肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)地HRCT診療及鑒別診療流程

專(zhuān)項(xiàng)講座內(nèi)容：肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的高分辨率CT鑒別診療流程肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的高分辨率CT鑒別診療流程對(duì)肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的評(píng)定是臨床醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)。需要考慮的鑒別診療較多，涉及一系列良性和惡性病變，致使臨床解決更加困難。隨著高分辨率CT(HRCT)掃描技術(shù)的引入，有能力對(duì)彌漫性多結(jié)節(jié)病變的特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)定，已成為基本的診療程序。本研究旨在采用HRCT掃描識(shí)別技術(shù)開(kāi)發(fā)一套鑒別多結(jié)節(jié)肺實(shí)質(zhì)病的診療流程。為本文敘述需要，對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)疾病進(jìn)行定義。多發(fā)結(jié)節(jié)疾病是指在常規(guī)CT掃描中存在不易計(jì)數(shù)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)大多數(shù)直徑＜1cm。即使轉(zhuǎn)移性疾病是肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)最常見(jiàn)因素，但是這一定義明顯涉及一系列良性和惡性肺部疾病。我們認(rèn)為結(jié)合基于高分辨率(HR)CT特性性?huà)呙枵飨蟮木唧w診療流程[1]和臨床體現(xiàn)，可為大多數(shù)彌漫性肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者提供特異性診療或明顯減少鑒別診療的數(shù)量。流程概述CT掃描由于能夠在橫斷面上評(píng)價(jià)肺實(shí)質(zhì)構(gòu)造并消除密度融合的影響，能詳盡提供評(píng)價(jià)肺結(jié)節(jié)的獨(dú)特機(jī)會(huì)[2]。首先，其可評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的解剖分布；另首先，其可評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的形態(tài)[3～5]。解剖學(xué)分布考慮以下分布特點(diǎn)：彌漫與局灶或成簇分布；中心(支氣管血管周邊)與外周(胸膜下或裂周)分布；上葉與下葉分布。最重要的是，亦根據(jù)結(jié)節(jié)與次級(jí)小葉的解剖關(guān)系特性分為小葉中心結(jié)節(jié)和重要累及小葉周邊涉及小葉間隔的結(jié)節(jié)[3～5](圖1)。例如，結(jié)節(jié)病等重要位于或鄰近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集區(qū)域，重要分布在胸膜或葉間胸膜表面、小葉間隔和支氣管血管周邊的軸心間質(zhì)(圖2)。而對(duì)于血行播散的病變，如粟粒性感染或血行性轉(zhuǎn)移，其結(jié)節(jié)多隨機(jī)分布于次級(jí)肺小葉，在肺底部最為密集(圖3)。上述結(jié)節(jié)分布特點(diǎn)明顯不同于吸入因素引發(fā)的肺結(jié)節(jié)，如支氣管播散的感染或過(guò)敏性肺炎(HP)，該類(lèi)疾病的結(jié)節(jié)重要分布在小葉中心，遠(yuǎn)離小葉周邊部(圖4、5)。