關(guān)節(jié)鏡診治骨性關(guān)節(jié)炎的臨床體會

關(guān)節(jié)鏡診治骨性關(guān)節(jié)炎的臨床體會

膝關(guān)節(jié)?。╫a）是老年人常見的疾病，股關(guān)節(jié)aa占很大比例，不僅可以單獨發(fā)生，也可以由膝蓋疾病引起。本院1998年4月以來,應用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)診治膝關(guān)節(jié)OA192例212膝,其中177例189膝(89.15%)有髕股關(guān)節(jié)OA表現(xiàn),本文擬從病因?qū)W角度,對髕股關(guān)節(jié)OA的發(fā)生機理及關(guān)節(jié)鏡診治效果進行分析探討,以提高對本病的認識及治療效果。1臨床數(shù)據(jù)和方法1.1膝關(guān)節(jié)自由基性型189膝中,男86膝,女103膝,年齡47～78歲,平均49.7歲,病史3～27年,平均4.2年。左膝75例,右膝90例,雙膝12例,共177例189膝。主要癥征及體征:膝前疼痛、彈響、打軟腿或不穩(wěn),下蹲及上下樓梯時疼痛加重,股四頭肌萎縮,髕骨研磨試驗陽性,可及捻發(fā)音及磨擦感,髕內(nèi)側(cè)壓痛,有髕外側(cè)支持帶攣縮者髕骨向內(nèi)推移<1/4髕骨(37膝),活動中關(guān)節(jié)交鎖121膝。X線檢查有外側(cè)股脛關(guān)節(jié)間隙變窄及膝外翻29膝,內(nèi)側(cè)間隙變窄及膝內(nèi)翻87膝,髕骨30°、60°軸位片有髕骨外傾或外移39膝,髕股間隙變窄<3mm147膝,髕軟骨面硬化、剝脫、粗糙不平并上下級骨贅86膝。1.2不同病因的治療方法腰麻后取平臥位,由前內(nèi)、前外入口置入關(guān)節(jié)鏡及探鉤,按順序檢查關(guān)節(jié)各腔室及髕股關(guān)節(jié)各面,確定軟骨損傷部位及程度,仔細觀察有無髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞、髕外側(cè)支持帶攣縮、髕骨及股骨髁骨贅,屈膝20～30°觀察髕骨對合關(guān)系,以確定導致軟骨病損的真正原因,然后根據(jù)鏡下診斷采取針對不同病因的治療方式,主要包括:刨削修整病損的髕股軟骨面,對小面積骨質(zhì)外露者可用克氏針鉆孔;清除、打磨髕骨及股骨髁骨贅,去除影響髕骨運動軌跡的骨性因素;松解髕外側(cè)支持帶,糾正髕骨外傾外移及半脫位,同時有內(nèi)側(cè)支持帶松弛者行小切口縫合加強;有明顯膝外翻并有髕骨半脫位者,可同時行髕腱內(nèi)移術(shù);有滑膜皺襞擠夾者,切除滑膜皺襞,修整磨損的軟骨面,去除物理嵌塞導致的髕骨運動軌跡變化;對有半月板磨損、脂肪墊擠夾及股脛關(guān)節(jié)軟骨面病損者一并進行處理。2關(guān)節(jié)鏡診斷和治療2.1骨軟骨病損部位189膝均有髕股關(guān)節(jié)軟骨磨損及退變表現(xiàn),按OgiliveHarris分級標準髕軟骨面Ⅰ級病損75膝,Ⅱ級病損83膝,Ⅲ級病損31膝。股骨髁間溝軟骨病損Ⅰ級89膝,Ⅱ級75膝,Ⅲ級25膝。軟骨病損部位:單純髕骨內(nèi)側(cè)面軟骨病損42膝,外側(cè)面病損61膝,髕骨下極與股骨髁間溝軟骨病損69膝,髕股關(guān)節(jié)軟骨面大部磨損剝脫27膝。