衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位不低于1

衛(wèi)生技術(shù)人員與開(kāi)放床位不低于1.1:1。病房護(hù)士與開(kāi)放床位之比不低于0.4:1。在崗護(hù)士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)$50%。臨床科室主任具有正咼職稱(chēng)$90%。護(hù)士中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者$50%。平均住院日W14天。開(kāi)放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時(shí)（大于10%），有增加床位的申請(qǐng)批準(zhǔn)文件。腫瘤外科、內(nèi)科、放療科的二級(jí)專(zhuān)業(yè)數(shù)合計(jì)$11個(gè)，科室設(shè)置還應(yīng)包括:腫瘤預(yù)防及篩查（預(yù)防保?。┎块T(mén)、心理治療、腫瘤姑息治療、口腔科等。能夠獨(dú)立診治《臨床診療指南-腫瘤分冊(cè)》中所列病種$80%。能夠獨(dú)立診治《臨床診療指南-腫瘤分冊(cè)》中所列病種$90%。住院重點(diǎn)疾病、手術(shù)、介入診療工作量與質(zhì)量處于本轄區(qū)（省、直轄市、自治區(qū)）前列（前25百分位）。開(kāi)展圖像引導(dǎo)放射治療、三維定位后裝放射治療、調(diào)強(qiáng)適形放射治療或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療、或更先進(jìn)的技術(shù)治療，其患者數(shù)占全部收治病人比例$50%。住院重點(diǎn)疾病、手術(shù)治療工作量與質(zhì)量處于全國(guó)前列（前25百分位）。開(kāi)展三維適形和調(diào)強(qiáng)放射治療，圖像引導(dǎo)放射治療或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療、或更先進(jìn)的技術(shù)治療，其患者數(shù)占全部收治病人比例$60%。工程技術(shù)人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。臨床營(yíng)養(yǎng)師不少于2人。醫(yī)技科室主任具有正咼職稱(chēng)〉70%。醫(yī)技科室主任具有正咼職稱(chēng)〉90%。特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模W10%。特需門(mén)診量不超過(guò)專(zhuān)家門(mén)診量10%。住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)w7%。特需門(mén)診總量占總門(mén)診量w5%。住院特需床位數(shù)量占開(kāi)放床位數(shù)W5%。到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例$60%。到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例$70%。到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例$90%。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率$90%。每年承擔(dān)省級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目$5個(gè)。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率$95%。每年承擔(dān)國(guó)家級(jí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目$5個(gè)。有科研成果（專(zhuān)利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）與醫(yī)院開(kāi)放床位比例（如每百?gòu)堥_(kāi)放床位）、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率$80%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。有近5年來(lái)承擔(dān)省級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。有省科研成果（專(zhuān)利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開(kāi)放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率$90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。

有近5年來(lái)承擔(dān)國(guó)家級(jí)科研項(xiàng)目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量相關(guān)資料。有國(guó)家級(jí)科研成果（專(zhuān)利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級(jí)或以上獲獎(jiǎng)勵(lì)數(shù)量）及與醫(yī)院開(kāi)放床位比例、與在冊(cè)醫(yī)護(hù)研人員比例的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。臨床科研項(xiàng)目數(shù)量，占總項(xiàng)目比例及專(zhuān)利技術(shù)轉(zhuǎn)化情況。醫(yī)院配套經(jīng)費(fèi)到位率$95%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。十年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例。十年內(nèi)醫(yī)院至少有省部級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。十年內(nèi)醫(yī)院至少有國(guó)家級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的案例。十年內(nèi)醫(yī)院至少有三項(xiàng)完整、規(guī)范的臨床試驗(yàn)案例及相關(guān)資料。設(shè)有專(zhuān)職的腫瘤篩查醫(yī)師，并依法取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事腫瘤專(zhuān)科臨床工作時(shí)間$3年，設(shè)有專(zhuān)職的主檢醫(yī)師。護(hù)士并依法取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)》，執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從事腫瘤專(zhuān)科臨床護(hù)理工作時(shí)間$3年。腫瘤篩查醫(yī)師須具有中級(jí)及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，固定的腫瘤篩查醫(yī)師專(zhuān)職人數(shù)$4人。護(hù)士和醫(yī)師之比不低于2:1,配備接診、導(dǎo)檢、隨診及健康教育人員$3人。專(zhuān)職腫瘤篩杳主檢醫(yī)師人數(shù)$2人。腫瘤篩查數(shù)據(jù)庫(kù)至少可提供3年信息，有信息分析報(bào)告。連續(xù)3年向衛(wèi)生行政部門(mén)提供年度信息分析報(bào)告。不斷提咼預(yù)約就診比例，由下級(jí)醫(yī)師預(yù)約門(mén)診專(zhuān)家比率達(dá)80%以上。急診會(huì)診患者95%以上可在30分鐘內(nèi)獲得專(zhuān)科會(huì)診。對(duì)威脅生命需緊急手術(shù)的，在下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑后30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率$70%oo急診人員的技能水平不斷提咼，急診人員設(shè)備操作與技能考核100%合格。對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率$90%o實(shí)施醫(yī)師遵循率$80%o有定期（至少每季一次）向院科兩級(jí)“反饋”情況的制度與記錄，并提出改進(jìn)措施。醫(yī)囑、處方合格率$95%o術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%。涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率100%。手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。手衛(wèi)生依從性$60%o手術(shù)室等醫(yī)務(wù)人員外科洗手依從性達(dá)100%。手衛(wèi)生依從性$70%o手衛(wèi)生依從性$95%o洗手正確率$85%o醫(yī)務(wù)人員洗手正確率$90%o手術(shù)室等科室醫(yī)務(wù)人員外科洗手操作正確率達(dá)$95%o執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率$90%o執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類(lèi)易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%。

