癌痛的藥物治療和三階梯指導(dǎo)原則

癌痛的藥品治療和三階梯指導(dǎo)原那么(一)孫建純王莉疼痛是一種極為常見而又經(jīng)常困擾人類的病癥。醫(yī)學(xué)科學(xué)在研究和解決它的過程中,走過了漫長(zhǎng)的坎坷之路,有時(shí)甚至陷入種種誤區(qū)而不能自拔。究其因素,就是由于疼痛這一疾病無論是在人們的生產(chǎn)和生活當(dāng)中,還是在臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)專業(yè)學(xué)科里,它都是太常見、太普通的病癥了,難以引發(fā)人們對(duì)它的足夠重視。并且,人類至今仍未掌握能夠明確診療疼痛性質(zhì)、程度以及鑒定治痛效果的客觀指標(biāo),因此,在現(xiàn)實(shí)生活和臨床實(shí)踐中,許多人對(duì)疼痛的治療只能是“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳〞地一味濫用止痛藥,病人的治痛效果不好,醫(yī)生也處在無奈之中。特別是對(duì)某些長(zhǎng)久患病的慢性、頑固性疼痛,醫(yī)護(hù)人員面對(duì)林林總總的止痛藥品,卻經(jīng)常莫衷一是或束手無策。在這方面最有代表性的疾病,莫過于是對(duì)由惡性腫瘤所致的癌痛的認(rèn)識(shí)和治療了。1什么是癌痛顧名思義,由于身患癌癥所引發(fā)的疼痛被統(tǒng)稱為癌痛,其本源普通都與腫瘤細(xì)胞侵襲機(jī)體組織所造成真實(shí)的或可能存在的組織損傷有關(guān)。癌痛與其它因素引發(fā)的疼痛同樣,可按其性質(zhì)或發(fā)生部位分為銳痛、鈍痛、隱痛、牽扯痛、絞痛、電擊樣痛或腹痛、腰痛、腿痛、頭痛、前胸后背痛等急慢性疼痛。它與普通的疼痛的不同之處在于:癌痛根本都屬于長(zhǎng)久的慢性疼痛,并且患者對(duì)癌痛的忍受程度和反響閾限又常會(huì)受到生理、心理、社會(huì)和精神等諸多因素的影響。這一點(diǎn),對(duì)于識(shí)別和治療癌痛十分重要。癌痛又分為原發(fā)部位癌痛和轉(zhuǎn)移部位癌痛兩大類,都是由于癌細(xì)胞對(duì)組織形成了浸潤(rùn)之后所引發(fā)的傷害性疼痛,還能夠進(jìn)一步分辨為軀體痛、內(nèi)臟痛、神經(jīng)2病理性疼痛3種。全部癌痛都有比較明確的定位,并且疼痛加重與體位移動(dòng)有著親密的關(guān)聯(lián)。癌痛性質(zhì)常呈銳性、震動(dòng)的壓迫感;或有擴(kuò)散性,隨著惡心、流汗;或呈燒灼樣刺痛、麻痛等等。癌痛的診治與其它疼痛同樣,也是至今尚無明確的物理、化學(xué)、生物免疫或放射影像學(xué)等方面客觀的定性或定量指標(biāo),普通只能靠病人的主訴來鑒定其疼痛程度、性質(zhì)和治痛效果。然而,病人對(duì)癌痛的體現(xiàn)又經(jīng)常帶有情緒色彩,或伴有某種程度的精神心理障礙。由于癌瘤組織的作怪,癌痛多為持續(xù)性存在,并隨著著病程的延長(zhǎng)和病情的開展,疼痛的程度也會(huì)呈進(jìn)行性或間歇性加劇,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)癌性暴發(fā)痛,夜間尤為嚴(yán)重,常令患者寢食難安?？傊?日常生活中見到的癌痛性質(zhì)和部位經(jīng)常是比較復(fù)雜的,甚至呈全方位性疼痛,臨床上又把它們稱作“癌痛綜合征〞。2癌痛治療的誤區(qū)據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告,全球每年新發(fā)腫瘤病人不少于2千萬,因此而死亡的人數(shù)僅僅次于心腦血管疾病,成為嚴(yán)重危害人類健康和生命的疾病。我國(guó)臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示,每年新發(fā)腫瘤人數(shù)在150萬左右,因患癌癥而死亡的人數(shù)那么在130萬上下,并且尚有繼續(xù)上升的趨勢(shì)。更為嚴(yán)重的是,絕大多數(shù)身患惡性腫瘤的病人都合并有不同程度的疼痛,這就給數(shù)以百萬計(jì)的癌癥患者及家眷帶來了巨大痛苦。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,在諸多新發(fā)腫瘤病人中,即有20%的患者是以疼痛為起病或就診的因素;在患病過程中,那么有30%～50%的腫瘤患者始終有疼痛相隨著;特別是在晚期癌癥病人當(dāng)中,合并疼痛者更不少于70%～85%。固然,也確有10%～15%的惡性腫瘤患者,在全部病程中始終無痛。盡管疼痛嚴(yán)重地威脅和傷害著絕大多數(shù)癌癥病人,但由于傳統(tǒng)理念和思想認(rèn)識(shí)上的落后,加之人們對(duì)治痛技術(shù)開展的信息缺少及時(shí)的理解和掌握,致使癌痛的治療經(jīng)常陷于重重誤區(qū)之中。