；五、在康復(fù)醫(yī)院、聯(lián)合診所、民辦醫(yī)院、私人診所、掛床等治療；六、洗牙、潔齒、整容、矯形、驗(yàn)眼配鏡、裝配假眼、假牙、假肢或者助聽器等；七、因投保前患有的惡性腫瘤、心臟病（心功能不全I(xiàn)I級以上）、心肌梗塞、白血病、高血壓病（II級以上）、肝硬化、慢性阻塞性支氣管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血、先天性疾病、精神病、癲癇、特定傳染病、艾滋病、性傳播疾病或投保時(shí)正患病住院所支出的醫(yī)療費(fèi)用；八、非應(yīng)由本人支付的醫(yī)療費(fèi)用；九、在本合同有效期外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；十、在香港特別行政區(qū)、澳門特別行政區(qū)、臺灣地區(qū)和中國境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；十一、戰(zhàn)爭、軍事行動(dòng)、暴亂或者武裝叛亂；十二、核爆炸、核輻射或者核污染。第七條指定醫(yī)療服務(wù)提供單位投保人可在本公司給出的指定醫(yī)療服務(wù)提供單位中為被保險(xiǎn)人任意選擇其中的指定醫(yī)院或者指定零售藥店進(jìn)行就醫(yī)、配藥。若因指定醫(yī)院條件限制，被保險(xiǎn)人需轉(zhuǎn)至非指定醫(yī)院治療時(shí)，必須經(jīng)原治病醫(yī)院會(huì)診，出具轉(zhuǎn)院證明并經(jīng)本公司同意。被保險(xiǎn)人工作或者居住在外省市的，經(jīng)投保人和本公司同意，可以到當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)予以定點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)提供單位進(jìn)行治療。若指定醫(yī)療服務(wù)提供單位有不合理收費(fèi)行為或者違反當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療主管部門的有關(guān)規(guī)定，本公司有權(quán)取消該醫(yī)院或零售藥店的指定資格，并通知投保人。第八條如實(shí)告知訂立本合同時(shí)，本公司應(yīng)向投保人明確說明本合同的條款內(nèi)容，特別是責(zé)任免除條款，并可以就投保人、被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出書面詢問，投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。投保人、被保險(xiǎn)人故意未履行如實(shí)告知義務(wù)，本公司有權(quán)解除本合同，并對于本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并且不退還保險(xiǎn)費(fèi)。投保人、被保險(xiǎn)人因過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響本公司決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，本公司有權(quán)解除本合同；對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，本合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，本公司不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)。第九條受益人除另有指定外，本合同各項(xiàng)保險(xiǎn)金的受益人均為被保險(xiǎn)人本人。第十條保險(xiǎn)事故的通知投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)于被保險(xiǎn)人治療結(jié)束后三十日內(nèi)通知本公司。否則，投保人、被保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)由于通知遲延致使本公司增加的勘查、檢驗(yàn)等項(xiàng)費(fèi)用，但因不可抗力導(dǎo)致的遲延除外。第十一條保險(xiǎn)金的申請一、被保險(xiǎn)人支出醫(yī)療費(fèi)用的，由受益人作為申請人，填寫保險(xiǎn)金給付申請書，并憑下列證明和資料向本公司申請給付保險(xiǎn)金：1．保險(xiǎn)合同及保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)；2．申請人的戶籍證明與身份證件；．指定醫(yī)療服務(wù)提供單位出具的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、診斷證明及病歷；4．本公司要求的申請人所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因等相關(guān)的證明、資料。二、本公司收到申請人的保險(xiǎn)金給付申請書及上述證明和資料后，對確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，履行給付保險(xiǎn)金的義務(wù)；對不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，向申請人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書。三、本公司自收到申請人的保險(xiǎn)金給付申請書及上述證明和資料之日起六十日內(nèi)，對屬于保險(xiǎn)責(zé)任而給付保險(xiǎn)金的數(shù)額不能確定的，根據(jù)已有證明和資料，按可以確定的最低數(shù)額先予以支付，本公司最終確定給付保險(xiǎn)金的數(shù)額后，給付相應(yīng)的差額。四、申請人對本公司請求給付保險(xiǎn)金的權(quán)利，自其知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起二年不行使而消滅。第十二條合同內(nèi)容的變更在本合同有效期內(nèi)，經(jīng)投保人和本公司協(xié)商，可以變更本合同的有關(guān)內(nèi)容，由本公司在保險(xiǎn)單上批注或者附貼批單。第十三條投保人解除合同的處理一、投保人于本合同成立后，可以要求解除本合同。投保人要求解除本合同時(shí)，應(yīng)提供下列證明和資料：．保險(xiǎn)合同；．保險(xiǎn)費(fèi)收據(jù)；．解除合同申請書。二、本合同自本公司接到解除合同申請書之日起終止。投保人要求解除本合同的，本公司于接到上述證明和資料之日起三十日內(nèi)，對于未發(fā)生過保險(xiǎn)金給付的被保險(xiǎn)人，本公司退還該被保險(xiǎn)人的未滿期保險(xiǎn)費(fèi)；對于已發(fā)生過保險(xiǎn)金給付的被保險(xiǎn)人，本公司不退還任何保險(xiǎn)費(fèi)。第十四條被保險(xiǎn)人變動(dòng)一、投保人因所屬人員變動(dòng)需要增加被保險(xiǎn)人的，應(yīng)書面通知本公司，經(jīng)本公司審核同意，于收取本公司規(guī)定的保險(xiǎn)費(fèi)的次日起開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。新增加的被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)期滿日與本合同的保險(xiǎn)期滿日相同。