形態(tài)學(xué)特性以下評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特性：大小一致或不一；邊沿銳利或含糊[6～8]；密度實(shí)性或非實(shí)性的(所謂磨玻璃樣)(圖5)[5]；或存在所謂的樹(shù)芽征體現(xiàn)(圖4)[9]。并且結(jié)節(jié)可出現(xiàn)鈣化如真菌病，或出現(xiàn)空腔如細(xì)菌性栓塞、轉(zhuǎn)移性疾病或朗格罕組織細(xì)胞增多癥(LCH)[10]。應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，HRCT掃描成像能更加好地評(píng)定許多結(jié)節(jié)的特性。多排CT掃描的引入，有可能常規(guī)前瞻性地重建全肺單一呼吸相的薄層和厚層掃描，前提是使用薄層準(zhǔn)入技術(shù)可獲得最初的數(shù)據(jù)。這一辦法使高清晰多平面重建技術(shù)在分析肺內(nèi)結(jié)節(jié)方面更具價(jià)值[11]。肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的HRCT診療流程：分步法根據(jù)CT掃描成果，首先根據(jù)胸膜或裂周有無(wú)結(jié)節(jié)(圖6)分為兩大類(lèi)：胸膜或裂周有結(jié)節(jié)(組1)與胸膜或裂周無(wú)結(jié)節(jié)(組2)。環(huán)節(jié)1組1：重要見(jiàn)于淋巴管周邊結(jié)節(jié)或隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)，構(gòu)成診療流程的一種獨(dú)立分支(圖6)。因素為更多淋巴管重要位于小葉間隔、胸膜下區(qū)域涉及沿葉間胸膜分布。

圖6多發(fā)結(jié)節(jié)疾病的HRCT鑒別診療流程CWP為石棉工人肺，MAI為胞內(nèi)鳥(niǎo)型分枝桿菌，MTB為結(jié)核分支桿菌，PMF為進(jìn)行性塊狀纖維化。環(huán)節(jié)2進(jìn)一步鑒別是隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)還是淋巴管周邊的結(jié)節(jié)。明確這些結(jié)節(jié)與否為彌漫性或片狀或簇狀分布，特別注意與否存在軸心間質(zhì)受累，其重要分布在近肺門(mén)的支氣管血管束[12]。環(huán)節(jié)3如結(jié)節(jié)成簇地沿胸膜下或支氣管血管束分布為淋巴管周邊分布的結(jié)節(jié)(圖2)。這類(lèi)結(jié)節(jié)重要見(jiàn)于結(jié)節(jié)病(圖7、8)[2,13,14]。進(jìn)一步提示診療的是這類(lèi)結(jié)節(jié)普通邊界欠清，直徑僅數(shù)毫米。這些成簇的結(jié)節(jié)多粗質(zhì)，當(dāng)數(shù)量眾多時(shí)在胸片上可顯示邊界不清結(jié)節(jié)或腫塊影(所謂的肺泡結(jié)節(jié))。當(dāng)聚集時(shí)可能類(lèi)似于進(jìn)行性塊狀纖維化。其它輔助發(fā)現(xiàn)涉及：重要上葉分布、細(xì)支氣管阻塞引發(fā)的局灶氣體潴留、彌漫性淋巴結(jié)腫大、鈣化。同樣，鈣化性結(jié)節(jié)可能發(fā)生于疾病晚期階段。

結(jié)節(jié)病最重要的鑒別診療為矽肺和煤工塵肺[15,16]。在這兩種職業(yè)性疾病中，淋巴管周邊結(jié)節(jié)為其重要病變，典型者中、上肺野受累。即使這些體現(xiàn)與結(jié)節(jié)病類(lèi)似，但根據(jù)職業(yè)暴露史普通較易鑒別診療[15]。其它需鑒別診療的疾病尚有含鐵血黃素從容癥這一罕見(jiàn)的職業(yè)性肺病，其可能也有類(lèi)似結(jié)節(jié)病的臨床體現(xiàn)[17]。即使癌性淋巴管炎可引發(fā)淋巴管周邊結(jié)節(jié)，事實(shí)上CT掃描的特性為明顯小葉間隔增厚，普通非對(duì)稱(chēng)性累及下葉，伴淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[18]。結(jié)節(jié)往往邊界清晰，普通隨著明確的供養(yǎng)血管，表明其血管來(lái)源。