諸如許多醫(yī)務(wù)工作者只把延長(zhǎng)病人生命作為癌癥治療的唯一目的,而不重視去給病人解除疼痛以提高他們的生活質(zhì)量;也有的醫(yī)務(wù)人員甚至涉及患者本人及家眷都認(rèn)為,疼痛是癌癥的必然,能忍就忍,只有到了難以忍受時(shí)才予以治療;即便是予以鎮(zhèn)痛治療,也只滿足于疼痛有所緩和就行,而不追求無痛或根本無痛的高質(zhì)量療效;更為普遍的認(rèn)識(shí)誤區(qū)是,不敢使用阿片類藥品治療癌痛,惟恐發(fā)生成癮性;特別嚴(yán)重的是,至今仍有許多人把早已過時(shí)了的注射杜冷丁治療癌痛繼續(xù)當(dāng)作治痛常規(guī)而應(yīng)用于臨床治療慢性癌痛上,甚至有人還把注射杜冷丁當(dāng)作是最為抱負(fù)的治療癌痛首選藥品..凡此種種,都是現(xiàn)在臨床醫(yī)療工作中妨礙和影響科學(xué)原則地治療癌痛所經(jīng)常碰到的實(shí)際問題。3癌痛的治療對(duì)策及指導(dǎo)原那么在上個(gè)世紀(jì)80年代以前,人們對(duì)癌痛的治療根本上局限于傳統(tǒng)的綜合性方法,涉及姑息性手術(shù)切除、化學(xué)性藥品或放射性治療、祖國(guó)醫(yī)學(xué)療法(中醫(yī)藥、藏蒙藥、針灸)、經(jīng)皮刺激、硬膜外鞘內(nèi)注射麻醉劑以及神經(jīng)根阻滯等等。這些辦法至今對(duì)某些癌痛病例仍不失為有效的治療手段。而當(dāng)時(shí)人們認(rèn)為最能“立竿見影〞起到治痛效果的“王牌〞就是杜冷丁注射。這種觀念至今還牢牢地禁錮著人們的頭腦,甚至涉及為數(shù)不少的醫(yī)務(wù)工作者。自從1982年世界衛(wèi)生組織向全球醫(yī)務(wù)界推薦以口服給藥、按階梯投藥、準(zhǔn)時(shí)服藥和個(gè)體化用藥為特點(diǎn)的三階梯治痛指導(dǎo)原那么以來,三階梯療法正在被世界各國(guó)的治痛專家所認(rèn)同。三階梯原那么之因此能夠打破杜冷丁注射治療癌痛這一王牌,就是由于它含有能夠有效地控制癌痛,沒有不可接受的毒副作用,口服、無創(chuàng)、使用方便,患者有較好的依從性,并且能夠極大地提高病人的生活、生存和生命質(zhì)量等無可比較的臨床優(yōu)勢(shì),也因此被眾多的患者和家眷所接受,受到廣闊醫(yī)護(hù)人員的歡送。從而逐步結(jié)束了通用杜冷丁注射治療癌痛的“灰色〞時(shí)代。4為什么不應(yīng)當(dāng)用杜冷丁注射治療癌痛杜冷丁即使也是阿片類藥品制劑,但杜冷丁注射所存在的致命弊病注定了它遲早會(huì)退出慢性癌痛治療的舞臺(tái)。4.1成癮性杜冷丁注射的極易成癮性早已被人們所公認(rèn)和熟知。因此,注射杜冷丁鎮(zhèn)痛,只適合于手術(shù)后疼痛或由于物理、化學(xué)等因素所造成的創(chuàng)傷性疼痛(外傷、骨折等)及局部急腹癥或心肌梗死等因素引發(fā)的急性疼痛。對(duì)于需要長(zhǎng)久治療的慢性疼痛的癌痛病人,一旦使用上杜冷丁注射治痛,短者三五次、長(zhǎng)者也但是數(shù)天就會(huì)形成嚴(yán)重的精神-心理依賴,出現(xiàn)明顯的成癮性?；颊咭坏┏砂a,其對(duì)杜冷丁的強(qiáng)烈規(guī)定那么不再是出于治痛目的,而是為了追求毒品能夠給他帶來的欣快和飄忽感。這種由于治療藥品選擇不當(dāng)所帶來的弊病,將使我們面對(duì)的是“癮君子〞層出不窮的嚴(yán)峻局面。這是不能不引發(fā)高度重視的大問題!4.2治痛效果并非抱負(fù)杜冷丁注射的治痛效果遠(yuǎn)不是人們所盼望的那么強(qiáng)、那么快、那么抱負(fù);而它的某些致命弱點(diǎn),又經(jīng)常不被人們所重視。在強(qiáng)阿片類藥品中,同等劑量下口服嗎啡或使用芬太尼貼劑,其治痛強(qiáng)度能夠是杜冷丁的10～100倍。杜冷丁注射后即使能夠在15分鐘左右起效,但藥效僅能維持2～3小時(shí);而口服足量的嗎啡即釋片治痛,那么可在30分鐘內(nèi)起效(如果改為口含等黏膜吸取方式,起效時(shí)間能夠提前到20分鐘以內(nèi)),藥效持續(xù)時(shí)間可延長(zhǎng)到4～6小時(shí);如果服用控釋或緩釋劑型的嗎啡(美施康定、奧施康定、美菲康等),藥效持續(xù)時(shí)間可增加至8～12小時(shí);有條件的患者如果貼敷芬太尼,治痛時(shí)限更可延長(zhǎng)至72小時(shí)。這些都是杜冷丁注射所望塵莫及的。4.3毒副作用注射杜冷丁后,其在代謝過程中衍生出來的腎毒和神經(jīng)毒性產(chǎn)物長(zhǎng)久積累,不可避免地對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷,這對(duì)業(yè)已病入膏肓的癌癥患者無疑是雪上加霜。4.4有創(chuàng)杜冷丁注射屬于有創(chuàng)治痛,與三階梯治痛原那么所規(guī)定的口服、無創(chuàng)治療的方便性相比,其弊病是不言而喻的。況且,杜冷丁注射過量或由于操作不當(dāng)造成杜冷丁直接入血而造成病人中毒死亡的報(bào)告,在國(guó)內(nèi)外已不是什么新鮮事了!