鏡下病因診斷:滑膜皺襞嵌夾至軟骨磨損85膝,單純髕外側(cè)支持帶攣縮27膝,外側(cè)支持帶攣縮并內(nèi)側(cè)松弛髕骨外移外傾對合關(guān)系紊亂39膝,膝外翻并髕骨半脫位10膝,髕骨及股骨髁骨贅28膝,同時有股脛關(guān)節(jié)軟骨病損者72膝,半月板磨損者69膝,脂肪墊擠夾27膝,關(guān)節(jié)游離體23膝。2.2骨折內(nèi)移骨折189膝行鏡下軟骨面刨削修整134膝,軟骨面鉆孔11膝,行滑膜皺襞切除85膝,外側(cè)支持帶松解37膝,外側(cè)松解加髕腱內(nèi)移5膝,髕骨及股骨髁骨贅切除28膝,同時行半月板修整69膝,脂肪墊切除27膝,股脛關(guān)節(jié)軟骨面修整72膝,游離體摘除23膝。189膝平均隨訪3.1年,按本院骨關(guān)節(jié)炎統(tǒng)一評分標準本組優(yōu)72膝,良92膝,可25膝,總優(yōu)良率86.77%。3討論3.1股關(guān)節(jié)面損傷目前多數(shù)學者認為任何導致髕股關(guān)節(jié)解剖和力學特性異常的因素,都可引起髕股關(guān)節(jié)面的異常接觸,使關(guān)節(jié)面局部應力增高、減低或壓力分布不均,從而造成關(guān)節(jié)軟骨的損害。分析本組病例,作者認為發(fā)生髕股關(guān)節(jié)OA的主要原因包括下述幾方面:3.1.1股關(guān)節(jié)造成的病理表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)由于存在約170°向外側(cè)的股脛角,髕骨始終有向外脫位的傾向。因此,良好的髕周結(jié)構(gòu)及力學平衡就尤其重要,本組生物力學關(guān)系紊亂主要表現(xiàn)為:(1)髕外側(cè)支持帶緊張攣縮或內(nèi)側(cè)支持帶松弛所致的髕骨外傾、外移或半脫位,這種結(jié)構(gòu)異常使得髕股關(guān)節(jié)外側(cè)應力過度集中而發(fā)生軟骨磨損,內(nèi)側(cè)由于缺乏應力刺激而出現(xiàn)軟骨退變,關(guān)節(jié)軟骨面因此出現(xiàn)水腫、軟化,碎裂、脫落甚至骨質(zhì)裸露等病理變化,最終形成髕股關(guān)節(jié)OA。由此分析,髕股關(guān)節(jié)對合關(guān)系紊亂引起的OA,既有應力過度集中所致的磨損,亦有應力缺乏所致的退變因素,這可能是同一關(guān)節(jié)軟骨病損部位及程度表現(xiàn)各異的原因所在;(2)Q角變化研究表明,膝內(nèi)外翻所致的Q角異常增大或減小,均可導致髕股接觸區(qū)出現(xiàn)向外或向內(nèi)的移行,最終影響到髕骨接觸應力的分布,膝外翻由于Q角增大、髕骨外移,可引起髕股外側(cè)應力增高,而膝內(nèi)翻雖然無明顯的髕骨外傾外移,但由于改變了髕骨的正常運動軌跡,同樣可引起髕股內(nèi)側(cè)壓力增高而發(fā)生軟骨磨損和退變,只是表現(xiàn)部位不同而已。3.1.2鞋模結(jié)構(gòu)的組織正常情況下,髕股關(guān)節(jié)面的對合關(guān)系具有良好的適應性,但本組觀察發(fā)現(xiàn),滑膜皺襞的嵌夾填塞作用一方面直接影響了髕股關(guān)節(jié)的正常對合關(guān)系,導致其應力分布不均。另一方面,變厚變硬的皺襞組織可造成軟骨面的機械性磨損?；ぐ欞烹m為軟組織,但當其嵌入關(guān)節(jié)間隙后,會對關(guān)節(jié)軟骨形成長期反復的卡壓和磨擦,同時皺襞填塞所致的運動軌跡變化,可使關(guān)節(jié)面局部應力分布不均,最終使軟骨細胞退變磨損甚至剝脫。