對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”符合率$85%。對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率$90%。對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。正確執(zhí)行核對(duì)程序$90%。正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到100%。高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率$85%。高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率$90%。高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。執(zhí)行率$85%?；颊叩埂嫶驳纫馔馐录?bào)告、處置流程知曉率$95%。患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程執(zhí)行率100%。高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率$90%。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告$10件。醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告$15件。全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告$20件。各相關(guān)委員會(huì)至少每半年次工作會(huì)議，有記錄。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)至少每年推出1至2項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)方案，能體現(xiàn)在推動(dòng)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作中的地位與作用。落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率95%。在崗人員參加“三基”考核合格率$95%,并能提供不合格人員再培訓(xùn)和考核的信息。組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率$90%。員工對(duì)本科相關(guān)的患者安全目標(biāo)的知曉率$95%。對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于80%。對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。建有以單病種或病變部位為主的各診治中心$1個(gè)。以單病種或病變部位為主的多學(xué)科參與的診治中心$3個(gè)。設(shè)立以病種為單位由2個(gè)以上專(zhuān)業(yè)參與的綜合治療門(mén)診$3個(gè)。有為住院患者提供綜合會(huì)診的制度，開(kāi)展腫瘤綜合會(huì)診的科室$3個(gè)。開(kāi)展綜合治療的病種數(shù)$5個(gè)。開(kāi)展多種形式的綜合治療模式開(kāi)展項(xiàng)目$3種。設(shè)立以病種為單位由2個(gè)以上專(zhuān)業(yè)參與的綜合治療門(mén)診$5個(gè)。開(kāi)展腫瘤綜合會(huì)診的科室$5個(gè)。開(kāi)展綜合治療的病種數(shù)$8個(gè)。開(kāi)展多種形式的綜合治療模式開(kāi)展項(xiàng)目$5種。腫瘤內(nèi)科治療規(guī)范參考衛(wèi)生部發(fā)布腫瘤診療規(guī)范與目前國(guó)際指南（如NCCN指南）