鑒于以上幾點(diǎn),世界衛(wèi)生組織向全球醫(yī)務(wù)界極力推薦三階梯治痛原那么,其道理之所在是顯而易見的。5三階梯治痛所包含的內(nèi)容藥品治療是控制慢性癌癥性疼痛的重要辦法,對(duì)的的治痛方法能夠使95%以上的患者疼痛得以緩和。世界衛(wèi)生組織提出治療癌痛的三階梯用藥方案是:①對(duì)于初起的輕度癌痛病人,能夠使用非阿片類止痛藥(如非甾體類抗炎藥:對(duì)乙酰氨基酚、水楊酸鹽等),并視病情同時(shí)使用或不用輔助類藥品。這就是第一階梯的治痛階段。②對(duì)于從輕度疼痛開展到中度疼痛的癌癥病人,藥品治療能夠逐步過渡到弱阿片類止痛藥(如氨酚待因、可待因等),同時(shí)視病情需要決定與否同時(shí)使用非甾體類藥品和輔助類藥品。這就是第二階梯的治痛階段。③對(duì)于含有中度到重度疼痛的晚期癌癥病人,最后可選用強(qiáng)阿片類止痛藥(如嗎啡即釋片、控釋片或芬太尼貼劑等),同時(shí)也要視病情需要,決定與否合并使用非甾體類和輔助類藥品。這就是第三階梯的治痛階段。6“三階梯治痛〞的根本原那么掌握了上述三階梯治痛方案的根本內(nèi)容之后,在臨床實(shí)踐中還要特別強(qiáng)調(diào)的是,必須遵照三階梯用藥的根本原那么去進(jìn)行治痛。6.1按階梯給藥普通狀況下,應(yīng)視癌痛患者求治時(shí)的疼痛程度和病情需要,按階梯逐步提高投藥檔次。但對(duì)于癌痛進(jìn)展較快的病人,早期甚至在藥品治療的最初階段,也不妨使用阿片類止痛藥快速治痛。6.2無創(chuàng)給藥絕大多數(shù)病人均可通過口服用藥的途徑,使癌痛得到90%以上的有效緩和。對(duì)于口服困難的病人,也可采用肛塞、陰道用藥或經(jīng)皮貼敷阿片類制劑等無創(chuàng)方法,都能收到較好的治痛效果。6.3準(zhǔn)時(shí)給藥人們普通服用止痛藥的習(xí)慣是,什么時(shí)候有疼痛的感覺,就什么時(shí)候用藥,醫(yī)學(xué)上把這種服藥方式稱作為“必要時(shí)服用〞(SOS)。而三階梯治痛原那么那么規(guī)定患者必須準(zhǔn)時(shí)服藥。其理論根底是根據(jù)不同藥品的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和在體內(nèi)代謝過程中出現(xiàn)的最對(duì)的藥品作用峰谷比,明確藥品的起效、血藥濃度水平頂峰和有效的治痛藥品水平持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短,并據(jù)此來確保癌痛病人在用藥期間始終保持在無痛或根本無痛的高水準(zhǔn)療效上。這種科學(xué)的、原則的用藥方式能夠有效地避免由于按需服藥所帶來的每次服藥后至藥品起效之前病人要忍受相稱長(zhǎng)一段時(shí)間的痛苦之瘧。6.4個(gè)體化給藥由于病情程度、疼痛部位及性質(zhì)和個(gè)體差別等方面的諸多因素,能夠提供最大止痛效果的阿片類藥品的使用劑量含有很大程度的個(gè)體差別性。當(dāng)癌痛不能被較好控制時(shí),不要忘記允許繼續(xù)增加藥量的可能性。對(duì)于不同癌痛病人個(gè)體而言,最大的治痛劑量能夠完全是不同的,那么用其它類藥品那種等齊化一的常規(guī)處方劑量去向病人投放藥品。否,治痛效果將會(huì)大打折扣。6.5注意具體治療細(xì)節(jié)三階梯治痛方案即使含有比較簡(jiǎn)樸、經(jīng)濟(jì)、便捷和有效等特點(diǎn),但執(zhí)行起來它又是一種科學(xué)、合理、原則的綜合性“系統(tǒng)工程〞。因此,在整個(gè)實(shí)施過程中,規(guī)定醫(yī)護(hù)人員必須親密注意各個(gè)具體的治療細(xì)節(jié),認(rèn)真觀察療效和反響,監(jiān)護(hù)服藥的全過程,特別是對(duì)有些治痛效果不抱負(fù)或出現(xiàn)不良反響時(shí),要注意查找和分析各個(gè)服藥環(huán)節(jié)上的有關(guān)問題,涉及病人本身的精神、心理或情緒因素等方面的因素,然后再去有的放矢地加以解決。特別值得提出來的是,對(duì)于有的過分焦慮的病人和對(duì)藥品反響比預(yù)期效果差的病人,更要予以特別關(guān)注。只有做到以上這些,才干使三階梯治痛收到更為抱負(fù)的臨床療效。癌痛的藥品治療和三階梯指導(dǎo)原那么(二)孫建純王莉在上一期的這個(gè)欄目里,介紹了有關(guān)疼痛和癌痛治療學(xué)方面的根底知識(shí)。下面,我們就進(jìn)一步對(duì)癌痛進(jìn)行藥品治療的具體方法、辦法和所應(yīng)注意的有關(guān)事項(xiàng)作以講述。1、癌癥患者的疼痛評(píng)定對(duì)于癌癥病人進(jìn)行藥品治療前,以及其后的治療過程中,醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)當(dāng)對(duì)他們的疼痛作出恰如其分的對(duì)的評(píng)定,方便選擇適宜的治療藥品和隨時(shí)評(píng)價(jià)治痛效果。