二、投保人因被保險(xiǎn)人離職或其他原因需要減少被保險(xiǎn)人的，應(yīng)書面通知本公司，本合同對該被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任自通知到達(dá)之日起終止，并按照投保人解除合同的有關(guān)規(guī)定辦理。三、如果本合同被保險(xiǎn)人人數(shù)減少到符合參加本保險(xiǎn)條件的在職人員總數(shù)的百分之七十五以下時(shí)，本公司有權(quán)解除本合同，并按照投保人解除合同的有關(guān)規(guī)定辦理。第十五條爭議處理本合同爭議的解決方式，由當(dāng)事人在合同中約定從下列兩種方式中選擇一種：一、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交XXX仲裁委員會(huì)仲裁；二、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向人民法院提起訴訟。第十六條釋義被保險(xiǎn)人自理的醫(yī)療費(fèi)用：是指被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除由當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門按比例承擔(dān)的費(fèi)用后，應(yīng)由被保險(xiǎn)人個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，道路交通事故：是指車輛駕駛?cè)藛T、行人、乘車人以及其他在道路上進(jìn)行與交通有關(guān)活動(dòng)的人員，因違反《中華人民共和國道路交通管理?xiàng)l例》和其他交通管理法規(guī)、規(guī)章的行為，過失造成人身傷亡或者財(cái)產(chǎn)損失的事故。艾滋?。菏侵斧@得性免疫缺陷綜合癥（AIDS）。艾滋病病毒：是指人類免疫缺陷病毒（HIV）。獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應(yīng)按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準(zhǔn)，如在血清學(xué)檢驗(yàn)中HIV抗體呈陽性，則可認(rèn)定為感染艾滋病病毒或者患艾滋病。先天性疾?。褐副槐ｋU(xiǎn)人一出生時(shí)就具有的疾病（病癥或體征）。這些疾病是指因人的遺傳物質(zhì)（包括染色體以及位于其中的基因）發(fā)生了對人體有害的改變而引起的，或因母親懷孕期間受到內(nèi)外環(huán)境中某些物理、化學(xué)和生物等因素的作用，使胎兒局部體細(xì)胞發(fā)育不正常，導(dǎo)致嬰兒出生時(shí)有關(guān)器官、系統(tǒng)在形態(tài)或功能上呈現(xiàn)異常。特定傳染?。禾刂赶铝蟹ǘ▊魅静“l(fā)生暴發(fā)流行疫情情況。甲類：鼠疫、霍亂及副霍亂、天花。乙類：白喉、流行性腦脊膜炎、痢疾（菌痢和阿米巴痢疾）、傷寒及副傷寒、病毒性肝炎、瘧疾、班疹傷寒、回歸熱、黑熱病、森林腦炎、恙蟲病、出血熱、鉤端螺旋體、布魯氏菌病。性傳播疾病：主要通過不潔性交患得的傳染病。有梅毒、淋病、軟下疳和性病性淋巴肉芽腫。合同有效期外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用=實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用X醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在合同有效期外的天數(shù)/醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生的實(shí)際天數(shù)。未滿期保險(xiǎn)費(fèi)=年交保險(xiǎn)費(fèi)x（12-本合同已經(jīng)過月數(shù)）三12，不足月的按一個(gè)月計(jì)算。新增被保險(xiǎn)人所收取的保險(xiǎn)費(fèi)=年交保險(xiǎn)費(fèi)X被保險(xiǎn)人享受本保險(xiǎn)的月數(shù)三12,不足月的按一個(gè)月計(jì)算。中國境外：是指非中華人民共和國的其它國家和地區(qū)。不可抗力：是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況。意外傷害：是指外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。指定醫(yī)療服務(wù)提供單位：是指當(dāng)?shù)厣鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)予以定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店（但不包括本合同責(zé)任免除事項(xiàng)中規(guī)定的情事）。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)部門：是指當(dāng)?shù)刎?fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門。附件：團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（A型）保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算方法團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（A型）保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算方法一、保險(xiǎn)費(fèi)的計(jì)算公式：1、投保單位第一次投保時(shí)：2、投保單位只有一年投保歷史時(shí)：3、投保單位只有兩年投保歷史時(shí)4、投保單位有3年（以上）投保歷史時(shí)公式說明：A：投保人群系數(shù)（詳見附表1）B：職業(yè)類別系數(shù)（詳見附表1）C：人均年齡系數(shù)（詳見附表1）D：門診給付比率E：住院給付比率L：保額系數(shù)（詳見附表2）S：性別系數(shù)（詳見附表3）：門診免賠系數(shù)（詳見附表4）：住院免賠系數(shù)（詳見附表5）：前一年賠付率：前二年賠付率：前三年賠付率二、公共保險(xiǎn)金額責(zé)任的保險(xiǎn)費(fèi)率為6.5%附表1：投保人群/職業(yè)類別/人均年齡系數(shù)表投保人數(shù)（人）系數(shù)職業(yè)類別系數(shù)人均年齡系數(shù)8-501.30第一類1.016-300.9051-1001.20第二類1.131-401.00101-3001.10第三類1.241-501.80301-6001.00第四類1.351-602.50601-10000.95第五類1.41000人以上0.90Avy、第八類1.5附表2：保險(xiǎn)金額系數(shù)表保險(xiǎn)金額（元）保險(xiǎn)金額系數(shù)3000——1000010000——2000020000——3000030000——50000說明：L=保額系數(shù)；IA=保險(xiǎn)金額附表3：性別系數(shù)表女性被保險(xiǎn)人占百分比0—50%50—70%70%+性別系數(shù)1.001.051.08附表4：門診免賠系數(shù)表

免賠額100200300400500600700800900100011001200130014001500160017001800190