癌性淋巴管炎極少與結(jié)節(jié)病體現(xiàn)相似。環(huán)節(jié)4如果證明結(jié)節(jié)是彌漫性而非簇狀分布，認(rèn)為其為隨機(jī)分布(圖6)。真正隨機(jī)分布的定義為結(jié)節(jié)不僅沿胸膜和葉間胸膜表面分布，并且沿支氣管血管軸心間質(zhì)分布。與重要沿淋巴管周邊分布不同的是，當(dāng)彌漫性分布于整個(gè)肺野時(shí)往往隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)數(shù)量更多。這一結(jié)節(jié)分類(lèi)最常見(jiàn)于血行性轉(zhuǎn)移疾病[19]。不同于結(jié)節(jié)病的結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)往往較光滑，邊界清晰(圖9、10)[8]，然而形態(tài)學(xué)體現(xiàn)變化較多。在一項(xiàng)比較肺轉(zhuǎn)移灶HRCT所見(jiàn)與尸檢成果的研究[20]中，大多數(shù)結(jié)節(jié)邊界清晰(見(jiàn)于38%病例)，而邊界清晰但形態(tài)不規(guī)則結(jié)節(jié)、邊界不清的光滑結(jié)節(jié)、邊界不清形態(tài)欠規(guī)則結(jié)節(jié)則分別占16%、16%和30%。即使結(jié)節(jié)大小從數(shù)毫米到>1cm，但普通大小較一致。典型者以肺底分布為主，重要由于優(yōu)勢(shì)血流流向肺底部。單個(gè)結(jié)節(jié)可能有供養(yǎng)血管，與其血源來(lái)源相一致。HRCT中約75%病例可見(jiàn)結(jié)節(jié)與鄰近肺血管之間存在聯(lián)系(如腫塊－血管征)[21]。結(jié)節(jié)影可出現(xiàn)空腔或暈樣磨玻璃樣衰減區(qū)，見(jiàn)于血行性轉(zhuǎn)移性腫瘤如絨毛膜癌[22]。淋巴管來(lái)源的結(jié)節(jié)特性也存在，與這一疾病同樣可出現(xiàn)的血源來(lái)源相一致[19]。值得注意的是，惡性疾病作為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影病因的比例各家報(bào)道不一，從10%至某些外科機(jī)構(gòu)報(bào)道的58%[23]。133例明確惡性腫瘤患者因肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影行電視輔助胸腔鏡檢查，64%證明存在最少1個(gè)惡性結(jié)節(jié)[24]。許多惡性疾病可體現(xiàn)為粟粒樣結(jié)節(jié)，使鑒別診療更加困難。這些惡性疾病涉及腫瘤，如腎細(xì)胞癌、頭頸部腫瘤和睪丸腫瘤，因其重要靜脈回流至肺部播散結(jié)節(jié)[25]。鑒別診療涉及引發(fā)隨機(jī)分布結(jié)節(jié)的許多其它疾病，最重要的是粟粒樣感染(圖11)[26,27]。事實(shí)上，不可能僅通過(guò)影像學(xué)體現(xiàn)鑒別診療粟粒樣感染與粟粒樣腫瘤，普通需進(jìn)一步親密聯(lián)系臨床病史以鑒別診療。粟粒樣轉(zhuǎn)移普通由于甲狀腺癌、腎癌、黑色素瘤和其它腫瘤引發(fā)，而在成年人中更多轉(zhuǎn)移可見(jiàn)于腺癌，典型者來(lái)源于肺、乳房或胃腸道[19,28]。較少見(jiàn)的是，彌漫性結(jié)節(jié)可見(jiàn)于細(xì)菌性栓塞、侵襲性真菌感染和肺血管炎患者[29]。這些疾病普通造成空腔結(jié)節(jié)，存在明顯的暈樣磨玻璃衰減[22]，亦存在機(jī)化性肺炎患者中[30]。盡管這些疾病與普通的轉(zhuǎn)移性疾病有相似之處，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)的是在這些疾病中結(jié)節(jié)的數(shù)量并未“多得不計(jì)其數(shù)”，通過(guò)親密結(jié)合臨床體現(xiàn)以輔助鑒別診療。