由于至今尚無判斷疼痛的理化學(xué)等方面的客觀臨床指標(biāo),因此,現(xiàn)在對(duì)疼痛部位、程度和性質(zhì)的評(píng)定辦法,重要是依靠具體詢問病史和系統(tǒng)的全方面身體檢查。國(guó)際上評(píng)價(jià)疼痛程度的量表有許多個(gè)。臨床上能夠根據(jù)實(shí)際需要,選擇醫(yī)務(wù)人員易于使用、患者能夠接受,且成果比較可靠、觀察過程中可重復(fù)性較高的辦法,去對(duì)病人的疼痛加以統(tǒng)計(jì)。在評(píng)定病人的癌痛程度時(shí),需要注意的首要問題是,必須相信病人的主訴,然后再根據(jù)全身檢查和現(xiàn)有的臨床檢測(cè)報(bào)告進(jìn)行科學(xué)的綜合判斷,運(yùn)用所掌握的疼痛病因、病理生理和腫瘤學(xué)方面的有關(guān)信息,去加以診療和鑒別診療之后,才干全方面、科學(xué)、客觀地對(duì)癌痛作出對(duì)的評(píng)價(jià),方便制訂治療方案和擬定治痛方案。2、癌痛的藥品治療能夠這樣講,在現(xiàn)有的諸多癌痛治療手段中,藥品治療是根底。必須果斷這樣一種信念,只要嚴(yán)格、科學(xué)、原則地按照世界衛(wèi)生組織推薦的三階梯治療癌痛方案行事,絕大多數(shù)癌癥病人的疼痛都能夠得到有效的緩和。藥品治痛效果好壞的核心,在于用最短的時(shí)間去擬定癌痛病人的個(gè)體化用藥劑量。既能發(fā)揮最大的治痛強(qiáng)度,又能使其不良反響減少到最低程度的藥品劑量,這個(gè)劑量就是所謂的個(gè)體化藥量—臨床治痛藥品的最對(duì)的“切入點(diǎn)〞。個(gè)體化藥量還要堅(jiān)持從最小的劑量開始服用,但必須強(qiáng)調(diào)的是從一開始就要投予足以能夠緩和疼痛的劑量?！芭R床滴定〞。普通狀況下,臨床滴定過程應(yīng)當(dāng)醫(yī)學(xué)上把這個(gè)最對(duì)的的個(gè)體化藥量案。探尋過程,稱之為“在24～72小時(shí)內(nèi)完畢,達(dá)成所謂的快速滴定規(guī)定。固然,在此后的治痛過程中,還要及時(shí)評(píng)定止痛效果、藥品的不良反響以及病人耐受狀況,方便隨時(shí)調(diào)節(jié)藥品品種、治痛劑量和治療方案。3、治療癌痛的藥品品種和使用技巧如前所述,藥品療法是治療癌痛方法中最為根本的手段,其特點(diǎn)是治痛好、顯效快、作用確切,服藥過程既平安又經(jīng)濟(jì)。由于不同品種藥品的鎮(zhèn)痛機(jī)制不同,臨床使用的辦法和技巧也有差別,對(duì)不同性質(zhì)或部位的治痛療效也是不同的。下面就按多個(gè)鎮(zhèn)痛藥品的治痛機(jī)制、作用原理、使用辦法作以分述,方便使臨床用藥更加合理,使治痛效果更為抱負(fù)。3.1非阿片類止痛藥是指不含皮質(zhì)激素而含有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用的一類藥品,為輕、中度癌痛治療的首選藥品。臨床上統(tǒng)稱為非甾體類鎮(zhèn)痛藥。3.1.1藥理作用這類藥品是通過克制體內(nèi)環(huán)氧化酶(COX)的活性而進(jìn)一步阻斷花生四烯酸合成為前列腺素,從而使產(chǎn)生炎癥反響的前列腺素減少,進(jìn)而克制局部炎癥和鎮(zhèn)痛,因此它的重要藥理作用是在外周的疼痛部位。即使這類藥品對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)也含有某些活性,但與阿片類藥品所不同的是,它們不與阿片受體相結(jié)合。這也就是說,非甾體類藥品的鎮(zhèn)痛途徑與阿片類藥品有著本質(zhì)性的區(qū)別。也正由于這一點(diǎn),臨床上常將非甾體類藥品與阿片類藥品聯(lián)合使用,能夠產(chǎn)生較好的協(xié)同作用,從而使治痛效果大大增強(qiáng)。這一點(diǎn)就解釋了對(duì)多個(gè)臨床癌癥合并有骨轉(zhuǎn)移的病人,采用阿片類與非甾體類藥品伍用治療骨痛時(shí)的治痛效果尤為明顯的因素。3.1.2使用辦法和考前須知非甾體類藥品大多是以口服為主,長(zhǎng)久服用極少出現(xiàn)依賴性或耐藥性,因此在癌痛的治療藥品中占有十分重要的位置。作為第一階梯治痛的主打藥品,它又經(jīng)常是癌癥病人疼痛初起時(shí)首先服用的止痛藥;而在隨即的病程延長(zhǎng)和病情變化的過程中,隨著疼痛的加重進(jìn)入第二或第三階梯治痛時(shí),也往往需要同時(shí)服用非甾體類藥品以增強(qiáng)治痛效果。臨床上常會(huì)隨著著某些不良反響的發(fā)生,如胃腸道的不良反響、肝腎功效障礙、潛在的出血傾向等等,這些又都是影響病人服用非甾體類治痛藥的重要因素。還需要特別指出的一點(diǎn)是,非甾體類藥品的鎮(zhèn)痛作用品有“封頂現(xiàn)象〞,即這類藥品鎮(zhèn)痛劑量是有限的。也就是說,當(dāng)一種藥品的有效鎮(zhèn)痛劑量增加至一定程度后,即便是再增加多少用藥劑量,其鎮(zhèn)痛效果并不能得到對(duì)應(yīng)的增強(qiáng),而不良反響和毒副作用卻有明顯的增加,臨床上把這種狀況也稱之為“天花板效應(yīng)〞。