制定本院的診療指南，規(guī)范化治療達(dá)100%。從事門(mén)診腫瘤化學(xué)治療醫(yī)師具有咼級(jí)職稱(chēng)$20%。所有治療均需有病理（細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果支持。收治患者中病理細(xì)胞學(xué)診斷率$95%。特殊病例難以獲取病理（細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果，需提交科室討論確定，并征得病人和主要家屬（原則上至少2人，特殊情況可1人）共同簽署的書(shū)面知情同意。收治患者中病理細(xì)胞學(xué)診斷率$97%。收治患者中病理細(xì)胞學(xué)診斷率$99%。隨有訪制度，按病種開(kāi)展隨訪工作，隨訪率占出院病人比例$30%。經(jīng)過(guò)國(guó)家級(jí)GCP培訓(xùn)并考核合格的醫(yī)師人數(shù)$80%。每年開(kāi)展臨床試驗(yàn)用藥的項(xiàng)目數(shù)$20項(xiàng)。每年開(kāi)展臨床試驗(yàn)用藥的項(xiàng)目數(shù)$40項(xiàng)，I期研究$5項(xiàng)。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。腫瘤手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。I類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間W2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例W30%。手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。手術(shù)離體組織送檢率100%。腫瘤手術(shù)后病歷記錄證實(shí)“再次評(píng)估”執(zhí)行率$95%。麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率$90%。麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例〉2:1。評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。知情同意書(shū)內(nèi)容完整性100%。麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1：3。患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。符合條件的自體輸血率不斷提咼，術(shù)中合理用血率達(dá)$95%。重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個(gè)單間。重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%?5%。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0.8:1,護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2.5?3:1。重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的大于5%且小于8%。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率$90%?？咕幬锖侠硎褂寐?90%。疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。具備開(kāi)展放射治療的基本設(shè)備（直線加速器或鈷-60治療機(jī)$1臺(tái)、后裝治療機(jī)$1臺(tái)、模擬定位機(jī)$1臺(tái)、三維計(jì)劃治療系統(tǒng)$1臺(tái)、驗(yàn)證設(shè)備）。獨(dú)立的放射治療部門(mén)，放射治療科床位數(shù)占醫(yī)院總床位數(shù)比例$10%。物理師與醫(yī)生之比不低于1:5。技術(shù)員與醫(yī)生之比不低于1:2。工程師$1人。醫(yī)師中具有咼級(jí)職稱(chēng)$30%。

醫(yī)學(xué)物理師中具有高級(jí)職稱(chēng)A10%。每臺(tái)加速器每天治療A40人次。開(kāi)展圖像引導(dǎo)放射治療、三維定位后裝放射治療、強(qiáng)適形放射治療或旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)放射治療、或更先進(jìn)的技術(shù)治療，其患者數(shù)占全部收治病人比例A50%。放射治療質(zhì)量控制各環(huán)節(jié)計(jì)算機(jī)自動(dòng)控制與記錄的程度大于50%。30%以上患者參加了針對(duì)診治方案、由科室或?qū)I(yè)組定期開(kāi)展的集體查房和討論，并有相應(yīng)記錄。50%以上患者參加了針對(duì)診治方案、由科室或?qū)I(yè)組定期開(kāi)展的集體查房和討論，并有相應(yīng)記錄。取得介入診療資質(zhì)的本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師A3名。由從事介入專(zhuān)業(yè)時(shí)間A10年，副咼及以上職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)。每年與介入診療操作相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率應(yīng)當(dāng)?shù)陀?%。死亡率應(yīng)當(dāng)?shù)陀?%。每年完成的三級(jí)以上綜合介入診療病例原則上不少于300例。每年完成各類(lèi)綜合介入診療手術(shù)不少于1000例，其中三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)不少于500例。能夠獨(dú)立開(kāi)展的綜合介入診療手術(shù)的類(lèi)型應(yīng)當(dāng)覆蓋常見(jiàn)三級(jí)以上綜合介入診療手術(shù)全部類(lèi)型的60%以上。護(hù)士長(zhǎng)需具有職能護(hù)士以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，并從事急診臨床護(hù)理工作A2年。固定醫(yī)師在崗率A75%。固定護(hù)師在崗率A75%。醫(yī)護(hù)人員接受過(guò)專(zhuān)門(mén)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)率達(dá)100%，培訓(xùn)間隔時(shí)間W2年。消化內(nèi)鏡及呼吸內(nèi)鏡檢查室面積A20平方米/間，ERCP操作間面積A24平方米/間，洗消間面積A12平方米/間。科主任具有咼級(jí)技術(shù)職稱(chēng)，從事內(nèi)鏡檢查治療操作經(jīng)驗(yàn)A10年。護(hù)士長(zhǎng)需具有職能護(hù)士專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)，內(nèi)鏡助手操作經(jīng)驗(yàn)A2年。護(hù)士與醫(yī)師比例不低于1：1。超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)，有環(huán)掃?超聲內(nèi)鏡、縱軸超聲內(nèi)鏡、超聲探頭、超聲支氣管鏡各A1套。配有各種治療型內(nèi)鏡，設(shè)備配置利用率A90%。開(kāi)展放射治療的操作面積A24平方米/間，防護(hù)符合國(guó)家法規(guī)。內(nèi)鏡檢查報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，檢查后報(bào)告發(fā)出時(shí)間W40分鐘。早期診斷病例(早期鼻咽癌、下咽癌、肺癌、食管癌、胃癌及大腸癌篤)應(yīng)占所有內(nèi)鏡診斷腫瘤病例A10%。內(nèi)鏡檢查報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范，檢查后報(bào)告發(fā)出時(shí)間W40分鐘。內(nèi)鏡系統(tǒng)檢查人次A10人次/臺(tái)/日，超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)檢查人次A5人次/臺(tái)/日。年內(nèi)鏡檢杳及治療量A15000例，其中腫瘤陽(yáng)性率A30%，治療量A5%。年度超聲內(nèi)鏡檢查量A1000例，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢例數(shù)A100例。年度超聲支氣管鏡引導(dǎo)下穿刺活檢(EBUS-TBNA)A100例，診斷符合率A80%。內(nèi)鏡診斷與手術(shù)后診斷符合率A95%。內(nèi)鏡診斷與病理診斷符合率A75%。圖像保管率和隨訪率A99%?？浦魅尉哂兄嗅t(yī)類(lèi)別副主任醫(yī)師任職資格，從事中醫(yī)臨床專(zhuān)業(yè)10年以上。護(hù)士長(zhǎng)具有職能護(hù)師任職資格，從事中醫(yī)臨床護(hù)理5年以上，能夠指導(dǎo)護(hù)士開(kāi)展辨

