關于兵團異地就醫(yī)結算現(xiàn)狀及對策

-.z.關于兵團異地就醫(yī)結算現(xiàn)狀與對策2017年9月-.z.關于兵團異地就醫(yī)結算現(xiàn)狀與對策杰第九師人力資源和社會保障局摘要：隨著社會開展，現(xiàn)今社會醫(yī)療資源的開展不均衡，前往疆外就醫(yī)人員的數(shù)量逐年增多，對醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算的需求也就變得越來越迫切，本文以自身工作為出發(fā)點，對其現(xiàn)象、存在問題以及解決方法進展探討，并提出有效的解決方式。面對參保人員異地就醫(yī)的突出矛盾，為做好兵團職工根本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算效勞工作，我們進展了認真地調查摸底、確立實施方案、制定配套政策和統(tǒng)一異地就醫(yī)結算業(yè)務經辦流程等工作，對異地就醫(yī)模式進展了積極的探索和實踐。關鍵詞：醫(yī)療保險；異地結算一、什么是醫(yī)療保險〔一〕醫(yī)療保險的介紹醫(yī)療保險指通過國家立法，按照強制性社會保險原則，根本醫(yī)療保險費應由用人單位和職工個人按時足額繳納。不按時足額繳納的，不計個人賬戶，根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付其醫(yī)療費用。醫(yī)療保險是為補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的一種保險。而我們目前的醫(yī)保格局是3+1的格局，即職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合和城鄉(xiāng)醫(yī)療社會救助。這些是歷史形成的，是中國醫(yī)保改革逐步推進過程中形成的。因為中國首先是從職工醫(yī)保開場，到2003年，有了新農合，為什么加一個新字呢？因為以前的農合，政府是不投入的，第三步是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。2008年，又推出了是城鄉(xiāng)醫(yī)療社會救助，從而形成了3+1的格局。醫(yī)療保險的重要性醫(yī)療保險具有社會保險的強制性、互濟性、社會性等根本特征。因此，醫(yī)療保險通常由國家立法，強制實施，建立基金制度，費用由用人單位和個人共同繳納，醫(yī)療保險費由醫(yī)療保險機構支付，以解決勞動者因患病或受傷害帶來的醫(yī)療風險。

醫(yī)療保險就是當人們生病或受到傷害后，由國家或社會給予的一種物質幫助，即提供醫(yī)療效勞或經濟補償?shù)囊环N社會保障制度。我國的醫(yī)療保險實施四十多年來在保障職工身體安康和維護社會穩(wěn)定等方面發(fā)揮了積極的作用。它保障了圍覆蓋所有用人單位及其職工的根本醫(yī)療、增進安康水平的需要，使我國人民生活大大改善。特別是在解決職工患大病時的高額醫(yī)療費問題，通過“互助互濟〞，既有效分擔了風險，又充分表達出社會公平原則的指導思想。二、現(xiàn)階段醫(yī)保存在問題〔一〕保險圍較窄，社會化程度偏低由于目前的醫(yī)保制度統(tǒng)籌水平較低，制度不統(tǒng)一，使得**地區(qū)公民享受的醫(yī)療保險待遇有較大差異，不公平現(xiàn)象較為明顯。各地州之間沒有高度統(tǒng)一的醫(yī)療保險支付標準，由于缺乏統(tǒng)一的調劑機制，醫(yī)療保險管理和效勞的社會化程度較為低下，既影響醫(yī)療保障制度的落實，又會使得有限的醫(yī)療資源不能合理充分利用。〔二〕醫(yī)療效勞監(jiān)管機制不全，道德風險時有發(fā)生醫(yī)保機構對醫(yī)療效勞提供方，如醫(yī)療效勞機構和定點醫(yī)療保險藥店的行為缺乏有效的監(jiān)管機制，導致小病大治、亂開醫(yī)藥費等醫(yī)療資源過度消費的情況時有發(fā)生。此外，有些參保人使用醫(yī)療保險中的個人賬戶購置生活用品。這些造成了醫(yī)保基金收支壓力增大，“看病難、看病貴〞的現(xiàn)象時有發(fā)生。〔三〕人口老齡化形勢嚴峻人口老齡化是我國目前面臨的主要威脅之一。對于社會醫(yī)療保險，人口老齡化的威脅主要在于越來越多的退休員工導致繳費人數(shù)減少，同時隨著年齡增長，各種疾病的發(fā)病率提高，對醫(yī)療效勞的需求增長，醫(yī)?；鹜钢У目赡苄约哟蟆＠夏耆说尼t(yī)療和護理問題隨著人口老齡化的加劇而逐漸嚴重,以個人、家庭為主的長期醫(yī)療撫養(yǎng)模式需要一定的社會組織輔助設施和相應的家庭構造，但老齡化和少子化使得家庭養(yǎng)老模式在未來舉步維艱，因此需要借助社會醫(yī)療保險來解決老人的就醫(yī)和護理問題?！