環(huán)節(jié)5組2：與組1的結(jié)節(jié)分布特點(diǎn)不同，胸膜下及葉間胸膜無(wú)或極少結(jié)節(jié)的病例見(jiàn)于小葉中心分布的結(jié)節(jié)[4]。這些結(jié)節(jié)重要累及小葉中心細(xì)支氣管和(或)伴行的肺動(dòng)脈分支。解剖學(xué)上這些構(gòu)造在周邊逐步變細(xì)，在離胸膜面或小葉間隔面5～10mm處終止，最后使胸膜或葉間胸膜表面不受累(圖6)。這些結(jié)節(jié)普通分為下列兩大類(lèi)：樹(shù)芽征；無(wú)定形的磨玻璃樣結(jié)節(jié)影。環(huán)節(jié)6當(dāng)結(jié)節(jié)重要分布于小葉中心，進(jìn)一步評(píng)定其與否存在樹(shù)芽征。樹(shù)芽征是指存在小葉中心微結(jié)節(jié)樣分支構(gòu)造，終止于遠(yuǎn)離胸膜或葉間胸膜表面數(shù)毫米處(圖12)[31]。樹(shù)芽征幾乎均因阻塞性(如吸入性)分泌物滯留于小葉中心細(xì)支氣管，引發(fā)與CT掃描面平行的分支樣構(gòu)造[9,32,33]。正常細(xì)支氣管，直徑＜1mm，壁厚＜0.1mm，在HRCT掃描中不可見(jiàn)[34]。阻塞性分泌物的存在引發(fā)細(xì)支氣管擴(kuò)張且密度增加，使其直接可見(jiàn)。許多病例中同時(shí)存在支氣管擴(kuò)張并不令人吃驚。在細(xì)支氣管疾病中另一常見(jiàn)發(fā)現(xiàn)為所謂的馬賽克樣衰減[33]。這些病例中細(xì)支氣管阻塞造成氣體潴留，通氣差肺的單位反射性血管收縮引發(fā)缺氧和氣體潴留。這些變化致使受影響肺組織低衰減和血液重新分布于正常組織。衰減低的肺組織被高衰減、過(guò)分通氣肺組織包繞，造成異源性馬賽克樣衰減。即使這類(lèi)患者中典型的是經(jīng)支氣管播散的結(jié)核，事實(shí)上樹(shù)芽征見(jiàn)于任何感染性細(xì)支氣管炎，涉及結(jié)核分支桿菌、胞內(nèi)鳥(niǎo)型分枝桿菌、細(xì)菌、病毒、真菌感染和過(guò)敏性支氣管肺霉菌病，亦常見(jiàn)于A(yíng)IDS重復(fù)支氣管感染患者[35]。鑒別診療涉及濾泡細(xì)支氣管炎，特性為存在增生性淋巴濾泡和沿支氣管血管束排列的生發(fā)中心[36]。普通感染性細(xì)支氣管炎造成樹(shù)芽征成簇分布。當(dāng)廣泛分布較彌漫時(shí)，鑒別診療涉及“亞洲泛細(xì)支氣管炎”[37,38]。這一疾病好發(fā)于日本、中國(guó)和韓國(guó)人群，顯示基因遺傳特性，普通伴發(fā)慢性鼻竇炎。彌漫性樹(shù)芽征常見(jiàn)于囊性肺纖維化和病毒性細(xì)支氣管炎。不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)的是大多數(shù)病例樹(shù)芽征均提示存在細(xì)支氣管感染。即使在肺血管腫瘤栓塞患者中有樹(shù)芽征描述[39]，但我們的經(jīng)驗(yàn)提示這一狀況是極其罕見(jiàn)的。在對(duì)141例氣道疾病患者諸如閉塞性細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎、HP、呼吸性細(xì)支氣管炎(RB)、肺炎等回想性研究[9]發(fā)現(xiàn)，樹(shù)芽征與肺炎和(或)支氣管擴(kuò)張的有關(guān)性?xún)H分別為17%和25%。即使并沒(méi)有致病因子與泛細(xì)支氣管炎有關(guān)聯(lián)，有趣的是大多數(shù)患者對(duì)于小劑量紅霉素治療有反映，最少在治療早期[38,40]。有些作者[41]認(rèn)為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)治療有效源自其克制促炎細(xì)胞因子釋放和氣道上皮細(xì)胞分泌黏液和水分。環(huán)節(jié)7那些存在小葉中心結(jié)節(jié)而缺少樹(shù)芽征體現(xiàn)者構(gòu)成CT掃描診療流程的最后一部分(圖6)。這一類(lèi)結(jié)節(jié)可見(jiàn)于許多疾病或重要位于次級(jí)肺小葉的小葉中心部位的多個(gè)疾病，涉及重要影響小葉中心細(xì)支氣管的疾病和支氣管周邊或血管周邊來(lái)源的疾病[2,4,5]。