證施護(hù)和運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)。中醫(yī)科設(shè)置獨(dú)立病區(qū)，床位不低于醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)床位數(shù)5%。中醫(yī)臨床科室病床使用率A85%，病房中醫(yī)治療率＞70%，甲級(jí)病案率$90%。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)人員組成符合規(guī)范，定期召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)議，研究藥事管理工作，每年不少于4次，有完整的相關(guān)資料。人才梯隊(duì)合理，具有咼等醫(yī)藥院校臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或者藥學(xué)專(zhuān)業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學(xué)歷的，應(yīng)當(dāng)不低于藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的30%。臨床藥師具有咼等學(xué)校臨床藥學(xué)專(zhuān)業(yè)或藥學(xué)專(zhuān)業(yè)本科以上學(xué)歷，經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)，不少于5名。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員不少于本機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的8%。落實(shí)人才梯隊(duì)建設(shè)。藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員中具有副咼級(jí)以上藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的，應(yīng)當(dāng)不低于13%，教學(xué)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不低于15%。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率＜5%o定期評(píng)估藥品儲(chǔ)備情況，85%以上藥品庫(kù)存周轉(zhuǎn)率少于10?15日,定期評(píng)估，有分析報(bào)告和提出改進(jìn)措施。定期對(duì)藥庫(kù)、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率達(dá)99.8%o庫(kù)房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%。藥學(xué)部定期對(duì)“特殊管理藥品”檢查，至少每月1次。處方合格率＞99%;二級(jí)庫(kù)賬物相符率〉99.9%。處方藥品通用名使用率達(dá)100%o每月至少抽查100張門(mén)診處方（其中自費(fèi)處方＞20張）和30份出院病歷用藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。對(duì)特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）使用情況專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑。每年開(kāi)展2項(xiàng)以上專(zhuān)項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次。每年開(kāi)展3項(xiàng)以上專(zhuān)項(xiàng)藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)，每年每項(xiàng)評(píng)價(jià)不少于4次?？咕幬锲贩N原則上不超過(guò)35種。同一通用名稱(chēng)注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。頭霉素類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品規(guī)。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)。碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)。氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)。深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)。I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)40%。門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)10%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)10%。

