肝切除經(jīng)驗黃強(最終)

祝本次外科年會圓滿成功！熱烈歡迎各位專家教授民大醫(yī)院肝膽科

近幾年肝切除經(jīng)驗—附日本東京大學肝膽研究中心見聞

黃強

肝臟手術(shù)中易出血，易出現(xiàn)膽道損傷，手術(shù)風險較大。因此，為了更好地開展肝切除術(shù)，有必要對肝切除術(shù)中某些的技術(shù)問題再加以討論。

我也帶著一些問題到日本東京大學肝膽研究中心學習了一段時間，結(jié)合多年的肝切除術(shù)的經(jīng)驗和一些個人看法，與各位同道中人一起探討，不足之處請指正。

一、肝切除術(shù)術(shù)前、術(shù)中醫(yī)學影像技術(shù)的應用一、肝切除術(shù)術(shù)前、術(shù)中醫(yī)學影像技術(shù)的應用

影像技術(shù)為肝臟外科醫(yī)生透視肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)和病灶形態(tài)增添了一只慧眼。要十分熟悉肝靜脈門靜脈膽管的走向，心中要有“樹”。一、肝切除術(shù)術(shù)前、術(shù)中醫(yī)學影像技術(shù)的應用

因為肝內(nèi)存在復雜管道系統(tǒng)的分布、走行、和變異，需要我們通過彩超、MRI、MRCP以及血管成像來了解肝靜脈、門靜脈、肝動脈、膽管與病灶的關(guān)系，特別是與肝靜脈的關(guān)系尤為重要。肝具有柔韌的特性，所以不能根據(jù)肝腫瘤的大小來判斷手術(shù)的難度。一、肝切除術(shù)術(shù)前、術(shù)中醫(yī)學影像技術(shù)的應用

術(shù)中彩超能準確定位清晰的看見肝靜脈與腫塊的關(guān)系。日本東京大學肝膽胰脾外科術(shù)中彩超定位精確地肝段及腫塊切除居世界領先，也是通過肝靜脈定位。肝切除術(shù)前檢查肝切除術(shù)前DSA定位肝動脈、門靜脈肝切除術(shù)中彩超定位肝靜脈及腔靜脈二、肝切除術(shù)術(shù)中控制出血技術(shù)性問題二、肝切除術(shù)術(shù)中控制出血技術(shù)性問題多年來出血和止血一直是肝臟外科的中心問題，致命性出血的原因：⑴肝短血管及肝后下腔靜脈撕裂出血；⑵肝內(nèi)門靜脈的損傷撕裂；⑶肝外肝內(nèi)肝靜脈的出血；⑷凝血功能異常出血（部分病人凝血功能檢查可能正常）。二、肝切除術(shù)術(shù)中控制出血技術(shù)性問題

第一肝門阻斷。它的優(yōu)點是操作簡單、安全，控制出血較為確切。也是可以在各級醫(yī)院推廣并應用的。一般認為一次阻斷時限20分鐘、30分鐘、（60分鐘？）。二、肝切除術(shù)術(shù)中控制出血技術(shù)性問題

為了降低手術(shù)風險，減少出血的可能性，術(shù)中我們也可以解剖出上腔靜脈和下腔靜脈，并預留止血帶，但需要指出的是，不強調(diào)阻斷上腔靜脈和下腔靜脈。也不強調(diào)肝外肝靜脈阻斷，而強調(diào)肝內(nèi)肝靜脈處理。二、肝切除術(shù)術(shù)中控制出血技術(shù)性問題

為了減輕缺血再灌注損傷對健側(cè)肝組織的破壞，我們可以只阻斷病側(cè)入肝血流。此法需完全解剖第一肝門，技術(shù)雖然要求相對較高，但對一個肝臟外科醫(yī)生，是必須要掌握的技術(shù)。也是我們近年來肝臟外科主流技術(shù)。實際臨床手術(shù)中的經(jīng)驗：第一肝門阻斷而不阻斷肝靜脈也能達到比較好的止血效果。二、肝切除術(shù)術(shù)中控制出血技術(shù)性問題

不推薦完全阻斷肝靜脈、上腔靜脈和下腔靜脈，對病人血流動力學影響大，術(shù)后并發(fā)癥較多。個人經(jīng)驗：第一肝門阻斷——病側(cè)肝門阻斷加肝靜脈注入染色——肝內(nèi)肝靜脈結(jié)扎——下腔靜脈上腔靜脈的預置止血帶（不阻斷）。二、肝切除術(shù)術(shù)中控制出血技術(shù)性問題

由于完全阻斷第一肝門具有操作簡單、安全等優(yōu)點，在臨床上可以推廣并應用，但建議術(shù)中下腔靜脈和上腔靜脈預留結(jié)扎帶，強調(diào)作為肝臟外科醫(yī)生需要要熟悉第一肝門解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)中精細解剖。二、肝切除術(shù)術(shù)中控制出血技術(shù)性問題解剖第一肝門，在第一肝門甚至可以經(jīng)肝實質(zhì)結(jié)扎病側(cè)肝臟的血管，再于第二肝門處經(jīng)肝實質(zhì)結(jié)扎相應的肝靜脈，從而使被切除的肝葉（段）血流完全阻斷，這樣的手術(shù)方式出血很少，而且術(shù)中可以完全控制手術(shù)局面。三、下腔靜脈、肝靜脈及肝短靜脈保護性問題三、下腔靜脈、肝靜脈及肝短靜脈保護性問題

為了防止損傷，手術(shù)醫(yī)生應對上述血管的解剖；在翻動肝臟時，動作要輕，不可暴力；如果腫瘤太大或位于右后葉，可采取擴大切口甚至胸腹聯(lián)合切口以增加術(shù)野的顯露，可以避免過分翻動肝臟造成下腔靜脈、肝靜脈及肝短血管的損傷。三、下腔靜脈、肝靜脈及肝短靜脈保護性問題

當然如果已經(jīng)出現(xiàn)的損傷，要沉著冷靜地處理，更勿用血管鉗盲目鉗夾。

問題探討：肝膽胰脾手術(shù)時，有一部分病人手術(shù)前凝血功能的檢查是正常，但術(shù)中出血不止，難以控制的出血；而有一部分病人凝血功能較差，但不出現(xiàn)難以控制的出血。我們的經(jīng)驗是對于近期出現(xiàn)過較重的全身或局部感染的病人如：胰腺炎、膽道感染、腹膜炎等，應警惕“凝血機制崩潰”。三、下腔靜脈、肝靜脈及肝短靜脈保護性問題

正確的處理方法應是：小的損傷可立即用手指尖按壓，吸凈手術(shù)區(qū)的血液，然后用無損傷縫線連續(xù)縫合破口；位于肝切除創(chuàng)面深部下腔靜脈的小破口，如其兩側(cè)有正常肝組織，可直接將兩側(cè)肝組織對合縫攏，即可達止血目的。以下為部分手術(shù)圖片民大醫(yī)院肝膽科近幾年肝切除經(jīng)驗肝切除解剖第一肝門肝切除解剖第二及第三肝門肝切除精確定位肝中靜脈肝切除精確定位肝切緣肝