這就提示我們?cè)谂R床治痛過程中,當(dāng)服用一種非甾體類藥品劑量達(dá)成最高限量后,治痛效果并不抱負(fù)時(shí),不要再無限制地增加用藥劑量,而應(yīng)改用另一種藥品治痛,否那么效果將適得其反;另外,也不要選用兩種以上的非甾體類藥品同時(shí)使用,以減少不良反響和毒副作用的發(fā)生。臨床上尚有一種非常有趣的現(xiàn)象是,當(dāng)應(yīng)用一種非甾體類藥品進(jìn)行治痛無效時(shí),更換另一種非甾體類藥品繼續(xù)治痛那么完全可能有效。因此,不要由于某種藥品治痛效果不抱負(fù),就容易地舍棄對(duì)其它非甾體類藥品的選用和信心。3.1.3慣用藥品介紹①對(duì)乙酰氨基酚:也就是人們所熟知的撲熱息痛。對(duì)解熱鎮(zhèn)痛十分有效?？诜笤谖改c道快速吸取,半小時(shí)至1小時(shí)即可達(dá)成血藥濃度頂峰,其鎮(zhèn)痛作用緩和而持久,強(qiáng)度略高于阿司匹林。與其它非甾體類藥不同的是,其抗炎作用較弱,并且?guī)缀醪粚?duì)血小板產(chǎn)生凝集克制作用。因此治療劑量的撲熱息痛其不良反響較輕。該藥不刺激胃黏膜,也能夠用于對(duì)阿司匹林過敏者。撲熱息痛重要用于各類輕度至中度的癌痛,也是與阿片類藥品聯(lián)合服用時(shí)機(jī)最多的藥品,因此在癌痛治療中是第一階梯的首選藥。常規(guī)用量為500～1000mg/次,每6～8小時(shí)服用1次,每日總量不適宜超出4g(即“封頂〞劑量)。對(duì)有慢性酒精中毒或肝臟疾患病人那么要慎用。②雙氯酚酸鈉:商品名為雙氯滅痛或奧貝。含有良好的解熱鎮(zhèn)痛作用。服用后有效成分與血漿蛋白有較好的結(jié)合力,血藥濃度在2小時(shí)內(nèi)可達(dá)頂峰。臨床上慣用的劑型有25mg或50mg的腸溶片和100mg的緩釋片,成人用量為每次50～100mg,每日最大劑量不適宜超出300mg。該藥特別合用于炎性疼痛和轉(zhuǎn)移性骨痛。不良反響重要是胃腸道的不適應(yīng)性及肝臟損害,用藥過程中出現(xiàn)肝功異常者應(yīng)及時(shí)停藥。③布洛芬:又稱丁苯丙酸,商品名稱芬必得,也是使用非常廣泛的一種非處方鎮(zhèn)痛藥,其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度較阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚等為強(qiáng)。其口服后生物運(yùn)用度在80%以上,胃腸道的不良反響不大于阿司匹林或消炎痛等非甾體類藥品。常規(guī)治痛劑量在200～600mg,4～6小時(shí)口服1次,每日總量不適宜超出3200mg。對(duì)其它非甾體類藥品耐受性差者,對(duì)布洛芬可有良好的耐受性。④羅非昔布:商品名為萬絡(luò)。其最大優(yōu)點(diǎn)是對(duì)胃腸道的平安性大大增加,對(duì)血小板的凝集影響也相對(duì)較弱。臨床多用于合并骨轉(zhuǎn)移所造成的骨痛,療效明顯。慣用劑量為1215～25mg/次,1次/d即可。服用過程中可能與其它非甾體類藥品有交叉性過敏反響,同時(shí)要注意對(duì)肝腎功效可能造成的直接或間接性損害。⑤塞來昔布:商品名西樂葆。這也是一種新型骨關(guān)節(jié)治痛藥,根本不影響胃腸道、血小板以及腎臟功效?？诜笪】焖?治療癌性骨痛效果良好。每12小時(shí)服用200～400mg即可,每日用量不適宜超出800mg。本品系從國(guó)外進(jìn)口的新藥,價(jià)格較貴,可作為常規(guī)非甾體類藥品的替代藥選用。3.2弱阿片類止痛藥這是一組以可待由于典型代表的阿片類藥品,重要用于對(duì)中檔程度疼痛或局部重度疼痛的治療,是第二階梯治痛階段的“主打〞藥品。3.2.1藥理作用阿片類藥品是指任何天然的或人工合成的、對(duì)機(jī)體能夠產(chǎn)生類似嗎啡效應(yīng)的一大類藥品。根據(jù)其臨床治痛強(qiáng)度,又分為弱阿片和強(qiáng)阿片兩類止痛藥。但無論是弱阿片類還是強(qiáng)阿片類止痛藥,其藥理作用和藥代動(dòng)力學(xué)根底都是同樣的。其臨床治痛機(jī)制均是源于對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及痛覺傳出和傳入神經(jīng)的作用所產(chǎn)生并發(fā)揮出鎮(zhèn)痛效應(yīng),而不象非甾體類止痛藥那樣是作用于機(jī)體外周的疼痛部位。因此,這類止痛藥的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度均較非阿片類止痛藥要大得多,這也正是把它們定位于第二或第三階梯用藥的道理所在。3.2.2使用辦法和考前須知弱阿片類藥品在治療癌痛時(shí)也根本都是采用口服,并且價(jià)格低廉、使用方法方便。