菜摹钞惖鼐歪t(yī)困難近些年,由于人口流動加快、醫(yī)療資源配置不平衡、實際行政區(qū)劃與人口流動不統(tǒng)一等因素,跨省異地就醫(yī)人群逐漸龐大,且普遍負擔較為沉重。兵團異地就醫(yī)問題既有全國醫(yī)療保險制度的共性，也有兵團特殊的歷史成因。兵團異地人員較多，分布廣泛，居住地不集中，多為單向流動，即兵團異地安置于其他省市的人員較多，其他省市異地安置于兵團的人員較少，異地就醫(yī)人數(shù)嚴重不對等，地省市為兵團提供效勞多，而兵團為地省市提供效勞少，造成協(xié)調異地就醫(yī)工作難度較大。三、異地就醫(yī)的開展根據現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定：醫(yī)療保險實行屬地管理原則，即參保人在參保地區(qū)醫(yī)療機構門診就醫(yī)可以直接刷醫(yī)?？ㄏM，住院和門診重癥慢性病則可以只支付自費及自付局部，統(tǒng)籌金支付的費用由醫(yī)保部門和醫(yī)療機構直接結算，大大方便和減輕了患者的負擔，并且同時實現(xiàn)了醫(yī)保部門對相關醫(yī)療效勞機構的同步監(jiān)視和管理。而經過批準外轉和退休返往原籍居住人員可異地就醫(yī)。所謂的醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算的實際情況是患者把所有醫(yī)療費用必須先行墊付，然后回參保屬地醫(yī)保機構經過漫長的申報、審核、審批才能報銷。異地結算難就是不能異地直接結算或結算本錢很高而不愿異地結算。醫(yī)保異地就醫(yī)主要有以下幾種情況：一是異地安置，指參保人員退休回異地原籍定居、隨家屬子女在異地定居、在異地購房定居并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；二是異地外轉就醫(yī)，指參保人員的疾病經參保地醫(yī)療機構診斷，因受醫(yī)療技術和設備條件限制，需要轉診到異地就醫(yī)，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；三是異地工作，指參保人員受工作單位派遣，長期在異地工作，并在參保地辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)的；四是其他類型，包括參保人員出差、學習、旅游、探親等臨時外出，因病需要急診或住院治療。據初步調查，異地就醫(yī)人員中以退休和異地安置人員為主，異地就醫(yī)醫(yī)療費用以退休人員和異地安置的比例為高。異地就醫(yī)人員的就醫(yī)流向集中于大城市和經濟相對興旺地區(qū)，墊付醫(yī)療費用困難，報銷周期長是異地就醫(yī)人員的普遍反映。四、跨省異地就醫(yī)產生原因分析1、人口流動的必然趨勢跨省異地就醫(yī)現(xiàn)象的產生可以從社會學的角度闡述,城市化進程的加快,城市開展程度不均衡,必然導致人口流動和遷移愈發(fā)頻繁,異地工作、異地安置愈發(fā)普遍,使得異地就醫(yī)的需求越來越大。同時,由于我國社會開場逐步進入老齡化狀態(tài),許多老年人因投靠子女、旅游、探親等人口流動的現(xiàn)象大量出現(xiàn),加大了跨省異地就醫(yī)的需要。2、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡從我國目前醫(yī)療資源的分布情況看,由于城市開展不均衡,市場化條件下大量醫(yī)療專業(yè)人員由欠興旺、不興旺地區(qū)向興旺地區(qū)流動,醫(yī)療資源配置嚴重失衡,優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源多集中在大中型城市,導致了大量的病人紛紛涌向大醫(yī)院,同樣也導致了因大醫(yī)院醫(yī)療條件好而產生轉診病人的出現(xiàn),這些都使得跨省異地就醫(yī)的需求越來越大。3因其兵團的特殊性，由于兵團的第一代，帶二代大局部是疆外人員，因其建立邊疆而來到**，所以我們的退休職工一局部隨子女居住，一局部返回原籍居住，這就造成我們有一大局部居住在疆外的異地人員，這一局部人員多是老人，對于看病的需求較大，而居住圍廣，居住地域較多，多年以來都是先自費后報銷的原則。五、異地就醫(yī)帶來哪些變化自而今年開展異地就醫(yī)直接聯(lián)網結算來看，異地就醫(yī)直接結算受到了廣闊參保職工群眾的歡送，尤其是居住在外地的退休職工，由于醫(yī)療資源分配的不均衡，一局部退休職工長期居住在外地，以前是先自費后報銷，這增加了退休職工的生活負擔，而且由于疆與地省份的醫(yī)療目錄不同，報銷比例極低。