尤其是髕內(nèi)側(cè)皺襞,由于其解剖走形斜跨髕股關(guān)節(jié),發(fā)生病變后很易嵌夾于髕股關(guān)節(jié)內(nèi)造成軟骨病損,而且其下端止于脂肪墊滑膜,緊縮的皺襞常可牽拉脂肪組織進入股脛關(guān)節(jié)而造成股骨內(nèi)髁及脛骨平臺軟骨磨損,本組中因滑膜皺襞所致的髕股關(guān)節(jié)OA占45%(85/189)值得臨床重視。3.1.3骨語言的動態(tài)觀察髕髁骨贅是關(guān)節(jié)退變的結(jié)果,但骨贅的骨性阻擋又反過來干擾髕骰對合關(guān)系,不僅引起髕骨活動度減少,也使髕股關(guān)節(jié)應力分布不均而加速了軟骨的退變和磨損,因此,鏡下手術(shù)時,應動態(tài)觀察骨贅對運動軌跡的影響并依據(jù)檢查結(jié)果剔除及磨削有影響的骨贅,以改善髕骨活動度及髕股正常對合關(guān)系。3.1.4間質(zhì)因子t細胞滑膜形態(tài)失衡造成的病損隨著對OA研究的不斷深入,近年來,認為OA的病因是多因素造成的,除了增生、磨損、肥胖等因素外,細胞因子、生長因子,免疫因素等,都可能與OA的發(fā)病有關(guān),結(jié)合本組病例分析,作者認為髕股關(guān)節(jié)生物力學關(guān)系紊亂,滑膜皺襞磨損及髕髁骨贅導致的應力分布失衡,均可造成軟骨細胞的病損,當這些病損的軟骨細胞脫落后,則會打破軟骨組織與機體自身免疫監(jiān)視系統(tǒng)相隔絕的狀態(tài),形成碎片的軟骨細胞進入滑液后,刺激并激活一種依賴T細胞的局部炎癥反應過程,引起滑膜炎癥,并釋放炎癥介質(zhì)和自由基等刺激原,這些物質(zhì)均可加速軟骨基質(zhì)的分解代謝,加速軟骨退變,進一步誘導軟骨細胞發(fā)生凋亡甚至壞死,如此周而復始,互為因果,使OA的軟骨病損不斷發(fā)展。3.2關(guān)節(jié)鏡下輔助治療股關(guān)節(jié)的優(yōu)勢髕股關(guān)節(jié)OA以往多依靠X線檢查做出診斷,但X線只能間接反映關(guān)節(jié)軟骨的變化,與臨床表現(xiàn)缺乏一致性。既往臨床多將其歸結(jié)為髕骨軟化癥,而近年來有作者認為髕骨軟化癥只不過是髕骨軟骨損害的早期病理表現(xiàn),而實質(zhì)是髕骨對線異常、負荷傳導改變及支持帶不平衡所致的軟骨損害。關(guān)節(jié)鏡檢查可以準確全面地反映出同一髕股關(guān)節(jié)軟骨的不同病理表現(xiàn),為此病的診斷和診治提供了可靠的依據(jù)。關(guān)節(jié)鏡下可通過變換鏡頭方向及在關(guān)節(jié)外推擠髕骨直觀準確地觀察髕股關(guān)節(jié)的各關(guān)節(jié)面,并根據(jù)同一組織不同部位軟骨的不同病理改變進行相應的鏡下治療,因此,與傳統(tǒng)的診治方法相比,關(guān)節(jié)鏡具有不可取代的優(yōu)越性。髕股關(guān)節(jié)生物力學關(guān)系紊亂是髕股關(guān)節(jié)OA的主要病因,因此,恢復髕股關(guān)節(jié)的正常對合關(guān)系是治療的根本目的,從本組治療結(jié)果看,單純外側(cè)支持帶攣縮及滑膜皺襞引起的髕股對合關(guān)系紊亂,行關(guān)節(jié)鏡下支持帶松解及滑膜皺襞切除可獲得很好的療效,對外側(cè)支持帶攣縮同時伴有內(nèi)側(cè)支持帶松弛的患者,采用外側(cè)松解加內(nèi)側(cè)加強亦可獲得較好療效。對有