它也與強(qiáng)阿片類止痛藥同樣,臨床上的個(gè)體需要量差別較大,個(gè)體化劑量無“天花板效應(yīng)〞,可因人而異地根據(jù)個(gè)體止痛需要去逐步增加劑量。其不良反響也是全部阿片類藥品都含有的普通不耐受性,即惡心、嘔吐、便秘、頭暈、出汗、尿潴留等。除便秘和尿潴留外,其它不良反響隨時(shí)間的延長(zhǎng)可逐步減輕,以至消失。由于這類藥品治痛強(qiáng)度較阿片類藥品為弱,其毒副作用也較強(qiáng)阿片類相對(duì)為輕。臨床上與非阿片類治痛藥伍用,同樣能夠起到較好的協(xié)同作用,大大提高治痛效果。3.2.3慣用藥品介紹①可待因:是阿片中的天然成分,其止痛強(qiáng)度僅為嗎啡的1/12。本品口服吸取較好,生物運(yùn)用度在40%以上,其止痛作用重要是通過在體內(nèi)局部生物轉(zhuǎn)化成嗎啡而產(chǎn)生。臨床上普通采用每4～6小時(shí)投予30～60mg,普通對(duì)中度到重度疼痛都可收到較好的治療效果。本品特別合用于肺癌疼痛的病人,服藥后既可鎮(zhèn)痛又能止咳。假設(shè)與非甾體類藥品聯(lián)合使用,治痛效果更佳。在普通藥店即能購(gòu)到的氨酚待因、路蓋克等非處方治痛藥,就是可待因與撲熱息痛的復(fù)合制劑。服用可待因的不良反響與嗎啡大同小異,但較嗎啡為輕,也極少有呼吸克制的發(fā)生。②強(qiáng)痛定:學(xué)名稱鹽酸布桂嗪,是一種人工合成含有弱阿片類藥品性質(zhì)和強(qiáng)度的速效中度止痛藥,其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/3,比普通非甾體類藥品(如阿司匹林、氨基比林)強(qiáng)4～20倍。本品對(duì)皮膚黏膜和四肢骨關(guān)節(jié)的疼痛克制作用特別明顯,但對(duì)內(nèi)臟器官的鎮(zhèn)痛效果較差。每次口服30～60mg,30分鐘內(nèi)即可起效,治痛效果可維持3～6小時(shí)。與嗎啡相比,強(qiáng)痛定雖不易成癮,但可有不同程度的耐受性。該藥被藥監(jiān)部門列入特殊管理的一類精神類藥品,因此必須按照國(guó)家有關(guān)管理?xiàng)l例的規(guī)定使用,杜絕亂用或?yàn)E用。③曲馬多:商品名為舒敏,也是一種人工合成的中樞性鎮(zhèn)靜藥,本品口服后吸取良好,其生物運(yùn)用度可達(dá)80%左右,假設(shè)按嗎啡效價(jià)的1/4～1/10比照投藥,對(duì)中、重度疼痛都能收到明顯療效,并且普通不會(huì)發(fā)生呼吸克制。曲馬多有即釋片和緩釋片兩種,前者可每6小時(shí)服用50～100mg,后者可每12小時(shí)服用100～200mg,每日總量不適宜超出400mg。病人服藥后可能產(chǎn)生一過性低血壓,因此應(yīng)囑患者靜臥30～40分鐘再起床,以免發(fā)生直立性虛脫。癌痛的藥品治療和三階梯指導(dǎo)原那么(三)孫建純王莉強(qiáng)阿片類止痛藥這是一組以嗎啡為“主打〞藥品的強(qiáng)力鎮(zhèn)痛藥,重要應(yīng)用于重度癌痛的第三階梯治療階段。3.1藥理作用在介紹弱阿片類止痛藥時(shí),曾簡(jiǎn)樸地提及了阿片類藥品的藥理作用。鑒于尚有許多人對(duì)該類藥品的認(rèn)識(shí)存有許多誤區(qū),至今仍在很大程度上影響著這類藥品的對(duì)的應(yīng)用和療效的發(fā)揮。因此,在解說強(qiáng)阿片類藥品的治痛技術(shù)前,將阿片類藥品的有關(guān)知識(shí)作某些延伸性的介紹。①天然的阿片類藥品來源于草本植物罌粟的果汁,民間最早把它用于止瀉、止咳、安眠和減輕疼痛。但由于其眾所周知的“成癮性〞內(nèi))、鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較短(4～6小時(shí))、每日服藥次數(shù)較多(4～6次)?？诜?緩)釋片的藥效出現(xiàn)較慢(1小時(shí)后來)、鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)(8～12小時(shí))。芬太尼透皮貼劑在貼敷后需6小時(shí)開始起效,鎮(zhèn)痛時(shí)間可維持72小時(shí),3天更換一次即可,鎮(zhèn)痛時(shí)間大大延長(zhǎng)。但不管是哪種強(qiáng)阿片類藥品,它們的不良反響和毒副作用都是大同小異的,只是輕重不同而已,都需要適宜地服用某些輔助類藥品加以拮抗才干緩和。耐藥性和成癮性問題臨床使用強(qiáng)阿片類藥品治療癌使用時(shí)的鎮(zhèn)痛效果,必須適宜加大劑量。這種機(jī)體對(duì)藥品反響得涉及醫(yī)務(wù)人員在內(nèi)的廣闊群眾始終對(duì)阿片類藥品含有恐懼心理,造成至今仍不能合理使用阿片類藥品。并且又不恰本地將這種觀念“移植〞在癌痛患者的治療,也是癌痛治療中合理使用該類藥品的重要思想障礙。②阿片類藥品作用機(jī)制重要是通過它與體內(nèi)各處的特異性阿片受體相結(jié)合而產(chǎn)生出多個(gè)的藥理效應(yīng)。