普通這組疾病造成彌漫分布、邊界欠清的磨玻璃樣結(jié)節(jié)影，重要為支氣管周邊分布，典型例子為亞急性HP(圖13)[42,43]。普通首先在CT掃描基礎(chǔ)上，再聯(lián)合暴露史、流感樣臨床癥狀、獲得特異性血清抗體、BALF中淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞數(shù)量增加、當(dāng)可行時(shí)患者從環(huán)境刺激物中脫離臨床癥狀明顯改善等進(jìn)行診療[44]。鑒別診療涉及許多重要疾病，最重要的如RB、淋巴細(xì)胞間質(zhì)性肺炎(LIP)和LCH。RB/RB-間質(zhì)性肺病(ILD)是一種與吸煙有關(guān)的疾病，可引發(fā)邊界不清的小葉中心結(jié)節(jié)影[45,46]。典型RB的磨玻璃樣結(jié)節(jié)影數(shù)量遠(yuǎn)少于亞急性HP，病變普通以上葉明顯受累為主。RB-ILD為廣泛的磨玻璃樣衰減和網(wǎng)狀不透亮區(qū)，這些變化不見(jiàn)于亞急性HP[45,46]。彌漫性小葉中心結(jié)節(jié)影患者鑒別診療中還涉及細(xì)支氣管淋巴管有關(guān)疾病，有黏膜有關(guān)淋巴組織淋巴瘤(maltomas)和LIP。LIP常見(jiàn)于潛在免疫異?；颊撸貏e是Sj鰃ren綜合征和AIDS患者，組織病理學(xué)特性為彌漫支氣管有關(guān)淋巴組織增生，造成氣道周邊彌漫性多克隆淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)并擴(kuò)展至肺間質(zhì)[47,48]。如Johkoh等[48]報(bào)道，在22例LIP患者中，86%可見(jiàn)胸膜下結(jié)節(jié)，表明胸膜下淋巴管可能受累，而100%可見(jiàn)邊界不清小葉中心結(jié)節(jié)影。其它影像學(xué)特性涉及存在支氣管血管束增厚，特別是存在隨機(jī)分布的薄壁囊腔[47]。邊界不清小葉中心結(jié)節(jié)影可見(jiàn)于LCH病程早期[49,50]，然而其重要特性為形態(tài)怪異，薄壁囊腔，空腔性結(jié)節(jié)遠(yuǎn)離肺底部[51]。結(jié)論許多不同肺實(shí)質(zhì)疾病體現(xiàn)為特性性肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影?；贖RCT掃描成果，采用解剖分布和形態(tài)特性描述結(jié)節(jié)特點(diǎn)雖不夠精確，但可能有助于簡(jiǎn)化鑒別診療。最重要的是，診療流程的應(yīng)用有助于原則化臨床鑒別診療的程序。Gruden等[4]報(bào)道4名有經(jīng)驗(yàn)的胸部影像學(xué)家獨(dú)立對(duì)58例彌漫性肺內(nèi)結(jié)節(jié)患者的HRCT掃描成果進(jìn)行評(píng)價(jià)。規(guī)定觀(guān)察者對(duì)每一病例的結(jié)節(jié)進(jìn)行分類(lèi)，分為下列4種可能的解剖分布或種類(lèi)：淋巴管周邊結(jié)節(jié)、隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)、小氣道結(jié)節(jié)(如重要異常為樹(shù)芽征)和小葉中心結(jié)節(jié)。4位觀(guān)察者結(jié)論一致的可見(jiàn)于79%的病例，4位觀(guān)察者中3位結(jié)論一致的可見(jiàn)于另17%的病例。觀(guān)察者對(duì)58例232個(gè)結(jié)節(jié)中218個(gè)(94%)的判斷是對(duì)的的(通過(guò)隨即的組織病理或臨床有關(guān)性證明)。這些數(shù)據(jù)表明本文中具體敘述的流程對(duì)于彌漫性肺內(nèi)結(jié)節(jié)影分類(lèi)提供了可重復(fù)性的辦法。值得注意的是，在某些患者中HRCT掃描成果特別是與臨床緊密相結(jié)合時(shí)，其特性是明顯的，可避免進(jìn)行肺活檢。HRCT掃描中存在