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天30DDDS以下。I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。有職能部門(mén)定期不定處方與醫(yī)囑的執(zhí)行能力$90%,對(duì)存在缺陷與問(wèn)題有記錄與整改意見(jiàn)。處方與醫(yī)囑的執(zhí)行能力$95%。配備5名以上臨床藥師，全職專(zhuān)科從事臨床特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）藥物治療工作，至少定向服務(wù)臨床科室$50%。臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時(shí)間$85%。。每100張病床與臨床藥師配比$0.6。臨床藥師工作范圍至少覆蓋特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）的臨床科室$75%。臨床藥師工作范圍至少覆蓋特定腫瘤治療藥物（腫瘤化療、生物治療與生物靶向治療藥品）的臨床科室$90%。明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目W30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目W2小時(shí)出報(bào)告。相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率100%。臨檢常規(guī)項(xiàng)目w30分鐘出報(bào)告。生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目W1個(gè)工作日出報(bào)告。微生物常規(guī)項(xiàng)目W4個(gè)工作日。時(shí)限符合率$90%。標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率$95%。儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率100%。POCT項(xiàng)目比對(duì)達(dá)100%。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢(xún)資料。病理科醫(yī)師按照每百?gòu)埐〈?-2人配備。高級(jí)職稱(chēng)人員占全部人員的20%以上。病理科醫(yī)師按照每百?gòu)埐〈?3人配備，技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1：1的比例配備。高級(jí)職稱(chēng)人員占全部人員的30%以上。出具病理診斷報(bào)告的醫(yī)師應(yīng)具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級(jí)以上病理學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過(guò)病理診斷專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1-3年。術(shù)中快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)至少有1名具有副咼級(jí)以上病理學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。術(shù)中快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)至少有2名具有副咼級(jí)以上病理學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員$90%。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率$95%。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率$97%。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率$99%。

病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出$85%。病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出＞90%。病理報(bào)告書(shū)內(nèi)容與格式書(shū)寫(xiě)合格率$90%。病理診斷報(bào)告在5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出＞95%，病理報(bào)告書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。病理報(bào)告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。抽查達(dá)到規(guī)定要求＞90%。抽查達(dá)到規(guī)定要求＞95%。抽查達(dá)到規(guī)定要求＞90%。抽查發(fā)現(xiàn)達(dá)到規(guī)定要求＞95%。參與多學(xué)科查房的病理醫(yī)師副高以上職稱(chēng)需＞80%。標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3?5倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊要求除外。標(biāo)本父接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%，并有效執(zhí)行。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)＞90%。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)＞95%。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)＞98%。有病理診斷報(bào)告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)＞90%。術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)＞95%。尸體檢驗(yàn)報(bào)告在50個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出。尸檢標(biāo)本至少保存至尸檢報(bào)告發(fā)出后1年，涉及糾紛和刑事案件者除外。設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80%人員。有大型影像設(shè)備檢查陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)與分析，大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率＞50%，CT、MRI檢查陽(yáng)性率＞60%，有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與分析，符合率＞90%。CT、MRI檢查陽(yáng)性率＞80%。醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后診斷符合率＞95%。輸血科（血庫(kù)）和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度知曉率＞95%，并嚴(yán)格按照相關(guān)制度操作。人員數(shù)量符合規(guī)定要求:輸血科（血庫(kù)）人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為1:100（床）或1:1000單位（以紅細(xì)胞成分計(jì)算）。職能部門(mén)會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門(mén)）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對(duì)存在問(wèn)題督促整改。自體輸血率達(dá)到10%。自體輸血率達(dá)到15%。受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。職能部門(mén)會(huì)同輸血科（血庫(kù)）對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋率為100%。血液的出入庫(kù)記錄完整率為100%。供、受血者血型復(fù)杳率為100%。血液有效期內(nèi)使用率為100%。

臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。輸血治療知情同意書(shū)簽署率100%。輸血前評(píng)估指征或檢測(cè)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。輸血治療病程記錄100%符合規(guī)范要求。相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率$95%。消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。臨床營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人員與床位比不少于1：200。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師占專(zhuān)業(yè)人員的比例A50%,有完整的人才梯隊(duì)。住院患者治療膳食就餐率$60%以上。2?住院患者治療膳食的就餐率A80%。配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員＜50%。非相關(guān)專(zhuān)業(yè)的人員應(yīng)不咼于20%。病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)A90%?；颊叱鲈汉螅≡翰v在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)A90%。患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)A95%，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書(shū)寫(xiě)考核合格率100%。院、科兩級(jí)落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)A70%，病歷甲級(jí)率A90%，無(wú)丙級(jí)病歷。護(hù)理人員每年離職率W10%。護(hù)理人員每年離職率W5%。每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)W6人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)A95%。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.4:1。ICU護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于2.5?3:1。手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5:1（床位使用率A93%）。病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.6:1（床位使用率A96%，平均住院日小于10天）?？?jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)理人員查詢(xún)，知曉率A80%。有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率A80%，護(hù)理人員知曉率100%。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率A60%優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率A80%。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100