醫(yī)學(xué)研究證明,阿片受體是存在于細(xì)胞膜上的一種糖蛋白,服用阿片類藥品并為機(jī)體所吸取后,即與阿片受體結(jié)合并激活受體,引發(fā)細(xì)胞內(nèi)第二和第三信使系統(tǒng)功效的變化,從而出現(xiàn)藥品在細(xì)胞水平上的藥理效應(yīng)。人類的阿片受體有多個(gè)類型,不同類型的受體介導(dǎo)不同種類的效應(yīng)群。也就是說,各型受體都只與自己特定的阿片類物質(zhì)相結(jié)合?，F(xiàn)今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的人類內(nèi)源性阿片樣活性肽物質(zhì)有3種,即腦啡肽、β2內(nèi)啡肽和強(qiáng)啡肽。多個(gè)阿片肽對(duì)不同亞型的阿片受體有著不同的選擇性,如β2內(nèi)啡肽活化μ2受體和δ2受體、腦啡肽活化δ2受體、強(qiáng)啡肽活化κ2受體,從而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生止痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳、欣快以及縮瞳、惡心、嘔吐、便秘甚至呼吸克制等作用。3.2使用辦法和考前須知顧名思義,強(qiáng)阿片類藥品是全部治痛藥品中鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng)、治痛療效也最確切可靠的一大類藥品,并且其鎮(zhèn)痛用量無極限,可把劑量調(diào)節(jié)到獲得最佳的治療效果為止。但要強(qiáng)調(diào)的是,這類藥品仍然是以口服用藥為主,準(zhǔn)時(shí)、足量服藥是獲得良好治痛效果的根底,而不主張采用注射等有創(chuàng)方式給藥。3.2.13種劑型的不同使用方法由于藥品的不同劑型和起效快慢及有效成分在體內(nèi)維持治痛時(shí)間的長(zhǎng)短不同,在假設(shè)干種強(qiáng)阿片藥中,大致可分為即釋片(如鹽酸嗎啡或硫酸嗎啡即釋片)、控(緩)釋片(如美施康定、奧施康定、美菲康)和長(zhǎng)效制劑(如芬太尼透皮貼劑),臨床上可根據(jù)不同癌癥病人的疼痛特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)狀況加以選用。普通狀況下,口服即釋片后的藥效出現(xiàn)較快(30分鐘以內(nèi))、鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較短(4～6小時(shí))、每日服藥次數(shù)較多(4～6次)?？诜?緩)釋片的藥效出現(xiàn)較慢(1小時(shí)后來)、鎮(zhèn)痛時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)(8～12小時(shí))。芬太尼透皮貼劑在貼敷后需6小時(shí)開始起效,鎮(zhèn)痛時(shí)間可維持72小時(shí),3天更換一次即可,鎮(zhèn)痛時(shí)間大大延長(zhǎng)。但不管是哪種強(qiáng)阿片類藥品,它們的不良反響和毒副作用都是大同小異的,只是輕重不同而已,都需要適宜地服用某些輔助類藥品加以拮抗才干緩和。3.2.2耐藥性和成癮性問題臨床使用強(qiáng)阿片類藥品治療癌痛時(shí),經(jīng)常會(huì)碰到藥品的耐受性問題。這是指病人在多次使用某些藥品達(dá)一定劑量后所產(chǎn)生的藥效逐步減少,要想達(dá)成初始性漸漸減少的現(xiàn)象稱為耐受。能夠這樣說,藥品耐受是一種正常的藥理反響。長(zhǎng)久以來,由于對(duì)阿片類藥品的耐受現(xiàn)象認(rèn)識(shí)缺少,加之又顧慮阿片類藥品的成癮性,經(jīng)常造成阿片類藥品使用劑量缺少。大多數(shù)藥品耐受問題是產(chǎn)生于不合理的給藥方式造成的,維持穩(wěn)定的血藥濃度和有效的鎮(zhèn)痛劑量,就能夠大大減少藥品耐受性的出現(xiàn)。采用靜脈或肌肉注射等有創(chuàng)方式給藥,造成血藥濃度的波動(dòng)要比口服等無創(chuàng)給藥大得多,藥品耐受性的出現(xiàn)也較無創(chuàng)給藥來得快。臨床觀察闡明,癌痛病人藥量增加又常是病情變重的體現(xiàn),是疼痛強(qiáng)度增加的成果,特別是晚期癌癥病人更為明顯。因此,不應(yīng)當(dāng)把藥品耐受與成癮性混為一談,兩者不是等同關(guān)系。大量的癌痛治療實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)證明,在使用阿片類止痛藥緩和癌性疼痛的成千上萬的患者中,發(fā)生成癮性的病人是極其少見的。3.2.3不可避免的不良反響阿片類藥品最常見的不良反響有便秘、惡心、嘔吐、過分鎮(zhèn)靜(嗜睡)、皮膚瘙癢、尿潴留等等。每個(gè)病人對(duì)不良反響的個(gè)體差別也很大,有些不良反響在治療1、2周能夠變得逐步耐受(如惡心、嘔吐);有些不良反響那么可能在整個(gè)治痛期間始終不得緩和(如便秘)。