尤其是往年退休職工只能選擇三家定點醫(yī)療機構，這就違背了患者可以自由選擇醫(yī)院的權利,而且限制了報銷圍，今年開展的異地就醫(yī)直接聯(lián)網結算可以直接在當?shù)刈≡褐苯訄箐N，同時按當?shù)厮幤纺夸泚斫Y算，這大大減輕職工群眾的醫(yī)療負擔，同時也方便報銷，不在像以前一樣，需要把單據寄回，在參保地結算，這大大縮短報銷時間，減輕生活負擔。六、異地就醫(yī)存在的問題雖然今年開展異地就醫(yī)，為廣闊職工群眾減輕負擔，但在工作中發(fā)現(xiàn)異地就醫(yī)還存在一些問題，不能夠很好的方便職工群眾?！惨弧扯c醫(yī)院不夠實用由于諸多原因,我國醫(yī)保體系最初是以市(縣)為單位進展統(tǒng)籌,雖然現(xiàn)在建立了國家異地就醫(yī)結算平臺，就以我們兵團為例現(xiàn)在全國已有5000多家醫(yī)院與我們簽訂協(xié)議，在這5000多家醫(yī)院中其局部醫(yī)療機構是大型綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院，而在我國，看病難，看病貴，尤其是大型醫(yī)院比擬突出，而職工群眾去的比擬多小型醫(yī)院或者門診較少，所以這就造成我們大多數(shù)職工是在非定點醫(yī)院看病住院，這就導致他們不能夠享受異地就醫(yī)直接結算這項便民措施?！捕扯c醫(yī)院過于集中現(xiàn)在全國已有5000多家醫(yī)院與我們簽訂協(xié)議，但大多數(shù)定點醫(yī)院集中在省會城市或者是大型城市，而縣鄉(xiāng)級別的定點醫(yī)院過少，就我們團實際情況來看，100多名為居住在疆外異地人員，除回滬定居的老人外，有相當一局部是居住在縣鄉(xiāng)級別，這就造成職工群眾想要直接結算報銷就必須去大城市或者省會城市，這就在無形之中加大了參保人員的經濟負擔，也為老人帶來不便。七、異地就醫(yī)問題的解決〔一〕統(tǒng)籌安排在醫(yī)?？缡‘惖亟Y算方面制定統(tǒng)一、明確的國家政策國家還沒有出臺系統(tǒng)的、詳細的政策,僅僅在相關文件中做出了一些原則性的規(guī)定。由于缺少國家級別的統(tǒng)一目錄、監(jiān)管制約機制等硬性規(guī)定,進展異地就醫(yī)結算效勞投入巨大,各地區(qū)之間由于缺乏國家統(tǒng)一指導而各自按照自己方案開展,后期如果需要實現(xiàn)全國圍統(tǒng)籌,還需要進展新一輪的協(xié)調與改革才能到達全國圍的模式統(tǒng)一,極易造成資源浪費。同時,國家層面出臺建立相關的執(zhí)行細則也有助于明晰報銷途徑與流程,在實際報銷操作過程中有章可循,有助于防止因報銷手續(xù)過于繁瑣復雜而導致的報銷失敗情況的發(fā)生?！捕惩晟菩畔⑵脚_搭建兵團各統(tǒng)籌區(qū)之間根據自身異地就醫(yī)的特點及實際，開展了統(tǒng)籌區(qū)之間的異地就醫(yī)結算。例如與其他統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療機構簽訂效勞協(xié)議，做為本統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構，實施點對點的異地就醫(yī)結算，異地居住人員在此醫(yī)療機構住院治療，可以和本地的定點醫(yī)療機構一樣實施即時結算。數(shù)據共享是異地就醫(yī)結算順利進展的條件，因此在提高統(tǒng)籌層次的根底上，搭建全國通行的信息效勞平臺，做到一地備案全國共享，拓展和強化社會保障卡的使用圍和功能，加強醫(yī)保信息的傳遞性與可攜性。除此之外，重視維護信息系統(tǒng)的穩(wěn)定性與平安性，防信息泄漏等問題的出現(xiàn)?！踩惩晟飘惖鼐歪t(yī)協(xié)作監(jiān)管制度地區(qū)與機構間的良性合作是異地就醫(yī)結算順利完成的助推劑。建立一套異地結算協(xié)作機制來規(guī)與管理異地就醫(yī)結算工作顯得尤為重要。這不僅能夠增強對地區(qū)機構間合作的規(guī)與管理同時也能加強對醫(yī)療效勞使用方與提供方的雙向監(jiān)管，為結算工作的順利開展提供保證?！菜摹臣訌姰惖鼐歪t(yī)人員管理從實際情況來看我們異地就醫(yī)人群大局部是退休職工，居住地是長期且穩(wěn)定的，利用國家級平臺備案登記，退休人員可就近就醫(yī)，納入當?shù)蒯t(yī)療管理，參保地支出，讓居住在外地的退休人員可以在非定點醫(yī)院看病直接報銷。八、總結異地就醫(yī)結算管理是醫(yī)療保險管