因此,對(duì)那些常見的不可避免的不良反響,應(yīng)采用服用輔助類藥品等辦法予以主動(dòng)的防止性治療,以減輕病人的痛苦,避免由于膽怯不良反響的發(fā)生而影響使用阿片類藥品的信心。3.2.4注意對(duì)呼吸困難與呼吸克制的鑒別強(qiáng)阿片類藥品開始使用的最初幾天,病人可能出現(xiàn)過分鎮(zhèn)靜,即發(fā)生嗜睡現(xiàn)象。如無其它不良反響,應(yīng)激勵(lì)患者堅(jiān)持用藥或適宜調(diào)節(jié)用藥劑量,而勿須停用藥品。要緊的是不能對(duì)的判斷呼吸克制,常是妨礙患者足量用藥的障礙之一。人所共知,疼痛的客觀存在就是對(duì)呼吸克制的本能性生理拮抗劑。因此在普通狀況下,只要不是強(qiáng)阿片類藥品使用過量,癌痛病人極少發(fā)生呼吸克制。一旦發(fā)生,及時(shí)用上呼吸興奮劑(納洛酮)也能夠得到妥善解決。核心是臨床上有時(shí)對(duì)呼吸克制與呼吸困難的認(rèn)癥不清,造成治療上的錯(cuò)誤。晚期癌痛病人常因嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥發(fā)生水腫,也可因癌性胸、腹水的大量出現(xiàn)或其它因素引發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難,特別是呼吸系統(tǒng)腫瘤所造成的呼吸困難更為多見,這樣的病人服用強(qiáng)阿片類藥品治痛時(shí),切莫將其誤認(rèn)為是出現(xiàn)了呼吸克制。由于引發(fā)呼吸困難和呼吸克制的因素根本不同,其病癥也有著本質(zhì)的區(qū)別,體現(xiàn)更是各異。呼吸困難的最明顯體現(xiàn)是呼吸急促、費(fèi)力,次數(shù)增加,而呼吸克制那么是呼吸加深、變慢,次數(shù)減少。全部阿片類藥品使用過量或積蓄,都可能克制腦干的呼吸中樞,特別是克制呼吸中樞對(duì)血液中二氧化碳張力變化的反響,這才是造成呼吸克制的真正因素。3.3慣用藥品介紹3.3.1嗎啡即釋片慣用的有鹽酸嗎啡片(5mg)和硫酸嗎啡片(20mg)兩種即釋片,口服為最對(duì)的給藥途徑,其優(yōu)點(diǎn)為易吸取、起效快、方便無創(chuàng)、費(fèi)用低廉。癌痛病人初始劑量普通為4～6小時(shí)服10mg,再根據(jù)治痛效果調(diào)節(jié)劑量大小,增加幅度控制在前次劑量的50%～100%間。嗎啡即釋片除按常規(guī)服用外,在使用控(緩)釋或長(zhǎng)效劑型治痛藥期間,一旦出現(xiàn)癌性暴發(fā)痛時(shí),立刻口服一定劑量的即釋嗎啡,疼痛能夠得到很快緩和。3.3.2嗎啡控(緩)釋片慣用的硫酸嗎啡控釋片(商品名美施康定)和鹽酸嗎啡控釋片(商品名美菲康)。與即釋片的區(qū)別就在于藥品在體內(nèi)維持的治痛時(shí)間不同,因此服藥的間隔時(shí)限也不同,但兩種劑型的止痛強(qiáng)度和效能無明顯的差別。由于控(緩)釋片能夠間隔12小時(shí)服藥,并且服藥后的血藥濃度相對(duì)保持平衡,無明顯的血藥峰值和濃度的波動(dòng),即減少了服藥次數(shù),又維持了較長(zhǎng)時(shí)間的治痛效果,有助于病人的日常生活起居和飲食睡眠,并減少發(fā)生嗎啡耐藥性的時(shí)機(jī),因此更符合病人對(duì)鎮(zhèn)痛的規(guī)定。如果是從即釋片轉(zhuǎn)換成口服控(緩)釋片嗎啡者,能夠?qū)⒚咳占瘁屍瑔岱鹊目偭恳环譃槎?分作兩次間隔12小時(shí)口服就行。要強(qiáng)調(diào)的是,控(緩)釋嗎啡劑型一定要吞服而不能研碎或嚼服,否那么控(緩)釋片的作用就會(huì)變成即釋嗎啡了。對(duì)于不能口服的患者,也能夠通過直腸或陰道內(nèi)用藥。其辦法是:盡量使病人在排空直腸內(nèi)的糞便后,用手指將藥片推入距肛門5cm左右的直腸內(nèi),并盡量使其緊貼腸壁,方便逐步溶化。女性患者在月經(jīng)期過后的時(shí)段里,也可將藥片塞入陰道,通過陰道黏膜逐步吸取溶化的嗎啡。無論是通過直腸還是陰道途徑給藥,它們與口服用藥的效價(jià)根本相似,并且能夠減少肝臟對(duì)藥品的首過效應(yīng),不良反響也較口服明顯為輕。3.3.3芬太尼透皮貼劑商品名稱多瑞吉,是一種經(jīng)皮膚吸取給藥的強(qiáng)阿片制劑,也是世界上第一種采用高科技含量技術(shù),通過非消化道途徑向體內(nèi)釋放穩(wěn)定的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。其有效成分系人工合成,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的80～100倍,每次用藥后鎮(zhèn)痛時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)。本品用于頑固性的慢性癌痛,對(duì)于不能口服用藥者尤為適合。由于藥品是經(jīng)皮膚和皮下組織吸取后直接入血發(fā)揮作用,因此不受消化道內(nèi)因素的影響,也避免了首過效應(yīng)的發(fā)生,同時(shí),不良反響